Thyroïdectomie

Thyroidectomie is een chirurgische ingreep om een ​​van de belangrijkste endocriene klieren van het lichaam te verwijderen: de schildklier (glandula thyreoidea). De omvang van de chirurgische ingreep – verwijdering van een deel of de gehele klier – hangt af van de specifieke diagnose.[1]

Indicaties voor de procedure

Deze operatie wordt aangegeven:

• Bij kwaadaardige tumoren is dat schildklierkanker : gedifferentieerd, medullair, folliculair, papillair, anaplastisch en adenocarcinoom;[2]
• in geval van uitzaaiingen naar de schildklier van tumoren van andere lokalisatie;
• in aanwezigheid van diffuus giftig struma (bazedema) met multinodulair karakter, leidend tot de ontwikkeling van thyreotoxicose. Excisie van struma wordt ook strumectomie genoemd;
• patiënten met folliculair schildklieradenoom of een grote cysteuze massa die ademen en slikken moeilijk maakt.

Voorbereiding

De voorbereiding op dergelijke operaties begint vanaf het moment dat de beslissing over de noodzaak ervan wordt genomen. Het is duidelijk dat elke patiënt, om een ​​juiste diagnose te stellen, een uitgebreid onderzoek van de schildklier (met aspiratiebiopsie) en onderzoek van regionale lymfeklieren heeft ondergaan.

Het is ook belangrijk om de locatie van de bijschildklieren te bepalen , omdat hun lokalisatie mogelijk niet-orthotopisch is (ze kunnen zich bovenaan de achterste schildklier bevinden of ver van de nek - in het mediastinum). Er wordt een echografie of CT-scan van de nek uitgevoerd.

Vóór de geplande verwijdering van de schildklier (volledig of gedeeltelijk) moet de toestand van het hart en de longen worden gecontroleerd - met behulp van een elektrocardiogram en een röntgenfoto van de borstkas. Er worden bloedonderzoeken gedaan: algemeen, biochemisch, voor stolling. De arts geeft aanbevelingen over de medicijnen die de patiënt neemt (sommige medicijnen zijn tijdelijk stopgezet).

De laatste maaltijd vóór de operatie moet, zoals aanbevolen door anesthesiologen, minimaal 10 uur vóór de operatie plaatsvinden.

Techniek Thyreoïdectomie

Afhankelijk van de indicaties kan radicale of totale thyreoïdectomie, waarbij de gehele klier wordt verwijderd voor de chirurgische behandeling van kanker, worden uitgevoerd. De operatie wordt uitgevoerd onder algemene (endotracheale) anesthesie en duurt gemiddeld ongeveer twee tot drie uur.

Techniek van traditionele subfasciale thyreoïdectomie: er wordt een dwarse incisie (7,5-12 cm lang) van de huid, het onderhuidse weefsel, de sterno-iliacale spieren en het pariëtale blad van de cervicale fascia gemaakt - langs de anatomische horizontale vouw aan de voorkant van de nek (boven de halsader); door de juiste bloedvaten te kruisen en af ​​te binden, wordt de bloedtoevoer naar de klier gestopt; de schildklier wordt blootgelegd en gescheiden van het kraakbeen van de luchtpijp; verplaatsing van de klier maakt isolatie van de terugkerende larynxzenuw mogelijk; bijschildklieren worden geïdentificeerd (om ze te beschermen tegen accidentele schade en om de bloedtoevoer niet te verstoren); na isolatie van de klier van de fasciale capsule wordt de excisie ervan uitgevoerd; de randen van de capsule zijn verbonden met hechtingen; de plaats waar de klier zich bevond, is afgesloten met een visceraal vel van de interne fascia van de nek; de operatiewond wordt gehecht door het aanbrengen van drainage (die na 24 uur wordt verwijderd) en het aanbrengen van een steriel verband.

Als er een maligniteit aanwezig is, wordt radicale extrafasciale thyreoïdectomie gebruikt - volledige extracapsulaire verwijdering van één lob, landengte en 90% van de contralaterale lob (waarbij niet meer dan 1 g klierweefsel overblijft). Bij patiënten met een grote tumor en medullaire schildklierkanker kan een thyreoïdectomie met lymfodissectie of lymfadenectomie nodig zijn, dwz verwijdering van de lymfeklieren in de nek die zijn aangetast door metastasen. Afhankelijk van hun lokalisatie wordt bilaterale excisie uitgevoerd - thyreoïdectomie met laterale lymfodissectie of verwijdering van de bovenste en voorste mediastinale knooppunten - thyreoïdectomie met centrale lymfodissectie.

Als niet de hele klier wordt verwijderd, maar meer dan de helft van elke lob, inclusief de landengte, is dit een subtotale thyreoïdectomie (resectie), gebruikt in gevallen van struma of solitaire knobbeltjes van goedaardige aard. Wanneer de tumor klein is (bijvoorbeeld een geïsoleerd papillair microcarcinoom) of de knobbel solitair is (maar verdacht is van de goedaardige aard ervan), kan alleen de aangetaste lob van de klier en de landengte worden verwijderd - hemithyroidectomie. En het verwijderen van landengteweefsel tussen de twee lobben van de klier (isthmus glandulae thyroideae) in het geval van kleine tumoren die zich daarop bevinden, wordt isthmusectomie genoemd.

De zogenaamde definitieve thyreoïdectomie wordt uitgevoerd wanneer een patiënt een schildklieroperatie heeft ondergaan (subtotale resectie of hemithyroidectomie) en er behoefte is aan verwijdering van de tweede kwab of het resterende deel van de klier.

In sommige gevallen is het mogelijk om endoscopische chirurgie uit te voeren, waarbij een speciaal instrumentarium voor thyreoïdectomie wordt gebruikt. Tijdens deze ingreep wordt via een kleine incisie in de nek een endoscoop ingebracht; kooldioxide wordt naar binnen gepompt om het zicht te verbeteren, en alle noodzakelijke manipulaties (gevisualiseerd op de monitor) worden uitgevoerd met speciale instrumenten via een tweede kleine incisie.[3]

Contra-indicaties voor de procedure

Als de patiënt acute infectieziekten, terugval van chronische ziekten en medisch niet-gecompenseerde coagulopathie (slechte bloedstolling) heeft, is verwijdering van de schildklier gecontra-indiceerd.

Gevolgen na de procedure

Zowel de algemene toestand na een thyreoïdectomie als de gevolgen ervan op de korte en lange termijn hangen grotendeels af van de diagnose van de patiënt en de omvang van de uitgevoerde chirurgische ingreep.

Hoewel de procedure als veilig wordt beschouwd (het sterftecijfer daarna bedraagt ​​naar verluidt niet meer dan zeven sterfgevallen per 10.000 operaties), melden veel patiënten dat hun leven voor altijd zal veranderen na een thyreoïdectomie.

En het is niet dat er na een thyreoïdectomie een litteken of litteken in de nek zit, maar het feit dat wanneer de gehele schildklier wordt verwijderd, het lichaam nog steeds schildklierhormonen nodig heeft die veel functies, metabolische processen en het cellulaire metabolisme reguleren. Hun afwezigheid veroorzaakt hypothyreoïdie na thyreoïdectomie. Daarom zal behandeling na thyreoïdectomie nodig zijn in de vorm van levenslange vervangingstherapie met een synthetisch analoog van het T4-hormoon, het medicijn Levothyroxine (andere namen zijn L-thyroxine, Euthyrox, Bagothyrox ). Patiënten moeten het dagelijks innemen: 's morgens op een lege maag, en de juiste dosering wordt gecontroleerd door middel van bloedtesten (6-8 weken na het begin van het gebruik).

Zoals opgemerkt door endocrinologen, wordt de ontwikkeling van secundaire hypothyreoïdie na subtotale thyreoïdectomie veel minder vaak waargenomen: ongeveer 20% van de geopereerde patiënten.

U moet zich ook bewust zijn van de effecten van een thyreoïdectomie op het hart. Ten eerste veroorzaakt postoperatieve hypothyreoïdie een verlaging van de hartslag en een verhoging van de bloeddruk, wat hartpijn, atriale fibrillatie en sinusbradycardie veroorzaakt.

Ten tweede kunnen de bijschildklieren tijdens de operatie samen met de schildklier worden beschadigd of verwijderd: de incidentie van accidentele extirpatie wordt geschat op 16,4%. Hierdoor wordt het lichaam beroofd van parathyroïdhormoon (PTH), wat een afname van de renale reabsorptie en de intestinale absorptie van calcium veroorzaakt. Het kan dus zijn dat calcium na thyreoïdectomie in onvoldoende hoeveelheden aanwezig is, dat wil zeggen dat er hypocalciëmie optreedt, waarvan de symptomen tot zes maanden na de operatie kunnen aanhouden. In geval van ernstige hypocalciëmie wordt hartfalen met verminderde linkerventrikelejectiefractie en ventriculaire tachycardie waargenomen.

Een andere vraag is of zwangerschap mogelijk is na een thyreoïdectomie. Het is bekend dat bij hypothyreoïdie de menstruatiecyclus en de ovulatie bij vrouwen verstoord zijn. Maar de ontvangst van Levothyroxine kan het niveau van de schildklierhormonen T3 en T4 normaliseren, dus er zijn kansen om zwanger te worden na verwijdering van de schildklier. En als er zwangerschap optreedt, is het belangrijk om de substitutietherapie voort te zetten (de dosering van het medicijn aan te passen) en voortdurend het hormoongehalte in het bloed te controleren.[4]

Meer informatie in het materiaal - Schildklier en zwangerschap

Complicaties na de procedure

De meest waarschijnlijke complicaties van deze operatie zijn onder meer:

• bloeding in de eerste uren na de operatie;
• Nekhematoom, dat binnen 24 uur na de procedure optreedt en zich manifesteert door verdikking, zwelling en pijn in de nek onder de incisie, duizeligheid, kortademigheid en een piepend geluid bij het inademen;
• luchtwegobstructie, wat kan leiden tot acuut ademhalingsfalen;
• tijdelijke heesheid van de stem (als gevolg van irritatie van de terugkerende larynxzenuw of de externe tak van de superieure larynxzenuw) of permanente heesheid (als gevolg van schade);
• oncontroleerbaar hoesten tijdens het spreken, moeite met ademhalen of de ontwikkeling van aspiratiepneumonie worden ook veroorzaakt door schade aan de terugkerende larynxzenuw;
• pijn en een brokkelig gevoel in de keel, moeite met slikken;
• pijn en stijfheid in de nek (die enkele dagen tot enkele weken kan duren);
• De ontwikkeling van infectieuze ontstekingen, waarbij de temperatuur stijgt na thyreoïdectomie.

Bovendien kunnen na thyreoïdectomie bij patiënten met basalgie koorts bij een lichaamstemperatuur tot +39°C en hartkloppingen optreden als gevolg van een thyreotoxische crisis die intensieve zorg vereist.

Zorg na de procedure

Na de operatie verblijven patiënten op een kamer onder toezicht van verplegend personeel; het hoofdeinde van het bed moet omhoog worden gebracht om zwelling te verminderen.

Als u keelpijn of pijn bij het slikken heeft, moet het voedsel zacht zijn.

Hygiëne is essentieel, maar het incisiegebied mag twee tot drie weken niet nat zijn totdat het begint te genezen. Daarom kunt u douchen (zodat de nek droog blijft), maar baden moet een tijdje worden vermeden.

Herstel zal minimaal twee weken vergen, gedurende welke tijd patiënten de fysieke activiteit zoveel mogelijk moeten beperken en het tillen van zware gewichten moeten vermijden.

Omdat u in het gebied rond de incisie een verhoogd risico op zonnebrand loopt, wordt aanbevolen dat u zonnebrandcrème gebruikt voordat u een jaar na de operatie naar buiten gaat.

Patiënten ondergaan na een thyreoïdectomie de volgende onderzoeken: bloedonderzoek voor

Hypofyse thyrotropine (TSH) niveaus - schildklierhormoon in het bloed , op serumniveaus van parathyroïdhormoon (PTH), calcium en calcitriol in het bloed .

Bepaling van het TTH-niveau na thyreoïdectomie maakt het mogelijk de ontwikkeling van hypothyreoïdie te vermijden door hormoonsubstitutietherapie voor te schrijven (zie hierboven). De vastgestelde norm voor TTH na thyreoïdectomie bedraagt ​​0,5 tot 1,5 mU/dl.

Herhaling na thyreoïdectomie

Helaas blijft het terugkeren van schildklierkanker na een totale thyreoïdectomie een ernstig probleem.

Herhaling wordt bepaald op basis van klinische tekenen van tumor, aan-/afwezigheid van tumor op röntgenfoto, radioactief jodiumscan of echografie na thyreoïdectomie, en tests voor thyroglobulinewaarden in het bloed , wat wordt beschouwd als een indicator voor herhaling van de ziekte. Het niveau ervan moet elke 3-6 maanden worden bepaald gedurende twee jaar na de thyreoïdectomie, en daarna één of twee keer per jaar. Als thyroglobuline toeneemt na thyreoïdectomie vanwege kanker, betekent dit dat het kwaadaardige proces niet is gestopt.

Volgens de instructie voor de oprichting van groepen met beperkingen (Ministerie van Volksgezondheid van Oekraïne, besluit nr. 561 van 05.09.2011), wordt bij patiënten een handicap vastgesteld na thyreoïdectomie (groep III). Het criterium wordt als volgt gedefinieerd: "totale thyreoïdectomie met subgecompenseerde of niet-gecompenseerde hypothyreoïdie met adequate behandeling".