Pneumocystose - Overzicht

Pneumocystose (pneumocystis-pneumonie) is een opportunistische infectieziekte veroorzaakt door Pneumocystis jiroveci (oude naam: Pneumocystis carinii), gekenmerkt door de ontwikkeling van pneumocystis-pneumonie. Vanwege de mogelijke schade aan andere organen en systemen is de term "pneumocystose" meer gerechtvaardigd.

P. jiroveci (voorheen P. carinii) is een veelvoorkomende oorzaak van longontsteking bij immuungecompromitteerde patiënten, met name bij hiv-patiënten. Symptomen van pneumocystis zijn koorts, kortademigheid en hoesten. De diagnose vereist identificatie van het organisme in een sputummonster. Pneumocystis wordt behandeld met antibiotica, meestal trimethoprim-sulfamethoxazol of pentamidine, en glucocorticoïden bij patiënten met een PaO2 lager dan 70 mmHg. De prognose is over het algemeen goed bij snelle behandeling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Pneumocystose is een van de meest voorkomende opportunistische infecties bij aids. Pneumocystose wordt het hele jaar door vastgesteld, maar de meeste gevallen komen voor in de winter-lenteperiode, met een maximum in februari-april.

Het primaire reservoir van pneumocystis in de natuur is onbekend. Pneumocystis komt wijdverspreid voor in alle delen van de wereld en wordt aangetroffen bij bijna alle dieren: wilde dieren, synantrope dieren en landbouwhuisdieren. Er is wijdverspreid dragerschap van pneumocystis bij mensen vastgesteld. Besmetting met pneumocystis vindt plaats via de lucht, door een persoon (patiënt of drager). Bij onderzoek naar nosocomiale uitbraken van pneumocystis is de dominante rol van medisch personeel als infectiebron aangetoond. Op de afdeling voor patiënten met een hiv-infectie werd wijdverspreid dragerschap van pneumocystis vastgesteld onder patiënten (92,9%) en personeel (80%).

De meeste onderzoekers zijn van mening dat het mechanisme van klinisch tot uiting komende ziekte voornamelijk verband houdt met de activering van een latente infectie. Mensen raken besmet in de vroege kindertijd - zelfs vóór de leeftijd van 7 maanden - en tegen de leeftijd van 2-4 jaar is 60-70% van de kinderen besmet. Aan de andere kant zijn er bekende gevallen van groepspneumocystose en uitbraken van ziekenhuisinfecties, niet alleen bij kinderen maar ook bij volwassenen (op afdelingen voor premature baby's, jonge kinderen met pathologie van het centrale zenuwstelsel, op afdelingen voor patiënten met hemoblastosen, in een tuberculoseziekenhuis). Er zijn gevallen van familieinfectie beschreven (de infectiebronnen waren ouders, en hun verzwakte kinderen werden ziek). De ontwikkeling van recidieven van pneumocystispneumonie bij patiënten met een hiv-infectie houdt hoogstwaarschijnlijk niet verband met de activering van een latente infectie, maar met een nieuwe infectie.

Verminderde cellulaire en humorale immuniteit verhoogt de kans op het ontstaan van de ziekte, maar T-celimmunodeficiëntie is van primair belang: een afname van het aantal CD4-cellen en een toename van het aantal cytotoxische cellen leidt tot het ontstaan van de ziekte.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Oorzaken pneumocystose

P. jiroveci is een alomtegenwoordig, door de lucht verspreid organisme dat geen ziekte veroorzaakt bij immuuncompetente patiënten. Patiënten met een hiv-infectie en een CD4+-aantal <200/μl, patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan, patiënten met hematologische maligniteiten en patiënten die glucocorticoïden gebruiken, lopen risico op het ontwikkelen van P. jiroveci-pneumonie.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Risicofactoren

Pneumocystis kent risicogroepen: patiënten met een HIV-infectie, premature, verzwakte pasgeborenen en jonge kinderen met agammaglobulinemie of hypogammaglobulinemie, rachitis, hypotrofie, patiënten met leukemie, patiënten met kanker, orgaanontvangers die immunosuppressiva krijgen, ouderen uit verpleeghuizen, patiënten met tuberculose.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pathogenese

De pathogenese van Pneumocystis-pneumonie wordt geassocieerd met mechanische schade aan de wanden van het longinterstitium. De volledige levenscyclus van pneumocysten speelt zich af in de alveoli, waaraan ze zeer stevig vastzitten. Pneumocysten hebben een grote hoeveelheid zuurstof nodig om zich te ontwikkelen. Ze vermenigvuldigen zich geleidelijk en vullen de gehele alveolaire ruimte, waarbij ze steeds grotere delen van het longweefsel innemen. Door nauw contact van trofozoïeten met de wanden van de alveoli treedt schade aan het longweefsel op, neemt de uitrekbaarheid van de longen geleidelijk af en neemt de dikte van de alveolaire wanden 5-20 keer toe. Als gevolg hiervan ontwikkelt zich een alveolair-capillaire blokkade, wat leidt tot ernstige hypoxie. De vorming van atelectasegebieden verergert de verstoring van de ventilatie en gasuitwisseling. Bij patiënten met immuundeficiëntie is een duidelijke daling van het aantal CD4+-lymfocyten (minder dan 0,2x10 ⁹ /l) cruciaal voor de ontwikkeling van Pneumocystis-pneumonie.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Symptomen pneumocystose

De meeste patiënten hebben koorts, kortademigheid en een droge, niet-productieve hoest die subacuut (meer dan een paar weken; hiv-infectie) of acuut (meer dan een paar dagen; andere oorzaken die de cellulaire immuniteit aantasten) ontstaat. Een thoraxfoto toont kenmerkend diffuse, bilaterale hilusinfiltraten, maar 20% tot 30% van de patiënten heeft een normale röntgenfoto. Arterieel bloedgasonderzoek toont hypoxemie aan, met een verhoogde alveolair-arteriële O₂-gradiënt, en longfunctietests tonen een veranderd diffusievermogen (hoewel dit zelden diagnostisch wordt uitgevoerd).

Diagnostics pneumocystose

De diagnose pneumocystose wordt gesteld op basis van een complex van klinische en laboratoriumgegevens.

De diagnose wordt bevestigd door identificatie van het organisme na behandeling met methenaminezilver, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott-modificatie, Weigert-Gram of immunochemische kleuring met monoklonale antilichamen. Sputummonsters worden meestal verkregen door middel van geïnduceerde verzameling of bronchoscopie.

De gevoeligheid varieert van 30 tot 80% bij sputuminductie en meer dan 95% bij bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandeling pneumocystose

Pneumocystis wordt behandeld met trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX) 4-5 mg/kg intraveneus of oraal, driemaal daags gedurende 14-21 dagen. De behandeling kan worden gestart voordat de diagnose is bevestigd, omdat cysten van P. jiroveci vele weken in de longen kunnen blijven zitten. Bijwerkingen, die vaker voorkomen bij patiënten met aids, zijn onder andere huiduitslag, neutropenie, hepatitis en koorts. Alternatieve behandelschema's zijn pentamidine 4 mg/kg intraveneus eenmaal daags of 600 mg per dag via inhalatie, atovaquone 750 mg oraal tweemaal daags, TMP-SMX 5 mg/kg oraal viermaal daags met dapson 100 mg oraal eenmaal daags, of clindamycine 300-900 mg intraveneus om de 6-8 uur met primaquine 15-30 mg oraal, aanvankelijk eveneens gedurende 21 dagen. Het gebruik van pentamidine wordt beperkt door de hoge incidentie van toxische bijwerkingen, waaronder nierfalen, hypotensie en hypoglykemie. Aanvullende glucocorticoïdtherapie is vereist bij patiënten met een PaO2 lager dan 70 mmHg. Het voorgestelde regime is orale prednisolon 40 mg tweemaal daags (of equivalent) gedurende de eerste 5 dagen, 40 mg/dag gedurende de volgende 5 dagen (als een enkele dosis of verdeeld over 2 doses), en vervolgens 20 mg eenmaal daags voor langdurige behandeling.

HIV-geïnfecteerde patiënten met een voorgeschiedenis van P. jiroveci-pneumonie of met CD4+ < 200/mm3 dienen profylaxe te krijgen met TMP-SMX 80/400 mg eenmaal daags; bij intolerantie, dapson 100 mg oraal eenmaal daags of verneveld pentamidine 300 mg eenmaal per maand. Deze profylactische behandelingen kunnen ook geïndiceerd zijn voor patiënten zonder HIV-infectie met een risico op P. jiroveci-pneumonie.

Prognose

Pneumocystis heeft een ongunstige prognose. Gemiddeld overleeft 75-90% van de patiënten een pneumocystispneumonie. Bij recidieven overleeft ongeveer 60% van de patiënten.

De totale mortaliteit door P. jiroveci-pneumonie bij opgenomen patiënten bedraagt 15-20%. Risicofactoren voor overlijden kunnen zijn: een voorgeschiedenis van P. jiroveci-pneumonie, hoge leeftijd en een CD4+-celaantal <50/μl bij hiv-geïnfecteerde patiënten.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]