Panhypopituïtarisme: een overzicht van informatie

Pangipopituïtarisme verwijst naar het syndroom van endocriene deficiëntie, dat een gedeeltelijk of volledig verlies van functie van de voorkwab van de hypofyse veroorzaakt. Patiënten hebben een zeer divers klinisch beeld, waarvan het voorkomen het gevolg is van een tekort aan specifieke tropische hormonen (hypopituïtarisme). De diagnose omvat het uitvoeren van specifieke laboratoriumtests met meting van basale niveaus van hypofysehormonen en hun niveaus na verschillende provocatieve tests. De behandeling hangt af van de oorzaak van de pathologie, maar bestaat meestal uit chirurgische verwijdering van de tumor en de benoeming van substitutietherapie.

[1], [2], [3],

Oorzaken van verminderde hypofyse-functie

Oorzaken die direct verband houden met de hypofyse (primair hypopituïtarisme)

• tumoren:
  • Adenomen van de hypofyse.
  • craniofaryngioma
• Infarct of ischemische necrose van de hypofyse:
• Hemorragisch infarct (apoplexie of breuk van de hypofyse) - postpartum (Shiena-syndroom) of zich ontwikkelt bij diabetes mellitus of sikkelcelanemie.
• Vasculaire trombose of aneurysma, vooral de interne halsslagader
• Infectieuze en inflammatoire processen: meningitis (tuberculeuze etiologie veroorzaakt door andere bacteriën, schimmel- of malaria-etiologie). Abcessen van de hypofyse. Sarcoïdose
• Infiltratieve processen: hemochromatose.
• Granulomatosis van Langerhans-cellen (histiocytose - Khand-Shuler-christelijke ziekte)
• Idiopatisch, geïsoleerd of meervoudig, tekort aan hypofysehormonen
• iatrogene:
• Stralingstherapie.
• Chirurgische verwijdering
• Auto-immuun disfunctie van de hypofyse (lymfocytaire hypofysitis)

De oorzaken die direct verband houden met de pathologie van de hypothalamus (secundair hypopituïtarisme)

• Tumoren van de hypothalamus:
  • Epidendimomı.
  • Meningeoom.
  • Tumormetastasen.
  • Pinealoma (zwelling van het pijnappelklier lichaam)
• Ontstekingsprocessen, zoals sarcoïdose
• Geïsoleerde of meervoudige tekorten in de neurohormonen van de hypothalamus
• Chirurgie op de hypofyse voet
• Trauma (soms geassocieerd met fracturen van de schedelbasis)

Andere oorzaken van panhypopituïtarisme

[4]

Symptomen van panhypopituïtarisme

Alle klinische tekenen en symptomen staan in direct verband met de directe oorzaak die deze pathologie veroorzaakte en worden geassocieerd met het ontwikkelen van tekorten of het volledig ontbreken van geschikte hypofysehormonen. Manifestaties laten zich gewoonlijk geleidelijk gevoelen en kunnen niet door de patiënt worden opgemerkt; Af en toe wordt de ziekte gekenmerkt door acute en levendige manifestaties.

In de regel wordt eerst de hoeveelheid gonadotrofinen, vervolgens GH en uiteindelijk TTG en ACTH verminderd. Desalniettemin zijn er gevallen waarin de niveaus van TSH en ACTH als eerste dalen. Een tekort aan ADH is zelden een gevolg van de primaire pathologie van de hypofyse en is het meest kenmerkend voor schade aan de hypofyse- en hypothalamusbenen. De functie van alle endocriene klierdoelen neemt af in omstandigheden van totale deficiëntie van hypofysehormonen (panhypopituïtarisme).

Het ontbreken van luteïniserende (LH) en follikelstimulerende hormonen van de hypofyse (FSH) bij kinderen leidt tot een vertraging in de seksuele ontwikkeling. Vrouwen in de pre-menopausale periode ontwikkelen amenorroe, verminderen het libido, er is een verdwijning van secundaire geslachtskenmerken en onvruchtbaarheid. Mannen ontwikkelen erectiestoornissen, testiculaire atrofie, verminderd libido, secundaire geslachtskenmerken verdwijnen en de spermatogenese neemt af met daaropvolgende onvruchtbaarheid.

Een tekort aan GH kan bijdragen aan de ontwikkeling van verhoogde vermoeidheid, maar vindt meestal asymptomatisch plaats en wordt niet klinisch gedetecteerd bij volwassen patiënten. De aanname dat de deficiëntie van GH de ontwikkeling van atherosclerose versnelt, is niet bewezen. Een tekort aan TTG leidt tot hypothyreoïdie met de aanwezigheid van symptomen als wallen in het gezicht, heesheid van de stem, bradycardie en verhoogde gevoeligheid voor verkoudheid. Een tekort aan ACTH leidt tot een afname van de functie van de bijnierschors en het optreden van de bijbehorende symptomen (verhoogde vermoeidheid, impotentie, verminderde weerstand tegen stress en weerstand tegen infecties). Hyperpigmentatie, karakteristiek voor primaire bijnierinsufficiëntie, wordt niet gedetecteerd met ACTH-deficiëntie.

Schade aan de hypothalamus, waarvan het resultaat hypopituïtarisme is, kan ook leiden tot een schending van het controlecentrum van de eetlust, wat zich uit in een syndroom dat lijkt op anorexia nervosa.

Shiena-syndroom, dat zich tijdens de postpartumperiode bij vrouwen ontwikkelt, is een gevolg van necrose van de hypofyse, die verscheen als gevolg van hypovolemie en shock, die zich plotseling in de bevallingsperiode ontwikkelden. Na de bevalling hebben vrouwen geen borstvoeding en kunnen patiënten klagen over verhoogde vermoeidheid en haarverlies in de schaamstreek en in de oksels.

Hypofyse apoplexie een symptoom, of als gevolg van de ontwikkeling hemorragische infarct klier of hypofyse intact weefsel achtergrond, of vaker samendrukking van de hypofyse tumorweefsel. Acute symptomen omvatten ernstige hoofdpijn, stijve nek, koorts, gezichtsvelddefecten en verlamming van de oculomotorische spieren. In dit geval kan het oedeem in de hypothalamus samendrukken, waardoor een somnolente aandoening van bewustzijn of coma kan optreden. Verschillende gradaties van verminderde functie van de hypofyse kunnen zich plotseling ontwikkelen en de patiënt kan een collapoïde toestand ontwikkelen als gevolg van een tekort aan ACTH en cortisol. In het hersenvocht is vaak bloed aanwezig en vertoont MRI tekenen van bloeding.

Diagnose van panhypopituïnisisme

Klinische symptomen zijn vaak niet-specifiek en de diagnose moet worden bevestigd voordat een levenslange vervangende therapie wordt aanbevolen voor de patiënt.

Hypofyse disfunctie kan worden herkend door de aanwezigheid van klinische symptomen van de patiënt anorexia nervosa, chronische leverziekte, spierdystrofie, auto polyendocrine ziekte syndroom en andere endocriene organen. Vooral kan een verwarrend klinisch beeld zijn, wanneer de functie van meer dan één endocrien orgaan tegelijkertijd afneemt. Het is noodzakelijk om de aanwezigheid van structurele pathologie van de hypofyse en neurohormonale deficiëntie te bewijzen.

[5], [6], [7],

Samples vereist voor visualisatie

Alle patiënten moeten positieve CT-resultaten (met een hoge mate van resolutie) of MRI hebben die met contrastmiddelen zijn gebruikt in speciale technieken (om structurele abnormaliteiten zoals hypofyse-adenomen uit te sluiten). Positron emissie tomografie (PET), gebruikt als een methode van onderzoek in verschillende gespecialiseerde centra, wordt niettemin zeer zelden uitgevoerd in de brede klinische praktijk. In het geval dat er geen mogelijkheid om de huidige radiologische onderzoek uit te voeren, gebruikt een eenvoudig taps toelopende craniography Sella, die kan worden gebruikt om macroadenoom hypofyse diameter groter dan 10 mm detecteren. Cerebrale angiografie wordt alleen voorgeschreven als de resultaten van andere diagnostische tests wijzen op de aanwezigheid van parasitaire vasculaire anomalieën of aneurysmata.

Differentiële diagnose van gegeneraliseerd hypopituïtarisme met andere ziekten

Pathologie	Differentiële diagnostische criteria
Neurogene anorexia	Het overwicht van vrouwen, cachexie, de pathologische stemming voor eten en onvoldoende evaluatie van hun lichaam, de veiligheid van secundaire geslachtskenmerken, met uitzondering van amenorroe, verhoogde basale niveaus van GH en cortisol
Alcoholische leverschade of hemochromatose	Geverifieerde leverziekte, toepasselijke laboratoriumparameters
Dystrofische myotonia	Progressieve zwakte, voortijdige kaalheid, cataracten, externe tekenen van versnelde groei, geschikte laboratoriumindicatoren
Polyendocrine auto-immuunsyndroom	Geschikte niveaus van hypofyse-hormonen

[8], [9]

Laboratoriumdiagnostiek

Ten eerste moeten er tests worden opgenomen in het diagnostische arsenaal om de deficiëntie van TGG en ACTH te bepalen, omdat beide neurohormonale tekorten gedurende hun hele leven langdurige therapie behoeven. Tests voor de bepaling van andere hormonen worden hieronder beschreven.

De niveaus van CT4 en TSH moeten worden bepaald. In het geval van gegeneraliseerd hypopituïtarisme zijn de niveaus van beide hormonen gewoonlijk laag. Er kunnen gevallen zijn waarin het niveau van TGH normaal is en het T4-niveau laag is. Een hoog TSH-niveau met een laag T4-aantal wijst daarentegen op een primaire pathologie van de schildklier.

Intraveneuze bolus van de synthetische-TRH (TRH) in een dosis van 200 tot 500 g gedurende 15-30 seconden kan helpen om patiënten met de hypothalamus pathologie veroorzaken dysfunctie van de hypofyse te identificeren, hoewel deze test is niet erg vaak gebruikt in de klinische praktijk. Het plasma-TSH-gehalte wordt gewoonlijk bepaald op 0, 20 en 60 minuten na de injectie. Als hypofysefunctie niet wordt beïnvloed, moet het niveau van plasma TSH meer dan 5 IU / L toenemen met een piekconcentratie 30 minuten na injectie. Vertraging in verhoging van plasma-TSH-spiegel kan optreden bij patiënten met hypothalamische pathologie. Echter, sommige patiënten met primaire hypofyse ziekte vond ook de vertraging HBG zeespiegelstijging.

Slechts één niveau van cortisol in het serum is geen betrouwbaar criterium voor het detecteren van een verminderde functie van de hypofyse-bijnieras. Daarom moet een van de verschillende provocerende monsters worden overwogen. Eén test gebruikt om de reserve van ACTH te beoordelen (even betrouwbaar omdat het kan worden beoordeeld op de reserve van GR en prolactine) is een test van tolerantie voor insuline. Kortwerkende insuline in een dosis van 0,1 U / kg lichaamsgewicht intraveneus gedurende 15-30 seconden en vervolgens onderzocht om de veneuze bloedspiegels van GH, cortisol en basale glucoseniveau (insuline) en door 20,30,45, 60 bepalen en 90 minuten na de injectie. Als de veneuze bloedglucoseniveau beneden 40 mg / ml (minder dan 2,22 mmol / l) of hypoglycemie symptomen vallen, moet hydrocortison stijgen tot een niveau van ongeveer> 7 ug / ml of totdat> 20 microgram / ml.

(LET OP. Deze test wordt riskant uitgevoerd bij patiënten met bewezen of panhypopituïtarisme met diabetes en ouderen, en vast te houden is gecontra-indiceerd in de aanwezigheid van coronaire hartziekte van de patiënt of ernstige vormen van epilepsie. De proef moet noodzakelijkerwijs uitgevoerd onder toezicht van een arts worden uitgevoerd.)

Meestal worden tijdens de test alleen voorbijgaande dyspnoe, tachycardie en angst waargenomen. Als patiënten klagen over hartkloppingen, het bewustzijn verliezen of een aanval hebben, moeten de monsters onmiddellijk worden gestopt en moet snel 50 ml 50% glucose-oplossing intraveneus worden toegediend aan de patiënt. De resultaten van alleen een test voor tolerantie voor insuline bieden niet de mogelijkheid om de primaire (ziekte van Addison) en secundaire (hypopituïtarisme) bijnierinsufficiëntie te differentiëren. Diagnostische tests die een dergelijke differentiële diagnose mogelijk maken en de functie van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras evalueren, worden hieronder beschreven, na de beschrijving van de ziekte van Addison. Een alternatief voor de bovenstaande provocatieve test is een proef met corticotropine-vrijgevend hormoon (CRF). CRF wordt intraveneus geïnjecteerd in een dosis van 1 μg / kg. ACTH- en plasma-cortisolspiegels worden 15 minuten vóór injectie en 15, 30,60,90 en 120 minuten na injectie gemeten. Bijwerkingen zijn onder meer het optreden van tijdelijke hyperemie van de gezichtshuid, metaalachtige smaak in de mond en kortdurende hypotensie.

Gewoonlijk wordt altijd het prolactineniveau gemeten, dat vaak 5 keer toeneemt ten opzichte van normale waarden als er een grote hypofysetumor is, zelfs als tumorcellen geen prolactine produceren. De tumor comprimeert mechanisch de voet van de hypofyse en verhindert de afgifte van dopamine, wat de productie en afgifte van prolactine door de hypofyse remt. Patiënten met dergelijke hyperprolactinemie hebben vaak secundair hypogonadisme.

Meting van basale niveaus van LH en FSH is de optimale manier om de aanwezigheid gipopituitarnyh aandoeningen bij postmenopauzale vrouwen evalueren, zonder toepassing van exogeen oestrogeen, waarbij de concentratie van circulerende gonadotrofinen algemeen hoog (meer dan 30 mIU / ml). Hoewel de gonadotropinespiegels bij andere patiënten met panhypopituïtarisme afnemen, overlappen hun niveaus het bereik (dwz overlapping) van de normale waarden. De niveaus van beide hormonen worden verhoogd als reactie op de intraveneuze toediening van gonadotropine afgevende hormoon (GnRH) in een dosis van 100 mg, met een piek van LH in ongeveer 30 minuten en FSH piek bij 40 minuten na toediening van GnRH. En toch, in het geval van hypothalamus-hypofysaire disfunctie, kan er een normale of verminderde respons zijn of de afwezigheid van enige reactie op de toediening van gonadoliberine. De gemiddelde waarden van verhoogde niveaus van LH en FSH in reactie op stimulatie met gonadoliberine variëren sterk. Daarom maakt de benoeming van een exogene stimulatietest met gonadoliberine de exacte differentiatie van primaire hypothalamische stoornissen van de primaire hypofysepathologie niet mogelijk.

Screening voor GH-deficiëntie is niet aan te raden in de volwassen, als er geen intentie om GH therapie te benoemen (bijvoorbeeld in het geval van een onverklaarbare daling van de spierkracht en de kwaliteit van leven bij patiënten met hypopituïtarisme, die een volledige substitutietherapie is toegewezen). GH-tekort wordt vermoed als de patiënt een tekort heeft aan twee of meer hypofyse-hormonen. Vanwege het feit dat de GH in het bloed variëren sterk, afhankelijk van het tijdstip van de dag en andere factoren, zijn er bepaalde moeilijkheden bij de interpretatie, in het laboratorium maakt gebruik van de definitie van insuline-like growth factor (IGF-1) niveaus die de inhoud van GH in het bloed weerspiegelt . Lage niveaus van IGF-1 suggereren een tekort aan GH, maar de normale niveaus sluiten het niet uit. In dit geval kan het nodig zijn om een provocatieve test uit te voeren voor de afgifte van GH.

Evaluatie van laboratoria reactie op de introductie van diverse hormonen is de meest efficiënte methode voor het beoordelen hypofysewerking. GH - releasing hormoon (1 mg / kg), corticotropine afgevend hormoon (1 mg / kg), thyrotropine afgevend hormoon (TRH) (200 ug / kg) en gonadotropine afgevende hormoon (GnRH) (100 ug / kg) worden intraveneus intraveneus in 15-30 seconden geïnjecteerd. Vervolgens, op bepaalde regelmatig gedurende 180 minuten gemeten glucosespiegels in veneus bloed cortisol, GR, HBG, prolactine, LH, FSH en ACTH. Laatste deel van de corticotropine afgevende factor (hormoon) bij de beoordeling van hypofysefunctie blijft ingesteld. Interpretatie van de waarden van de niveaus van hormonen in dit voorbeeld is dezelfde als eerder beschreven voor elk.

Behandeling van panhypopituïtarisme

De behandeling bestaat uit substitutietherapie met hormonen van de overeenkomstige endocriene klieren, waarvan de functie is verminderd. Bij volwassenen tot de leeftijd van 50 jaar, behandelt de incidentie van GH GH soms in een dosis van 0,002-0,012 mg / kg lichaamsgewicht, subcutaan, eenmaal daags. Een speciale rol in de behandeling is het verbeteren van de voeding en het vergroten van de spiermassa en het bestrijden van obesitas. De hypothese dat substitutietherapie van GR de versnelling van systemische atherosclerose geïnduceerd door GR-deficiëntie voorkomt, is niet bevestigd.

Als gevolg van hypopituïtarisme hypofysetumor, samen met vervangingstherapie toegediend worden en moet een aangepaste behandeling van de tumor. De therapeutische strategie bij het ontwikkelen van dergelijke tumoren is controversieel. Als de tumor is klein en is niet prolactine, meest erkende specialisten endocrinologen aanraden om het te besteden transsfenoïdale verwijderen. De meeste endocrinologen geloven dat dopamine-agonisten zoals bromocriptine, pergolide of cabergoline langwerkend is, zeer acceptabel voor het initiëren van medicamenteuze behandeling prolactine, ongeacht de grootte. Patiënten met hypofysaire macroadenomen (> 2 cm) en een aanzienlijke toename van circulerende niveaus van prolactine in het bloed kan chirurgie of bestralingstherapie naast dopamine-agonisten vereist. High bestraling van de hypofyse kan worden opgenomen in de complexe therapie, hetzij alleen gebruikt. Bij grote tumoren met suprasellar groei, volledige chirurgische verwijdering van de tumor als transsphenoidale en transfrontal wellicht niet mogelijk; in dit geval is de aanstelling van hoogspanningsbestraling gerechtvaardigd. In het geval van hypofyse-apoplexie gerechtvaardigd met dringende chirurgische behandeling indien zij worden gesmolten pathologische gebieden of plotseling ontwikkelt verlamming van de oogspieren of slaperigheid toeneemt, tot de ontwikkeling van een coma, als gevolg van de hypothalamus compressie. Hoewel de therapeutische strategie hoge doseringen glucocorticoïden en herstellende behandeling in sommige gevallen voldoende zijn, is het nog steeds aanbevolen aanstonds transsphenoidale decompressie van de tumor.

Chirurgische behandeling en radiotherapie kunnen worden gebruikt in het geval van een laag gehalte aan hypofysehormonen in het bloed. In het geval van radiotherapie bij patiënten kan de verlaging van de endocriene functie van de getroffen gebieden van de hypofyse vele jaren optreden. Toch is het na een dergelijke behandeling vaak nodig om de hormonale status te evalueren, bij voorkeur onmiddellijk na 3 maanden, daarna 6 maanden en daarna jaarlijks. Een dergelijke monitoring moet ten minste een studie van de functie van de schildklier en de bijnieren omvatten. Patiënten kunnen ook visuele defecten ontwikkelen die verband houden met fibrose van het kruisgebied van de optische zenuw. Foto's van het gebied van het Turkse zadel en visualisatie van de getroffen delen van de hypofyse dienen ten minste om de 2 jaar te worden gemaakt, gedurende een periode van 10 jaar, vooral als er residueel tumorweefsel is.