Aneurysma van de hamstringslagader

De diagnose aneurysma van de arteria poplitea betekent dat er sprake is van focale verwijding van dit bloedvat, dat wil zeggen een abnormale uitzetting van de wand (in de vorm van een uitstulping), waardoor de diameter van het lumen ten opzichte van de normale diameter met ten minste 150% is toegenomen.

Dit is een ziekte van het vaatstelsel, waarvan de slagaders deel uitmaken, en volgens de ICD-10-code is I72.4 (Aneurysma en dissectie van de slagader van de onderste ledematen).

Epidemiologie

Een aneurysma van de arteria poplitea wordt beschouwd als een zeldzame aandoening, waarvan de incidentie in de bevolking wordt geschat op 0,1-1%. Van de perifere arteriële aneurysma's is het echter de meest voorkomende: het is goed voor 70-85% van de aneurysma's in de onderste extremiteiten. [ 1 ]

Zoals klinische statistieken aantonen, neemt de prevalentie van deze pathologie toe met de leeftijd en bereikt een maximum aantal gevallen na 60-70 jaar. De belangrijkste patiënten (95-97%) zijn mannen (waarschijnlijk vanwege hun aanleg voor atherosclerose). [ 2 ]

De aanwezigheid van een aneurysma van de arteria poplitea in 7-20% van de gevallen (volgens andere gegevens in 40-50%) gaat gepaard met een aneurysma in andere vaten. Met name bij personen met een aneurysma van de aorta abdominalis is de incidentie van aneurysma's van de arteria poplitea 28% hoger dan in de algemene bevolking.

Bovendien heeft 42% van de patiënten (volgens andere gegevens 50-70%) contralaterale (bilaterale) popliteale aneurysma’s. [ 3 ]

Oorzaken aneurysma's van de hamstringslagader

De arteria poplitea (Arteria poplitea) is een directe voortzetting van de arteria femoralis superficialis (Arteria femoralis). Deze loopt tussen de mediale en laterale kop van de musculus gastrocnemius (achter de musculus poplitea) en voorziet de weefsels van het distale deel van de onderste ledematen van bloed. Door de fossa poplitea lopen kleinere bloedvaten van de arteria naar het kniegewricht, waar ze anastomosen vormen die dit gewricht van bloed voorzien. Verderop onder het kniegewricht splitst de arteria poplitea zich met een vertakking in de arteria tibialis anterior (Arteria tibialis anterior) en de tibiofibulaire truncus (Truncus tibiofibulaire).

Tot op heden zijn de exacte oorzaken van aneurysma's, waaronder aneurysma's van de arteria poplitea, onbekend. Onderzoekers suggereren dat de oorzaak genetische of verworven defecten van de media (tunica media) kunnen zijn - de middelste laag van de slagaders - evenals ontstekingsprocessen, met name inflammatoire arteriitis. Mogelijk houdt de neiging van deze slagader tot focale verwijding verband met de spanning van de vaatwanden tijdens flexie en extensie van het kniegewricht.

Maar de meeste deskundigen geloven dat de oorzaak van popliteale aneurysma in 90% van de gevallen atherosclerose is. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Risicofactoren

Tot de beïnvloedbare risicofactoren behoren dyslipidemie (hoge bloedcholesterol- en triglyceridenspiegels), die verband houden met atherosclerose, maar ook hypertensie, bindweefselaandoeningen (zoals het Marfan-syndroom en het Ehler-Danlos-syndroom), roken, diabetes en verwondingen. [ 7 ]

Niet-aanpasbare risicofactoren zijn onder meer hogere leeftijd, mannelijk geslacht, blanke afkomst en familiegeschiedenis van aneurysmaziekten.

Het is ook belangrijk om rekening te houden met de aanwezigheid van aneurysma in de familiegeschiedenis. Dit kan een indirect bewijs zijn van een mutatie in het elastinegen of bijbehorende eiwitten die nodig zijn voor de vorming en het behoud van elastische vezels die de mechanische eigenschappen van de slagaderwanden beïnvloeden.

De vorming van een vals aneurysma [ 8 ], [ 9 ] wordt veroorzaakt door herhaaldelijk trauma aan de slagaderwand door de osteochondroomspike tijdens flexie en extensie van de knie. Dit herhaaldelijke trauma leidt tot chronische slijtage van de arteria poplitea en de ontwikkeling van een adventieel defect met daaropvolgend pseudoaneurysma. [ 10 ], [ 11 ]

De behandeling van een vals aneurysma van het popliteale gewricht bestaat uit chirurgische verwijdering van de exostose [ 12 ] en herstel van de vasculaire as. Sommige auteurs suggereren profylactische verwijdering van exostosen gelegen op de vasculaire as om het ontstaan van dergelijke accidenten te voorkomen, terwijl anderen suggereren dat chirurgische verwijdering geïndiceerd is in geval van kwaadaardige verandering of wanneer de vasculaire as is verstoord. [ 13 ]

Pathogenese

De arteria poplitea is een extra-orgaan verdelende arterie van het musculaire type; normaal gesproken varieert de diameter van 0,7 tot 1,5 cm, maar deze varieert over de gehele lengte van het bloedvat. De gemiddelde diameter van het verwijde gedeelte bedraagt in de meeste gevallen 3-4 cm, hoewel significantere verwijdingen niet uitgesloten zijn – tot aan gigantische aneurysma's toe. [ 14 ]

De werkelijke pathogenese van het ontstaan van een aneurysma van de arteria poplitea is onbekend en hangt samen met verschillende factoren.

Steeds meer studies bevestigen het verband tussen de pathogenese van aneurysma's en veranderingen in de structuur van de vaatwand en de biomechanische eigenschappen ervan. Deze laatste zijn direct afhankelijk van de componenten van de extracellulaire matrix van de slagaderwand, met name elastine- en collageenvezels, die (samen met glad spierweefsel) de middelste laag van de slagader (de middelste laag van de slagaderwand) vormen - de media (tunica media).

Het dominante eiwit in de extracellulaire matrix van de media is volwassen elastine, een hydrofoob bindweefseleiwit, structureel georganiseerd in de vorm van platen, die ook gladde spiercellen (gerangschikt in concentrische ringen) en collageenvezels bevatten. Dankzij elastine kunnen de vaatwanden reversibel worden uitgerekt en de stevigheid van de vaatwand wordt verzorgd door collageenvezels.

Het proces van de vorming van de vaatwand, waaronder elastogenese – de transformatie van het oplosbare monomere eiwit tropo-elastine (geproduceerd door fibro- en chondroblasten, gladde spiercellen en endotheel) – vindt plaats tijdens de embryonale ontwikkeling en hun structuur blijft gedurende het hele leven constant.

Met de leeftijd of door pathologische effecten kan de structuur van elastische vezels echter veranderen (door vernietiging en fragmentatie). Bovendien veroorzaken ontstekingsprocessen de aanmaak van tropoëlastine, dat bij volwassenen niet in elastine kan worden omgezet. Dit alles beïnvloedt de biomechanica van de slagaders en leidt tot een afname van de elasticiteit en veerkracht van hun wanden.

Bij arteriële hypertensie en atherosclerose veroorzaakt verhoogde druk uitzetting van de wanden van de slagader die door de knieholte loopt. Cholesterolafzettingen op de intima van de vaatwand veroorzaken vernauwingen in de slagader, wat leidt tot lokale turbulentie in de bloedstroom. Dit verhoogt de druk op het dichtstbijzijnde deel van het bloedvat, wat leidt tot een afname van de dikte van de wand en een verandering in de structuur van de mediale laag.

Symptomen aneurysma's van de hamstringslagader

De eerste tekenen van een aneurysma van de knieholte, dat bij bijna de helft van de patiënten in het beginstadium asymptomatisch is, zijn de aanwezigheid van een palpabele pulserende massa in de knieholte.

De klinische verschijnselen van aneurysma's omvatten: rupturen (5,3%); diepe veneuze trombose (5,3%); compressie van de ischiaszenuw (1,3%); beenischemie (68,4%) en asymptomatische pulserende laesies (19,7%).[ 15 ]

Volgens een onderzoek uit 2003 gingen kleine aneurysma's van de arteria poplitea gepaard met een hogere incidentie van trombose, klinische symptomen en distale occlusie.[ 16 ]

Naarmate het pathologische proces vordert, worden paresthesie in het been en pijn onder de knie opgemerkt, die het gevolg zijn van compressie van de peroneale en tibiale zenuwen. Pijn kan ook optreden in de huid van de mediale zijde van het scheenbeen, de enkel of de voet.

Door compressie van de vena poplitea zwellen de weke delen van het onderbeen op. En bij progressieve vernauwing van het lumen van de arteria poplitea, gepaard gaand met de vorming van een trombus, treedt een symptoom zoals claudicatio intermittens op.

Bij acute aneurysmatrombose neemt de pijn toe en wordt heviger, de huid van het been wordt bleek (door ischemie) en de tenen worden koud en blauw (er ontstaat cyanose).

Vormen

Een aneurysma van de slagader onder de knie kan één of beide ledematen aantasten en wordt respectievelijk als unilateraal of bilateraal gediagnosticeerd.

Afhankelijk van de vorm zijn er verschillende soorten aneurysma's van de arteria poplitea: spoelvormig en zakvormig. De meeste aneurysma's van de arteria poplitea zijn spoelvormig en tot een derde van de gevallen bilateraal.

Complicaties en gevolgen

Aneurysma's van de arteria poplitea veroorzaken trombose (vorming van een bloedstolsel) en embolisatie (verplaatsing van stolselfragmenten naar kleinere vaten) – met een hoog risico op beenverlies. Dit zijn de belangrijkste gevolgen en complicaties.

Volgens sommige gegevens treedt trombose van de aneurysmazak op in 25-50% van de gevallen, wat leidt tot ischemie van het ledemaatweefsel met een verliespercentage van ledematen van 20% tot 60% en een sterftecijfer van maximaal 12%. [ 17 ] En distale embolie, leidend tot vasculaire occlusie, wordt vastgesteld bij 6-25% van de patiënten met een aneurysma van de arteria poplitea. [ 18 ]

Bij één op de vier trombo-emboliegevallen is amputatie van het aangetaste ledemaat noodzakelijk.

Ruptuur van een aneurysma van de arteria poplitea komt gemiddeld in 3-5% van de gevallen voor. Popliteale aneurysma's scheuren meestal in de popliteale ruimte, die begrensd wordt door spieren en pezen. De belangrijkste symptomen zijn pijn en zwelling. [ 19 ]

Diagnostics aneurysma's van de hamstringslagader

Beeldvorming is van cruciaal belang bij het diagnosticeren van een aneurysma van de arteria poplitea.

Instrumentele diagnostiek gebruikt:

• standaardangiografie met contrast;
• tweedimensionale echografie of duplexscanning van de slagaders van de onderste ledematen;

Echografie is zeer effectief bij het opsporen van pijnlijke laesies in de popliteale ruimte. Deze methoden onderscheiden popliteale cysten gemakkelijk van tromboflebitis en maken bovendien een consistente evaluatie mogelijk zonder ongemak voor de patiënt. [ 20 ]

• CT- of MR-angiografie.

De perifere arteriële bloedstroom wordt onderzocht met behulp van echo-dopplerografie van de vaten van de onderste ledematen.

Differentiële diagnose

Bij de differentiële diagnose wordt rekening gehouden met de mogelijkheid dat patiënten vergelijkbare symptomen hebben:

• cystische adventitiale ziekte - een cyste van de buitenste bekleding van de wand van de arteria poplitea (of Bakerse cyste);
• ontsteking van de knieholtelymfeklier;
• spataderen van de knieholte;
• adventiële cyste (buitenbekleding van de wand) van de arteria poplitea,
• dystopisch syndroom van beknelling van de arteria poplitea (bekneld arteriesyndroom).

Behandeling aneurysma's van de hamstringslagader

Asymptomatische aneurysma's (tot 2 cm groot) worden bewaakt met behulp van duplex-echografie. Bij ziekten die een rol spelen bij de ontwikkeling van het aneurysma, wordt een conservatieve behandeling toegepast.

Lees verder:

• Behandeling van atherosclerose
• Behandeling van een hoog cholesterolgehalte
• Angiopathie van de extremiteiten

Tegenwoordig adviseren vaatchirurgen, als de operatie geen hoog risico voor de patiënt oplevert, om zelfs asymptomatische aneurysma's te elimineren, omdat complicaties vaak voorkomen, zelfs bij kleine aneurysma's.

Veel clinici gebruiken een diameter van 2 cm, met of zonder bewijs van trombose, als indicatie voor profylactische chirurgie, wat wordt ondersteund door de richtlijnen van het American College of Cardiology/American Heart Association uit 2005 inzake perifere arteriële ziekten.[ 21 ] Asymptomatische aneurysma's groter dan 4–5 cm vereisen een chirurgische ingreep omdat ze acute ledemaatischemie kunnen veroorzaken als gevolg van het knikken van de bloedvaten.

Indien er sprake is van symptomen, is een chirurgische behandeling noodzakelijk, hetzij via een open operatie, hetzij via endovasculaire stentgraft.

• Open chirurgische benadering

Bij een open operatie wordt de arteria poplitea boven de knie en onder het aneurysma afgebonden, waardoor dit gebied van de bloedstroom wordt uitgesloten en vervolgens wordt gereconstrueerd (revascularisatie) met behulp van een autoloog transplantaat uit de subcutane ader van de patiënt of een kunstmatige vaatprothese. [ 22 ]

Chirurgische bypass wordt gezien als de gouden standaard voor de behandeling van een aneurysma van de arteria poplitea (PAA), vooral bij jonge patiënten. [ 23 ] De vena saphena magna (GSV) is een ideaal materiaal, en prothetische transplantaten vormen een betrouwbaar alternatief voor GSV bij chirurgische bypasses.

• Endovasculaire benadering

Recentelijk hebben endovasculaire technieken aan populariteit gewonnen bij de reconstructie van de arteria poplitea als alternatief voor de open chirurgische benadering. Dit wordt bereikt door het verwijderen van de aneurysmazak met implantatie van een stentgraft. Recente studies suggereren dat stenting van de arteria poplitea een veilig alternatief is voor de behandeling van een aneurysma van de poplitea, vooral bij patiënten met een hoog risico. Voordelen van de endovasculaire techniek zijn onder meer een kortere ziekenhuisopname en een kortere operatietijd in vergelijking met open chirurgie. Nadelen zijn onder meer hogere trombosepercentages na 30 dagen (9% in de endovasculaire groep versus 2% in de open chirurgische groep) en hogere re-interventiepercentages na 30 dagen (9% in de endovasculaire groep versus 4% in de open chirurgische groep). [ 24 ]

Acute trombose wordt behandeld met heparine (intraveneus en via continue infusie). Bij dreigende ischemie wordt trombectomie toegepast, gevolgd door een bypass van de arteria poplitea.

Volgens een Zweedse landelijke studie uit 2007 was het percentage ledemaatverlies binnen 1 jaar na de operatie ongeveer 8,8%; 12,0% voor symptomatische en 1,8% voor asymptomatische aneurysma's (P < 0,001). Risicofactoren voor amputatie waren: aanwezigheid van symptomen, eerdere trombose of embolie, spoedbehandeling, leeftijd boven de 70 jaar, transplantaatvervanging en geen preoperatieve trombolyse voor acute ischemie. Het amputatiepercentage nam af met de tijd (P = 0,003). De primaire doorgankelijkheid na 1, 5 en 10 jaar was respectievelijk 84%, 60% en 51%. De algehele overleving was 91,4% na 1 jaar en 70,0% na 5 jaar.[ 25 ]

Het voorkomen

Er zijn nog geen specifieke maatregelen ontwikkeld om het ontstaan van aneurysma's te voorkomen, maar voor de gezondheid van uw bloedvaten is het belangrijk om te stoppen met roken, overtollig gewicht te verliezen, een hoge bloeddruk, cholesterol- en bloedsuikerspiegel onder controle te houden en daarnaast gezond te eten en meer te bewegen.

Een vroege diagnose van een aneurysma van de arteria poplitea en een chirurgische behandeling vóór een embolie, trombose of ruptuur zijn noodzakelijk om ernstige complicaties te voorkomen. [ 26 ]

Prognose

Vroege detectie van een aneurysma van de arteria poplitea en de behandeling ervan bieden een gunstige prognose. Het uitblijven van behandeling verhoogt het risico op complicaties met 30-50% over een periode van 3-5 jaar.

Het ergste wat kan gebeuren als het aneurysma scheurt, is amputatie van de ledemaat.