Prostaat sclerose

Prostaatsclerose is een ziekte waarbij het krimpende parenchym van de klier het prostaatgedeelte van de urethra samendrukt, de blaashals en de blaasjes van de urineleiders vernauwt, de zaadleiders samendrukt en leidt tot een verstoring van het urineren, stagnatie van urine in de bovenste urinewegen, verminderde nierfunctie en verstoring van verschillende fasen van de paringscyclus.

ICD-10-code

N42.8. Overige gespecificeerde ziekten van de prostaat.

Wat veroorzaakt prostaatkanker?

Prostaatsclerose ontwikkelt zich als gevolg van chronische prostatitis, hoewel sommige onderzoekers de etiologische rol van mechanische invloed op de prostaatklier, ontwikkelingsafwijkingen, allergische en immunologische factoren, vasculaire atherosclerose en hormonale effecten hebben opgemerkt. De conclusie was dat prostaatsclerose een onafhankelijke polyetiologische ziekte is.

In de etiologie van bacteriële prostatitis zijn de meest voorkomende pathogenen (65-80%) gramnegatieve pathogenen, voornamelijk Escherichia coli of verschillende micro-organismen.

De etiologie van chronische niet-bacteriële prostatitis is nog onvoldoende onderzocht. Er wordt echter aangenomen dat urethroprostatische reflux een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van chronische bacteriële en niet-bacteriële prostatitis, die, samen met steriele urine, de ontwikkeling van chemische ontsteking bevordert.

Pathogenese van prostaatkanker

Het is bekend dat in de pathogenese van beide vormen van chronische prostatitis de microcirculatiestoornissen in de prostaat, die door rheografisch en echo-Doppler-onderzoek aan het licht zijn gekomen, van groot belang zijn.

Prostaatkanker ontwikkelt zich als gevolg van chronische bacteriële en niet-bacteriële ontstekingen en wordt beschouwd als de laatste fase van chronische prostatitis.

Tijdens het natuurlijke verloop van de ziekte kunnen de blaashals, het trigonum van de blaas, de openingen van de urineleiders en de zaadblaasjes door sclerosering worden aangetast.

Dit alles draagt bij aan de progressie van IBO, de ontwikkeling van chronisch nierfalen en seksuele disfunctie.

Prostaatsclerose wordt niet als een veelvoorkomende ziekte beschouwd, hoewel de werkelijke incidentie ervan nog niet voldoende is onderzocht.

Volgens de onderzoekers werd bij 5% van de patiënten met chronische prostatitis stadium III van de ziekte (fibrosclerose) vastgesteld.

Prostaatsclerose werd vastgesteld bij 13% van de patiënten die behandeld werden voor acute en chronische urineretentie.

Symptomen van prostaatkanker

De belangrijkste klinische symptomen van prostaatkanker zijn symptomen die kenmerkend zijn voor IVO, ongeacht de oorzaak:

• moeilijk en vaak pijnlijk urineren, zelfs tot het punt van wurging;
• gevoel van onvolledige lediging van de blaas;
• acute of chronische urineretentie.

Daarnaast klagen patiënten over:

• pijn in het perineum, boven het schaambeen, in de liesstreek, rectum;
• seksuele disfunctie (verminderd libido, verslechterde erectie, pijn bij het vrijen en orgasme).

Naarmate de stoornis in de urineafvoer vordert, ontstaan ureterohydronefrose en chronische pyelonefritis. Er treedt dorst, een droge mond en een droge huid op, d.w.z. symptomen die kenmerkend zijn voor nierfalen.

Opgemerkt dient te worden dat de algemene toestand van de patiënten lange tijd bevredigend kan zijn, ondanks vrij duidelijke veranderingen in de nieren en de urinewegen.

Bij patiënten met nierfalen verandert het uiterlijk aanzienlijk. De kenmerken zijn een bleke huid met een gelige tint, een bleek gezicht en vermagering.

De nieren zijn doorgaans niet palpabel. Bij een aanzienlijke hoeveelheid resturine in de onderbuik kan bij palpatie een bolvormige, pijnlijke blaas worden waargenomen.

Als er sprake is van epididymitis in de voorgeschiedenis, zijn bij palpatie vergrote, matig pijnlijke testikelaanhangsels zichtbaar.

Bij een rectaal toucher wordt een verkleinde, dichte, asymmetrische, gladde prostaat zonder knobbeltjes gezien.

Massage van de sclerotische prostaatklier gaat niet gepaard met afscheiding, wat wijst op verlies van de functie ervan.

Classificatie van prostaatkanker

Morfologische veranderingen in de prostaatklier zijn polymorf. VS Karpenko et al. (1985) ontwikkelden een histologische classificatie van prostaatkanker.

Pathogenetische factoren:

• Sclerose van de prostaat met focale parenchymale hyperplasie.
• Sclerose van de prostaat met parenchyma-atrofie.
• Sclerose van de prostaat in combinatie met nodulaire adenomateuze hyperplasie.
• Sclerose van de prostaat met cysteuze transformatie.
• Cirrose van de prostaat:
  • gecombineerd met infectieuze folliculaire of parenchymale (interstitiële) prostatitis;
  • gecombineerd met allergische prostatitis;
  • zonder prostatitis: atrofische veranderingen, dystrofische veranderingen, aangeboren ontwikkelingsafwijkingen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnose van prostaatkanker

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Laboratoriumdiagnostiek van prostaatkanker

Met bloed- en urineonderzoek kunnen ontstekingsveranderingen in de nieren en urinewegen en nierfunctiestoornissen veroorzaakt door prostaatkanker worden vastgesteld. Tevens kan de ernst van de aandoening worden beoordeeld.

Leukocyturie en bacteriurie zijn veelvoorkomende symptomen; creatininemie en bloedarmoede treden op bij de ontwikkeling en progressie van nierfalen. UFM is van groot belang voor het bepalen van de ernst van IVO. De maximale urinestroom neemt af tot 4-6 ml/s en de duur van het urineren neemt bij de meeste patiënten toe.

TRUS is van grote waarde bij het bepalen van het volume en de echostructuur van de prostaatklier en helpt bij het onderscheiden van prostaatkanker van adenoom en prostaatkanker. Deze methode maakt het ook mogelijk om het volume van de resterende urine te bepalen, verdikking van de blaaswand en de aanwezigheid van valse divertikels vast te stellen.

Echografie van de nieren en de bovenste urinewegen maakt het mogelijk ureterohydronefrose vast te stellen. Conventionele radiologische onderzoeksmethoden worden in de volgende volgorde uitgevoerd: urografie met excretie (afhankelijk van de indicatie: infuus, in combinatie met het toedienen van diuretica, vertraagd), dalende cystourethrografie. Bij gebrek aan informatie over de toestand van het prostaatgedeelte van de urethra wordt een stijgende urethrocystografie uitgevoerd.

Echter, geen van deze radiologische methoden geeft informatie over de grootte en de toestand van de prostaat.

Dergelijke gegevens kunnen worden verkregen met behulp van röntgenstraling en MRI.

De genoemde methoden voor radiodiagnostiek zijn minimaal invasief en als ze informatie opleveren over de toestand van het prostaatgedeelte van de urethra, kan ascenderende urethrocystografie worden vermeden. Ascenderende contrasturethrocystografie helpt, indien gerechtvaardigd, bij het diagnosticeren van vernauwing van het prostaatgedeelte van de urethra, een vergroting van de blaas en vesico-ureterale reflux in het bekken.

Deze methode is echter invasief, niet geheel veilig (er kunnen infectieuze en ontstekingscomplicaties ontstaan, waaronder acute pyelonefritis en urosepsis) en levert geen enkele informatie op over de toestand van de prostaat.

Vasovesiculografie heeft geen direct verband met de diagnose van prostaatkanker, maar het maakt het mogelijk om de mate van uitbreiding van het ontstekingsproces naar de zaadblaasjes en omliggende weefsels te beoordelen. De resultaten ervan kunnen worden meegenomen bij het bepalen van de omvang van de operatie.

Indicaties voor deze studie, volgens sommige auteurs:

• erectiestoornissen;
• pijnlijke orgasme;
• pijn diep in de bekkenholte, perineum of endeldarm

Er werd vastgesteld dat pathologische veranderingen in de zaadblaasjes voorkomen bij 35% van de patiënten met prostaatkanker.

Met radionuclideonderzoeken kan de functionele status van de nieren en de bovenste urinewegen beter worden beoordeeld.

Urethrocystoscopie wordt in de laatste fase van het onderzoek uitgevoerd, omdat het een urineweginfectie kan activeren. Deze methode wordt gebruikt om de doorgankelijkheid van de prostaaturethra te beoordelen, tekenen van IVO (blaaswandtrabeculatie, valse divertikels) te identificeren en geassocieerde aandoeningen (stenen, blaaskanker) uit te sluiten of te diagnosticeren.

De diagnose prostaatkanker kan dus worden gesteld op basis van:

• klachten van patiënten over moeilijk en vaak pijnlijk urineren;
• voorgeschiedenis van chronische prostatitis, prostaatoperatie;
• verkleining van de klier, vastgesteld door middel van rectaal toucher, TRUS (inclusief vertraging van de bloedcirculatie tijdens echo-dopplerografie), computergestuurde röntgenstraling of magnetische resonantiebeeldvorming;
• diagnostiek van retentieveranderingen in de bovenste en onderste urinewegen.

Differentiële diagnose van prostaatkanker

Differentiële diagnostiek van prostaatkanker wordt uitgevoerd bij adenomen, kanker en, minder vaak, tuberculose van dit orgaan. Bij adenomen, evenals bij prostaatkanker, zijn irritatieve en obstructieve symptomen kenmerkend. Vergelijkbare verschijnselen zijn mogelijk bij kanker en tuberculose van de prostaat. Rectaal toucher bij prostaatkanker toont echter meestal een vergroting met een dicht-elastische consistentie, terwijl bij kanker een ongelijkmatige dichtheid en tuberculose van het orgaan wordt aangetoond. Bij verdenking op tuberculose worden mycobacteriën gezocht in het prostaatvocht en het ejaculaat.

Dankzij moderne laboratorium- en stralingsonderzoeksmethoden en, indien geïndiceerd, prostaatbiopsie, kunnen wij differentiële diagnostische problemen succesvol oplossen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling van prostaatkanker

Conservatieve behandeling van prostaatkanker, met inbegrip van medicatie, heeft een ondersteunende waarde en wordt meestal toegepast in de preoperatieve en postoperatieve periode.

Ondanks de mening van sommige auteurs over de wenselijkheid van urethrale bougiesage, bestaat er geen alternatief voor de chirurgische behandeling van prostaatkanker. Bougiesage en katheterisatie van de urethra zijn namelijk niet alleen ineffectief, maar dragen ook bij aan urineweginfecties, verergering van pyelonefritis en verergering van het beloop van de ziekte.

Het doel van de operatie is om de sclerotische prostaatklier te verwijderen en de uitstroom van urine in het vesicoureterale segment te herstellen.

Indicaties voor chirurgische behandeling van prostaatkanker:

• acute en chronische urineretentie gecompliceerd door toegenomen volume, divertikels, blaasstenen;
• stoornissen van de urineafvoer uit de bovenste urinewegen, gecompliceerd door vesicoureterale reflux, ureterohydronefrose, pyelonefritis, latente en gecompenseerde nierinsufficiëntie;
• urethrovesiculaire reflux gecompliceerd door empyeem van de zaadblaasjes.

Tijdelijke contra-indicaties zijn:

• acute pyelonefritis;
• intermitterende fase van chronisch nierfalen;
• anemie.

Chirurgische behandeling van prostaatkanker is gecontra-indiceerd in de volgende gevallen:

• terminale fase van chronisch nierfalen;
• decompensatie van gelijktijdig optredende ziekten;
• seniele dementie;
• psychose.

Momenteel worden de volgende operaties gebruikt om prostaatkanker te behandelen:

• TUR van de sclerotische prostaat;
• transvesicale prostatectomie;
• prostatovesiculectomie - wanneer het ontstekingsproces zich verspreidt naar de zaadblaasjes;
• adenomoprostatectomie - wanneer adenomateuze lymfeklieren in het littekenweefsel van de klier zijn opgenomen;
• vesiculectomie - uitgevoerd bij empyeem van de zaadblaasjes;
• prostatectomie met plastische chirurgie van posttraumatische urethrale strictuur - toegepast bij terugkerende urethrale strictuur, waarbij de prostaatklier betrokken is bij het proces als gevolg van urethroprostatische reflux.

TUR bij prostaatkanker wordt uitgevoerd met behulp van klassieke technologie.

Met deze methode kan TUR van blaaskanker en verwijdering van blaasstenen gelijktijdig worden uitgevoerd met resectie van de gescleroseerde prostaatklier. De voordelen van de methode omvatten de mogelijkheid en effectiviteit van herhaalde resectie van littekens die in het infravesicale segment zijn gevormd.

De techniek van prostatectomie is als volgt. Na digitale en visuele revisie van de inwendige opening van de urethra wordt een beslissing genomen over de reikwijdte van de operatie. Als de top van de wijsvinger nauwelijks door de vernauwde blaashals en de achterkant van de urethra gaat, en metalen instrumenten van kaliber 19-22 de vernauwde delen van het prostaatgedeelte van de urethra gemakkelijk kunnen overbruggen, vormt dit geen reden om een prostatectomie te weigeren.

Een klem wordt geplaatst op de achterste halve cirkel van de inwendige opening van de plasbuis. De hals van de urineblaas wordt omhoog getrokken. Met een scalpel wordt een incisie gemaakt in de achterwand van de plasbuis, op de plaats waar de prostaatklier de hals van de urineblaas raakt.

Het gemobiliseerde prostaatweefsel wordt met een klem vastgepakt. De klier wordt met een schaar aan alle kanten losgemaakt van het omliggende weefsel om beschadiging van de blaashals te voorkomen. Voor hemostase worden 1-2 U-vormige, verwijderbare hechtingen in de blaashals aangebracht, die samen met twee drainageslangetjes via de urethra naar buiten worden gebracht. De voorwand van de blaas en de voorste buikwand worden gehecht, waardoor drainage in de prevesicale ruimte achterblijft. De blaas wordt constant gespoeld via de urethrale drains. Hemostatische hechtingen worden na 18-24 uur verwijderd, het irrigatiesysteem na 7 dagen.

Intraoperatieve complicaties van prostatectomie omvatten schade aan de voorwand van het rectum (zeldzaam). In dit geval wordt het beschadigde gebied gehecht en een tijdelijk colostoma aangelegd, dat vervolgens operatief wordt gesloten. Bloedingen uit het operatiegebied met een volume van meer dan 500 ml vereisen aanvulling van het bloedverlies. In de postoperatieve periode worden vaak verergering van pyelonefritis en verergering van nierfalen waargenomen. Daarom worden antibacteriële middelen gebruikt, afhankelijk van het type bacterie en de gevoeligheid voor antibacteriële middelen, en worden detoxificatiemaatregelen uitgevoerd.

Volgens sommige onderzoekers bedraagt het sterftecijfer 2,6%.

De meest voorkomende doodsoorzaken bij patiënten zijn acute pyelonefritis, urosepsis, bilaterale pneumonie en terminaal nierfalen. Gezien de traumatische aard van prostatectomie, de moeilijkheid om het volume van het verwijderde weefsel te controleren en het risico op beschadiging van het rectum, moet men er rekening mee houden dat in de huidige omstandigheden de belangrijkste chirurgische behandeling van prostaatkanker TUR van sclerotisch weefsel is.

De resultaten op lange termijn van de chirurgische behandeling van prostaatkanker zijn bevredigend: met behulp van deze operaties kan de doorgankelijkheid van het vesicourethrale segment worden hersteld en wordt de nierfunctie gedeeltelijk hersteld.

Hoe voorkom je prostaatkanker?

Het is mogelijk om prostaatkanker te voorkomen als chronische prostatitis vroegtijdig wordt gediagnosticeerd volgens de moderne classificatie en als de behandeling afdoende is voor de vorm (bacterieel, niet-bacterieel) van prostatitis.

De klinische classificatie van VS Karpenko maakt het mogelijk om bij deze ziekte vier stadia van verstoorde urinedoorgang te onderscheiden.

• Stadium I - functionele stoornissen bij het urineren.
• Stadium II - functionele stoornissen van de urinedoorgang door de bovenste en onderste urinewegen.
• Stadium III - aanhoudende functionele stoornissen van de urodynamica en initiële morfologische veranderingen in de urinewegorganen en zaadleiders.
• Stadium IV: terminale veranderingen in het parenchym van de nieren, urineleiders, blaas en zaadleiders.

Prognose van prostaatkanker

De prognose voor prostaatkanker is zeer gunstig als de operatie wordt uitgevoerd voordat er ernstige vormen van chronisch nierfalen optreden.