Pneumocystose: een overzicht

Pneumocystis (pneumocystose, PCP) - opportunistische infectieziekte die wordt veroorzaakt door Pneumocystis jiroveci (oude naam - Pneumocystis carinii), gekenmerkt door de ontwikkeling pnevmotsistnoi longontsteking. In verband met de mogelijke nederlaag van andere organen en systemen is de term "pneumocystosis" meer gerechtvaardigd.

P. Jiroveci (voorheen P. Carinii) is een veelvoorkomende oorzaak van pneumonie bij patiënten met immunodeficiëntie, vooral bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Symptomen van pneumocystose zijn koorts, dyspneu en hoesten. Diagnose vereist de identificatie van een organisme in een sputummonster. Behandeling van pneumocystis wordt uitgevoerd met antibiotica, meestal trimethoprim-sulfamethoxazol of pentamidine en glucocorticoïden bij patiënten met PaO2 van minder dan 70 mmHg. Art. De prognose is over het algemeen gunstig met tijdige behandeling.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

Onder opportunistische infecties bij AIDS is pneumocystis een van de meest voorkomende ziekten. Pneumocystis wordt het hele jaar door gediagnosticeerd, maar het grootste aantal ziekten valt in de winter-lente periode met een piek in februari-april.

Het primaire reservoir in de aard van pneumocyst is niet bekend. Pneumocysts zijn wijdverspreid in alle regio's van de wereld en zijn te vinden bij vrijwel alle dieren: wild, synanthroop en agrarisch. Een brede verspreiding van pneumocystis bij mensen werd ook onthuld. Infectie met pneumocystis gebeurt aerogenisch van een persoon (patiënt of drager). In de studie naar uitbraken van nosocomiale pneumocystose is de dominante rol van medisch personeel als een bron van infectie aangetoond. In de afdeling voor patiënten met een HIV-infectie, werd een brede verspreiding van pneumocyst bij patiënten (92,9%) en personeel (80%) onthuld.

De meeste onderzoekers geloven dat het mechanisme van een klinisch uitgesproken ziekte vooral geassocieerd is met de activering van een latente infectie. Mensen worden al op jonge leeftijd besmet - zelfs vóór de leeftijd van 7 maanden, en in 2-4 jaar zijn al 60-70% van de kinderen besmet. Aan de andere kant, een bekende gevallen van groep ziekten en uitbraken vnutribolnpchnoy pneumocystose infectie niet alleen bij kinderen maar ook bij volwassenen (kantoren bij vroeggeborenen met het centrale zenuwstelsel, in de afdelingen voor patiënten met hematologische maligniteiten, in tuberculeuze ziekenhuis). Gevallen van familie-infecties worden beschreven (bronnen van infectie waren ouders en hun verzwakte kinderen werden ziek). De ontwikkeling van recidieven van pneumocystis pneumonie bij patiënten met een HIV-infectie is waarschijnlijk niet te wijten aan de activering van een latente infectie, maar aan een nieuwe infectie.

Overtreding van cellulaire en humorale immuniteit vatbaar voor de ziekte, maar het belangrijkste T-cel immunodeficiëntie: verlies van CD4 cellen en verhoogd gehalte van cytotoxische cellen leidt tot manifestatie van de ziekte.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Oorzaken pneumocyctis

P. Jiroveci is een alomtegenwoordig organisme overgedragen door druppels in de lucht die geen ziekten veroorzaken bij immunocompetente patiënten. Patiënten met HIV-infectie en het aantal CD4 + <200 / ul, patiënten na orgaantransplantatie, met hematologische kanker en patiënten priimayuschie glucocorticoïden, het risico lopen op P. Carinii longontsteking.

[14], [15], [16]

Risicofactoren

Pneumocystis in gevaar - HIV-geïnfecteerde patiënten, vroegtijdige verzwakte baby's en jonge kinderen met agammaglobulinemie of gipogammaglobulienemiey, rachitis, ondervoeding, patiënten met leukemie, kanker, orgel ontvangers die immunosuppressieve geneesmiddelen. Ouderen van verpleeghuizen, ziek met tuberculose.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Pathogenese

De pathogenese van pneumocystis pneumonie gaat gepaard met mechanische schade aan de wanden van het interstitium van de longen. De gehele levenscyclus van pneumocysten komt in de alveolus terecht, tot aan de wand waarvan ze erg vastzitten. Om pneumocysten te ontwikkelen, is een grote hoeveelheid zuurstof nodig. Geleidelijk vermenigvuldigend vullen ze de gehele alveolaire ruimte en vangen ze alle grote delen van het longweefsel op. Bij nauw contact van trofozoïeten met de wanden van de longblaasjes verslechtert het longweefsel, neemt de rekbaarheid van de longen geleidelijk af en neemt de dikte van de alveolaire wanden 5-20 keer toe. Als gevolg hiervan ontwikkelt zich het alveolaire capillaire blok, wat leidt tot ernstige hypoxie. De vorming van atelectaseplaatsen verergert de schending van ventilatie en gasuitwisseling. Bij patiënten met immunodeficiëntie is een duidelijke afname van het aantal CD4 + -lymfocyten (minder dan 0,2 × ^{10 9} / L) van cruciaal belang voor de ontwikkeling van PCP.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Symptomen pneumocyctis

De meesten hebben koorts, kortademigheid en een droge, niet-productieve hoest die zich subacuut ontwikkelt (meer dan een paar weken, een HIV-infectie) of acuut (meer dan een paar dagen, andere oorzaken die cellulaire immuniteit schaden). Borst X-ray diffusie toont diffuse, bilaterale infiltraten in de wortels, maar 20-30% van de patiënten hebben normale röntgenstralen. Onderzoek van arteriële bloedgassen onthult hypoxemie, met een toename van de alveolaire arteriële gradiënt van O2, en longfunctiestudies laten een veranderde diffusiecapaciteit zien (hoewel dit zelden wordt gedaan voor de diagnose).

Diagnostics pneumocyctis

De diagnose "pneumocystosis" wordt vastgesteld op basis van een complex van klinische en laboratoriumgegevens.

De diagnose wordt bevestigd door het identificeren van micro-organismen na behandeling metenaminovym zilver, Giemsa-Wright Giemsa, Grokotta modificaties Weigert Gram-of immuno-chemische kleuring onder gebruikmaking van monoklonale antilichamen. Voor het verkrijgen van sputummonsters wordt meestal een geïnduceerde verzameling of bronchoscopie uitgevoerd.

De gevoeligheid varieert van 30 tot 80% bij het induceren van sputum en meer dan 95% bij bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage.

[29], [30], [31]

Behandeling pneumocyctis

Pneumocystis behandeld met trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX) 4-5 mg / kg intraveneus of oraal drie keer per dag gedurende 14-21 dagen. De behandeling kan worden gestart om de diagnose te bevestigen, omdat P. Jiroveci cysten in de longen worden opgeslagen voor vele weken. Bijwerkingen komen vaker voor bij mensen met AIDS omvatten huiduitslag, neutropenie, hepatitis en koorts. Alternatief vormen omvatten pentamidine 4 mg / kg intraveneus 1 maal per dag of 600 mg per dag aerosol, atovaquone oraal 750 mg 2 maal daags, TMP-SMX oraal 4 maal per dag in een dosis van 5 mg / kg met dapson 100 mg oraal 1 keer per dag of 300-900 mg clindamycine intraveneus iedere 6-8 uur met primaquine base in een dosis van 15-30 mg sugki ook oraal gedurende 21 dagen. Gebruik van pentamidine beperkt de hoogste frequentie van ongewenste toxische effecten zoals nierfalen, hypotensie, en hypoglykemie. Aanvullende behandeling met glucocorticoïden is vereist voor patiënten met Pa02 van minder dan 70 mm Hg. Art. Voorgesteld werd orale doseringsregime prednisolon 40 mg 2 maal per dag (of zijn equivalent) gedurende de eerste 5 dagen, 40 mg / dag voor de volgende 5 dagen (als een enkele dosis of verdeeld in 2 doses) en 20 mg 1 maal per dag langdurige behandeling.

HIV-geïnfecteerde patiënten met pneumonie P. Jiroveci of als CD4 + <200 / μL profylaxe ontvingen van TMP-SMX 80/400 mg eenmaal daags; wanneer dit geneesmiddel intolerant is, doseer dan eenmaal daags dapson in een dosis van 100 mg oraal in swizzes of aerosol pentamidine 300 mg eenmaal per maand. Deze profylactische regimes kunnen ook worden aangetoond voor patiënten zonder HIV-infectie, maar met het risico van P. Jiroveci-pneumonie.

Prognose

Pneumocystis heeft een ongunstige prognose. Gemiddeld is het aantal overlevende patiënten na een geavanceerde pneumocystis pneumonie 75-90%. Relapses overleven ongeveer 60% van de patiënten.

De totale mortaliteit bij P. Jiroveci pneumonie bij gehospitaliseerde patiënten is 15-20%. Risicofactoren voor overlijden kunnen omvatten P. Jiroveci pneumonie in de geschiedenis, gevorderde leeftijd en CD4 + -celtelling <50 / μL bij HIV-geïnfecteerde patiënten.

[32], [33], [34], [35]