Erfelijke sferocytose (ziekte van Minkowski-Schoffar)

Erfelijke sferocytose (de ziekte van Minkowski-Schoffar) is hemolytische anemie, die is gebaseerd op structurele of functionele aandoeningen van membraaneiwitten, die plaatsvindt met intracellulaire hemolyse.

De Duitse therapeut O. Minkowski (1900) was de eerste die familiehemolytische anemie beschreef; MA Schoffar (1907), een Franse therapeut, vond bij patiënten een afname van de erytrocytenresistentie en de bijbehorende toename van hemolyse.

De ziekte is alomtegenwoordig, met een frequentie van 1: 5 000 in de populatie. Overgebracht door autosomaal dominant type; ongeveer 25% van de gevallen is sporadisch, veroorzaakt door de opkomst van een nieuwe mutatie.

Het komt vaker voor bij de inwoners van Noord-Europa, waar de prevalentie van de ziekte 1 per 5000 inwoners is.

Een autosomaal dominante overerving treedt in ongeveer 75% van de gevallen op. In familieleden van de patiënt kunnen de ernst van anemie en de mate van sferocytose variëren. In 25% van de gevallen is er geen familiegeschiedenis. Bij sommige patiënten zijn de veranderingen in laboratoriumparameters minimaal, wat duidt op een autosomaal recessief type overerving en de resterende gevallen zijn het resultaat van spontane mutaties.

Hoe ontstaat de ziekte van Minkowski-Schoffar?

Het is geassocieerd met het erfelijke defect van het erytrocytmembraan als een tekort van bepaalde structurele eiwitten (spectrin, ankirin, actin). Deze eiwitten dienen om de biconcave vorm van erythrocyten te behouden en laten tegelijkertijd toe dat ze deformeren wanneer ze door nauwe capillairen gaan. Wijzen geïsoleerd spectrine gedeeltelijke deficiëntie, gecombineerd tekort aan spectrin en ankyrin (30-60% van de gevallen), gedeeltelijke deficiëntie van de eiwitband 3 (15-40% van de gevallen), 4,2 eiwittekort en andere minder belangrijke eiwitten. Een tekort aan deze eiwitten leidt tot destabilisatie van de lipidestructuur van het erytrocytmembraan, het werk van de natrium-kaliummembraanpomp wordt verstoord. Verhoogt de permeabiliteit van erythrocyten voor natriumionen. Natrium trekt de kooi binnen en trekt er water achter. Zwelling, de erythrocyte krijgt een bolvorm - het meest energetisch gunstig. In dit geval neemt de diameter af, maar de dikte neemt toe. Dergelijke gewijzigde vanwege erytrocytenmembraan structuur niet in staat om de doorgang van kleine ruimtes mezhsinusoidalnyh milt waarbij verlaagde concentratie van glucose en cholesterol, wat bijdraagt aan een nog grotere zwelling erytrocyt transformeren. Deze passage gaat gepaard met een loslating van lipidestructuren. De erythrocyte wordt steeds meer defect en klein. Zo'n erythrocyte wordt door miltmacrofagen gezien als vreemd, gevangen en vernietigd. Aldus treedt intracellulaire hemolyse op. De levensduur van erytrocyten wordt sterk verminderd (tot 12-14 dagen) vanwege hun ernstige slijtage, omdat er meer energie nodig is om natriumionen uit de cel te verwijderen, boven de binnenkomende cellen. Compensatief in het beenmerg is toegenomen erythrouosis. Omdat hemolyse in het bloed verhoogt het aantal indirecte bilirubine, maar zijn scherpe stijging treedt niet op, omdat de lever aanzienlijk de functionele activiteit verhoogt: bevordert de vorming van directe bilirubine, waardoor in de gal en de galwegen van het gehalte verhoogt de concentratie. In dit geval ontwikkelen zich dikwijls gevormde bilirubine-stenen in de galblaas en kanalen - cholelithiasis. Als gevolg hiervan kan mechanische geelzucht verschijnen: de hoeveelheid sterocilinogeen en het gehalte urobilin nemen toe. Na de leeftijd van 10 jaar treden stenen van de galblaas op bij de helft van de patiënten die niet aan splenectomie zijn onderworpen.

Pathogenese van erfelijke sferocytose (ziekte van Minkowski-Schoffar)

Symptomen van de ziekte van Minkowski-Schoffar

De ernst en diversiteit van het ziektebeeld als gevolg van uitzicht structureel eiwit ontbreekt in de rodebloedcelmembraan (en het niet keten spectrin autosomaal dominante wijze en mild, en de beta-keten van falen is een ernstige ziekte, een autosomaal recessief). De helft van de gevallen erfelijke sferocytose blijkt reeds in de neonatale periode nabootsen van het beeld van hemolytische ziekte van de pasgeborene of langdurige hyperbilirubinemie conjugatie. Het klinische beeld van de hemolytische crisis bestaat uit een triade van symptomen: bleekheid, geelzucht, splenomegalie. Crisissen kunnen worden veroorzaakt door infectieziekten, het nemen van een aantal medicijnen, maar kan spontaan zijn. In de periode van de intercraging klagen de patiënten niet, maar de vergrote milt is altijd voelbaar. Hoe zwaarder stroomt de ziekte, hoe duidelijker omschreven worden uitgedrukt fendtipicheskie kenmerken, te weten: toren schedel Gothic gehemelte, brede brug, lange afstanden tussen de tanden. Deze veranderingen in botweefsel zijn geassocieerd met compensatoire beenmerg hyperplasie (erytroïde spruit) en, als gevolg daarvan, osteoporose van platte botten. Afhankelijk van de ernst van erfelijke sferocytose, kan de ernst van klinische symptomen verschillen. Soms is geelzucht het enige symptoom waarover een patiënt een arts raadpleegt. Het is voor deze personen dat de bekende uitdrukking van M.A. Shoffara: "Ze zijn meer geelzucht dan ziek." Naast de typische klassieke symptomen van de ziekte zijn vormen van erfelijke spherocytosis, hemolytische anemie wanneer kan zo goed worden gecompenseerd, leert de patiënt over de ziekte alleen tijdens het onderzoek.

Symptomen van erfelijke sferocytose (ziekte van Minkowski-Schoffar)

Complicaties van de ziekte van Minkowski-Schoffar

De meest voorkomende complicatie bij erfelijke sferocytose is de ontwikkeling van cholelithiasis door het metabolisme van bilirubine. Vaak is de hemolytische crisis de ontwikkeling van mechanische geelzucht bij cholelithiasis. In aanwezigheid van stenen in de galblaas is cholecystectomie met splenectomie aangewezen. Het uitvoeren van alleen cholecystectomie is onpraktisch, omdat voortgaande hemolyse vroeg of laat zal leiden tot de vorming van stenen in de galkanalen.

De vorming van trofische ulcera is een vrij zeldzame complicatie die voorkomt bij kinderen. Zweren ontstaan door de vernietiging van rode bloedcellen, wat resulteert in trombose van de bloedvaten, ischemie ontwikkelt zich.

Zeer zelden zijn er zogenaamde aregenerator- of aplastische crises, wanneer verhoogde hemolyse gedurende meerdere dagen niet gepaard gaat met een verbeterde erytropoëse. Als gevolg hiervan verdwijnen reticulocyten uit het bloed, bloedarmoede bouwt snel op, het niveau van indirect bilirubine daalt. Nu wordt de leidende etiologische rol in deze complicatie toegewezen aan parvovirus (B 19).

[1]

Hoe erfelijke sferocytose te herkennen?

De diagnose van deze ziekte is vrij eenvoudig. Diagnose van erfelijke sferocytose maken onbetwistbaar de volgende symptomen: geelzucht, vervorming van het gezicht schedel, vergrote milt, spherocytosis erytrocyten, de osmotische verminderde weerstand, hoge reticulocytose. Een zorgvuldige verzameling anamnese is een grote hulp bij het formuleren van de juiste diagnose. Doorgaans kunnen soortgelijke symptomen worden gevonden bij een van de ouders van de patiënt, hoewel de ernst ervan anders kan zijn (bijv. Periodieke icterische sclera). In zeldzame gevallen zijn de ouders volkomen gezond. Diagnostische problemen worden vaak veroorzaakt door galstenen, meestal begeleidende microspherocytosis erfelijk (als gevolg van de vorming in de kanalen en galblaasstenen bilirubine). De intrinsieke hemolyse indirecte bilirubinemie met cholelithiasis wordt vervangen door een directe - er is mechanische geelzucht. Pijn in het gebied van de galblaas, enige vergroting van de lever zijn veel voorkomende symptomen bij erfelijke microspherocytose. Vaak worden patiënten vele jaren lang ten onrechte behandeld als patiënten met galwegen of leveraandoeningen. Een van de redenen voor de foutieve diagnose in dit geval is het gebrek aan informatie over reticulocyten.

Laboratoriumdiagnostiek omvat een aantal onderzoeken.

Klinische analyse van bloedbepaalde normochrome hyperregeneratieve anemie, microspherocytose van erytrocyten. Tijdens de crisis kan er neutrofiele leukocytose zijn met een verschuiving naar links. Kenmerkende toename van ESR.

Biochemische analyse - bloed markeert de toename van indirect bilirubine, serumijzer, LDH.

Het is noodzakelijk de osmotische resistentie van erytrocyten in oplossingen van natriumchloride met verschillende concentraties te bestuderen. Bij erfelijke sferocytose merk verlaging van de osmotische minimale weerstand bij aanhoudende erythrocyt hemolyse minste begint bij een concentratie van 0,6-0,7% natriumchloride (normaal 0,44-0,48%). De maximale duurzaamheid kan worden verhoogd (norm 0,28-0,3%). Bij patiënten met een erfelijke spherocytosis voldoen aan de persoon, die, ondanks de voor de hand liggende veranderingen van erytrocyten morfologie in normale osmotische weerstand van rode bloedcellen normaal is. In deze gevallen is het noodzakelijk om het na een eerste dagelijkse incubatie van rode bloedcellen te onderzoeken.

Morfologische kenmerken van erytrocyten bij erfelijke sferocytose omvatten bolvorm (spherocytes) diameterafname (gemiddelde diameter van de erytrocyten <6,4 micrometer), de dikte (2,5-3 micron met een debiet van 1,9-2,1 micron) in hoofdzaak loodrecht het gemiddelde volume erythrocyten. In verband hiermee is er in de meeste cellen geen zichtbare centrale verlichting, aangezien de erythrocyte van de biconcaaf verandert in een bolvormige.

Het hemoglobinegehalte in erytrocyten blijft binnen de fysiologische norm of iets hoger. De kleurenindex is bijna 1,0. De erytrocytometrische curve van Price-Jones is uitgerekt, naar links verschoven.

Een punctie van het beenmerg is niet nodig. Het wordt alleen uitgevoerd in onduidelijke gevallen. In het myelogram zou er een compensatoire stimulatie van de erytroïde kiem van de hematopoëse moeten zijn.

Voor het uitvoeren van differentiële diagnose met immune hemolytische anemieën, zou een Coombs-test moeten worden uitgevoerd. Bij erfelijke sferocytose is het negatief.

Een definitieve en betrouwbare bevestiging van de diagnose van erfelijke sferocytose maakt de elektroforese van de erythrocytmembraaneiwitten in combinatie met de kwantitatieve bepaling van eiwitten mogelijk.

Differentiële diagnose

Spherocytosis rode bloedcellen en andere tekenen van hemolyse (geelzucht, verhoging van de milt, reticulocytose) zijn te vinden in auto-immune hemolytische anemie. In tegenstelling tot erfelijke microspherocytose zijn er echter geen veranderingen in de botten van de schedel bij de laatste, tekenen van erfelijke microspherocytose bij een van de ouders; toen de eerste klinische verschijnselen van auto-immuun hemolyse nog niet hebben waargenomen een significante toename in de milt, pijn van de galblaas, maar anisocytose en poikilocytose erytrocyten meer uitgesproken dan in microspherocytosis. In geval van twijfel is het noodzakelijk Coombs test, die positief is (directe test) gedrag in de meeste gevallen van auto-immune hemolytische anemie en negatief voor erfelijke microspherocytosis.

Diagnose van erfelijke sferocytose (ziekte van Minkowski-Schoffar)

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Behandeling van de ziekte van Minkowski-Schofar

Behandeling tijdens de hemolytische crisis bestaat uit het uitvoeren van substitutietherapie met erytrocytmassa met een afname van hemoglobine onder 70 g / l. In sommige gevallen is een infusietherapie met een detoxificatiedoel vereist. Bij hoge bilirubine-indices is behandeling met albumine geïndiceerd. In de normale periode moet behandeling met choleretic preparaten worden uitgevoerd. In het geval van een ernstig verloop van de ziekte in combinatie met een vertraging in fysieke ontwikkeling, gepaard gaande met frequente crises, waarvoor een continue vervangingstherapie vereist is, is splenectomie geïndiceerd. Bovendien is de indicatie voor splenectomie de ontwikkeling van hypersplenisme. Splenectomie leidt niet tot genezing van deze ziekte, maar na verwijdering van de milt verdwijnen belangrijkste basis voor de tijd-Rushen rode cellen en hun levensverwachting is langer. In de regel worden hemolytische crises niet herhaald bij kinderen met een verre milt. Er zijn ook negatieve aspecten van splenectomie. Verwijdering van de milt beïnvloedt de immunologische reactiviteit van het lichaam van het kind nadelig, de fagocytische activiteit van leukocyten neemt af, de vatbaarheid voor parasitaire, schimmel- en virale infecties neemt toe. Er wordt aangenomen dat de verwijdering van de milt leidt tot de ontwikkeling hyposplenisme syndroom, tot uiting in de daling van de vitaliteit, mentale labiliteit verschijnselen en het verminderen van invaliditeit. Potentiële risicofactoren voor splenectomie zijn technische problemen tijdens operaties bij patiënten met grote orgaangroottes, ontwikkeling van bloedingen tijdens en na chirurgie, en infectieus-septische complicaties. Gevallen van overlijden door bacteriële infecties in de late postoperatieve periode bij kinderen die vóór de leeftijd van 5 jaar een splenectomie hebben ondergaan, worden beschreven. Dit is de reden waarom het niet wordt aanbevolen vóór de leeftijd van 5 jaar splenectomie uit te voeren. Voorbereiding voor splenectomie omvat een inleiding 2 weken voor de operatie van pneumokokken, meningokokkenvaccins, de benoeming van glucocorticoïden, IVIG. Voor de komende 2 jaar is maandelijkse toediening van bicilline-5 geïndiceerd. In de afgelopen jaren op grote schaal uitgevoerd laparoscopische splenectomie, die aanzienlijk minder operatieve en postoperatieve complicaties, laat minimale cosmetische defect kunt verkorten het verblijf van de patiënt in het ziekenhuis. Alternatief kan worden beschouwd splenectomie endovasculaire occlusie van de milt - het toedienen van een milt ader stoffen waardoor het spasmen en vervolgens leiden tot de ontwikkeling van myocardiale milt. 2-5% van het weefsel na occlusie van het orgaan houdt de bloedtoevoer via collaterals in stand. Dit ondersteunt de immunologische reactiviteit van het lichaam, wat belangrijk is voor de pediatrische praktijk. Deze operatie heeft een minimum aantal complicaties. In het buitenland, om het risico op complicaties na de operatie te verminderen, wordt proximale embolisatie van de milt vaak meerdere dagen vóór de splenectomie gebruikt.

Hoe wordt erfelijke sferocytose (de ziekte van Minkowski-Schoffar) behandeld?

Resultaat

Bij een gemakkelijk of een licht, een milde loop van de ziekte, en ook bij een tijdige splenectomie een gunstige uitkomst. Het verloop van erfelijke sferocytose is golvend. Na de ontwikkeling van de crisis verbeteren klinische en laboratoriumindicatoren en treedt remissie op, die van enkele weken tot meerdere jaren kan duren.