Acute pyelonephritis

Hoewel acute pyelonefritis wordt gedefinieerd als een ontsteking van de nier en het nierbekken, is deze diagnose klinisch. De term "urineweginfectie" wordt gebruikt in gevallen waarin de infectie zeker aanwezig is, maar er zijn geen duidelijke tekenen van directe nierbeschadiging. De term "bacteriurie" wordt gebruikt om aan te geven dat bacteriën niet alleen constant aanwezig zijn in de urinewegen, maar ook actief vermenigvuldigen.

[1], [2], [3], [4]

Oorzaken acute pyelonefritis

Acute pyelonephritis is een acute bacteriële infectie, die zich manifesteert door een ontsteking van het bekken en het nierparenchym. Meestal worden infecties van de urinewegen veroorzaakt door bacteriën die in de dikke darm leven. 80 tot 90% van de primaire urineweginfecties veroorzaken Escherichia coli, dat in grote hoeveelheden aanwezig is in de ontlasting.

Stammen van Escherichia coli geïsoleerd tijdens bacteriologisch onderzoek van urine worden ook gevonden op de huid rond de uitwendige opening van de urethra, in de vagina, in het rectum. Niet alle stammen van E. Coli hebben virulentiefactoren. Van de vele stammen van Escherichia coli (meer dan 150) zijn slechts enkele uropathogeen, in het bijzonder serotypen 01.02.04.06.07.075.0150.

Door frequente verwekkers van infectie van de urinewegen ook andere Gram-negatieve (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes / agglomerans; Proteus spp.) En Gram positieve (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) familie Enterobacteriaceae bacteriën. Anaerobe bacteriën die in veel grotere hoeveelheden in de darmen aanwezig zijn, infecteren de nieren zelden. Ook moet worden opgemerkt dat chlamydia en Ureaplasma niet optreden als agenten van acute pyelonefritis. Ziekten zoals atrofische vaginitis, seksueel overdraagbare infectie (veroorzaakt door chlamydia, gonokokken, herpes infectie), en de Trichomonas vaginitis en candidiasis, waarbij er ook vaak moeten plassen, niet beschouwd als infecties van de urinewegen.

Proteus mirabilis speelt een belangrijke rol bij pathogene pathogenen. Het produceert urease, dat ureum in koolstofdioxide en ammoniak splitst. Dientengevolge wordt urine alkalisch gemaakt en worden tripolfosfaatstenen gevormd. Afgezette bacteriën in deze worden beschermd tegen de werking van antibiotica. Reproductie van Proteus mirabilis bevordert verdere alkalinisatie van urine, precipitatie van tripolfosfaatkristallen en de vorming van grote koraalstenen.

Tot ureazoprodutsiruyuschim-micro-organismen behoren ook:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. Coli.

Gemengde urineweginfecties, wanneer verschillende pathogenen uit de urine worden uitgescheiden, met een primaire acute pyelonefritis zijn zeldzaam. Wanneer echter gecompliceerd door acute pyelonefritis veroorzaakt door nosocomiale (ziekenhuis verworven) stammen van micro-organismen, vooral bij patiënten met een achtergrond van verschillende catheters en drains, stenen in de urinewegen na intestinale kunststof blaas vaak uitzenden gemengde infectie.

[5], [6]

Pathogenese

De ontwikkeling van acute pyelonefritis bacteriële, natuurlijk, begint met de introductie van bacteriën in de urinewegen. Vervolgens gaat het proces verder afhankelijk van factoren die het micro- en macro en hun interactie. De staat van algemene en lokale afweermechanismen bepaalt de gevoeligheid voor urineweginfecties. Gerelateerde anatomische laesie in een nier is opgebouwd uit een groot aantal polymorfonucleaire leukocyten in de interstitiële ruimte en het lumen van de renale tubuli, soms met voldoende dichtheid vormde een abces. Abcessen multifocale zijn, suggereert metastatische verspreiding van bloed (bacteriëmie) of, vaker weergegeven als focale infectie, divergeren in de renale papillen binnen de nier segment vormende wig laesie die zich uitstrekt tot de renale cortex (opwaartse baan van infectie).

Bij expressie significant acute pyelonephritis (acute lobair nefron) voor intraveneuze urograms, computer tomogrammen of echoscopie kan worden gezien gelokaliseerd, aneroid uitsteeksel, in het proces waarbij een of meer nieren slice. Nederlaag kan moeilijk te onderscheiden zijn van een tumor of abces.

Er zijn 3 manieren om pathogene micro-organismen in de urinewegen te penetreren:

• oplopend (kolonisatie door bacteriën van de darmgroep van de uitwendige opening van de urethra, vanwaar zij de urethra en blaas binnentreden);
• hematogeen (bijvoorbeeld het screenen van de ziekteverwekker in de nieren met de vorming van een abces met staphylococcen-bacteriëmie;
• contact (de verspreiding van micro-organismen van naburige organen, bijvoorbeeld met een vesicoreuze fistel, de vorming van een blaas uit het darmsegment).

Door de glomerulaire filtratie dringen bacteriën in de urinewegen meestal niet door.

De meest gebruikelijke manier is stijgen. De korte vrouwelijke urethra uropathogene micro-organismen zich in haar externe opening, kan gemakkelijk doordringen in de blaas, in het bijzonder tijdens de geslachtsgemeenschap, zodat vrouwen die seksueel actief waren, urineweginfecties komen vaker voor. Bij mannen, het risico op opstijgende infectie minder dankzij de grotere lengte van de urethra, de afstand van de uitwendige opening van de anus en antimicrobiële eigenschappen van de prostaat afscheidingen. In zuigeling jongens onbesneden voorhuid, jonge mannen, seksueel actief, maar ook bij oudere mannen ophoping van bacteriën in de plooien van de voorhuid, gebrek aan hygiëne en fecale incontinentie bevorderen kolonisatie van de urinewegen uropathogene bacteriën. Katheterisatie van de blaas en andere endoscopische interventies op de urinewegen verhogen het risico van hun infectie bij mensen van beide geslachten. Na een enkele katheterisatie is het risico 1-4%; met continue katheterisatie en het gebruik van open drainagesystemen, vindt infectie van urine en urinewegen onvermijdelijk in een paar dagen plaats.

Micro-organismen, zoals mycobacteriën en schimmels, kunnen doordringen in de nier, blaas en prostaat hematogene weg van de primaire infectieplaats in andere organen (bijvoorbeeld abces en nieren paranephritis veroorzaakt door stafylokokken of streptokokken pyogenic). Directe verspreiding van de infectie van de darm in de blaas komt in vesico-enterische fistels (zoals complicatie diverticulitis, colon kanker, ziekte van Crohn), de urine vertonen vaak een groot aantal verschillende soorten enterobacteriën (menginfectie), gas (pnevmaturiya) en ontlasting.

Tot nu toe wordt in de binnenlandse literatuur aangenomen dat het de belangrijkste en bijna de enige vorm van infectie van de nier is - hematogeen. Een dergelijk idee werd kunstmatig gecreëerd uit de tijd van Moskalev en andere onderzoekers die het dier injecteerden met een intraveneus pathogeen, terwijl een supra-vocale obstructie van de urineleider werd gecreëerd. Echter, zelfs de klassiekers van de urologie aan het begin van de vorige eeuw, de actuele vormen van acuut infectieus en ontstekingsproces in de nier waren duidelijk verdeeld in "pyelitis, acute pyelonefritis en etterende nefritis." De meeste auteurs van moderne buitenlandse literatuur, evenals WHO-experts in hun nieuwste classificatie (ICD-10), beschouwen de urinogene route van nierinfectie als de belangrijkste.

De oplopende (urinogene) route van infectie is bevestigd in de experimentele werken van een groot aantal binnen- en buitenlandse onderzoekers. Er werd aangetoond dat de bacteriën (Proteus, E. Coli of andere micro-organismen van de familie Enterobacteriaceae) aan de blaas, vermenigvuldigen en verspreiden van de ureter, bekken bereiken. Dat bottom-up proces in het lumen van de ureter werd bevestigd door fluorescentie microscopie bacteriën Teplitz en Zangwill Van bekken organismen vermenigvuldigen en bij de medulla van de verspreiding naar de renale cortex.

De introductie in de bloedbaan van culturen van micro-organismen heeft overtuigend aangetoond dat micro-organismen niet via intacte nieren in de bloedbaan in de urine doordringen. Het algemeen geaccepteerde idee bij artsen vandaag is dat de carieuze tand de oorzaak kan zijn van acute pyelonefritis, niet bestand is tegen kritiek, en om deze reden, en tegen verschillende pathogenen van acute pyelonefritis en cariës.

Met voordeel stijgend route van infectie van de urinewegen en de nieren komt overeen met de klinische bevindingen: hoogfrequente eenzijdige ongecompliceerde acute pyelonefritis vrouwen, communicatie met IC, de aanwezigheid van P-pili van E. Coli, waardoor het voldoet aan de urotheel en genetische identiteit van bacteriën geïsoleerd uit vrouwen met primaire acute pyelonefritis uit urine, uitwerpselen en vagina.

De verschillende topische vormen van acute nierontsteking gekenmerkt door verschillende manieren en infecties: de uplink gemeenschappelijke pielita (urinogenny) besmettingsweg, pyelonephritis voor - urinogenny en urinogenno-hematogene voor purulente nefritis - hematogene.

De hematogene route van infectie of renine-infectie kan het verloop van ongecompliceerde urinogene acute pyelonefritis bij de ontwikkeling van bacteriëmie compliceren, wanneer de laesie zelf in het lichaam de aangetaste nier zelf is. Gegevens van de internationale multicentrische PEP-studie, met acute pyelonefritis, diagnosticeren urosepsis in verschillende landen is vastgesteld op 24%, en volgens onderzoekers, slechts 4%. Vanzelfsprekend onderschat Oekraïne de ernst van etterende acute pyelonefritis, gecompliceerd door bacteriëmie, die buitenlandse auteurs interpreteren als urosepsis.

Risicofactoren voor de ontwikkeling van renale abces onder meer de aanwezigheid van urineweginfecties in de geschiedenis van urolithiasis, vesicoureteral reflux, neurogene blaas dysfunctie, diabetes en zwangerschap, alsmede eigenschappen van de micro-organismen zelf, die de productie en het verwerven van genen pathogeniteit genen hoge virulentie en weerstand voor antibacteriële medicijnen. De lokalisatie van het abces is afhankelijk van het pad van infectie. Wanneer hematogene verspreiding van de getroffen corticale nier stof, terwijl de oplopende, meestal - en cerebrale cortex.

Het beloop van acute pyelonefritis en het risico op complicaties worden bepaald door de primaire of secundaire aard van de infectie. Primaire (ongecompliceerde) acute pyelonefritis reageert goed op antibacteriële therapie en leidt niet tot schade aan de nier. Een ernstig beloop van primaire acute pyelonefritis kan leiden tot rimpelvorming van de cortex, maar het effect van deze complicatie op de nierfunctie op afstand is onbekend. Bij secundaire infecties van de nieren zijn ernstige nierparenchym, abces en paranefritis mogelijk.

[7], [8], [9], [10], [11]

Symptomen acute pyelonefritis

Symptomen van acute pyelonefritis kunnen variëren van sepsis veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën tot tekenen van cystitis met niet-onderdrukte pijn in de lumbale regio.

Symptomen van acute pyelonefritis komen meestal tot uiting in milde lokale tekenen van ontsteking. De toestand van de patiënt is van gemiddelde ernst of ernstig. De belangrijkste symptomen van acute pyelonefritis zijn: malaise, algemene zwakte, koorts tot 39-40 ° C, koude rillingen, zweten, pijn aan de zijkant of in de lendestreek, misselijkheid, braken, hoofdpijn.

Vaak waargenomen symptomen van cystitis. De pijn is typerend voor palpatie en effleurage in de rib en vertebrale hoek aan de zijkant van de laesie, rood worden van het gezicht, tachycardie. Patiënten met ongecompliceerde acute pyelonefritis hebben in de regel een normale bloeddruk. Bij patiënten met acute pyelonefritis kunnen diabetes mellitus, structurele of neurologische anomalieën gepaard gaan met hypertensie. Bij 10-15% van de patiënten is micro- of macrohematurie mogelijk. In ernstige gevallen ontwikkelt zich urosepsis, veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën, necrose van de nierpapillen, acuut nierfalen met oligurie of anurie, nierabces, paranefritis. Bij 20% van de patiënten wordt bacteremie gedetecteerd.

In het voortgezet gecompliceerd door acute pyelonefritis, met inbegrip van gehospitaliseerde patiënten en patiënten met permanente urinewegcatheters, klinische symptomen van acute pyelonephritis variëren van asymptomatische bacteriurie tot zware urosepsis en infectieziekten-toxische shock. Achteruitgaan beginnen met een sterke toename van de pijn van de lendenen of aanvallen van nierkoliek, strijdig met de uitstroom van urine uit het nierbekken.

Gekenmerkt door hectische koorts, wanneer hyperthermie tot 39-40 ° C wordt vervangen door een kritische daling van de lichaamstemperatuur tot subfrequile cijfers met hevig zweten en een geleidelijke afname van de pijnintensiteit, totdat deze volledig verdwijnt. Als de obstructie van de uitstroom van urine echter niet wordt geëlimineerd, verergert de toestand van de patiënt weer, neemt de pijn in de nieren toe en krijgt de koorts met rillingen weer de kop op. De ernst van het ziektebeeld van deze urologische aandoening varieert afhankelijk van de leeftijd, het geslacht, de vorige staat van de nieren en de urinewegen, de beschikbaarheid van ziekenhuisopnamen tot op heden, enz. Bij oudere en seniele patiënten, bij verzwakte patiënten, evenals bij de aanwezigheid van ernstige bijkomende ziekten tegen de achtergrond van de immunosuppressieve toestand, worden de klinische manifestaties van de ziekte gewist of verdraaid.

Bij kinderen manifesteren de symptomen van acute pyelonefritis zich in de vorm van verhoogde lichaamstemperatuur, het optreden van braken, buikpijn en soms een ontlasting. Bij zuigelingen en jonge kinderen kunnen de symptomen van acute pyelonefritis worden gewist en alleen worden gerepresenteerd door prikkelbaarheid en koorts. De moeder kan een onaangename geur van urine en tekenen van stress opmerken tijdens het plassen. De diagnose wordt gesteld als pus, witte bloedcellen en bacteriën worden gedetecteerd bij de analyse van vers vrijgegeven urine.

Ziekteverwekkers van gecompliceerde urineweginfecties hebben meer kans om te worden gemengd moeilijker te behandelen, virulenter en resistenter tegen antibacteriële geneesmiddelen. Als gehospitaliseerde patiënten plotseling symptomen van septische shock (vooral na blaaskatheterisatie of endoscopische procedures op de urinewegen), zelfs in de afwezigheid van de symptomen van een infectie van de urinewegen worden vermoed urosepsis. Indien gecompliceerd door (secundaire) infecties van de urinewegen risico urosepsis, necrose van de renale papil, abcessen en nieren paranephritis bijzonder hoog.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostics acute pyelonefritis

Ongecompliceerde diagnose (obstructieve) acute pyelonefritis cultuur-bevestigde positieve urine cultuur (kiemgetal - meer dan 10 ⁴  kve / ml) werd in verband gebracht met pyurie. Dit klinische syndroom komt eigenlijk alleen voor bij vrouwen, meestal tussen 18 en 40 jaar oud. Ongeveer 50% van de patiënten met lumbale pijn en / of koorts heeft bacteriurie uit de lagere urinewegen. Omgekeerd, vaak bij patiënten met of zonder symptomen van cystitis, kan de bron van bacteriurie de bovenste urinewegen zijn. Ongeveer 75% van de patiënten met ongecompliceerde acute pyelonefritis heeft een voorgeschiedenis van infectie van de lagere urinewegen.

[16], [17], [18], [19], [20]

Klinische diagnose van acute pyelonefritis

Diagnose van acute pyelonefritis is belangrijk vanwege de ernst van de aandoening van de patiënt, waardoor obstructie van de urinewegen wordt ontdekt. Soms is het moeilijk om het stadium van het infectieuze ontstekingsproces in de nier te bepalen, wat niet altijd overeenkomt met het klinische beeld van de ziekte. Hoewel infecties van de onderste en bovenste urinewegen worden onderscheiden op basis van klinische gegevens, is het onmogelijk om de lokalisatie van de infectie voor hen te lokaliseren. Zelfs tekenen als koorts en pijn aan de zijkant zijn niet strikt diagnostisch voor acute pyelonefritis, omdat ze worden aangetroffen bij de infectie van de lagere urinewegen (cystitis) en vice versa. Ongeveer 75% van de patiënten met acute pyelonefritis had een voorgeschiedenis van infectie van de lagere urinewegen.

Bij lichamelijk onderzoek wordt spierspanning vaak gedetecteerd met diepe palpatie in de ribbenwervelhoek. Acute pyelonephritis kan symptomen van gastro-intestinale laesies simuleren met buikpijn, misselijkheid, braken en diarree. Asymptomatische progressie van acute pyelonefritis in het chronische beloop ervan bij afwezigheid van duidelijke symptomen kan optreden bij patiënten met immuundeficiëntie.

[21], [22], [23], [24]

Laboratoriumdiagnostiek van acute pyelonefritis

De diagnose van acute pyelonefritis is gebaseerd op een algemene analyse van urine en een bacteriologisch onderzoek van urine op de microflora en gevoeligheid voor antibacteriële geneesmiddelen. Als een vermoeden van acute pyelonefritis noodzakelijk is, gebruik dan naast klinische symptomen methoden om de locatie van de infectie op te helderen.

Bij een algemene bloedtest wordt leukocytose meestal gedetecteerd met een verschuiving van de leukocytenformule naar links. De concentratie ureum en creatinine in het bloedserum ligt meestal binnen de normale grenzen. Patiënten met een lange, gecompliceerde infectie kunnen azotemie en bloedarmoede hebben als beide nieren bij het ontstekingsproces betrokken zijn. Proteïnurie is ook mogelijk, zowel in ongecompliceerde als gecompliceerde acute pyelonefritis. Het verminderen van het concentratievermogen van de nieren is het meest constante teken van acute pyelonefritis.

Een goede urineverzameling voor onderzoek is erg belangrijk. Vermijd urinewegverontreiniging met de microflora van de urethra alleen bij een suprapubische blaaspunctie. Op deze manier kan urine worden verkregen van baby's en patiënten met een dwarslaesie. In andere gevallen wordt er gebruik van gemaakt wanneer het op andere manieren onmogelijk is om urine te verkrijgen.

Neem voor de studie een gemiddeld deel van de urine in met een onafhankelijke urinelozing. Bij mannen wordt de voorhuid eerst verwijderd (in onbesneden) en de peniskop wordt gewassen met water en zeep. De eerste 10 ml urine - gespoeld uit de urethra, vervolgens - urine uit de blaas. Bij vrouwen is de kans op besmetting veel groter.

Bij urinalyse worden leukocyturie en bacteriurie niet gedetecteerd bij alle patiënten met acute pyelonefritis. In het onderzoek van de urine van patiënten met overwegend corticale plaats van foci van infectie (apostematozny acute pyelonefritis, renale abces, perinefritichesky abces) of obstructieve acute pyelonefritis (tegenhouden van een afvoer van urine uit de getroffen nier) leukocyturia bacteriuria mogelijk niet.

In urineanalyse kunnen erytrocyten wijzen op de aanwezigheid van necrotische papillitis. Stenen in de urinewegen, een ontstekingsproces in de hals van de blaas, enzovoort.

Bij verdenking van acute pyelonefritis is een bacteriologische analyse van urine op de microflora en gevoeligheid voor antibiotica verplicht. Het wordt beschouwd als diagnostisch werden significant microbiële getitreerd met 10 ⁴  kve / ml voor de diagnose van ongecompliceerde acute pyelonefritis bij vrouwen. In de kweek van urine is de identificatie van micro-organismen slechts mogelijk in een derde van de gevallen. In 20% van de gevallen is de concentratie van bacteriën in de urine is dan 10 ⁴  cfu / ml.

Patiënten voeren ook een bacteriologische analyse uit van het bloed op de microflora (het resultaat is in 15-20% van de gevallen positief). De studie van de cultuur van micro-organismen in het bloed, vooral wanneer een veelvoud aan micro-organismen wordt gedetecteerd, duidt vaker op een paranaal abces.

Zo wordt vaak antibacteriële behandeling empirisch voorgeschreven, d.w.z. Gebaseerd op kennis van bacteriologische monitoringgegevens in de kliniek (afdeling), gegevens over resistentie van pathogenen, op basis van klinische studies bekend uit de literatuur en eigen gegevens.

Instrumentele diagnose van acute pyelonefritis

De diagnose van acute pyelonefritis omvat ook stralingsdiagnostiek: methoden voor echoscopie, röntgenstraling en radionucliden. De keuze van de methode, de volgorde van toediening en de reikwijdte van de onderzoeken moeten voldoende zijn om een diagnose vast te stellen, de fase van het proces, de complicaties ervan, de functionele toestand en de urodynamica van de aangedane en contralaterale nier te bepalen. Bij de diagnostische methoden staat de echoscopie van de nieren op de eerste plaats. Begin indien nodig echter met chromoscystoscopie om obstructie van de urinewegen of röntgenonderzoek van nieren en urinewegen te detecteren.

Echografie diagnose van acute pyelonefritis

Het ultrasone beeld met acute pyelonefritis varieert afhankelijk van het stadium van het proces en de aanwezigheid of afwezigheid van urinewegobstructie. Primaire (niet-obstructieve) acute pyelonefritis in de beginperiode, in de fase van sereuze ontsteking, kan gepaard gaan met een normaal echo-beeld bij het onderzoeken van de nieren. In secundaire (gecompliceerde, obstructieve) acute pyelonefritis kunnen alleen tekenen van urinewegobstructie worden gedetecteerd in dit stadium van ontsteking: vergroting van de niergrootte, uitzetting van de kelk en het bekken. Naarmate het infectieuze en inflammatoire proces vordert, neemt het interstitiële oedeem toe, neemt de echogeniciteit van het nierparenchym toe, zijn corticale laag en piramides zijn beter gedifferentieerd. Met afvallige nefritis kan het ultrasone patroon hetzelfde zijn als in de fase van sereuze ontsteking. De mobiliteit van de nier neemt echter vaak af of afwezig, soms verliezen de niergrenzen hun helderheid, worden de corticale en cerebrale lagen gedifferentieerd en worden vormloze structuren met niet-uniforme echogeniciteit soms onthuld.

Met de niercarbonkel, de contouren van de buitencontour, de heterogeniteit van de hypo-choische structuren, is het gebrek aan differentiatie tussen de corticale en cerebrale lagen mogelijk. Wanneer het abces wordt gevormd, worden soms hypochoïsche structuren waargenomen om het vloeistofniveau en de capsule van het abces waar te nemen. Met para-fluorescerende uitstroom van het purulente proces voorbij de fibreuze capsule van de nier op het echogram, wordt een afbeelding van een inhomogene structuur met overwegend echo-negatieve componenten gezien. Uitwendige contouren van een nier, ongelijk, onduidelijk.

Met verschillende obstructies (stenen, stricturen, tumoren, aangeboren obstakels, enz.) Van de bovenste urinewegen worden verwijde cups, bekken en soms het bovenste derde deel van de ureter waargenomen. In de aanwezigheid van pus verschijnen ontstekingsafval, inhomogene en homogene echopositieve structuren. Ultrasone monitoring wordt veel gebruikt voor de dynamische observatie van de ontwikkeling van acute pyelonefritis.

Radiografische diagnose van acute pyelonefritis

In het verleden werd vooral excretie-urografie gebruikt. Echter, deze studie onthult veranderingen bij slechts 25-30% van de patiënten. Slechts 8% van de patiënten met ongecompliceerde acute pyelonefritis ontdekte anomalieën die de tactiek van het management beïnvloedden.

X-ray symptomatologie met niet-obstructieve acute pyelonephritis in vroege stadia (sereuze ontsteking) is slecht uitgedrukt. Intraveneuze urografie wordt niet aanbevolen voor de eerste paar dagen na het begin van acute pyelonefritis om de volgende redenen:

• de nier kan het contrastmiddel niet concentreren;
• het uitgezette segment van de proximale ureter kan worden verward met ureterobstructie;
• RVB kan acuut nierfalen veroorzaken bij een gedehydrateerde patiënt.

Intraveneuze urografie is niet geïndiceerd als routinecontrole bij vrouwen met een symptomatische urineweginfectie.

De functie van de nieren, urodynamica op excretie-urogrammen kan binnen normale grenzen liggen. Misschien een kleine toename van de contouren van de nier en beperking van de mobiliteit. Echter, als het proces in de purulente fase overgaat met de vorming van karbonkels of abces, de ontwikkeling van parainfrit, neemt het radiografische beeld een karakteristieke verandering aan.

Op overzicht kunnen urograms een toename van de omvang van de nieren contouren, beperking of gebrek aan de mobiliteit (inspiratoire en expiratoire), halogeen onderdruk rond de nieren te wijten aan de oedemateus weefsel uitpuilende knoppen contouren van karbonkel of abces, aanwezigheid van schaduwen afzettingen, wazig, gladheid contouren psoas spieren, kromming van de wervelkolom als gevolg van de stijfheid van de lumbale spieren en soms de nieren compenseren. Excretie urography maakt het mogelijk om belangrijke informatie over de nierfunctie, urodynamica, X-ray anatomie van de nieren en de urinewegen te verkrijgen. Als gevolg van ontsteking en oedeem van het interstitiële weefsel in 20% van de patiënten noteerde een stijging van nier of een deel ervan. In de nefrografische fase is striatie van de corticale substantie te zien. Stagnatie van de urine in de buisjes als gevolg van oedeem en renale vasoconstrictie langzame eliminatie van het contrastmiddel. Wanneer urinewegobstructie symptomen onthullen de blokkade: "domme of wit" nier (renogram), nier contouren toegenomen mobiliteit is beperkt of non-existent. Gedeeltelijk urinewegobstructie op excretie urograms kan 30-60 minuten zien de beker verlengd, bekken, urineleider het niveau van obstructie. De vertraging van RVC in de vergrote holten van de nier kan lange tijd worden waargenomen.

Bij acute necrotiserende papillitis (obstructie van de urinewegen, of diabetes mellitus) kan de vernietiging van de papillen te zien, gecorrodeerd zijn vorm, vervorming vermindert forniksov penetratie van contrastmiddel in het renale parenchym per buisvormige reflux.

Computed Tomography

CT samen met ultrasone echografie is de meest specifieke methode voor evaluatie en lokalisatie van nierabces en perinefritisch abces, maar de methode is kostbaar. Vaak kun je op de scans een wigvormig, dicht gebied zien dat verdwijnt na enkele weken van succesvolle behandeling. Bij acute pyelonephritis vernauwen arteriolen de ischemie van het nierparenchym.

Gebieden van ischemie worden gedetecteerd met CT met contrast. Op tomogrammen zien ze eruit als enkele of meerdere brandpunten met een lagere dichtheid. Diffuse nierschade is ook mogelijk. In CT wordt de verplaatsing van de nier en vocht of gas in de perirenale ruimte, geassocieerd met het perinefrische abces, bepaald. Momenteel is CT een gevoeliger methode dan echografie. Het is geïndiceerd voor patiënten met obstructieve acute pyelonefritis, bacteriëmie, paraplegie, diabetes mellitus of een patiënt met hyperthermie die enkele dagen niet stopt met medicamenteuze behandeling.

Andere röntgenmethoden voor de diagnose van nucleaire magnetische resonantie beeldvorming, angiografische methoden voor acute pyelonefritis - worden zelden gebruikt en voor speciale indicaties. Ze kunnen later worden getoond in de differentiële diagnose van etterige complicaties manifestaties of steenpuisten, abcessen, paranephritis, etterende cysten met tumoren en andere ziekten, als deze methoden niet een nauwkeurige diagnose mogelijk te maken.

[25], [26], [27]

Radionuclidediagnose van acute pyelonefritis

Deze onderzoeksmethoden voor nooddiagnoses van acute pyelonefritis worden zelden gebruikt. Ze bieden waardevolle informatie over de functie, de bloedcirculatie van de nieren en de urodynamica, maar in de stadia van dynamische waarneming en detectie van late complicaties.

Scintigrafie van de nieren heeft dezelfde gevoeligheid als CT bij de detectie van ischemie tegen de achtergrond van acute pyelonefritis. De radiogelabelde 11Tc, gelokaliseerd in de cellen van de proximale tubuli, in de corticale substantie van de nier, maakt het mogelijk om het functionerende nierparenchym te visualiseren. Nieraftasting is met name handig voor het bepalen van nierbetrokkenheid bij kinderen en helpt bij het differentiëren van reflux-nefropathie van lokale acute pyelonefritis.

Bij renogrammen met primaire niet-obstructieve acute pyelonefritis zijn de vasculaire en secretoire segmenten 2-3 keer afgeplat en langwerpig, de excretiefase is zwak uitgedrukt of niet getraceerd. In de fase van suppuratieve ontsteking als gevolg van circulatoire stoornissen, is het contrast van het vasculaire segment aanzienlijk verminderd, het secretoire segment is afgeplat en vertraagd en het excretiesegment is zwak uitgedrukt. Bij totale nederlaag door etterend nierproces, kan men een obstructieve curvenlijn krijgen in afwezigheid van obturatie van de bovenste urinewegen. Met secundaire (obstructieve) acute pyelonefritis op de renogrammen in alle stadia van ontsteking, kan men een obstructief type van de curve krijgen, het vasculaire segment is laag. De secretie wordt vertraagd en het excretiesegment is afwezig aan de kant van de laesie.

Differentiële diagnose

Soms kan een patiënt met acute pyelonefritis klagen over pijn in de onderbuik, in plaats van een kenmerkende pijn aan de zijkant of in de nieren. Acute pyelonephritis kan worden verward met acute cholecystitis, appendicitis of diverticulitis en de occasionele aanwezigheid van bacteriurie en pyurie. Appendiculaire, tubo-ovariële diverticulaire abcessen, grenzend aan de ureter of blaas kunnen gepaard gaan met pyurie. Pijn van het passeren van de steen door de urineleider kan acute pyelonefritis simuleren, maar de patiënt heeft gewoonlijk geen koorts of leukocytose. In de urine worden rode bloedcellen zonder bacteriurie of pyurie vaak gedetecteerd, tenzij het natuurlijk een bijkomende urineweginfectie heeft.

Behandeling acute pyelonefritis

Indicaties voor hospitalisatie

Bij afwezigheid van misselijkheid, braken, uitdroging, en symptomen van sepsis (systemische gegeneraliseerde reactie organisme) acute pyelonefritis behandeling op een poliklinische basis, maar met dien verstande dat de patiënt zal voldoen aan het voorschrift van de arts. In andere gevallen worden patiënten met primaire pyelitis en acute pyelonefritis (evenals zwangere pyramiden) in het ziekenhuis opgenomen.

Medicamenteuze behandeling van acute pyelonefritis

Voor alle vormen van acute pyelonefritis is bedrust aangewezen.

Antibacteriële behandeling van acute pyelonefritis wordt voorgeschreven door een polikliniek gedurende een periode van 2 weken. Leid de Europese Vereniging voor Urologie (2006) aanbevolen bij acute pyelonefritis mild als eerste lijn therapie in regio's met een lage frequentie van hardnekkige E. Coli resistentie tegen fluoroquinolonen (<10%) gebruikt orale vormen fluoroquinolonen voor 7 dagen. Als een gram-positief micro-organisme wordt gedetecteerd door microscopie van een Gram-vlekuitstrijkje, kan een behandeling met door remmers beschermd aminopenicilline worden aanbevolen.

In ernstigere gevallen, ongecompliceerde acute pyelonefritis toont patiënt hospitalisatie en parenterale behandeling van acute pyelonefritis fluorchinolonen (tsilrofloksatsin of levofloxacine), III generatie cefalosporinen of amino ingibitorzaschischonnymi / atsilaminopenitsillinami afhankelijk van de conditie van de patiënt en rekening houdend met de lokale gegevens van gevoeligheid voor antibiotica. Bij verbetering van de conditie van een patiënt kan gaan bij inslikken fluoroquinolonen aan de 1- of 2-weken van de behandeling te voltooien, respectievelijk. In gebieden met de waargenomen groei van E. Coli resistent zijn tegen fluorchinolonen, alsmede bij patiënten met contra daarvan (bijvoorbeeld zwangerschap, borstvoeding, kleutertijd) aanbevolen orale doseringsvormen cefalosporines generaties, II en III.

Bij afwezigheid van symptomen van de ziekte wordt kweekcultuur van urine na behandeling niet getoond; voor daaropvolgende follow-up is een routine-urinetest met een teststrip voldoende. Bij vrouwen met recidiverende symptomen van acute pyelonefritis binnen 2 weken na de behandeling is het noodzakelijk om herhaalde urine cultuur te voeren om de definitie van de gevoeligheid van de geselecteerde ziekteverwekker tegen antibiotica en meer onderzoek om structurele schade als gevolg van de urinewegen te voorkomen.

Bij terugkerende infectie antibiotische behandeling van acute pyelonefritis duurt tot 6 weken. Indien koorts en pijn in de lendenstreek, laterale abdomen opgeslagen meer dan 72 uur na de start van de behandeling ongecompliceerde acute pyelonefritis, toont herhaalde bacteriologische analyse van urine en bloed, alsmede echografie en CT nieren complicerende factoren, obstructie van de urinewegen, anatomische afwijkingen, renale abcessen elimineren en paranefritis. Na 2 weken na de behandeling wordt de bacteriologische analyse van urine herhaald. Tijdens de verergering van urineweginfecties bij de achtergrond van urolithiasis, renale littekens. Diabetes, necrose van de renale papillen vereist gewoonlijk 6-weekse behandeling met antibiotica, hoewel het mogelijk is te beperken en een 2-weekse cursus en verder alleen bij recidiverende infecties.

Alle zwangere vrouwen met acute pyelonefritis opgenomen in het ziekenhuis en normalisering van de lichaamstemperatuur gedurende een aantal dagen gebruik, parenterale toediening van antibiotica (ingibitorzaschischennye bètalactams tsefaloposporiny, aminoglycosiden). Vervolgens kun je binnen naar de receptie van antibiotica gaan. Duur van de behandeling 2 weken. Na ontvangst van de resultaten van bacteriologische analyse van urine, wordt de behandeling gecorrigeerd.

Fluoroquinolonen zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Men moet niet vergeten dat het gebruik van sulfamethoxazol / trimethoprim met urineweginfecties en acute pyelonefritis niet aanbevolen vanwege de hoge incidentie van resistente stammen van micro-organismen - verwekkers van infectie van de urinewegen (meer dan 20-30%). Bij zwangere vrouwen verstoren sulfonamiden de binding van bilirubine aan albumine en kunnen hyperbilirubinemie bij pasgeborenen veroorzaken. Gentamicine moet met de nodige voorzichtigheid worden toegediend vanwege het risico op beschadiging van de pre-cochleaire zenuw in de foetus.

Een juiste behandeling van acute pyelonefritis leidt tot een volledige genezing, zonder dat dit gevolgen heeft. Bij kinderen, wanneer de vorming van de nier nog niet volledig is, kan acute pyelonefritis leiden tot nefrosclerose en nierfalen. De gevaarlijkste complicaties van acute pyelonefritis zijn sepsis en een aanstekelijk-toxische shock. Het is mogelijk om een abces van de nier te vormen, waarin het nodig is om het af te voeren.

Bij het kiezen van een antibacterieel geneesmiddel voor de empirische behandeling van symptomatische van de ingewikkelde, secundaire acute pyelonefritis moet worden beschouwd als een relatief groot aantal potentiële ziekteverwekkers en de ernst van de ziekte. Gehospitaliseerde patiënten met acute pyelonefritis en sepsis eerste empirisch voorgeschreven breedspectrum antibiotica actief tegen Pseudomonas aeruginosa, de familie Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (Ticarcilline / clavulanaat en amoxicilline / clavulanaat + gentamicine of amikacine; III generatie cefalosporinen, aztreonam, ciprofloxacine, levofloxacine of carbapenems). Na ontvangst van een bacteriologische analyse van urine en bloed, wordt de therapie aangepast afhankelijk van de resultaten.

Met secundaire, gecompliceerde acute pyelonefritis wordt de behandeling voortgezet tot 2-3 weken, afhankelijk van het klinische beeld van de ziekte. Na 1-2 weken na afloop van de therapie wordt een bacteriologische analyse van de urine herhaald. Bij klinisch tot expressie gebrachte recidiverende infecties wordt een langere antibioticatherapie voorgeschreven - tot 6 weken.

Bij de behandeling van de gecompliceerde of secundaire acute pyelonefritis zij op gewezen dat, indien geen anatomische of functionele aandoeningen van de urinewegen worden geëlimineerd, stenen, drainage, acute pyelonefritis zal terugkeren. Patiënten met permanente drainage in de urinewegen hebben een aanhoudende bacteriurie en een exacerbatie van de urineweginfectie, ondanks een succesvolle behandeling. Het risico van dergelijke infecties kan worden verminderd door de regels van asepsis te volgen, met behulp van gesloten drainagesystemen. Het wordt ten zeerste aanbevolen de drains niet te wassen om te voorkomen dat de biofilms in het bekken van de nier worden gespoeld, gevolgd door bacteriëmie en nierherinfectie! Intermitterende intermitterende katheterisatie van de blaas leidt minder tot bacteriurie dan de installatie van permanente katheters. Medicatieprofylaxe van urineweginfecties bij patiënten met permanente katheters, drainage is niet effectief.

[28], [29], [30]

Chirurgische behandeling van acute pyelonefritis

Hoewel antibiotica en lengte nodig sepsis infectie, het detecteren van nier abces en abces perinephric regelen prioritair uitvoeren haar stroomgebied. Een verbetering van de gedetailleerde resultaten (65%) bij patiënten die alleen behandeld met medicijnen, in vergelijking met patiënten geopereerd aan nier abces (23%). Chirurgische behandeling of nefrectomie - de klassieke behandelingen van de getroffen disfunctionele of zeer besmettelijke nieren proces, sommige auteurs beschouwen het mogelijk percutane aspiratie en drainage van de abces onder echografie en CT, maar percutane drainage van het abces is gecontraïndiceerd bij grote, dichtbevolkte gevuld met pus.

Chirurgische behandeling van etterige pyelonefritis etterend wordt in de regel uitgevoerd voor noodaanduidingen. Katheterisatie van de ureter met zijn occlusie is niet altijd een adequate methode voor drainage van de urinewegen. Het is echter aangegeven in obstructieve acute pyelonefritis vanwege de steen van de strictuur van de ureter, tumor, enz.

Het kan worden uitgevoerd tijdens de voorbereiding van de patiënt voor een operatie, maar ook als de patiënt ernstige comorbiditeiten heeft, wanneer chirurgische behandeling onmogelijk is. Application ureterale stent (verblijfslang katheters) voor het doorlaten van urine herstel van acute pyelonefritis beperkt door het onvermogen om de functie van de stent te controleren en bepalen renale diurese, evenals de mogelijke reflux van urine in de nier. Percutane punctie nefrostomie kan worden gebruikt volgens aanwijzingen voor obstructieve acute pyelonefritis. In het geval van verslechtering van de patiënt, de eerste tekenen van etterende ontsteking in de nieren, maar functioneren nefrostomie, gebruikte open chirurgie om etterende haarden (renale abces, perinephric abces) af te voeren.

Vóór de operatie moet de patiënt worden geïnformeerd over mogelijke complicaties, in het bijzonder met nefrectomie, waarvoor hij zijn schriftelijke toestemming moet geven.

Men moet niet vergeten dat de vertraging in de diagnose van nierabces en perinefrisch abces van groot belang is voor de prognose van de ziekte. Het belang van differentiaaldiagnose tussen acute pyelonefritis en nierabces, perinefric abces, is van fundamenteel belang. Er zijn twee factoren die kunnen helpen bij differentiële diagnose:

• bij de meeste patiënten met ongecompliceerde acute pyelonefritis ontwikkelden de klinische symptomen van de ziekte zich minder dan 5 dagen vóór opname, terwijl bij de meeste patiënten met perinefrisch abces het klinische beeld van de ziekte meer dan 5 dagen was;
• bij patiënten met acute pyelonefritis, duurt de koortslomp niet langer dan 4 dagen na de start van de antibioticumtherapie: bij patiënten met perinefrische abces blijft de koorts langer dan 5 dagen bestaan, een gemiddelde van ongeveer 7 dagen.

Patiënten met chronisch nierfalen, polycystische nierziekte zijn bijzonder vatbaar voor progressie naar een acute urineweginfectie in perinephalische abcessen.

Vóór de operatie, naast het ECG, radiografieën van de longen, polsstatussen en bloeddruk, is informatie over de functie van de contralaterale nier nodig.

De hoofdfasen en opties voor het uitvoeren van orgaansparende operaties zijn als volgt: na lumbotomie wordt paranefrische vezels geopend, onderzocht op zwelling, tekenen van ontsteking. Verder worden het bekken en de tuberculose-ureterische anastomose geïsoleerd. Bij pedunculitis, narrownurale en parauretrale sclerose worden de veranderde weefsels verwijderd. Ze openen het bekken vaker in de vorm van een posterieure transversale intrasynthetische pyelotomie.

Als er een steen in het bekken of in het bovenste derde deel van de urineleider zit, wordt deze verwijderd. Stenen die zich lager in de ureter bevinden, worden verwijderd in de volgende behandelingsstadia, nadat het ontstekingsproces is verdwenen, vaker door DLT. Bij controle knoppen zijn verhoging, oedeem, veneuze congestie, ophoping van sereuze-purulente vloeistof onder bindweefselkapsel vier, abcessen, steenpuisten, apostemy, hartaanvallen, paranephritis. Verdere tactieken zijn afhankelijk van de geïdentificeerde veranderingen. Als het nodig is om de nefrostomie van de nieren af te voeren, is het beter om te installeren voordat u de fibreuze capsule van de nier opent. Een gebogen klem wordt ingebracht door de incisie in het bekken en het nierparenchym wordt geperforeerd door de middelste of onderste cup. Het bekken wordt ingebracht in het uiteinde Nefrostoma buis vrij in het lumen gebracht en nierparenchym herstelt samen met het vezelige capsule. Na het hechten van het bekken worden de nieren gedecapsuleerd tijdens indicaties (om het oedeem en de ischemie van het nierweefsel te verwijderen, worden de purulente foci afgevoerd). Stukken van inflammatoire veranderingen in het nierparenchym worden zowel histologisch als bacteriologisch onderzocht. In de aanwezigheid van karbonkels worden ze weggesneden, het nierabces opent of wordt eruit gesneden met een capsule. De operatie wordt beëindigd door een brede drainage van de circumcostale ruimte, excisiezones van carbuncles, abcessen en paraneurale etterende holtes. Installeer afvoeren van verzekeringen. Gebruik geen actuele zalven en antibiotica.

Besluitvorming over nefrectomie met purulente acute pyelonefritis is moeilijk en vereist een doktersconsultatie. Er is geen uniforme mening en er zijn geen sluitende onderzoeken naar de uitkomst van purulente acute pyelonefritis. Er zijn geen gegevens over nefrosclerose en krimp van de nieren na orgaanbesparende operaties. Er zijn geen duidelijke criteria voor het beoordelen van anatomische en functionele stoornissen in de nier bij acute pyelonefritis om het probleem van nefrectomie aan te pakken.

Telkens aanduidingen moeten nefrectomie bepaald strikt individueel gezien morfologische en functionele abnormaliteiten in de nieren, conditie, toestand van de andere knoppen, leeftijd van de patiënt (vooral bij kinderen), aanwezigheid van andere aandoeningen aard en ernst van het ontstekingsproces, inclusief de mogelijkheid van sepsis en andere complicaties in de postoperatieve periode. Nefrectomie kan volledig worden weergegeven etterige destructieve veranderingen in de nieren, en met tekenen van trombose betrokkenheid bij etterende proces meer dan 2/3 van de nieren gewicht op meerdere drain karbonkels, langdurige etterende proces in een gesloten en een niet-functionerende nier.

Indicaties voor nefrectomie in purulente acute pyelonefritis kan optreden bij verzwakte patiënten als gevolg van bijkomende ziekten in het stadium van sub- en decompensatie bij oudere mensen, evenals urosepsis en na besmettelijke en giftige shock met een instabiele vitale organen. Soms wordt nefrectomie uitgevoerd tijdens de operatie vanwege levensbedreigende bloedingen van een nier die is aangetast door een etterend proces. Soms een nier verwijderd in de tweede trap van de verzwakte patiënten in de acute periode om gezondheidsredenen was het alleen mogelijk om het uitvoeren van de drainage van een abces of abces perinephric van de nier, waaronder percutane punctie Nefrostoma. Met de ondoeltreffendheid van antibacteriële, ontgiftingstherapie topische behandeling van postoperatieve beslissen heroperatie - nefrectomie met brede excisie en afvoer van perinephric weefselwonden.

Opgemerkt moet worden dat, volgens internationale studies, nosocomiale acute pyelonefritis bij 24% wordt gecompliceerd door urosepsis. Bij verdenking van septische complicaties, die symptomen van systemische ontstekingsrespons bij aanwezigheid van ten minste één van een purulente infectie plaats omvatten, is het noodzakelijk om het probleem van de toepassing van methoden extracorporaal bloed zuivering en ontgifting te lossen.

Prognose

Ongecompliceerde acute pyelonefritis wordt meestal goed behandeld met antibiotische therapie met minimale restschade aan de nieren. Herhaalde afleveringen zijn zeldzaam. Bij kinderen zijn acute veranderingen in acute pyelonefritis meestal reversibel en leiden in de meeste gevallen niet tot nieuwe nierbeschadiging of verlies van nierfunctie. Kleine littekens, aangetoond met dynamische nefroscintigrafie, verminderen het niveau van glomerulaire filtratie niet, en er is geen verschil in nierfunctie bij kinderen met en zonder residuele littekens. Bij kinderen met herhaalde episodes van acute pyelonefritis en grote littekens op excretie-urogrammen wordt een lager niveau van glomerulaire filtratie opgemerkt dan bij gezonde kinderen.

Bij volwassen patiënten zelden ziet een resterende verminderde nierfunctie, of littekens na ongecompliceerde acute pyelonefritis. Littekens op de nier verschijnen meestal als gevolg van reflux-nefropathie, de kinderjaren van een patiënt. Ondanks het gunstige verloop van ongecompliceerde acute pyelonephritis, beschreven geïsoleerde gevallen van acuut nierfalen in verband met deze klinische vorm van acute pyelonefritis, of patiënten met slechts één nier, of misbruikt pijnstillers, of zwanger. Alle patiënten herstelden zonder hemodialyse.

Septisch syndroom, gekenmerkt door hypotensie en gedissemineerde intravasculaire coagulatie, is ook relatief zeldzaam bij patiënten met acute pyelonefritis. Vaker komt het voor bij patiënten met diabetes mellitus.

[31], [32], [33], [34], [35]