Schildklieramputatie

Thyreoïdectomie is een chirurgische ingreep waarbij een van de belangrijkste endocriene klieren in het lichaam wordt verwijderd: de schildklier (glandula thyreoidea). De omvang van de chirurgische ingreep – verwijdering van een deel of de gehele klier – hangt af van de specifieke diagnose. [ 1 ]

Indicaties voor de procedure

Deze bewerking wordt als volgt weergegeven:

• bij kwaadaardige tumoren, d.w.z. schildklierkanker – gedifferentieerd, medullair, folliculair, papillair, anaplastisch, en ook adenocarcinoom; [ 2 ]
• bij uitzaaiingen naar de schildklier vanuit tumoren van andere lokalisaties;
• bij aanwezigheid van diffuus toxisch struma (ziekte van Graves) met een multinodulair karakter, leidend tot de ontwikkeling van thyrotoxicose. Excisie van het struma wordt ook wel strumectomie genoemd;
• patiënten met een folliculair adenoom van de schildklier of een grote cyste die het ademen en slikken bemoeilijkt.

Voorbereiding

De voorbereiding op dergelijke operaties begint al vanaf het moment dat de beslissing over de noodzaak ervan is genomen. Het is duidelijk dat elke patiënt, om de juiste diagnose te stellen, een uitgebreid onderzoek van de schildklier (met aspiratiebiopsie) en onderzoek van de regionale lymfeklieren onderging.

Het is ook belangrijk om de locatie van de bijschildklieren te bepalen, aangezien hun lokalisatie mogelijk niet-orthotopisch is (ze kunnen zich boven aan de achterkant van de schildklier bevinden of ver van de nek - in het mediastinum). Er wordt een echografie of CT-scan van de nek gemaakt.

Vóór de geplande verwijdering van de schildklier (volledig of gedeeltelijk) moet de toestand van het hart en de longen worden gecontroleerd met behulp van een elektrocardiogram en een röntgenfoto van de borstkas. Er worden bloedonderzoeken gedaan: algemeen, biochemisch en stollingsonderzoek. De arts geeft aanbevelingen over de medicatie die de patiënt gebruikt (sommige medicijnen worden tijdelijk stopgezet).

De laatste maaltijd voor een operatie moet, zoals anesthesiologen aanbevelen, niet korter dan 10 uur voor aanvang van de operatie worden gegeten.

Techniek thyroïdectomie

Afhankelijk van de indicatie kan een radicale of totale thyreoïdectomie worden uitgevoerd – verwijdering van de gehele schildklier, uitgevoerd voor de chirurgische behandeling van kanker. De operatie vindt plaats onder algehele (endotracheale) anesthesie en duurt gemiddeld twee tot drie uur.

Techniek van traditionele subfasciale thyroidectomie: er wordt een dwarse insnijding (7,5-12 cm lang) gemaakt in de huid, het onderhuidse weefsel, de sternohyoidspieren en het pariëtale blad van de cervicale fascia - langs de anatomische horizontale plooi voor de nek (boven de inkeping in de halsslagader); door het kruisen en afbinden van de corresponderende vaten wordt de bloedtoevoer naar de klier gestopt; de schildklier wordt blootgelegd en gescheiden van het tracheale kraakbeen; verplaatsing van de klier maakt isolatie van de nervus laryngeus recurrens mogelijk; de bijschildklieren worden geïdentificeerd (om ze te beschermen tegen onbedoelde schade en om de bloedtoevoer niet te verstoren); na isolatie van de klier van het fasciale kapsel, wordt deze weggesneden; de randen van het kapsel worden verbonden met hechtingen; de plaats van de klier wordt bedekt met het viscerale blad van de interne fascia van de nek; de chirurgische wond wordt gehecht met drainage (die na 24 uur wordt verwijderd) en het aanbrengen van een steriel verband.

Bij een kwaadaardige tumor wordt radicale extrafasciale thyreoïdectomie toegepast - volledige extracapsulaire verwijdering van één lob, isthmus en 90% van de contralaterale lob (waarbij maximaal 1 g klierweefsel overblijft). Patiënten met een grote tumor, evenals medullair schildkliercarcinoom, kunnen een thyreoïdectomie met lymfeklierdissectie of lymfadenectomie nodig hebben, d.w.z. verwijdering van de lymfeklieren in de hals die door metastasen zijn aangetast. Afhankelijk van de locatie wordt bilaterale excisie uitgevoerd - thyreoïdectomie met laterale lymfeklierdissectie of met verwijdering van de bovenste en voorste mediastinale klieren - thyreoïdectomie met centrale lymfeklierdissectie.

Als niet de hele klier wordt verwijderd, maar meer dan de helft van elke lob, inclusief de isthmus, dan spreekt men van een subtotale thyreoïdectomie (resectie). Deze resectie wordt toegepast bij struma of de aanwezigheid van enkele goedaardige lymfeklieren. Wanneer de tumor klein is (bijvoorbeeld een geïsoleerd papillair microcarcinoom) of de lymfeklier enkelvoudig is (maar er een vermoeden bestaat van goedaardigheid), kunnen alleen de aangetaste lob van de klier en de isthmus worden verwijderd - hemithyreoïdectomie. Verwijdering van weefsel van de isthmus tussen de twee lobben van de klier (isthmus glandulae thyroideae) met kleine tumoren erop wordt isthmusectomie genoemd.

De zogenaamde definitieve thyreoïdectomie wordt uitgevoerd als de patiënt een schildklieroperatie heeft ondergaan (subtotale resectie of hemithyreoïdectomie) en het nodig is om de tweede kwab of het resterende deel van de klier te verwijderen.

In sommige gevallen kan een endoscopische procedure worden uitgevoerd met behulp van een speciale instrumentenset voor schildklierectomie. Tijdens deze procedure wordt een endoscoop ingebracht via een kleine incisie in de nek; koolstofdioxide wordt erin gepompt om het zicht te verbeteren, en alle noodzakelijke manipulaties (gevisualiseerd op een monitor) worden uitgevoerd met speciale instrumenten via een tweede kleine incisie. [ 3 ]

Contra-indicaties voor de procedure

Indien de patiënt een acute infectieziekte heeft, een chronische ziekte is teruggekeerd of een coagulopathie (slechte bloedstolling) heeft die niet met medicijnen gecompenseerd kan worden, is verwijdering van de schildklier gecontra-indiceerd.

Gevolgen na de procedure

Zowel de algemene toestand na een schildklierectomie als de gevolgen op korte en lange termijn hangen grotendeels af van de diagnose van de patiënt en de omvang van de uitgevoerde chirurgische ingreep.

Hoewel deze procedure als veilig wordt beschouwd (volgens sommige gegevens bedraagt het sterftecijfer na deze operatie niet meer dan zeven gevallen per 10.000 operaties), geven veel patiënten aan dat hun leven na een schildklierectomie voorgoed is veranderd.

En het is niet zo dat er na een schildklierectomie een litteken of litteken in de nek achterblijft, maar dat het lichaam, zelfs na verwijdering van de volledige schildklier, nog steeds schildklierhormonen nodig heeft. Deze hormonen reguleren veel functies, metabolische processen en het celmetabolisme. Het ontbreken hiervan veroorzaakt hypothyreoïdie na een schildklierectomie. Daarom is behandeling na een schildklierectomie vereist in de vorm van levenslange substitutietherapie met een synthetisch analoog van het T4-hormoon - het medicijn Levothyroxine (andere namen - L-thyroxine, Euthyrox, Bagotirox ). Patiënten moeten het dagelijks innemen: 's ochtends op een lege maag, en de juiste dosering wordt gecontroleerd door middel van een bloedtest (6-8 weken na aanvang van het gebruik).

Zoals endocrinologen opmerken, wordt de ontwikkeling van secundaire hypothyreoïdie na een subtotale thyroidectomie veel minder vaak waargenomen: bij ongeveer 20% van de geopereerde patiënten.

Het is ook belangrijk om te weten hoe een schildklieroperatie het hart beïnvloedt. Ten eerste veroorzaakt postoperatieve hypothyreoïdie een verlaging van de hartslag en een verhoging van de bloeddruk, wat pijn in de hartstreek, atriale tachyaritmie en sinusbradycardie veroorzaakt.

Ten tweede kunnen de bijschildklieren tijdens de operatie samen met de schildklier beschadigd of verwijderd worden: de incidentie van accidentele extirpatie wordt geschat op 16,4%. Dit leidt tot een afname van het bijschildklierhormoon (PTH) in het lichaam, wat leidt tot een afname van de reabsorptie van calcium in de nieren en de intestinale absorptie van calcium. Na een thyreoïdectomie kan er dus een calciumtekort optreden, wat leidt tot hypocalciëmie, waarvan de symptomen tot zes maanden na de operatie kunnen aanhouden. Bij ernstige hypocalciëmie worden hartfalen met een afname van de linkerventrikel-ejectiefractie en ventriculaire tachycardie waargenomen.

Nog een vraag: is zwangerschap mogelijk na een schildklierectomie? Zoals bekend zijn bij hypothyreoïdie de menstruatiecyclus en de ovulatie bij vrouwen verstoord. Maar het gebruik van levothyroxine kan de schildklierhormoonspiegels T3 en T4 normaliseren, waardoor er een kans is op zwangerschap na verwijdering van de schildklier. En als er zwangerschap optreedt, is het belangrijk om de substitutietherapie (het aanpassen van de dosering van het medicijn) voort te zetten en de hormoonspiegels in het bloed constant te controleren. [ 4 ]

Meer informatie in het materiaal - Schildklier en zwangerschap

Complicaties na de procedure

De meest waarschijnlijke complicaties na deze operatie zijn:

• bloedingen in de eerste uren na de operatie;
• hematoom van de nek, dat binnen 24 uur na de ingreep ontstaat en zich manifesteert door verdichting, zwelling en pijn in de nek onder de insnijding, duizeligheid, kortademigheid, een piepend geluid bij het inademen;
• obstructie van de luchtwegen, wat kan leiden tot acuut ademhalingsfalen;
• tijdelijke heesheid van de stem (als gevolg van irritatie van de nervus laryngeus recurrens of de uitwendige tak van de nervus laryngeus superior) of blijvend (als gevolg van beschadiging van deze zenuwen);
• Ook oncontroleerbaar hoesten bij het praten, moeite met ademhalen of het ontstaan van aspiratiepneumonie worden veroorzaakt door schade aan de nervus laryngeus recurrens;
• pijn en het gevoel van een brok in de keel, slikproblemen;
• pijn en stijfheid in de nek (die enkele dagen tot enkele weken kan aanhouden);
• ontwikkeling van een infectieuze ontsteking, waarbij de temperatuur stijgt na een schildklierectomie.

Bovendien kan na een thyreoïdectomie bij patiënten met de ziekte van Graves koorts optreden met een lichaamstemperatuur tot +39°C en een verhoogde hartslag als gevolg van een thyreotoxische crisis die intensieve zorg vereist.

Zorg na de procedure

Na de operatie worden de patiënten op de afdeling geobserveerd door medisch personeel. Om de zwelling te verminderen, moet het hoofdeinde van het bed omhoog worden gezet.

Als u last heeft van keelpijn of moeite heeft met slikken, zorg dan dat het eten zacht is.

Hygiëne is belangrijk, maar het wondgebied mag de eerste twee tot drie weken niet nat worden gemaakt totdat het begint te genezen. U kunt dus douchen (zodat de nek droog blijft), maar u moet een tijdje geen bad nemen.

Het herstel zal minimaal twee weken duren. Gedurende deze periode moet de patiënt zijn fysieke activiteit zoveel mogelijk beperken en het tillen van zware voorwerpen zoveel mogelijk vermijden.

Omdat de huid rond de incisie een verhoogd risico op verbranding heeft, wordt aangeraden om gedurende een jaar na de operatie zonnebrandcrème te gebruiken als u naar buiten gaat.

Patiënten ondergaan de volgende tests na een schildklierectomie: bloedonderzoek voor

Het gehalte aan hypofysethyrotropine (TSH) - thyreoïdstimulerend hormoon in het bloed, het serumgehalte aan parathyroïdhormoon (PTH), calcium en calcitriol in het bloed.

Het bepalen van de TSH-waarde na een schildklierectomie kan de ontwikkeling van hypothyreoïdie voorkomen door hormoonvervangingstherapie voor te schrijven (zie hierboven). De vastgestelde norm voor TSH na een schildklierectomie ligt tussen 0,5 en 1,5 mIE/l.

Terugval na schildklierectomie

Helaas is het terugkeren van schildklierkanker na een totale schildklierectomie nog steeds een ernstig probleem.

Recidief wordt vastgesteld op basis van de klinische symptomen van de tumor, de aan-/afwezigheid van tumorsymptomen op röntgenfoto's, radioactief jodiumonderzoek of echografie na een schildklierectomie, evenals bloedonderzoek naar thyreoglobuline, wat wordt beschouwd als een indicator voor terugkeer van de ziekte. De thyreoglobulinespiegel dient gedurende twee jaar na de schildklierectomie elke 3-6 maanden te worden bepaald, en daarna een of twee keer per jaar. Als de thyreoglobulinespiegel stijgt na een schildklierectomie voor kanker, betekent dit dat het kwaadaardige proces niet is gestopt.

Volgens de Instructie betreffende de oprichting van invaliditeitsgroepen (Ministerie van Volksgezondheid van Oekraïne, Besluit nr. 561 van 5 september 2011) wordt aan patiënten een invaliditeitsstatus toegekend na een schildklierectomie (Groep III). Het criterium wordt als volgt gedefinieerd: "totale schildklierectomie met subgecompenseerde of niet-gecompenseerde hypothyreoïdie met adequate behandeling."