Lymfekliertuberculose: diagnose, behandeling

Tegenwoordig wordt lymfekliertuberculose beschouwd als een van de meest voorkomende vormen van extrapulmonale tuberculose, die kan ontstaan als gevolg van een primaire tuberculose-infectie.

En de lokalisatie van pathologische schade in het weefsel van de lymfeklieren – granulomateuze ontsteking – wordt verklaard via de lymfogene route.

En de verspreiding van deze infectie in het lichaam.

Omdat lymfeklieren (nodus lymphaticus) een perifeer deel van het vertakte lymfestelsel zijn, wordt voor tuberculose van perifere lymfeklieren de term tuberculeuze perifere lymfadenopathie gebruikt; je kunt ook de naam "perifere tuberculeuze lymfadenitis" tegenkomen. Hoewel de aard van de laesie van het lymfeweefsel bij lymfadenitis een andere pathogenese en een ander beloop heeft, en de ziekte zelf volgens de ICD-10 tot infecties van de huid en het onderhuidse weefsel behoort (L04), vallen alle vormen van tuberculose – en lymfekliertuberculose – onder de klasse van infectieziekten (A15-A19).

Epidemiologie

De statistieken in het laatste WHO Global Tuberculosis Report stellen ons in staat de stand van de tuberculose-epidemie te beoordelen. In 2015 waren er wereldwijd 10,4 miljoen nieuwe gevallen van tuberculose. Hiervan was 56% (5,9 miljoen) man, 34% (3,5 miljoen) vrouw en 10% (1 miljoen) kind. 11% (1,2 miljoen) van de vastgestelde gevallen van tuberculose waren hiv-positieve mensen.

Het aantal doden in 2015 wordt geschat op 1,4 miljoen, een daling van 22% ten opzichte van 2000.

Tuberculose van de lymfeklieren is de belangrijkste vorm van extrapulmonale tuberculose en vertegenwoordigt 5% van de gevallen in Europese landen, ongeveer 10% in Noord-Amerika; in de endemische landen van het Indochina-schiereiland en Zuid-Afrika bedraagt dit cijfer 15-20% van alle gevallen van tuberculose (meer dan de helft betreft aids-patiënten).

Bij HIV-geïnfecteerde personen ontwikkelt zich in 68% van de gevallen extrapulmonale tuberculose, en in 45-60% van de gevallen betreft het tuberculose van de perifere lymfeklieren op verschillende locaties.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken lymfekliertuberculose

De oorzaak van lymfekliertuberculose is het binnendringen van de tuberculosemycobacterie (Mycobacterium tuberculosis) of de bacil van Koch, die behoort tot de klasse van de actinobacteriën, in het lichaam.

Hoe wordt lymfekliertuberculose overgedragen? Deze bacterie, die zich niet zelfstandig kan verplaatsen, maar wel bestand is tegen hitte, vorst en een gebrek aan vocht, wordt meestal van een zieke op een gezonde persoon overgedragen door hoesten of niezen. Deze infectieroute - via de lucht (aerogeen) - is de belangrijkste. Eenmaal in de longen nestelen de bacteriën zich op het epitheel van de onderste luchtwegen en worden vervolgens opgenomen door alveolaire macrofagen (fagocyterende cellen) in het longweefsel. Wanneer macrofagen de bacteriën niet kunnen verteren (lyseren), ontwikkelt zich een pulmonale vorm van de ziekte, die ook perifere lymfekliertuberculose kan omvatten. Dit komt doordat de infectieuze agens de lymfe binnendringt via de intercellulaire vloeistof en zich nestelt in het lymfeweefsel van de lymfeklieren, dat als filter voor de lymfevloeistof fungeert.

Tuberculoseartsen zijn er ook van overtuigd dat men via voedsel (dat besmet is met M. tuberculosis) besmet kan raken met tuberculose. Zo kan bijvoorbeeld tuberculose van de mesenteriale lymfeklieren ontstaan door het drinken van ongepasteuriseerde melk.

Daarnaast kan de infectie worden overgedragen via contact of kan de infectie worden opgelopen in de baarmoeder van een moeder die drager is van deze bacterie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Risicofactoren

De belangrijkste risicofactoren houden verband met de onderdrukking van het immuunsysteem, wat met ziekten als maagzweren en suikerziekte gepaard gaat, maar ook met een afname van het afweersysteem van het lichaam als gevolg van alcoholisme, drugsverslaving, het gebruik van immuunonderdrukkende medicijnen en uiteraard bij patiënten met aids.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pathogenese

Tuberculose van de perifere lymfeklieren is primaire tuberculose, omdat de lymfeklieren de eerste geleiders zijn van de migratie van immuuncellen voor de introductie van Mycobacterium tuberculosis.

Bij het bestuderen van de pathogenese van lymfeklierbeschadiging door tuberculosemycobacteriën ontdekten onderzoekers dat macrofagen in het stroma van de lymfeklieren de bacteriën van Koch absorberen tijdens chemotaxis en deze naar hun cytoplasma verplaatsen (met een deel van hun eigen plasmamembraan).

Hierna worden in het lymfeweefsel fagosomen (met opgenomen mycobacteriën) gevormd en daaruit – na fusie met lysosomen (die spijsverteringsperoxide-enzymen bevatten) – fagolysosomen gevormd.

Vergeleken met de meeste pathogene micro-organismen beschikt M. tuberculosis echter over unieke virulentiefactoren: ze vertonen een verhoogde resistentie tegen fagocytose, dat wil zeggen de destructieve effecten van lysosomale enzymen, vanwege de eigenschappen van het celmembraan (dat lipidecomponenten bevat) en een complex van alfa-, methoxy- en keto-mycolische zuren.

Bovendien heeft M. tuberculosis het gen UreC, dat een stijging van de zuurtegraad in fagosomen verhindert; blokkeert endosomale autoantigeenmoleculen; produceert het diterpeen isotuberculosinol (isoTb), dat de rijping van fagosomen verhindert.

Bovendien overleven tuberculosebacteriën niet alleen in fagolysosomen, maar blijven ze zich ook vermenigvuldigen door replicatie, waarbij ze zich voeden met cholesterol, een onderdeel van de celmembranen. Dankzij hun immunomodulerende effect behouden tuberculosebacteriën hun levensvatbaarheid, wat leidt tot de ontwikkeling van een latente tuberculose-infectie.

Aan de andere kant draagt de activering van cytokinen (T-lymfocyten) en monocyten die betrokken zijn bij de immuunrespons bij aan de vorming van specifieke fagocytaire granulomen, die gevormd worden door sedentaire histiocyten (getransformeerde macrofagen). Granulotomateuze laesies van de lymfeklieren (vaak met caseusnecrose) zijn de belangrijkste pathogene factor van tuberculose in de perifere lymfeklieren.

Overigens wordt het terugkeren van tuberculose van de lymfeklieren meestal in verband gebracht met de activering van de zogenaamde L-vormen van tuberculosemycobacteriën, die verschijnen onder invloed van antibacteriële geneesmiddelen (gebruikt bij de behandeling van alle vormen van tuberculose) en die lange tijd in de lichaamscellen kunnen overleven.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomen lymfekliertuberculose

Volgens klinische observaties openbaren de symptomen van lymfekliertuberculose zich niet meteen, omdat de ziekte langzaam vordert (van 3 weken tot 8 maanden).

De eerste tekenen van tuberculose van de cervicale lymfeklieren zijn aspecifiek en manifesteren zich als een pijnloze zwelling en enige verdichting. De aangetaste lymfeklier wordt duidelijk zichtbaar (bereikt een grootte van 1-3 cm), elastisch en beweeglijk, maar veroorzaakt geen pijn bij druk. Bij onderzoek ervaart echter 10-35% van de patiënten pijn. In 85% van de gevallen is de laesie unilateraal.

Na verloop van tijd wordt het klinische beeld aangevuld met een bleke huid; koorts en koude rillingen; hyperhidrose (overmatig zweten); verlies van eetlust en gewichtsverlies; malaise en snelle vermoeidheid. Naarmate de laesie vordert (met caseusnecrose), krijgt de huid in het lymfekliergebied een gele of bruinachtige tint. Bloedonderzoek toont een versnelde bezinkingssnelheid (BSE), een toename van het aantal lymfocyten en plasma-eiwitten en een lichte daling van het hemoglobinegehalte.

Bij tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren overheersen symptomen veroorzaakt door intoxicatie (zwakte, slechte eetlust, zweten tijdens de slaap, koorts), en klachten van pijn op de borst en hoesten treden op wanneer vergrote lymfeklieren op de bronchiën drukken. Bij kinderen constateren fysiotherapeuten een uitbreiding van het perifere veneuze netwerk op de voorste borstwand (het Vidergoffer-symptoom wijst op compressie van de vena azygos); pijn bij druk op de thoracale wervels (III-VI) (wijst op duidelijke ontstekingsveranderingen in het achterste mediastinum).

Lees ook – Symptomen van tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren

Naast koorts, nachtelijk zweten en zwakte omvatten de symptomen van mesenteriale tuberculose misselijkheid, braken, buikpijn (rechtsonder), een opgeblazen gevoel, constipatie of diarree. Volgens deskundigen manifesteert klinisch acute mesenteriale tuberculose zich als acute appendicitis of acute gastro-enteritis.

Symptomen van tuberculose van de intra-abdominale lymfeklieren zijn onder andere koorts, gewichtsverlies en pijn bij het aanraken van de aangetaste lymfeklier. Omdat de lymfeklier constant groeit, kan deze in nabijgelegen structuren groeien en verklevingen vormen.

Stages

Er zijn vier stadia in de ontwikkeling van tuberculeuze perifere lymfadenopathie.

Het eerste stadium begint met het moment waarop M. tuberculosis zich nestelt in het kapsel van de lymfeklier totdat er een granulotomateuze focus ontstaat in het lymfeweefsel. Naarmate het granuloom groeit, neemt het een aanzienlijk deel van het fibreuze kapsel van de lymfeklier in beslag, wat leidt tot een toename van de lymfeklier en een pathologische verandering in de structuur van de weefsels. Dit stadium wordt meestal proliferatief genoemd.

In het tweede stadium worden de wanden van het granuloomkapsel dikker (door de dystrofische transformatie van extracellulaire matrixeiwitten naar hyaline) en vormt zich in het midden een necrotische zone. Het kaasachtige uiterlijk van de dode celmassa is bepalend voor de naam van dit stadium van lymfekliertuberculose - caseus; in dit stadium kan het pathologische proces gepaard gaan met verkalking van necrotische massa's in het granuloom.

In het derde, abcesvormende stadium treedt myomalacie (verweking) van de granuloominhoud op, waardoor deze verandert in iets dat op pus lijkt (artsen noemen dit een "koud abces"). In het vierde stadium ontstaan oppervlakkig gelegen grote granulomen die door de dunnere huid heen breken, waarna de pus via een fistel naar buiten komt en er een wond ontstaat.

Vormen

In de klinische fysiologie worden de soorten tuberculose van de lymfeklieren onderscheiden op basis van hun locatie.

Tuberculose van de cervicale lymfeklieren kan de voorste en achterste submandibulaire, postauriculaire en jugulaire lymfeklieren, de Virchow-lymfeklieren (in de supraclaviculaire fossa) en de paratracheale lymfeklieren (aan de voorkant van de hals) aantasten.

Tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren – pariëtale en viscerale – verspreidt zich naar lymfeklieren in de longen en langs de bronchiën (bronchopulmonaal) en op de overgang van de luchtpijp naar de bronchiën (tracheobronchiaal). Dit omvat ook een groep lymfeklieren van het achterste mediastinum (gelegen nabij de thoracale aorta) en mediastinale lymfeklieren langs de slokdarm. Specialisten merken vaker een laesie op van de bronchopulmonale hilaire lymfeklieren door M. tuberculosis. Hoewel de infectie zich niet rechtstreeks naar het longweefsel verspreidt, ondergaan deze aanzienlijke veranderingen door de vorming van infiltraten. De diagnose kan tuberculeuze bronchoadenitis omvatten.

Deze lokalisatie van extrapulmonale tuberculose-infectie is verantwoordelijk voor maximaal twee derde van alle gevallen. Als lymfekliertuberculose zich bij kinderen ontwikkelt, is 95% van de gevallen dit type ziekte. Meer gedetailleerde informatie vindt u in het artikel - Tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren bij kinderen.

Tuberculose van de intra-abdominale lymfeklieren (intra-abdominale tuberculeuze lymfadenitis) omvat tuberculose van de mesenteriale lymfeklieren (intraperitoneaal of mesenteriaal, vaak zijn dit ileocecale lymfeklieren) en tuberculose van de retroperitoneale (retroperitoneale) klieren, die zich in het gebied van de milt, portale en inferieure vena cava, enz. bevinden. De zogenaamde mesenteriale lymfadenopathie (of tuberculeuze mesenteriale lymfadenitis) komt in de meeste gevallen voor bij tuberculeuze laesies van de maag of dunne darm (d.w.z. het is een secundaire vorm); de prevalentie ervan bedraagt niet meer dan 0,05% en wordt meestal ontdekt in de kindertijd en adolescentie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Complicaties en gevolgen

Pathologische veranderingen in longweefsel worden gezien als de belangrijkste gevolgen en complicaties van tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren. De meest voorkomende complicaties zijn endobronchitis (soms met obstructie en atelectase van een longsegment of -kwab, wat leidt tot ademhalingsfalen) en interlobaire pleuritis. Er bestaat ook een risico op perforatie van de caseusklier en het vrijkomen van de inhoud ervan in de lumina van de bronchiale boom, wat gepaard gaat met secundaire infectie van de pericardiale lymfeklieren.

Bij tuberculose van de intra-abdominale lymfeklieren kunnen complicaties optreden zoals het ontstaan van ulcera, een gedeeltelijke of volledige darmobstructie, spataderen in de buikaderen, ascites, tuberculeuze peritonitis, etc.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostics lymfekliertuberculose

Tegenwoordig omvat de diagnose van lymfekliertuberculose, naast de anamnese en het onderzoek, ook bloedonderzoek: klinisch en biochemisch (onder andere het bepalen van het aantal T-lymfocyten).

Een intradermale tuberculinetest (Mantouxtest) is verplicht. Meer details in de publicatie - Tuberculose: detectie van Mycobacterium tuberculosis

Instrumentele diagnostiek omvat radiografie, echografie, CT en in sommige gevallen MRI. Een excisiebiopsie van de ontstoken lymfeklier wordt gebruikt voor daaropvolgend histomorfologisch onderzoek van de inhoud. Bij diep gelegen aangetaste lymfeklieren kan endoscopisch echografisch onderzoek met biopsie de voorkeursmethode zijn.

Tuberculeuze laesies van de mesenteriale lymfeklieren lijken, zelfs met röntgenonderzoek, sterk op nier- of galstenen, en uro- of cholangiografie is vaak nodig. Bij bijzonder grote granulotomateuze laesies van de lymfeklieren in het mesenterium (tot 8-10 cm in diameter) kan laparotomie nodig zijn.

Gezien de hoge virulentie van M. tuberculosis is de rol van differentiële diagnostiek bij deze ziekte moeilijk te overschatten. Zo moet lymfadenopathie van de nek (lymfadenitis) veroorzaakt door atypische mycobacteriën (Mycobacterium scrofulaceum) en andere pathogenen (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu, enz.) worden uitgesloten.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek van tuberculose gelokaliseerd in de intrathoracale lymfeklieren is bedoeld om onderscheid te maken met lymfeklierhyperplasie, lymfogranulomatose, lymfatische leukemie, verschijnselen van longkanker, metastasen van carcinoom, tumoren en cysten van de thymus of bronchiën, teratoom, sarcoïdose, enz.

Tuberculose van de intra-abdominale lymfeklieren kan lijken op een aantal andere abdominale aandoeningen, zoals alvleesklierkanker, lymfekliermetastasen en lymfoom. Het kan voor artsen lastig zijn om mesenteriale lymfekliertuberculose te onderscheiden van chronische appendicitis, ileocaecale lymfeklierkanker en Burkitt-lymfoom.

Tuberculose van de lymfeklieren in de buikholte kan lijken op een cyste of een kwaadaardige tumor in de alvleesklier, wat tot ernstige diagnostische problemen kan leiden.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Behandeling lymfekliertuberculose

Het is belangrijk om meteen te vermelden dat de behandeling van lymfekliertuberculose medicinaal of chirurgisch kan zijn. Artsen beweren dat geen enkel kompres helpt bij lymfekliertuberculose en raden aan om vitamines te nemen (die zullen nuttig zijn).

Tot de eerstelijns anti-tuberculosemedicijnen die bij combinatietherapie voor deze ziekte worden gebruikt, behoren de volgende medicijnen:

Isoniazide (Isonizide, Tubazid, Dinacrine, Pyrazidine, Eutizone en andere merknamen) wordt intramusculair of intraveneus toegediend en tabletten (100, 200 en 300 mg) worden oraal ingenomen in een dosering van 5-15 mg per kilogram lichaamsgewicht per dag (verdeeld over drie doses gedurende de dag). De duur van de behandeling wordt bepaald door de arts. Bijwerkingen kunnen optreden in de vorm van hoofdpijn, misselijkheid en braken, urticaria, slapeloosheid, verslechtering van de leverfunctie, pijn langs de perifere zenuwen en paresthesie. Dit geneesmiddel is niet voorgeschreven voor epilepsie, lever- en schildklierproblemen, atherosclerose, bronchiale astma en auto-immuunziekten van de huid.

Het antibioticum rifampicine (rifampicine, riforal, ripamisine, benemetsine, tubotsine) wordt voorgeschreven in een dosering van 450 mg eenmaal daags (een uur voor de maaltijd). Bijwerkingen zijn onder andere dyspepsie, disfunctie van de alvleesklier en lever, en een afname van leukocyten in het bloed. Tot de contra-indicaties behoren nieraandoeningen, zwangerschap en de vroege kindertijd.

Het antituberculosemiddel natrium para-aminosalicylaat (PAS-natriumzout) in poedervorm voor oplossingbereiding wordt gewoonlijk ingenomen in twee zakjes per dag (niet meer dan 12 g), waarbij het poeder wordt opgelost in warm water (een half glas per dosis). Dit geneesmiddel is gecontra-indiceerd bij nierontsteking, hepatitis en levercirrose, ulceratieve aandoeningen van het maag-darmkanaal (het is niet wenselijk om het te gebruiken als u problemen met de schildklier heeft); en de bijwerkingen zijn onder andere verlies van eetlust, misselijkheid en braken, buikpijn, bronchiale spasmen en gewrichtspijn.

Calcium benzamidosalicylaat (Bepask) in poeder- of tabletvorm wordt op dezelfde manier gebruikt.

Chirurgische behandeling

De chirurgische behandeling van lymfekliertuberculose bestaat uit het verwijderen van de inhoud van de granulotomateuze formatie in de lymfeklier nadat deze is geopend, gevolgd door desinfectie en (indien nodig) drainage.

Westerse fysiologen gebruiken een chirurgische methode zoals het verwijderen van tuberculeuze lymfeklieren, maar alleen in uitzonderlijke gevallen en op toegankelijke plaatsen. Ook aangetaste klieren in de nek kunnen worden verwijderd door middel van herhaalde aspiratie of curettage (schrapen).

De ervaring leert echter dat excisie moet worden overwogen als aanvulling op antibiotische therapie. Zo leidt verwijdering van de parotisklier die is aangetast door tuberculosemycobacteriën vaak tot een recidief van tuberculose in de lymfeklieren en veroorzaakt het ook de verspreiding van de infectie naar andere organen. Bovendien bestaat er bij verwijdering van cervicale lymfeklieren het risico op beschadiging van de aangezichtszenuw.

De meest effectieve behandeling is dus een traditionele antibioticakuur, gedurende twee tot drie maanden.

Het voorkomen

De belangrijkste preventie is BCG-vaccinatie. Lees alle details in het artikel - Sanitaire en sociale preventie van tuberculose

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Prognose

Tuberculose is te genezen als de diagnose vroeg genoeg wordt gesteld en er een passende behandeling wordt gestart. Met adequate therapie treedt er bij tuberculose van de cervicale lymfeklieren een klinische remissie van bijna 98% op.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]