Chronische prostatitis

Als de situatie met infectieuze (of preciezer gezegd, bacteriële) prostatitis min of meer duidelijk is, dan is abacteriële chronische prostatitis nog steeds een ernstig urologisch probleem met veel onbeantwoorde vragen. Misschien gaat er onder het mom van een ziekte genaamd chronische prostatitis een hele reeks ziekten en pathologische aandoeningen schuil die worden gekenmerkt door diverse organische veranderingen in weefsels en functionele stoornissen, niet alleen van de prostaat, organen van het mannelijke voortplantingsstelsel en de lagere urinewegen, maar ook van andere organen en systemen in het algemeen.

Het ontbreken van een eenduidige definitie voor chronische prostatitis heeft een negatieve invloed op de effectiviteit van de diagnose en behandeling van deze ziekte.

Volgens de definitie van het Amerikaanse National Institute of Health impliceert de diagnose chronische prostatitis de aanwezigheid van pijn (ongemak) in het bekkengebied, perineum en urogenitale organen gedurende ten minste 3 maanden. In dit geval kan dysurie, evenals bacteriële flora in de prostaatklier, afwezig zijn.

Het belangrijkste objectieve teken van chronische prostatitis is de aanwezigheid van een ontstekingsproces in de prostaat, bevestigd door histologisch onderzoek van prostaatweefsel (verkregen als resultaat van een punctiebiopsie of chirurgische ingreep), en/of microbiologisch onderzoek van prostaatsecretie; of karakteristieke veranderingen in de prostaat die zichtbaar worden door middel van echografie, symptomen van urinewegproblemen.

ICD-10-codes

• N41.1 Chronische prostatitis.
• N41.8 Overige ontstekingsziekten van de prostaat.
• N41.9 Ontstekingsziekte van de prostaat, niet gespecificeerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie van chronische prostatitis

Chronische prostatitis is de meest voorkomende ontstekingsziekte van het mannelijke voortplantingsstelsel en een van de meest voorkomende aandoeningen bij mannen in het algemeen. Het is de meest voorkomende urologische aandoening bij mannen onder de 50. De gemiddelde leeftijd van patiënten met chronische prostaatontsteking is 43 jaar. Rond de leeftijd van 80 jaar lijdt tot 30% van de mannen aan chronische of acute prostatitis.

De prevalentie van chronische prostatitis in de algemene bevolking is 9%. In Rusland is chronische prostatitis, volgens de meest ruwe schattingen, in 35% van de gevallen de reden voor mannen in de werkende leeftijd om een uroloog te bezoeken. Bij 7-36% van de patiënten wordt de aandoening gecompliceerd door vesiculitis, epididymitis, urinewegaandoeningen en aandoeningen van de voortplantings- en seksuele functies.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Wat veroorzaakt chronische prostatitis?

De moderne medische wetenschap beschouwt chronische prostatitis als een polyetiologische ziekte. Het ontstaan en terugkeren van chronische prostatitis wordt, naast de werking van infectieuze factoren, veroorzaakt door neurovegetatieve en hemodynamische aandoeningen, die gepaard gaan met een verzwakking van de lokale en algemene immuniteit, auto-immuunziekten (de werking van endogene immunomodulatoren - cytokinen en leukotriënen), hormonale, chemische processen (urinereflux in de prostaatklieren) en biochemische processen (mogelijke rol van citraten), evenals afwijkingen van peptidegroeifactoren. Risicofactoren voor het ontstaan van chronische prostatitis zijn onder andere:

• Leefstijlfactoren die een infectie van het urogenitale stelsel veroorzaken (promiscue seksuele gemeenschap zonder bescherming en persoonlijke hygiëne, de aanwezigheid van een ontstekingsproces en/of infecties van de urineweg- en geslachtsorganen bij de sekspartner):
• het uitvoeren van transurethrale manipulaties (inclusief TUR van de prostaat) zonder profylactische antibacteriële therapie:
• de aanwezigheid van een permanente urethrale katheter:
• chronische onderkoeling;
• sedentaire levensstijl;
• onregelmatig seksleven.

Onder de etiopathogenetische risicofactoren voor chronische prostatitis zijn immunologische aandoeningen van groot belang, met name de disbalans tussen verschillende immunocompetente factoren. Dit geldt allereerst voor cytokines – laagmoleculaire verbindingen van polypeptide-aard, die worden gesynthetiseerd door lymfoïde en niet-lymfoïde cellen en een direct effect hebben op de functionele activiteit van immunocompetente cellen.

Er wordt veel belang gehecht aan intraprostatische reflux van urine als een van de belangrijkste factoren in de ontwikkeling van zogenaamde chemische niet-bacteriële prostatitis.

De ontwikkeling van functionele diagnostiek heeft een meer gedetailleerde studie van het zenuwstelsel en de diagnose van neurogene aandoeningen van de bekkenorganen en de prostaat mogelijk gemaakt. Dit betreft voornamelijk de bekkenbodemspieren en de gladde spierelementen van de blaaswand, urethra en prostaat. Neurogene disfunctie van de bekkenbodemspieren wordt beschouwd als een van de belangrijkste oorzaken van de niet-inflammatoire vorm van chronische abacteriële prostatitis.

Chronisch bekkenpijnsyndroom kan ook gepaard gaan met de vorming van myofasciale triggerpoints op de aanhechtingsplaatsen van spieren aan de botten en fascia van het bekken. Aantasting van deze triggerpoints, gelegen in de nabijheid van het urogenitale stelsel, veroorzaakt pijn die uitstraalt naar de suprapubische regio, het perineum en andere projectiezones van de genitaliën. Deze punten ontstaan doorgaans tijdens ziekten, verwondingen en chirurgische ingrepen aan de bekkenorganen.

Symptomen van chronische prostatitis

Symptomen van chronische prostatitis zijn onder andere pijn of ongemak, urinewegproblemen en seksuele disfunctie. Het belangrijkste symptoom van chronische prostatitis is pijn of ongemak in het bekkengebied dat 3 maanden of langer aanhoudt. De meest voorkomende pijn is het perineum, maar ongemak kan ook optreden in het suprapubische gebied, inguinaal gebied, de anus en andere delen van het bekken, aan de binnenkant van de dijen, evenals in het scrotum en de lumbosacrale regio. Eenzijdige testiculaire pijn is meestal geen teken van prostatitis. Pijn tijdens en na de ejaculatie is het meest specifiek voor chronische prostatitis.

De seksuele functie is verminderd, met onderdrukking van het libido en een verslechtering van de kwaliteit van spontane en/of adequate erecties, hoewel de meeste patiënten geen ernstige impotentie ontwikkelen. Chronische prostatitis is een van de oorzaken van premature ejaculatie (PE), maar in de latere stadia van de ziekte kan de ejaculatie traag zijn. Een verandering ("uitwissen") van de emotionele kleur van een orgasme is mogelijk.

Problemen met urineren uiten zich vaker door irritatiesymptomen en minder vaak door symptomen van urine-incontinentie.

Bij chronische prostatitis kunnen ook kwantitatieve en kwalitatieve stoornissen van het ejaculaat worden vastgesteld, die zelden de oorzaak zijn van onvruchtbaarheid.

Chronische prostatitis is een golfachtige ziekte die periodiek toeneemt en afneemt. Over het algemeen komen de symptomen van chronische prostatitis overeen met de stadia van het ontstekingsproces.

De exsudatieve fase wordt gekenmerkt door pijn in het scrotum, in de lies en suprapubische gebieden, frequent urineren en ongemak aan het einde van het urineren, versnelde ejaculatie, pijn aan het einde of na de ejaculatie, toegenomen en pijnlijke adequate erecties.

In de alternatieve fase kan de patiënt last hebben van pijn (onaangenaam gevoel) in de suprapubische regio, minder vaak in het scrotum, de liesstreek en het heiligbeen. Het urineren verloopt meestal goed (of vaker). Tegen de achtergrond van een versnelde, pijnloze ejaculatie wordt een normale erectie waargenomen.

De proliferatieve fase van het ontstekingsproces kan zich manifesteren door een afname van de intensiteit van de urinestraal en frequent urineren (tijdens exacerbaties van het ontstekingsproces). De ejaculatie is in dit stadium niet verstoord of enigszins vertraagd, de intensiteit van adequate erecties is normaal of matig verminderd.

In het stadium van littekenvorming en prostaatsclerose hebben patiënten last van een zwaar gevoel in de suprapubische regio en in het heiligbeen, frequent urineren dag en nacht (totale pollakisurie), een zwakke, onderbroken urinestraal en een dwingende aandrang om te urineren. De ejaculatie is traag (tot afwezigheid), adequaat en soms zijn spontane erecties verzwakt. Vaak wordt in dit stadium de aandacht gevestigd op het "uitgewist" orgasme.

Natuurlijk manifesteren de strikte enscenering van het ontstekingsproces en de overeenstemming van de klinische symptomen daarmee zich niet altijd en niet bij alle patiënten, evenals de diversiteit aan symptomen van chronische prostatitis. Vaker worden één of twee symptomen waargenomen die inherent zijn aan verschillende groepen, bijvoorbeeld pijn in het perineum en frequent urineren of dwingende aandrang met versnelde ejaculatie.

De impact van chronische prostatitis op de kwaliteit van leven is, volgens de uniforme schaal voor het beoordelen van de kwaliteit van leven, vergelijkbaar met de impact van een hartinfarct, angina pectoris of de ziekte van Crohn.

[ 12 ]

Classificatie van chronische prostatitis

Er bestaat nog steeds geen uniforme classificatie voor chronische prostatitis. De meest gebruiksvriendelijke classificatie is die van prostatitis, die in 1995 werd voorgesteld door het Amerikaanse National Institute of Health.

• Type I - acute bacteriële prostatitis.
• Type II - chronische bacteriële prostatitis, gevonden bij 5-1 gevallen.
• Type III - chronische abacteriële prostatitis (chronisch bekkenpijnsyndroom), gediagnosticeerd in 90% van de gevallen;
• Type IIIA (ontstekingsvorm) - met een toename van het aantal leukocyten in de prostaatsecretie (meer dan 60% van het totale aantal chronische prostatitis;
• Type IIIB (niet-inflammatoire vorm) - zonder toename van het aantal leukocyten in de prostaatkliersecretie (ongeveer 30%);
• Type IV - asymptomatische prostaatontsteking, toevallig ontdekt tijdens onderzoek naar andere ziekten op basis van de resultaten van prostaatsecretieanalyse of een biopsie (histologische prostatitis). De frequentie van deze vorm van de ziekte is onbekend.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnose van chronische prostatitis

De diagnose van manifeste chronische prostatitis is niet moeilijk en is gebaseerd op de klassieke triade van symptomen. Aangezien de ziekte vaak asymptomatisch verloopt, is een combinatie van fysieke, laboratorium- en instrumentele methoden noodzakelijk, waaronder het bepalen van de immuun- en neurologische status.

Vragenlijsten zijn van groot belang bij het beoordelen van subjectieve manifestaties van de ziekte. Er zijn veel vragenlijsten ontwikkeld die door de patiënt worden ingevuld en die de arts helpen een beeld te vormen van de frequentie en intensiteit van pijn, plasklachten en seksuele stoornissen, de houding van de patiënt ten opzichte van deze klinische manifestaties van chronische prostatitis, en ook om de psycho-emotionele toestand van de patiënt te beoordelen. De populairste vragenlijst is momenteel de Chronic Prostatitis Symptom Scale (NIH-CPS). Deze vragenlijst is ontwikkeld door het Amerikaanse National Institute of Health en is een effectief instrument om symptomen van chronische prostatitis te identificeren en de impact ervan op de kwaliteit van leven te bepalen.

[ 18 ], [ 19 ]

Laboratoriumdiagnostiek van chronische prostatitis

Het is de laboratoriumdiagnostiek van chronische prostatitis die het ons mogelijk maakt de diagnose “chronische prostatitis” te stellen (sinds 1961, toen Farman en McDonald de “gouden standaard” in de diagnose van prostaatontsteking vestigden – 10-15 leukocyten in het gezichtsveld) en een differentiële diagnose uit te voeren tussen de bacteriële en niet-bacteriële vormen.

Laboratoriumdiagnostiek stelt ons ook in staat om een mogelijke prostaatinfectie met een atypische, niet-specifieke bacteriële en schimmelflora, evenals virussen, op te sporen. Chronische prostatitis wordt vastgesteld als de prostaatsecretie of 4 urinemonsters (3-4 glazen monsters werden in 1968 door Meares en Stamey voorgesteld) bacteriën of meer dan 10 leukocyten in het gezichtsveld bevatten. Indien er geen bacteriële groei in de prostaatsecretie met een verhoogd aantal leukocyten is, is onderzoek naar chlamydia en andere soa's noodzakelijk.

Bij microscopisch onderzoek van de afscheiding uit de plasbuis worden het aantal leukocyten, slijm en epitheel, alsmede trichomonaden, gonokokken en niet-specifieke flora bepaald.

Bij onderzoek van een uitstrijkje van het slijmvlies van de plasbuis met behulp van de PCR-methode wordt de aanwezigheid van micro-organismen vastgesteld die seksueel overdraagbare aandoeningen veroorzaken.

Bij microscopisch onderzoek van de prostaatkliersecretie worden het aantal leukocyten, lecithinekorrels, amyloïde lichaampjes, Trousseau-Lallemand-lichaampjes en macrofagen bepaald.

Er wordt een bacteriologisch onderzoek uitgevoerd naar de prostaatsecretie of urine die na massage wordt verkregen. Op basis van de resultaten van dit onderzoek wordt de aard van de ziekte (bacteriële of abacteriële prostatitis) bepaald. Prostatitis kan een verhoogde PSA-concentratie veroorzaken. Bloedafname om de PSA-concentratie in het serum te bepalen, mag niet eerder dan 10 dagen na een rectaal toucher worden uitgevoerd. Desondanks is bij een PSA-concentratie boven 4,0 ng/ml het gebruik van aanvullende diagnostische methoden geïndiceerd, waaronder een prostaatbiopsie om prostaatkanker uit te sluiten.

Van groot belang bij de laboratoriumdiagnostiek van chronische prostatitis is de bestudering van de immuunstatus (de toestand van de humorale en cellulaire immuniteit) en de concentratie van niet-specifieke antilichamen (IgA, IgG en IgM) in de prostaatkliersecretie. Immunologisch onderzoek helpt om het stadium van het proces te bepalen en de effectiviteit van de behandeling te monitoren.

[ 20 ], [ 21 ]

Instrumentele diagnostiek van chronische prostatitis

TRUS van de prostaat bij chronische prostatitis heeft een hoge sensitiviteit, maar een lage specificiteit. De studie maakt het niet alleen mogelijk om differentiële diagnostiek uit te voeren, maar ook om de vorm en het stadium van de ziekte te bepalen, gevolgd door monitoring gedurende de behandeling. Echografie maakt het mogelijk om de grootte en het volume van de prostaat, de echostructuur (cysten, stenen, fibreus-sclerotische veranderingen in het orgaan, abcessen, hypo-echoïsche gebieden in de perifere zone van de prostaat), de grootte, de mate van expansie, de dichtheid en de echohomogeniteit van de inhoud van de zaadblaasjes te beoordelen.

UDI (UFM, bepaling van het urethrale drukprofiel, druk/flowonderzoek, cystometrie) en myografie van de bekkenbodemspieren geven aanvullende informatie bij verdenking op neurogene urinewegaandoeningen en disfunctie van de bekkenbodemspieren, evenals IVO, dat vaak gepaard gaat met chronische prostatitis.

Bij patiënten bij wie IVO is vastgesteld, moet een röntgenonderzoek worden uitgevoerd om de oorzaak van het optreden ervan te verduidelijken en de tactieken voor verdere behandeling te bepalen.

CT- en MRI-scans van de bekkenorganen worden uitgevoerd voor de differentiële diagnose van prostaatkanker, en bij verdenking op een niet-inflammatoire vorm van abacteriële prostatitis, wanneer het nodig is om pathologische veranderingen in de wervelkolom en de bekkenorganen uit te sluiten.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Differentiële diagnose van chronische prostatitis

Het vaststellen van de aard van het dominante pathologische proces in de prostaat is van bijzonder belang, aangezien verschillende aandoeningen van de trofie, innervatie, contractie, secretie en andere functies van dit orgaan zich manifesteren onder het "masker" van chronische prostatitis. Sommige daarvan kunnen worden toegeschreven aan manifestaties van abacteriële prostatitis, bijvoorbeeld de atonische vorm ervan.

Chronische abacteriële prostatitis moet ook worden onderscheiden:

• bij psychoneurologische aandoeningen - depressie, neurogene disfunctie van de blaas (waaronder detrusor-sfincter dyssynergie), pseudo-dyssynergie, reflex-sympathische dystrofie;
• bij ontstekingsziekten van andere organen - interstitiële cystitis, osteïtis van de schaambeensymfyse;
• met seksuele disfunctie;
• met andere oorzaken van dysurie - hypertrofie van de blaashals, symptomatisch prostaatkankeradenoom, urethrale strictuur en urolithiasis;
• met ziekten van de endeldarm.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Behandeling van chronische prostatitis

De behandeling van chronische prostatitis moet, net als elke andere chronische aandoening, worden uitgevoerd met inachtneming van de principes van consistentie en een geïntegreerde aanpak. Allereerst is het noodzakelijk om de levensstijl, het denken en de psychologie van de patiënt te veranderen. Door de invloed van vele schadelijke factoren, zoals fysieke inactiviteit, alcoholgebruik, chronische hypothermie en andere, te elimineren. Op deze manier stoppen we niet alleen de verdere progressie van de ziekte, maar bevorderen we ook het herstel. Dit, evenals de normalisering van het seksleven, het dieet en nog veel meer, vormt de voorbereidende fase van de behandeling. Daarna volgt de belangrijkste, fundamentele behandeling, die het gebruik van verschillende medicijnen omvat. Een dergelijke stapsgewijze aanpak van de behandeling van de ziekte stelt u in staat om de effectiviteit ervan in elke fase te controleren, de nodige veranderingen aan te brengen en de ziekte te bestrijden volgens hetzelfde principe als waarmee deze zich heeft ontwikkeld - van predisponerende factoren naar veroorzakende factoren.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Chronische prostatitis vereist in de regel geen ziekenhuisopname. Bij ernstige gevallen van aanhoudende chronische prostatitis is een complexe behandeling in het ziekenhuis effectiever dan een behandeling in een poliklinische setting.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Medicamenteuze behandeling van chronische prostatitis

Het is noodzakelijk om meerdere geneesmiddelen en methoden tegelijkertijd te gebruiken, die inwerken op verschillende schakels van de pathogenese, om de infectieuze factor te elimineren, de bloedcirculatie in de bekkenorganen te normaliseren (inclusief verbetering van de microcirculatie in de prostaat), adequate drainage van prostaatklieren, met name in perifere zones, en normalisatie van de niveaus van de belangrijkste hormonen en immuunreacties. Op basis hiervan is het mogelijk om antibacteriële en anticholinergica, immunomodulatoren, NSAID's, angioprotectoren en vasodilatatoren aan te bevelen, evenals prostaatmassage voor chronische prostatitis. De laatste jaren is chronische prostatitis behandeld met geneesmiddelen die voorheen niet voor dit doel werden gebruikt: alfa-1-adrenerge blokkers (terazosine), 5-a-reductaseremmers (finasteride), cytokineremmers, immunosuppressiva (ciclosporine), geneesmiddelen die het uraatmetabolisme beïnvloeden (allopurinol) en citraten.

De basis van de behandeling van chronische prostatitis veroorzaakt door infectieuze agentia is antibacteriële behandeling van chronische prostatitis, waarbij rekening wordt gehouden met de gevoeligheid van een specifieke ziekteverwekker voor een bepaald geneesmiddel. De effectiviteit van antibacteriële therapie is niet voor alle vormen van prostatitis bewezen. Bij chronische bacteriële prostatitis is antibacteriële behandeling effectief en leidt deze in 90% van de gevallen tot eliminatie van de ziekteverwekker, mits de geneesmiddelen worden geselecteerd met inachtneming van de gevoeligheid van micro-organismen voor deze micro-organismen en de eigenschappen van de geneesmiddelen zelf. Het is noodzakelijk om de dagelijkse dosis, de toedieningsfrequentie en de duur van de behandeling correct te kiezen.

Bij chronische abacteriële prostatitis en het inflammatoire syndroom van chronische bekkenpijn (wanneer de ziekteverwekker niet wordt gedetecteerd met behulp van microscopische, bacteriologische en immuundiagnostische methoden) kan een kortdurende empirische antibacteriële behandeling van chronische prostatitis worden toegediend en, indien klinisch effectief, worden voortgezet. De effectiviteit van empirische antimicrobiële therapie bij patiënten met zowel bacteriële als abacteriële prostatitis is ongeveer 40%. Dit wijst op een ondetecteerbare bacteriële flora of de positieve rol van andere microbiële agentia (chlamydia, mycoplasma, ureaplasma, schimmelflora, trichomonas, virussen) bij de ontwikkeling van het infectieuze ontstekingsproces, wat tot nu toe niet is bevestigd. Flora die niet wordt vastgesteld met standaard microscopisch of bacteriologisch onderzoek van prostaatsecretie, kan in sommige gevallen worden aangetoond door histologisch onderzoek van prostaatbiopten of andere subtiele methoden.

Bij niet-inflammatoir chronisch bekkenpijnsyndroom en asymptomatische chronische prostatitis is de noodzaak van antibacteriële therapie controversieel. De duur van de antibacteriële therapie mag niet langer zijn dan 2-4 weken, waarna, indien de resultaten positief zijn, de therapie 4-6 weken wordt voortgezet. Indien er geen effect is, kunnen antibiotica worden gestaakt en kunnen geneesmiddelen uit andere groepen worden voorgeschreven (bijvoorbeeld alfa-1-adrenerge blokkers, kruidenextracten van Serenoa repens).

De geneesmiddelen van eerste keuze voor empirische behandeling van chronische prostatitis zijn fluorochinolonen, omdat ze een hoge biologische beschikbaarheid hebben en goed doordringen in het klierweefsel (de concentratie van sommige ervan in prostaatsecretie is hoger dan die in het bloedserum). Een ander voordeel van geneesmiddelen uit deze groep is hun werking tegen de meeste gramnegatieve micro-organismen, evenals chlamydia en ureaplasma. De resultaten van de behandeling van chronische prostatitis zijn niet afhankelijk van het gebruik van een specifiek geneesmiddel uit de fluorochinolonengroep.

Bij chronische prostatitis zijn de meest gebruikte:

• norfloxacine in een dosering van 400 mg 2 maal daags gedurende 10-14 dagen;
• pefloxacine in een dosering van 400 mg 2 maal daags gedurende 10-14 dagen;
• ciprofloxacine in een dosering van 250-500 mg 2 maal per dag gedurende 14-28 dagen.

Als fluorochinolonen niet effectief zijn, dient een combinatietherapie met antibiotica te worden voorgeschreven: amoxicilline + clavulaanzuur en clindamycine. Tetracyclines (doxycycline) hebben hun belang niet verloren, vooral niet bij verdenking op een chlamydia-infectie.

Recente onderzoeken hebben aangetoond dat claritromycine goed doordringt in het prostaatweefsel en effectief is tegen intracellulaire pathogenen van chronische prostatitis, waaronder ureaplasma en chlamydia.

Ook worden antibacteriële medicijnen aanbevolen ter voorkoming van recidieven van bacteriële prostatitis.

Bij recidieven kan de eerdere kuur met antibacteriële middelen worden voorgeschreven in lagere eenmalige en dagelijkse doses. Ineffectiviteit van antibacteriële therapie is meestal te wijten aan een verkeerde keuze van het geneesmiddel, de dosering en frequentie ervan, of aan de aanwezigheid van bacteriën die aanwezig blijven in de afvoergangen, acini of verkalkingen en bedekt zijn met een beschermend extracellulair membraan.

Gezien de belangrijke rol van intraprostatische reflux in de pathogenese van chronische abacteriële prostatitis, zijn alfablokkers geïndiceerd indien de obstructieve en irriterende symptomen van de ziekte aanhouden na antibacteriële therapie (en soms in combinatie daarmee). Het gebruik ervan is te danken aan het feit dat tot 50% van de intra-urethrale druk bij mensen in stand wordt gehouden door stimulatie van alfa-1-adrenerge receptoren. De contractiele functie van de prostaat wordt ook gereguleerd door alfa-1-adrenerge receptoren, die zich voornamelijk in de stroma-elementen van de prostaatklier bevinden. Alfablokkers verminderen de verhoogde intra-urethrale druk en ontspannen de blaashals en de gladde spieren van de prostaat, waardoor de detrusortonus afneemt. Een positief effect treedt op in 48-80% van de gevallen, ongeacht het gebruik van een specifiek geneesmiddel uit de alfablokkergroep.

De volgende alfablokkers worden gebruikt:

• tamsulosine - 0,2 mg/dag,
• terazosine - 1 mg/dag met een dosisverhoging tot 20 mg/dag;
• alfuzosine - 2,5 mg 1-2 maal per dag.

Eind jaren negentig verschenen de eerste wetenschappelijke publicaties over het gebruik van finasteride bij prostatodynie. De werking van dit geneesmiddel berust op de onderdrukking van de activiteit van het enzym 5-α-reductase, dat testosteron omzet in de prostaatvorm, 5-α-dihydrotestosteron. De activiteit hiervan in prostaatcellen is vijf keer of meer hoger dan die van testosteron. Androgenen spelen een belangrijke rol bij de leeftijdsgebonden activering van de proliferatie van stroma- en epitheliale componenten en andere processen die leiden tot prostaatvergroting. Het gebruik van finasteride leidt tot atrofie van stromaweefsel (na 3 maanden) en glandulair weefsel (na 6 maanden gebruik), waarbij het volume van laatstgenoemde in de prostaat met ongeveer 50% afneemt. De epitheliale-stromale verhouding in de overgangszone neemt ook af. Dienovereenkomstig wordt ook de secretoire functie geremd. De uitgevoerde studies bevestigden een afname van de ernst van de pijn en irritatiesymptomen bij chronische abacteriële prostatitis en chronisch bekkenpijnsyndroom. Het positieve effect van finasteride kan te danken zijn aan een afname van het prostaatvolume, gepaard gaande met een afname van de ernst van interstitieel weefseloedeem, een afname van de spanning van de prostaatklier en daarmee een afname van de druk op het kapsel.

Pijn en irritatieverschijnselen vormen een indicatie voor het voorschrijven van NSAID's. Deze middelen worden zowel in complexe therapie als als monotherapie gebruikt, wanneer antibacteriële therapie niet effectief is (diclofenac in een dosering van 50-100 mg/dag).

Sommige onderzoeken hebben de effectiviteit van kruidengeneesmiddelen aangetoond, maar deze bevindingen zijn niet bevestigd door multicenter, placebogecontroleerde onderzoeken.

In ons land zijn de meest voorkomende medicinale preparaten die op basis van Serenoa repens (sabalpalm). Volgens moderne gegevens wordt de effectiviteit van deze medicinale preparaten gegarandeerd door de aanwezigheid van fytosterolen in hun samenstelling, die een complexe ontstekingsremmende werking hebben op het ontstekingsproces in de prostaat. Deze werking van Serenoa repens is te danken aan het vermogen van het extract om de synthese van ontstekingsmediatoren (prostaglandinen en leukotriënen) te onderdrukken door fosfolipase A2 te remmen, die actief betrokken is bij de omzetting van membraanfosfolipiden in arachidonzuur, en door cyclo-oxygenase (verantwoordelijk voor de vorming van prostaglandinen) en lipoxygenase (verantwoordelijk voor de vorming van leukotriënen) te remmen. Bovendien hebben Serenoa repens-preparaten een uitgesproken anti-oedeemeffect. De aanbevolen behandelingsduur voor chronische prostatitis met preparaten op basis van Serenoa repens-extract is minimaal 3 maanden.

Als de klinische verschijnselen van de ziekte (pijn, dysurie) aanhouden na het gebruik van antibiotica, alfablokkers en NSAID's, moet de behandeling gericht zijn op het verlichten van de pijn, op het oplossen van de problemen met het urineren of op het verhelpen van beide bovengenoemde verschijnselen.

Bij pijn hebben tricyclische antidepressiva een pijnstillende werking door blokkering van H1-histaminereceptoren en een anticholinesterasewerking. Amitriptyline en imipramine worden het vaakst voorgeschreven. Deze middelen dienen echter met voorzichtigheid te worden gebruikt. Bijwerkingen zijn onder andere slaperigheid en een droge mond. In zeer zeldzame gevallen kunnen narcotische pijnstillers (tramadol en andere geneesmiddelen) worden gebruikt om de pijn te verlichten.

Als dysurie de boventoon voert in het klinische beeld van de ziekte, dienen UDI (UFM) en, indien mogelijk, video-urodynamisch onderzoek te worden uitgevoerd voordat met de medicamenteuze behandeling wordt begonnen. Afhankelijk van de verkregen resultaten wordt verdere behandeling voorgeschreven. Bij verhoogde gevoeligheid (hyperactiviteit) van de blaashals wordt een behandeling zoals bij interstitiële cystitis uitgevoerd, d.w.z. amitriptyline, antihistaminica en instillatie van antiseptische oplossingen in de blaas. Bij detrusorhyperreflexie worden cholinesteraseremmers voorgeschreven. Bij hypertoniciteit van de externe sluitspier van de blaas worden benzodiazepinen (bijv. diazepam) voorgeschreven en als medicamenteuze behandeling niet effectief is, worden fysiotherapie (spasmeverlichting) en neuromodulatie (bijv. sacrale stimulatie) voorgeschreven.

Op basis van de neuromusculaire theorie over de etiopathogenese van chronische abacteriële prostatitis kunnen spasmolytica en spierverslappers worden voorgeschreven.

Op basis van de theorie over de betrokkenheid van cytokines bij de ontwikkeling van chronische ontstekingen, is de laatste jaren nagedacht over de mogelijkheid om cytokine-remmers te gebruiken bij chronische prostatitis. Voorbeelden hiervan zijn monoklonale antilichamen tegen tumornecrosefactor (infliximab), leukotrieenremmers (zafirlukast, dat tot een nieuwe klasse NSAID's behoort) en tumornecrosefactor-remmers.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Niet-medicamenteuze behandeling van chronische prostatitis

Tegenwoordig wordt er veel belang gehecht aan de lokale toepassing van fysische methoden, die het mogelijk maken de gemiddelde therapeutische doses antibacteriële geneesmiddelen niet te overschrijden door stimulatie van de microcirculatie en, als gevolg daarvan, verhoogde ophoping van geneesmiddelen in de prostaat.

De meest effectieve fysieke methoden voor de behandeling van chronische prostatitis:

• transrectale microgolfhyperthermie;
• fysiotherapie (lasertherapie, moddertherapie, fono- en elektroforese).

Afhankelijk van de aard van de veranderingen in het prostaatweefsel, de aan- of afwezigheid van congestieve en proliferatieve veranderingen, en een gelijktijdig prostaatadenoom, worden verschillende temperatuurregimes voor microgolfhyperthermie gebruikt. Bij een temperatuur van 39-40 °C zijn de belangrijkste effecten van elektromagnetische microgolfstraling, naast de bovengenoemde, een anticongestieve en bacteriostatische werking, en activering van de cellulaire verbinding van de immuniteit. Bij een temperatuur van 40-45 °C overheersen scleroserende en neuroanalgetische effecten, waarbij het analgetische effect te wijten is aan de onderdrukking van gevoelige zenuwuiteinden.

Laagenergetische magneto-lasertherapie heeft een effect op de prostaat dat vergelijkbaar is met microgolfhyperthermie bij 39-40 °C. Het stimuleert de microcirculatie, heeft een anticohesie-effect, bevordert de accumulatie van geneesmiddelen in het prostaatweefsel en activeert de cellulaire verbinding van de immuniteit. Bovendien heeft lasertherapie een biostimulerend effect. Deze methode is het meest effectief bij congestief-infiltratieve veranderingen in de voortplantingsorganen en wordt daarom gebruikt voor de behandeling van acute en chronische prostatovesiculitis en epididymoorchitis. Bij afwezigheid van contra-indicaties (prostaatstenen, adenoom) heeft prostaatmassage zijn therapeutische waarde niet verloren. Sanatoriumtherapie en rationele psychotherapie worden met succes toegepast bij de behandeling van chronische prostatitis.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Chirurgische behandeling van chronische prostatitis

Ondanks de prevalentie en bekende moeilijkheden bij diagnose en behandeling, wordt chronische prostatitis niet als een levensbedreigende ziekte beschouwd. Dit blijkt uit gevallen van langdurige en vaak ineffectieve therapie, waardoor de behandeling een puur commerciële onderneming wordt met minimale risico's voor het leven van de patiënt. Een veel ernstiger gevaar vormen de complicaties ervan, die niet alleen het urineren verstoren en de voortplantingsfunctie van een man negatief beïnvloeden, maar ook leiden tot ernstige anatomische en functionele veranderingen in de bovenste urinewegen - sclerose van de prostaat en de hals van de urineblaas.

Helaas komen deze complicaties vaak voor bij jonge en middelbare patiënten. Daarom wordt transurethrale elektrochirurgie (als minimaal invasieve operatie) steeds relevanter. Bij ernstige organische intravasculaire insnijding (IVO) veroorzaakt door sclerose van de blaashals en prostaatkanker, wordt een transurethrale incisie uitgevoerd op 5, 7 en 12 uur op de conventionele wijzerplaat, of een economische elektroresectie van de prostaat. In gevallen waarbij de uitkomst van chronische prostatitis prostaatkanker is met ernstige symptomen die niet reageren op conservatieve therapie, wordt de meest radicale transurethrale elektroresectie van de prostaat uitgevoerd. Transurethrale elektroresectie van de prostaat kan ook worden gebruikt voor banale prostatitis met calculus. Verkalkingen gelokaliseerd in de centrale en transiënte zones verstoren de weefseltrofie en verhogen de congestie in geïsoleerde groepen acini, wat leidt tot de ontwikkeling van pijn die moeilijk conservatief te behandelen is. In dergelijke gevallen dient elektroresectie te worden uitgevoerd totdat de verkalkingen zo volledig mogelijk zijn verwijderd. In sommige klinieken wordt TRUS gebruikt om de resectie van verkalkingen bij dergelijke patiënten te controleren.

Een andere indicatie voor endoscopische chirurgie is sclerose van de zaadbuis, gepaard gaande met afsluiting van de ejaculatie- en uitscheidingsbuizen van de prostaat. Dergelijke patiënten zoeken doorgaans medische hulp bij klachten van seksuele aard: een bleke emotionele kleuring van het orgasme, tot en met een volledige afwezigheid van gevoel, pijn tijdens de ejaculatie of afwezigheid van sperma (anejaculatiesyndroom). Obstructie van de afvoerbuizen van de prostaat bemoeilijkt de afvoer van prostaatslijm, waardoor de secretie in de acini stagneert en niet alleen de secretoire functie van de klier (productie van citroenzuur, zink, lytische enzymen en andere stoffen), maar ook de barrièrefunctie verslechtert. Als gevolg hiervan neemt de synthese van humorale en cellulaire afweerfactoren af, wat de lokale immuniteit beïnvloedt. In deze gevallen kan men, om de doorgankelijkheid van de zaadleiders en de prostaatklieren te herstellen, de zaaduitstulping verwijderen en de zaadblaasjes en zaadleiders insnijden.

Een ander probleem is de diagnose en behandeling van chronische prostatitis bij patiënten met prostaatkanker die een operatie ondergaan. Het beloop van prostaatkanker wordt gecompliceerd door chronische prostatitis van wisselende ernst bij 55,5-73% van de patiënten. Van deze gehele groep patiënten wordt slechts bij 18-45% van de patiënten de diagnose chronische prostatitis gesteld tijdens de prehospitale fase tijdens poliklinische onderzoeken, en nog eens 10-17% wordt in het ziekenhuis gediagnosticeerd als onderdeel van een routinematig preoperatief onderzoek. De overige patiënten worden geopereerd met een eerder niet-gediagnosticeerde chronische prostatitis, vaak in de acute fase, met uitgesproken ontstekingsveranderingen in het parenchym en de acini, die tot chirurgische bevindingen leiden.

Vaak komt tijdens transurethrale elektroresectie van de prostaat de inhoud van de tijdens de resectie geopende prostaatkanalen en -sinusklieren vrij. Deze inhoud kan een dikke, viskeuze consistentie hebben (in geval van een purulent proces in de prostaat) en kan worden vrijgegeven als een "pasta uit een tube", of vloeibaar-sereus-purulent. Dit ondanks het feit dat transurethrale endoscopische manipulaties tijdens exacerbatie van chronische ontstekingsprocessen van de organen van het mannelijke voortplantingsstelsel gecontra-indiceerd zijn vanwege het risico op het ontwikkelen van secundaire sclerose van de prostaat en blaashals in de postoperatieve periode, evenals vernauwing van het achterste deel van de urethra. De oplossing voor dit probleem wordt gecompliceerd door de moeilijkheid om objectieve laboratorium- en instrumentele gegevens te verkrijgen die een volledige reiniging van de prostaat na de behandeling bevestigen. Met andere woorden, het is niet voldoende om de aanwezigheid van prostaatontsteking in de preoperatieve periode te detecteren; Ook moet de effectiviteit van de daaropvolgende antibacteriële en ontstekingsremmende therapie worden bewezen, wat iets moeilijker kan zijn.

Indien tijdens een transurethrale ingreep een verergering van het chronische ontstekingsproces (etterige of sereus-etterige afscheiding uit de prostaatholtes) wordt vastgesteld, moet de operatie worden afgerond met verwijdering van de gehele resterende prostaatklier. De prostaat wordt verwijderd door middel van elektroresectie, gevolgd door puntcoagulatie van de bloedende vaten met een balelektrode en plaatsing van een trocarcystomie om de intravesicale druk te verlagen en resorptie van geïnfecteerde urine in de prostaatklieren te voorkomen.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Wat is de prognose bij chronische prostatitis?

De genezing van chronische prostatitis betekent, net als elke andere chronische ziekte, het bereiken van een oneindig lange remissie. De criteria voor de genezing van patiënten met de diagnose chronische prostatitis, zoals voorgesteld door Dimming en Chittenham in 1938, zijn nog steeds relevant. Deze criteria omvatten een volledige afwezigheid van symptomen, een normaal aantal leukocyten in de prostaatkliersecretie, de afwezigheid van een klinisch significante concentratie van pathogene (en/of opportunistische) bacteriën in een bacteriologisch onderzoek en in een natief preparaat van de prostaatkliersecretie, de eliminatie van alle infectiehaarden, en een normaal of bijna normaal niveau van antilichamen.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]