Popliteal Artery Aneurysma

De diagnose van aneurysma van de popitis arterie betekent focale dilatatie van dit vat - een abnormale uitzetting van de wand (in de vorm van uitsteeksel), wat leidt tot een toename van het lumen ten opzichte van de normale diameter van niet minder dan 150%.

Dit is een ziekte van de bloedsomloop, waarvan de slagaders deel uitmaken, en volgens ICD-10 is de code I72.4 (aneurysma en stratificatie van de slagaders van de onderste ledematen).

Epidemiologie

Aneurysma van de popitis slagader wordt als een zeldzame ziekte beschouwd en de frequentie ervan wordt in de populatie geschat op 0,1–1%. Onder de  aneurysma's van de perifere slagaders is  het echter de meest voorkomende: het is goed voor 70-85% van de aneurysma's van de onderste ledematen. [1]

Zoals klinische statistieken aantonen, neemt de prevalentie van deze pathologie toe met de leeftijd, tot een maximum van 60 na 70 jaar. De belangrijkste patiënten (95-97%) zijn mannen (hoogstwaarschijnlijk vanwege hun aanleg voor atherosclerose). [2]

De aanwezigheid van aneurysma van de a. Popitis in 7-20% van de gevallen (volgens andere bronnen in 40-50%) wordt geassocieerd met aneurysma in andere vaten. In het bijzonder bij personen met een  abdominaal aorta-aneurysma is de  incidentie van aneurysma's van de a. Popliteale arterie 28% hoger dan bij de algemene bevolking.

Bovendien worden bij 42% van de patiënten (volgens andere gegevens bij 50-70%) contralaterale (bilaterale) popliteale aneurysma's opgemerkt. [3]

Oorzaken popliteale arteriële aneurysma's

De popliteale arterie (Arteria poplitea) - een directe voortzetting van de oppervlakkige femorale arterie (Arteria femoralis) - gaat tussen de mediale en laterale koppen van de kuitspier (achter de popliteale spier) en levert bloed aan de weefsels van de distale onderste extremiteit. Door de popliteale fossa te gaan, vertakken kleinere vaten zich van de slagader naar het gebied van het kniegewricht en vormen anastomosen die het gewricht van bloed voorzien. Verder is er onder het kniegewricht een splitsing van de popliteale slagader met verdeling in de voorste scheenbeenslagader (Arteria tibialis anterior) en de scheenbeen-peroneale of scheenbeen-fibulaire romp (Truncus tibiofibularis).

Tot op heden zijn de exacte oorzaken van aneurysma's, inclusief popliteale arteriële aneurysma's, onbekend. Onderzoekers suggereren dat de oorzaak genetische of verworven defecten van de media kan zijn (Tunica-media) - het middenmembraan van de arteriële vaten, evenals ontstekingsprocessen, met name inflammatoire arteritis. Misschien hangt de neiging van deze ader tot focale dilatatie samen met de spanningen van de wanden van het bloedvat tijdens flexie-extensie van het kniegewricht.

Maar de meeste experts zijn van mening dat atherosclerose in 90% van de gevallen de oorzaak is van popliteal aneurysma  . [4],  [5], [6]

Risicofactoren

Aanpasbare risicofactoren zijn onder meer: dyslipidemie (verhoogd cholesterol en triglyceriden in het bloed), die gepaard gaat met atherosclerose, evenals arteriële hypertensie, bindweefselpathologieën (zoals het Marfan-syndroom en het Ehler-Danlos-syndroom), roken, diabetes en verwondingen. [7]

Niet-wijzigbare risicofactoren zijn onder meer ouderdom, mannelijk geslacht, blank ras en familiegeschiedenis van aneurysmale ziekte.

Er moet rekening worden gehouden met de aanwezigheid van een aneurysma in de familiegeschiedenis, wat indirect bewijs kan zijn van een mutatie in het elastinegen of verwante eiwitten die nodig zijn voor de vorming en het onderhoud van elastische vezels die de mechanische eigenschappen van arteriële wanden beïnvloeden.

De vorming van een vals aneurysma [8]wordt  [9]veroorzaakt door herhaaldelijk letsel aan de arteriële wand met een piek van de osteochondromen tijdens flexie en extensie van de knie. Dit terugkerende trauma leidt tot chronische slijtage van de popitis slagader en het onvoorziene defect gevolgd door pseudo-aneurysma. [10], [11]

Behandeling van een vals aneurysma van het popliteale gewricht omvat chirurgische verwijdering van exostose [12]en herstel van de vasculaire as. Sommige auteurs suggereren profylactische verwijdering van exostosen op de vasculaire as om het ontstaan van dergelijke ongevallen te voorkomen, terwijl anderen suggereren dat chirurgische verwijdering geïndiceerd is in het geval van een kwaadaardige verandering of wanneer de vasculaire as is aangetast.[13]

Pathogenese

De popliteale ader is een extraorganale spierachtige distributieslagader; Normaal varieert de diameter van 0,7 tot 1,5 cm, maar deze verschilt over de gehele lengte van het vat. En de gemiddelde diameter van het vergrote gebied bereikt in de meeste gevallen 3-4 cm, hoewel grotere dilataties niet zijn uitgesloten - tot gigantische aneurysma's.[14]

De ware pathogenese van het aneurysma van de a. Popliteus is onbekend en wordt geassocieerd met verschillende factoren.

Steeds meer studies bevestigen het verband tussen de pathogenese van aneurysma's en veranderingen in de structuur van de vaatwand en de biomechanische eigenschappen ervan. Deze laatste zijn direct afhankelijk van de componenten van de extracellulaire matrix van de aderwand, in het bijzonder elastine en collageenvezels, die (samen met glad spierweefsel) het middelste membraan van de ader vormen (middelste laag van de wand) - media (Tunica media).

Het dominante eiwit van de extracellulaire matrix van media is volwassen elastine - een hydrofoob bindweefseleiwit dat structureel is georganiseerd in de vorm van platen, dat ook gladde spiercellen (in concentrische ringen) en collageenvezels heeft. Dankzij elastine kunnen de wanden van bloedvaten omkeerbaar worden uitgerekt en wordt de sterkte van de vaatwand geleverd door collageenvezels.

Het proces van het vormen van de wanden van bloedvaten, inclusief elastogenese - de transformatie van het oplosbare monomere eiwit tropoelastine (geproduceerd door fibro en chondroblasten, gladde spiercellen en endotheel), vindt plaats tijdens de embryonale ontwikkeling en hun structuur is gedurende het hele leven constant.

Maar tegelijkertijd, met de leeftijd of door pathologische effecten, kan de structuur van elastische vezels veranderen (door vernietiging en fragmentatie). Bovendien veroorzaken ontstekingsprocessen de synthese van tropoelastine, dat bij volwassenen niet in elastine kan veranderen. Dit alles beïnvloedt de biomechanica van slagaders in de richting van het verminderen van de elasticiteit en elasticiteit van hun wanden.

Wat betreft arteriële hypertensie en atherosclerose, veroorzaakt verhoogde druk uitrekking van de wanden van de ader die door de popliteale fossa gaan. En de afzetting van cholesterol op de intima van de vaatwand creëert vernauwingszones van de slagader, wat leidt tot lokale turbulentie in de bloedstroom, wat de druk op het dichtstbijzijnde deel van het vat verhoogt en leidt tot een afname van de wanddikte en een verandering in de structuur van de mediale laag.

Symptomen popliteale arteriële aneurysma's

De eerste tekenen van een popliteal aneurysma, dat in de beginfase bijna asymptomatisch is bij bijna de helft van de patiënten, manifesteren zich door de aanwezigheid van voelbare pulserende massa in de popliteale fossa.

Klinische manifestaties van aneurysma's zijn onder meer: rupturen (5,3%); diepe veneuze trombose (5,3%); heupzenuwcompressie (1,3%); been ischemie (68,4%) en asymptomatische pulserende formaties 15 (19,7%). [15]

Volgens een onderzoek uit 2003 gingen kleine aneurysma's van de a. Poplitealis gepaard met een hogere incidentie van trombose, klinische symptomen en distale occlusie. [16]

Naarmate het pathologische proces vordert, worden paresthesie in het been en pijn onder de knie opgemerkt, die het gevolg zijn van compressie van de peroneale en scheenbeenzenuw. Ook kan er pijn optreden in de huid van de mediale zijde van het onderbeen, de enkel of de voet.

Door compressie van de popliteale ader zwellen zachte weefsels van het onderbeen op. En met een progressieve vernauwing van het lumen van Arteria poplitea, geassocieerd met de vorming van een bloedstolsel, verschijnt een symptoom zoals claudicatio intermittens.

Bij acute trombose van het aneurysma wordt de pijn intenser en scherper, wordt de huid van het been bleek (door ischemie), worden de vingers op de voet kouder en worden cyanotisch (hun cyanose ontwikkelt zich).

Vormen

Arterieel aneurysma onder de knie kan één ledemaat of beide aantasten en wordt respectievelijk gediagnosticeerd als eenzijdig of dubbelzijdig.

Maak in vorm onderscheid tussen dergelijke soorten aneurysma van de popitis slagader, zoals spindelvormig en sacculair (in de vorm van een zak). De meeste aneurysma's van de a. Poplitealis zijn spilvormig en vormen een derde van de gevallen bilateraal.

Complicaties en gevolgen

Aneurysma's van de popitis slagader veroorzaken trombose (vorming van bloedstolsels) en embolisatie (bewegende stolselfragmenten in kleinere bloedvaten) - met een hoog risico op ledemaatverlies. En dit zijn hun belangrijkste gevolgen en complicaties.

Volgens sommige rapporten komt aneurysmale zaktrombose voor in 25-50% van de gevallen, wat ischemie van ledemaatweefsels veroorzaakt met een frequentie van ledemaatverlies van 20% tot 60% en mortaliteit tot 12%. [17]Een distaal embolie dat leidt tot vasculaire occlusie, wordt gedetecteerd bij 6-25% van de patiënten met een aneurysma van de popitis arterie.[18]

Bij elk vierde geval van trombo-embolie is er behoefte aan amputatie van de aangedane ledemaat.

Een scheuring van het aneurysma van de a. Poplitealis wordt gemiddeld in 3-5% van de gevallen waargenomen. Popliteale aneurysma's scheuren meestal in de popliteale ruimte, beperkt door spieren en pezen. De belangrijkste symptomen zijn pijn en zwelling.[19]

Diagnostics popliteale arteriële aneurysma's

Beeldvorming is van cruciaal belang bij het diagnosticeren van het aneurysma van de a. Arteria popitis.

Instrumentele diagnostiek maakt gebruik van:

• standaard angiografie met contrast;
• tweedimensionale echografie of  duplex scannen van de slagaders van de onderste ledematen ;

Echografische methoden zijn zeer effectief bij het screenen van pijnlijke formaties van de popliteale ruimte. Deze methoden onderscheiden popliteale cysten gemakkelijk van tromboflebitis en zorgen bovendien voor een consistente beoordeling zonder ongemak voor de patiënt. [20]

• CT- of MR-angiografie.

Perifere arteriële bloedstroom wordt onderzocht met behulp van echografische dopplerografie van de vaten van de onderste ledematen.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose houdt rekening met de mogelijkheid van de aanwezigheid van patiënten met vergelijkbare symptomen:

• cystische adventieve ziekte - het penseel van het buitenste membraan van de wand van de poplitale slagader (of Baker's cyste);
• ontsteking van de popliteale lymfeknoop;
• spataderen van de popliteale ader;
• adventitia cyste (buitenmembraan van de muur) van de poplitale slagader,
• syndroom van inbreuk op de dystopische popliteale slagader ("trap" -syndroom).

Behandeling popliteale arteriële aneurysma's

Asymptomatische aneurysma's (tot 2 cm groot) worden gecontroleerd onder supervisie van duplex-echografie en conservatieve behandeling van die ziekten die betrokken zijn bij de ontwikkeling van aneurysma.

Meer details:

• Behandeling van atherosclerose
• Behandeling met hoog cholesterol
• Angiopathie van de ledematen

Onlangs, als de operatie de patiënt niet in een hoog risico brengt, bevelen vaatchirurgen aan om zelfs asymptomatische aneurysma's te elimineren vanwege frequente complicaties die zelfs bij kleine aneurysma's optreden.

Veel artsen gebruiken een diameter van 2 cm met of zonder trombose als indicatie voor profylactische chirurgie, zoals blijkt uit de aanbevelingen van 2005 van het American College of Cardiology / American Cardiology Association for Peripheral Artery Disease. [21] Bij asymptomatische aneurysma's van meer dan 4-5 cm is chirurgische interventie vereist, omdat ze acute ischemie van de ledematen kunnen veroorzaken, secundair als gevolg van het buigen van bloedvaten.

Als er symptomen aanwezig zijn, is chirurgische behandeling vereist: hetzij door open chirurgie, hetzij door endovasculaire stenttransplantatie.

• Open chirurgische benadering

Bij een open operatie wordt ligatie (ligatie) van de knieholte boven de knie en onder het aneurysma uitgevoerd - met uitsluiting van deze sectie uit de bloedbaan en vervolgens de reconstructie (revascularisatie) door een autologe transplantatie van de saphena van de patiënt of een kunstmatige vaatprothese te installeren. [22]

Chirurgische bypass-chirurgie wordt beschouwd als de gouden standaard voor de behandeling van popliteale arteriële aneurysma (PAA), vooral bij jonge patiënten. [23]Grote saphena (GSV) is het ideale materiaal en prothetische transplantaten zijn een betrouwbaar alternatief voor GSV voor chirurgische bypass-chirurgie.

• Endovasculaire benadering

Onlangs hebben endovasculaire methoden aan populariteit gewonnen bij de reconstructie van de a. Popliteal als alternatief voor een open chirurgische benadering. Dit wordt bereikt door excisie van de aneurysmale zak met implantatie van een stenttransplantaat. Recente studies tonen aan dat popliteale slagaderstenting een veilige alternatieve behandeling is voor popliteaal aneurysma, vooral bij patiënten met een hoog risico. De voordelen van endovasculaire techniek zijn onder meer een kortere ziekenhuisopname en een kortere operatietijd in vergelijking met open chirurgie. Nadelen zijn onder meer hogere trombosepercentages van 30 dagen (9% in de endovasculaire behandelingsgroep versus 2% in de open chirurgische behandelingsgroep) en hogere 30 dagen herinterventiepercentages (9% in de endovasculaire behandelingsgroep versus 4% in de open chirurgische behandelingsgroep) ) [24]

Acute trombose wordt behandeld met heparine (intraveneus en continu toegediend). En met dreigende ischemie nemen ze hun toevlucht tot trombectomie, gevolgd door het rangeren van de popliteale slagader.

Volgens het Zweedse Nationale Onderzoek van 2007 was de incidentie van ledemaatverlies binnen 1 jaar na de operatie ongeveer 8,8%; 12,0% voor symptomatische en 1,8% voor asymptomatische aneurysma's (P <0,001). Risicofactoren voor amputatie waren: de aanwezigheid van symptomen, eerdere trombose of embolie, spoedbehandeling, een leeftijd ouder dan 70 jaar, prothesen en de afwezigheid van preoperatieve trombolyse bij acute ischemie. Amputatiesnelheid nam in de loop van de tijd af (P = 0,003). De primaire passabiliteit na 1 jaar, 5 jaar en 10 jaar was respectievelijk 84%, 60% en 51%. De totale overleving was 91,4% gedurende 1 jaar en 70,0% gedurende 5 jaar. [25]

Het voorkomen

Specifieke maatregelen om de ontwikkeling van aneurysma's te voorkomen zijn niet ontwikkeld, maar het is belangrijk voor gezonde bloedvaten: stoppen met roken, afvallen, hoge bloeddruk, cholesterol en bloedsuikerspiegel onder controle houden, goed eten en meer bewegen.

Vroege diagnose van het aneurysma van de popitis arterie en chirurgische behandeling vóór embolie, trombose en ruptuur zijn noodzakelijk om formidabele complicaties te voorkomen. [26]

Prognose

Een tijdige identificatie van het aneurysma van de popitis arterie en de behandeling ervan biedt een gunstige prognose. Het ontbreken van behandeling verhoogt het risico op complicaties met 30-50% gedurende 3-5 jaar.

Het meest ongunstige resultaat is amputatie van de ledemaat - met aneurysma-breuk.