Slokdarmkanker

De meest voorkomende kwaadaardige tumor in de slokdarm is plaveiselcelcarcinoom, gevolgd door adenocarcinoom. Symptomen van slokdarmkanker zijn onder andere progressieve dysfagie en gewichtsverlies. De diagnose slokdarmkanker wordt gesteld door middel van endoscopie, gevolgd door CT en endoscopische echografie om het stadium van het proces te bepalen. De behandeling van slokdarmkanker is afhankelijk van het stadium en omvat over het algemeen een operatie met of zonder chemotherapie en radiotherapie. Een klein percentage van de patiënten overleeft de ziekte op lange termijn, met uitzondering van patiënten met beperkte ziekte.

In de Verenigde Staten worden jaarlijks ongeveer 13.500 gevallen van slokdarmkanker vastgesteld en sterven er 12.500 mensen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat veroorzaakt slokdarmkanker?

Plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm

In de Verenigde Staten worden jaarlijks ongeveer 8000 gevallen vastgesteld. De ziekte komt vaker voor in delen van Azië en Zuid-Afrika. In de Verenigde Staten komt plaveiselcelcarcinoom 4 tot 5 keer vaker voor bij zwarte mensen dan bij blanke mensen, en 2 tot 3 keer vaker bij mannen dan bij vrouwen.

De belangrijkste risicofactoren zijn alcoholmisbruik en tabaksgebruik in welke vorm dan ook. Andere risicofactoren zijn achalasie, humaan papillomavirus, chemische verbranding met alkali (resulterend in strictuur), sclerotherapie, het syndroom van Plummer-Vinson, bestraling van de slokdarm en het slokdarmslijmvlies. Genetische factoren zijn onduidelijk, maar bij patiënten met keratodermie (palmaire en plantaire hyperkeratose), een autosomaal dominante aandoening, komt slokdarmkanker voor bij 50% van de patiënten op 45-jarige leeftijd en bij 95% van de patiënten op 55-jarige leeftijd.

Adenocarcinoom van de slokdarm

Adenocarcinoom tast de distale slokdarm aan. De incidentie neemt toe; het vertegenwoordigt 50% van de slokdarmkankers bij blanken en komt vier keer vaker voor bij blanken dan bij zwarten. Alcohol is geen significante risicofactor, maar roken draagt bij aan de ontwikkeling van de tumor. Adenocarcinoom van de distale slokdarm is moeilijk te onderscheiden van adenocarcinoom van de cardia van de maag vanwege de tumorinvasie in de distale slokdarm.

De meeste adenocarcinomen ontwikkelen zich in de Barrett-slokdarm, een gevolg van chronische gastro-oesofageale refluxziekte en refluxoesofagitis. In de Barrett-slokdarm vervangt een cilindrisch, klierachtig, maagsapresistent slijmvlies het meerlagige plaveiselepitheel van de distale slokdarm tijdens de genezingsfase van acute oesofagitis.

[ 5 ], [ 6 ]

Andere kwaadaardige tumoren van de slokdarm

Zeldzamere maligniteiten zijn onder meer spindelcelcarcinoom (een slecht gedifferentieerde variant van plaveiselcelcarcinoom), verrukeus carcinoom (een goed gedifferentieerde variant van plaveiselcelcarcinoom), pseudosarcoom, mucoepidermoïde carcinoom, adenosquameus celcarcinoom, cylindroom (adenocystisch carcinoom), primair oatcelcarcinoom, choriocarcinoom, carcinoïde tumor, sarcoom en primair maligne melanoom.

Metastasen in de slokdarm vormen 3% van alle vormen van slokdarmkanker. Melanomen en borstkanker kunnen uitzaaien naar de slokdarm; andere oorzaken zijn kanker van het hoofd en de hals, de longen, de maag, de lever, de nieren, de prostaat, de teelballen en de botten. Deze tumoren bevinden zich meestal in het losse bindweefselstroma rond de slokdarm, terwijl primaire slokdarmkankers beginnen in het slijmvlies of de submucosa.

Symptomen van slokdarmkanker

De vroege stadia van slokdarmkanker verlopen meestal asymptomatisch. Dysfagie treedt op wanneer het lumen van de slokdarm kleiner wordt dan 14 mm. De patiënt heeft eerst moeite met het slikken van vast voedsel, vervolgens met halfvast voedsel en ten slotte met vloeistoffen en speeksel; deze gestage progressie wijst eerder op een maligniteit dan op een spasme, een goedaardige Schatzki-ring of een maagvernauwing. Er kan pijn op de borst optreden, meestal uitstralend naar achteren.

Gewichtsverlies, zelfs bij patiënten met een goede eetlust, is een vrijwel universeel verschijnsel. Compressie van de nervus laryngeus recurrens kan leiden tot stembandverlamming en heesheid. Compressie van de sympathische zenuwen kan leiden tot het syndroom van Horner, en compressie van de zenuw elders kan rugpijn, hik of diafragmatische verlamming veroorzaken. Pleurale betrokkenheid met pleurale effusie of longmetastasen kan dyspneu veroorzaken. Intraluminale tumorgroei kan odynofagie, braken, hematemese, melena, ijzergebreksanemie, aspiratie en hoesten veroorzaken. Fistels tussen de slokdarm en de tracheobronchiale boom kunnen leiden tot longabcessen en longontsteking. Andere afwijkingen die kunnen worden gezien, zijn onder meer het vena cava superior-syndroom, carcinomateuze ascites en botpijn.

Lymfatische metastasering naar de inwendige halsklier, halsklier, supraclaviculaire klier, mediastinale klier en coeliakieklier is kenmerkend. De tumor metastaseert meestal naar de longen en lever en soms naar verder gelegen plaatsen (bijvoorbeeld bot, hart, hersenen, bijnieren, nieren, buikvlies).

Diagnose van slokdarmkanker

Er zijn momenteel geen screeningstests beschikbaar. Patiënten met verdenking op slokdarmkanker dienen een endoscopie met cytologie en biopsie te ondergaan. Hoewel een bariumslokdarm een obstructieve laesie kan aantonen, is endoscopie noodzakelijk voor biopsie en weefselonderzoek.

Patiënten met vastgestelde kanker dienen een CT-scan van de borstkas en de buik te ondergaan om de mate van tumoruitzaaiing te bepalen. Indien er geen tekenen van metastasering zijn, dient endoscopische echografie te worden uitgevoerd om de diepte van de tumorinvasie in de slokdarmwand en regionale lymfeklieren te bepalen. De verkregen gegevens helpen bij het bepalen van de therapie en prognose.

Er dienen basisbloedonderzoeken te worden uitgevoerd, waaronder een volledig bloedbeeld, elektrolyten- en leverfunctietesten.

[ 7 ], [ 8 ]

Behandeling van slokdarmkanker

De behandeling van slokdarmkanker hangt af van het stadium waarin de tumor zich bevindt, de grootte, de locatie en de wensen van de patiënt (veel patiënten zien af van een agressieve behandeling).

Algemene principes voor de behandeling van slokdarmkanker

Bij patiënten met stadium 0.1 en B worden goede resultaten bereikt met chirurgische resectie; chemotherapie en radiotherapie zijn niet nodig. In stadium IIb en III is chirurgische behandeling alleen onvoldoende vanwege de lage overleving; de effectiviteit van chirurgie en overleving worden verbeterd door preoperatief (add-on) gebruik van radiotherapie en chemotherapie om het tumorvolume vóór resectie te verkleinen. Palliatieve gecombineerde behandeling van slokdarmkanker, inclusief radiotherapie en chemotherapie, is geïndiceerd voor patiënten die een operatie weigeren of contra-indicaties hebben. De effectiviteit van radiotherapie of chemotherapie alleen is zeer laag. Patiënten met stadium IV hebben alleen palliatieve therapie nodig en geen chirurgische behandeling.

Stadia van slokdarmkanker

Fase	Tumor (maximale invasie)	Metastasen naar regionale lymfeklieren	Uitzaaiingen op afstand
0	Dit is	Nee	M0
I	T1	Nee	M0
IIa, b	T2 of T3	Nee	M0
Derde	T3 of T4	N1	M0
Vierde	Elke T	Elke N	M1

¹ TNM-classificatie: Tis - carcinoom in situ; T1 - lamina propria of submucosa; T2 - spieris propria; T3 - adventitia; T4 - aangrenzende structuren. N0 - geen; N1 - aanwezig. M0 - geen; M1 - aanwezig.

Na de behandeling worden patiënten gedurende drie jaar om de zes maanden en daarna jaarlijks opnieuw onderzocht met endoscopisch onderzoek en CT-onderzoek van de nek, borst en buik.

Patiënten met een Barrett-slokdarm hebben een intensieve, langdurige behandeling nodig voor gastro-oesofageale refluxziekte en endoscopische controle op kwaadaardige transformatie gedurende een interval van 3 tot 12 maanden, afhankelijk van de mate van metaplasie.

Chirurgische behandeling van slokdarmkanker

De behandeling vereist en bloc-resectie met verwijdering van de gehele tumor ter hoogte van het normale weefsel distaal en proximaal van de tumor, evenals alle mogelijk aangetaste lymfeklieren en een deel van de proximale maag met de distale lymfedrainagebaan. De operatie vereist aanvullende mobilisatie van de maag naar boven met de vorming van een oesofagogastrostomie, mobilisatie van de dunne of dikke darm. Pyloroplastiek zorgt voor verplichte drainage van de maag, aangezien verwijdering van de slokdarm noodzakelijkerwijs gepaard gaat met bilaterale vagotomie. Dergelijke uitgebreide chirurgie wordt slecht verdragen door patiënten ouder dan 75 jaar, vooral met gelijktijdige onderliggende hart- of longpathologie [ejectiefractie minder dan 40%, of FE^ (geforceerd expiratoir volume in 1 seconde) < 1,5 l/min]. De algehele operatiemortaliteit bedraagt ongeveer 5%.

Complicaties van de procedure zijn onder andere naadlekkage, fistels en stricturen, galgastro-oesofageale reflux en dumpingsyndroom. Brandende retrosternale pijn als gevolg van galreflux na distale oesofagectomie kan ernstiger zijn dan de gebruikelijke symptomen van dysfagie en kan reconstructieve chirurgie met Roux-en-Y jejunostomie vereisen om gal af te leiden. Interpositie van een deel van de dunne of dikke darm in de borstholte kan leiden tot verstoring van de bloedtoevoer, torsie, ischemie en gangreen van de darm.

Externe bestralingstherapie

Radiotherapie wordt meestal gebruikt in combinatie met chemotherapie bij patiënten met twijfelachtige chirurgische effectiviteit of met comorbiditeiten. Radiotherapie is gecontra-indiceerd bij patiënten met tracheo-oesofageale fistels, omdat tumorkrimp leidt tot fistelvergroting. Evenzo kan tumorkrimp bij patiënten met vasculaire invasie leiden tot hevige bloedingen. In de vroege stadia van radiotherapie kan oedeem leiden tot verslechtering van de doorgankelijkheid van de slokdarm, dysfagie en pijn bij het slikken. Dit probleem kan slokdarmdilatatie of het plaatsen van een percutane gastrostomiesonde voor voeding vereisen. Andere bijwerkingen van radiotherapie zijn misselijkheid, braken, anorexia, malaise, oesofagitis, overmatige slijmproductie in de slokdarm, xerostomie (droge mond), stricturen, radiopneumonitis, radiopericarditis, myocarditis en myelitis (ontsteking van het ruggenmerg).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Chemotherapie

Tumoren reageren slechts matig op chemotherapie. Het effect (gedefinieerd als een afname van de tumorgrootte met >50%) wordt waargenomen bij 10-40%, maar over het algemeen is de effectiviteit niet significant (lichte tumorverkleining) en tijdelijk. Er zijn geen verschillen in de effectiviteit van het geneesmiddel waargenomen.

Cisplatine en 5-fluorouracil worden vaak in combinatie gebruikt, hoewel verschillende andere geneesmiddelen, waaronder mitomycine, doxorubicine, vindesine, bleomycine en methotrexaat, ook vrij actief zijn tegen plaveiselcelcarcinoom.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Palliatieve behandeling van slokdarmkanker

Palliatieve behandeling van slokdarmkanker is gericht op het voldoende verminderen van de slokdarmobstructie om orale voeding mogelijk te maken. Symptomen van slokdarmobstructie kunnen ernstig zijn, waaronder speekselvloed en recidiverende aspiratie. Behandelingsopties omvatten dilatatieprocedures (bougienage), het plaatsen van een orale stent, radiotherapie, laserfotocoagulatie en fotodynamische therapie. In sommige gevallen is cervicale oesofagostomie met jejunostomie voor voeding noodzakelijk.

De effectiviteit van slokdarmdilatatie houdt slechts enkele dagen aan. Een flexibele metalen stentlus is effectiever in het behoud van de doorgankelijkheid van de slokdarm. Sommige kunststofgecoate modellen kunnen worden gebruikt om tracheo-oesofageale fistels te sluiten, en sommige modellen hebben mogelijk een klep om reflux te voorkomen als de stent in de buurt van de onderste slokdarmsfincter moet worden geplaatst.

Endoscopische laserfotocoagulatie kan effectief zijn bij dysfagie, omdat het een centraal kanaal door de tumor brandt en indien nodig kan worden herhaald. Fotodynamische therapie omvat de toediening van natriumporfimeer, een hematoporfyrinederivaat dat door het weefsel wordt opgenomen en werkt als een optische sensibilisator. Wanneer deze stof wordt geactiveerd door een laserstraal die op de tumor is gericht, geeft deze cytotoxische singuletzuurstof af, die tumorcellen vernietigt. Patiënten die deze behandeling ondergaan, moeten tot 6 weken na de behandeling blootstelling aan de zon vermijden, omdat de huid ook gevoeliger wordt voor licht.

Ondersteunende zorg bij slokdarmkanker

Voedingsondersteuning met enterale of parenterale voeding verhoogt de duurzaamheid en haalbaarheid van alle behandelingsopties. Endoscopische of chirurgische intubatie voor voeding zorgt voor langdurige voeding bij slokdarmobstructie.

Omdat bijna alle gevallen van slokdarmkanker fataal zijn, moet de palliatieve zorg gericht zijn op het verminderen van de gevolgen van de ziekte, met name pijn en slikproblemen. De meeste patiënten zullen op een gegeven moment aanzienlijke doses opiaten nodig hebben. Patiënten moeten worden geadviseerd om tijdens het verloop van de ziekte zelf beslissingen te nemen over hun behandeling en hun wensen vast te leggen als de ziekte vergevorderd is.

Wat is de prognose bij slokdarmkanker?

Slokdarmkanker heeft een variabele prognose. Deze is afhankelijk van het stadium van de ziekte, maar is over het algemeen niet erg gunstig (5-jaarsoverleving: minder dan 5%), omdat patiënten zich presenteren met een vergevorderd stadium van de ziekte. Bij patiënten met kanker die beperkt is tot het slijmvlies is de overleving ongeveer 80%, wat afneemt tot minder dan 50% bij submucosale betrokkenheid, 20% bij uitzaaiing naar de muscularis propria, 7% bij betrokkenheid van aangrenzende structuren en minder dan 3% bij uitzaaiingen op afstand.