Cystic fibrosis bij kinderen

Cystic fibrosis is een erfelijke ziekte die de exocriene klieren treft, voornamelijk het maag-darmkanaal en het ademhalingssysteem. Dientengevolge ontstaat er COPD, een tekort aan het exocriene deel van de pancreas en een abnormaal hoog gehalte aan elektrolyten in het zweet. De diagnose is gebaseerd op een sliktest of identificatie van 2 mutaties die cystische fibrose veroorzaken bij patiënten met kenmerkende symptomen. Behandeling van cystische fibrose is ondersteunend met de verplichte deelname van artsen die gespecialiseerd zijn in verschillende gebieden van geneeskunde, verpleegkundigen, psychologen en maatschappelijk werkers.

ICD-10 code

• Е84 Cystic fibrosis.
• E84.0 Cystic fibrosis met pulmonaire manifestaties.
• E84.1 Cystic fibrosis met intestinale manifestaties.
• E84.8 Cystic fibrosis met andere manifestaties.
• Е84.9 Cystic fibrosis неуточнённый.

Epidemiologie van cystic fibrosis

Cystic fibrosis wordt overgenomen door autosomaal recessief type. Als beide ouders heterozygoot zijn voor het abnormale CFTR- gen , is de kans dat een ziek kind wordt geproduceerd 25% voor elke zwangerschap. De incidentie van cystische fibrose 1 per 10 000-12 000 pasgeborenen. In de meeste landen in Europa en Noord-Amerika worden ze ziek van 1: 2000 tot 1: 4000 pasgeborenen. De prevalentie van cystische fibrose in Oekraïne is 1: 9000 pasgeborenen. Jaarlijks in de VS - 2000, in Frankrijk, Engeland, Duitsland - van 500 tot 800, en in de hele wereld - meer dan 45 000 kinderen, die lijden aan cystische fibrose.

Het CFTR- gen (cysticfibrosis transmembrane conductantie-regulator) bevindt zich op de lange arm van chromosoom 7 in het q31- gebied , heeft een omvang van ongeveer 250.000 nucleotideparen en omvat 27 exons. CFTR wordt toegewezen aan de superfamilie van ATP-bindende eiwitten. Het is een transmembraan proteïne gelokaliseerd op het oppervlak van de meeste epitheelcellen, functionerend als een cAMP-afhankelijk chloorkanaal. CFTR is ook betrokken bij de regulatie van andere ionkanalen en membraantransport. Momenteel zijn ongeveer 1200 mutaties van het CFTR- gen bekend , de meest voorkomende mutatie is AF508, de tweede meest voorkomende is CFTR dele 2,3.

[1], [2], [3], [4], [5],

Oorzaken van cystische fibrose

Cystic fibrosis is de meest voorkomende verkorting van de levensverwachting van een genetische ziekte bij de blanke populatie. In de Verenigde Staten komt deze ziekte voor bij een frequentie van ongeveer 1/3300 geboorten onder de blanke bevolking, 1/15 300 bij zwarten en 1/32 000 bij Aziatische populaties. Dankzij een verbeterde behandeling en een toename van de levensverwachting is 40% van de patiënten volwassen.

Ongeveer 3% van de witte populatie bestaat uit heterozygote dragers van het cystic fibrosis-gen, dat een autosomaal recessief type erfelijkheid heeft. Het gen dat verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van cystische fibrose bevindt zich op de lange arm van het 7e chromosoom (7q). Het codeert voor een membraaneiwit dat de transmembrane cystic fibrosis regulator (MBTP) wordt genoemd. De meest voorkomende mutatie van dit gen wordt deltaF508 genoemd, de frequentie is ongeveer 70% bij patiënten met cystische fibrose. Met deze mutatie gaat één aminozuurresidu, fenylalanine, verloren op positie 508 CFTR. Meer dan 1200 minder voorkomende mutaties vormen de resterende 30%. Hoewel de CFTR-functie niet exact bekend is, wordt aangenomen dat deze deel uitmaakt van het cAMP-afhankelijke chloridekanaal dat het transport van natrium en chloor door het celmembraan reguleert. Bij heterozygote dragers kunnen er kleine verstoringen zijn in het transport van elektrolyten in epitheelcellen, maar er zijn geen klinische manifestaties.

[6], [7], [8]

Symptomen van cystische fibrose

In de neonatale periode gaat cystische fibrose gepaard met tekenen van darmobstructie ( meconium ileus ), in sommige gevallen peritonitis geassocieerd met perforatie van de darmwand.

Meconiumileus gevolg van verstopping van het lumen van het ileum visceuze dikke meconium kan de eerste manifestatie en wordt waargenomen bij 15-20% van de kinderen met cystic fibrosis. Vaak met meconiumileus waargenomen volvulus, darmperforatie of atresie en met zeldzame uitzonderingen, met andere symptomen van cystische fibrose verder te ontwikkelen. Ook in cystic fibrosis latere afvoer van meconium en meconium obstructiesyndroom optreden (overgangsvorm laag ileus, evolueren als gevolg van de vorming van één of meer dichte meconium pluggen in de anus of de dikke darm).

Bij zuigelingen die geen manifestaties van meconiumileus hebben, kan het begin van de ziekte resulteren in een langer herstel van het initiële lichaamsgewicht en onvoldoende gewichtstoename in 4-6 weken van het leven.

Kinderen met kunstmatige voeding van sojamengsels of koemelk als gevolg van malabsorptie van eiwitten kunnen hypoproteïnemie ontwikkelen met oedeem en bloedarmoede.

Bij 50% van de patiënten met cystic fibrosis zijn de eerste manifestaties van de ziekte manifestaties van de longen. Vaak zijn er terugkerende en chronische infecties, gemanifesteerd door hoesten en piepende ademhaling. Bovenal wordt angst veroorzaakt door een obsessieve hoest met moeilijk te scheiden sputum, vaak gepaard gaande met braken en slaapstoornissen. Met de progressie van de ziekte zijn er intercostale ruimten, de betrokkenheid van bijkomende spieren bij het ademen, een vatborst, vingers in de vorm van "drumsticks" en cyanose. De nederlaag van de bovenste luchtwegen komt meestal tot uiting door polyposis van de neus en chronische of terugkerende sinusitis. Bij adolescenten kan er sprake zijn van vertraging in de lichamelijke ontwikkeling, late aanvang van de puberteit, afnemende tolerantie voor lichamelijke inspanning.

Pancreatische insufficiëntie is klinisch aanwezig in 85-90% van de kinderen, meestal in vroege perioden, en kan een progressieve loop hebben. Klinische manifestaties omvatten een frequente, overvloedige, vette stoelgang met een stinkende geur, een toename in de buik en een vertraging in de fysieke ontwikkeling met een afname van subcutaan vet en een vermindering van de spiermassa, ondanks een normale of verhoogde eetlust. Rectale prolaps wordt opgemerkt bij 20% van de kinderen jonger dan 1-2 jaar die geen behandeling ondergaan. Ook kunnen manifestaties van tekort aan in vet oplosbare vitaminen worden toegevoegd.

Overmatig zweten bij warm weer of koorts kan leiden tot episoden van hypotone dehydratie en vasculaire insufficiëntie. In een droog klimaat kunnen kinderen chronische metabole alkalose ontwikkelen. De vorming van zoutkristallen en zoute huidsmaak zijn kenmerkend voor MB en maken de diagnose zeer waarschijnlijk.

Bij patiënten van 13 jaar en meer dan 17% van het ontwikkelen van type I diabetes mellitus, en 5-6% ontwikkelen multilobular biliaire cirrose met oesofageale varices en de vorming van portale hypertensie. Chronische of terugkerende buikpijn gerelateerd aan intussusception, peptische zweervorming, paraappendikulyarnym abcessen, pancreatitis, gastro-oesofageale reflux, oesofagitis, galblaas laesie of episodes van partiële darmobstructie vanwege een abnormaal dik en viskeus ontlasting. Complicaties van cystische fibrose zijn osteopenie / osteoporose en terugkerende arthralgie / artritis.

Pulmonale manifestaties van cystische fibrose

In de regel hebben de longen bij de geboorte een normale histologische structuur. Schade aan de longen initieert diffuse bronchiale obstructie van de abnormaal dikke en viskeuze secretie van klein kaliber. Bronchiolitis en obstructie van de luchtwegen door muco-purulente pluggen ontwikkelt secundair aan obstructie en infectie. Veranderingen in de bronchiën komen vaker voor dan parenchymale laesies. Emfyseem is niet erg uitgesproken. Met de progressie van het proces in de longen verdikt de wand van de bronchiën; de luchtwegen zijn gevuld met een etterig, stroperig geheim; er zijn sites van atelectasis; de basale lymfeklieren nemen toe. Chronische hypoxemie leidt tot hypertrofie van de spierlaag van de slagaders van de longen, pulmonale hypertensie en rechterventrikelhypertrofie. De meeste veranderingen in de longen kunnen het gevolg zijn van een ontsteking, die zich opnieuw ontwikkelt door de afgifte van proteolytische enzymen door neutrofielen in de luchtwegen. De vloeistof die wordt verkregen uit bronchoalveolaire lavage bevat al op de vroegste leeftijd een groot aantal neutrofielen en verhoogde concentraties vrij neutrofiel elastase, DNA en interleukine8.

Chronische longziekte ontwikkelt zich bij bijna alle patiënten en leidt tot periodieke exacerbaties met infectieuze ontsteking en een progressieve afname van de longfunctie. In de vroege perioden is de belangrijkste veroorzaker, gezaaid uit de luchtwegen, Staphylococcus aureus, maar met de ontwikkeling van de ziekte wordt Pseudomonas aeruginosa meestal gezaaid. Mycoid-variant van Pseudomonas wordt alleen opgemerkt bij cystische fibrose. Kolonisatie Burkholderia cepacia komt voor bij ongeveer 7% van de volwassen patiënten en kan in verband worden gebracht met een snelle afname van de longfunctie.

Classificatie van cystic fibrosis

Er zijn 3 vormen van cystische fibrose:

• gemengd (75-80%);
• overwegend pulmonair (15-20%);
• voornamelijk darm (5%).

Sommige auteurs hebben ook geïsoleerde lever vorm harakterizuyuuyusya cirrose, portale hypertensie, ascites, geïsoleerde elektrolyt (psevdosindrom Bartter), meconium ileus, gewist en atypische vormen van cystic fibrosis.

Fase en activiteit van het proces:

• remissie fase:
  • lage activiteit;
  • gemiddelde activiteit;
• exacerbatiefase:
  • bronchitis;
  • longontsteking.

Bijna alle exocriene klieren worden in verschillende mate en in verschillende mate beïnvloed. In klieren kan:

• ontwikkelen obstructie van het lumen van hun uitscheidingskanalen met een viskeus of dicht eosinofiel materiaal (pancreas, darmklieren, intrahepatische galwegen, galblaas, submandibulaire klieren);
• histologische veranderingen en hyperproductie van secretie (tracheobronchiaal en Brunner's klieren);
•  geen histologische veranderingen, maar de afscheiding van natrium en chloor (zweet, parotis en kleine speekselklieren) moet worden verhoogd.

Onvruchtbaarheid wordt bij 98% van de volwassen mannen opnieuw opgemerkt vanwege onderontwikkeling van de seminiferale kanalen of andere vormen van obstructieve azoöspermie. Bij vrouwen neemt de vruchtbaarheid af door de productie van dik cervicaal geheim, hoewel veel vrouwen met cystische fibrose zwanger zijn en op tijd bevallen. Tegelijkertijd is de frequentie van complicaties van de moeder en vroeggeboorte verhoogd.

[9], [10], [11],

Diagnose van cystische fibrose

De diagnose wordt verondersteld op basis van karakteristieke klinische manifestaties en wordt bevestigd door een zweettest uit te voeren of door twee bekende mutaties te identificeren die verantwoordelijk zijn voor cystic fibrosis. In de regel wordt de diagnose bevestigd in het eerste levensjaar of op jonge leeftijd, maar ongeveer 10% van de patiënten wordt alleen gediagnosticeerd op adolescente of jonge leeftijd.

De enige betrouwbare zweettest is een kwantitatieve pilocarpine-elektroforese-test: lokaal zweten wordt gestimuleerd door pilocarpine; de hoeveelheid vloeistof wordt gemeten en de concentratie chloor bepaald. Bij patiënten met kenmerkende klinische manifestaties of de aanwezigheid van cystic fibrosis in een familiegeschiedenis, bevestigt de concentratie van chloor in de vloeistoffen boven 60 meq / l de diagnose. Bij kinderen van het eerste levensjaar duidt een chloorconcentratie van meer dan 30 meq / l op een hoge kans op cystische fibrose. Vals-negatieve resultaten zijn zeldzaam (ongeveer 1: 1.000 patiënten met cystische fibrose een chloorgehalte zweet vloeibare minste 50 meq / l), maar kan in de aanwezigheid van oedeem en hypoproteïnemie of wanneer onvoldoende zweet vloeistof. Valse positieve resultaten zijn meestal het gevolg van technische fouten. Een voorbijgaande toename van de concentratie van chloor in het zweet kan optreden als gevolg van psychosociale deprivatie (kindermishandeling, hypoopecie) en bij patiënten met anorexia nervosa. Ondanks het feit dat de resultaten betrouwbaar zijn vanaf de tweede dag van het leven, kan een voldoende monstervolume (meer dan 75 mg op filtreerpapier of meer dan 15 μl in een capillair) moeilijk te verkrijgen zijn tot de leeftijd van het kind 3-4 weken. Ongeacht het feit dat de concentratie van chloor in de stromende vloeistof toeneemt met de leeftijd, blijft het monster betrouwbaar bij volwassenen.

Een klein percentage van de patiënten een zogenoemde atypische cystische fibrose, chronische bronchitis die zich manifesteert met de persistentie van Pseudomonas, pancreas en normale functie of loodrecht op de normale bovengrens chloorgehalte in de pot. Normale pancreasfunctie is geïndiceerd bij patiënten met 1 of 2 "milde" mutaties van het cystic fibrosis-gen, terwijl pancreasinsufficiëntie zich alleen ontwikkelt bij patiënten met 2 "zware" mutaties. Gen-diagnose is geïndiceerd voor patiënten met een klinisch beeld van cystische fibrose bij normale of bovengrens van het normale chloorgehalte in de pot.

Patiënten met een of meer fenotypische kenmerken typisch voor cystische fibrose, of in aanwezigheid van cystische fibrose in sibs diagnose kan worden bevestigd door de identificatie van twee bekende mutaties cystische fibrose-gen.

Bij patiënten met cystische fibrose kan een verhoogd verschil in de transepithele potentiaal in de neus worden gedetecteerd als gevolg van de verhoogde reabsorptie van natrium door het epitheel, dat relatief ondoordringbaar is voor chloor. Deze gegevens kunnen diagnostisch significant zijn bij normaal of bij de bovengrens van de norm van chloorconcentratie in het zweet en als 2 mutaties van het cystic fibrosis-gen niet werden geïdentificeerd.

De serumconcentratie van immunoreactief trypsine is verhoogd bij kinderen van het eerste levensjaar die lijden aan cystische fibrose. De bepaling van de concentratie van dit enzym in combinatie met gendiagnostiek en zweetafbraak is de basis van neonatale screeningprogramma's die in veel landen van de wereld worden uitgevoerd.

De paren waarvan beide partners drager van cystische fibrose (gewoonlijk bepaald door de geboorte van een ziek kind of uitvoeren van screening - voor de conceptie of prenatale) kunnen genetische diagnose voor pre-implantatie of prenatale diagnose worden uitgevoerd. In de Verenigde Staten wordt nu aanbevolen om screening voor het transport van het cystic fibrosis-gen routinematig uit te voeren als onderdeel van obstetrische programma's voorafgaand aan de conceptie of prenataal. Ook kan met echografie van de foetus een echogene (hyperechoïsche) darm worden waargenomen, wat wijst op een verhoogd risico op cystische fibrose; in dergelijke gevallen moet een genetische diagnose worden gesteld.

Bij patiënten met pancreasinsufficiëntie is de duodenuminhoud abnormaal viskeus, het bepaalt de afwezigheid of sterke afname van enzymactiviteit en een afname van de HCO3-concentratie; in de ontlasting zijn er geen of sterk verminderde trypsine en chymotrypsine. De stimulatietest met secretine pancreosimine is de "gouden standaard" voor het evalueren van de exocriene functie van de pancreas; dit is echter een invasieve technisch complexe test. Een niet-invasieve, indirecte beoordeling van de pancreasfunctie wordt uitgevoerd door de 72-uurs excretie van vetten in de ontlasting te meten of door de concentratie van menselijk pancreas-elastase in de ontlasting te bepalen. Deze laatste studie is betrouwbaar, zelfs in de aanwezigheid van exogene pancreasenzymen. Ongeveer 40% van de patiënten met cystische fibrose bij ouderen heeft een schending van de glucosetolerantie die kenmerkend is voor diabetes mellitus; verminderde glucosetolerantie als gevolg van verminderde of late insulinesecretie ontwikkelt 17% insuline-afhankelijke diabetes mellitus.

Borströntgen en CG met hoge resolutie kunnen aantonen in de vroege stadia van hyperinflatie en verdikking van de bronchiën. Vervolgens zijn er plaatsen van infiltratie, atelectasis en de reactie van de basale lymfeknopen. Met de progressie van de ziekte ontwikkelt zich segmentale of lobaire atelectasis, de vorming van cysten, bronchiëctasie en een toename in de longslagader en rechter ventrikel. Vertakking en vingervormig dimmen zijn kenmerkend en weerspiegelen de ophoping van slijm in de vergrote bronchiën. Praktisch in alle gevallen vertonen radiografie en CT-scan een vermindering van de neusbijholten.

In de studie van de longfunctie wordt hypoxemie geïdentificeerd; afname geforceerde vitale capaciteit (FVC), geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV1), gemiddelde volumetrische uitademing snelheid tussen 25 en 75% (SOS25-75), de verhouding van FEV1 / FVC - Tiffno index; een toename in het resterende longvolume (OOL) en de verhouding van residueel longvolume tot de totale longcapaciteit. Bij 50% van de patiënten zijn er tekenen van reversibele luchtwegobstructie - verbetering van functionele parameters na inhalatie van bronchodilatoraerosol.

[12], [13], [14], [15]

Behandeling van cystische fibrose

Verplichte en intensieve therapie moet worden aangesteld door een ervaren specialist die werkt in een team met andere artsen, verpleegkundigen, voedingsdeskundigen, fysiotherapeuten, counselors, apothekers en maatschappelijk werkers. De doelen van de therapie zijn het handhaven van een adequate voedingsstatus, het voorkomen of een agressieve behandeling van long- en andere complicaties, het uitleggen van de noodzaak van motoriek en het bieden van adequate psychosociale ondersteuning. Met de juiste ondersteuning kunnen de meeste patiënten thuis en op school wonen, wat overeenkomt met hun leeftijd. Ondanks een groot aantal problemen, is het professionele succes van patiënten met cystic fibrosis indrukwekkend.

Behandeling van longproblemen is gericht op het voorkomen van luchtwegobstructie en het voorkomen en volgen van luchtweginfecties. Preventie van infecties omvat het handhaven van de immuniteit tegen pertussis, Haemophilus influenzae, waterpokken, Streptococcus pneumoniae en mazelen en jaarlijkse vaccinatie tegen influenza. Patiënten die in contact zijn geweest met influenza-patiënten, worden een profylactische neuraminidase-remmer voorgeschreven. Het is aangetoond dat de benoeming van palivizumab bij kinderen met cystische fibrose ter voorkoming van respiratoire virale cytotoxische virusinfectie veilig is, maar de werkzaamheid is niet bewezen.

Fysiotherapie, inclusief posturele drainage, percussie, vibrerende massage en hoestverlichting, is geïndiceerd bij de eerste manifestaties van longbetrokkenheid. Bij oudere patiënten kunnen alternatieve technieken voor luchtwegklaring, zoals een actieve ademhalingscyclus, autogene drainage, apparaten die een positieve uitademingsdruk produceren en hoogfrequente borstcompressies met een vest, effectief zijn. Met omkeerbare bronchiale obstructie kunnen luchtwegverwijders oraal en op inflatie worden gebruikt en glucocorticoïden kunnen worden ingeademd. 02therapie is geïndiceerd bij patiënten met ernstige respiratoire insufficiëntie en hypoxemie.

Mechanische ventilatie is in de regel niet geïndiceerd voor chronisch ademhalingsfalen. Het gebruik ervan moet worden beperkt tot patiënten met een goede uitgangswaarde bij de ontwikkeling van acute omkeerbare pulmonale complicaties, gecombineerd met pulmonaire chirurgie of patiënten met directe pulmonaire transplantatie. U kunt ook niet-invasieve methoden gebruiken om een positieve ademhaling bij uitademing te creëren - nasaal of met behulp van een masker. Inrichtingen voor het ademen met onderbroken positieve druk mogen niet worden gebruikt vanwege het risico op het ontwikkelen van pneumothorax. Veel gebruikte orale hoest, maar de effectiviteit ervan wordt bevestigd door een kleine hoeveelheid gegevens. Het wordt aanbevolen geen antitussiva te gebruiken. Het is aangetoond dat langdurig dagelijks gebruik van dornase-alfa (recombinant menselijk deoxyribonuclease) de mate van afname van de longfunctie en de frequentie van ernstige exacerbaties aan de kant van de luchtwegen vermindert.

Pneumothorax kan worden behandeld door de pleuraholte via thoracostomie af te voeren. Open thoracotomie of thoracoscopie met kogelresectie en reiniging met tampons was effectief bij de behandeling van recidiverende pneumothorax.

Massale of terugkerende hemoptysis wordt behandeld met embolisatie van aangetaste bronchiale arteriën.

Orale glucocorticoïden getoond, het eerste kind met bronchiolitis en langdurige patiënten met refractaire bronchospasme, allergische bronchopulmonaire aspergillose, inflammatoire complicaties (artritis, vasculitis). Langdurig gebruik van glucocorticoïden in een alternerend regime kan de afname van de longfunctie vertragen, maar vanwege complicaties geassocieerd met glucocorticoïdtherapie wordt het niet aanbevolen voor routinegebruik. Patiënten die glucocorticoïden krijgen, moeten regelmatig worden gescreend om tekenen van veranderd koolhydraatmetabolisme en lineaire groeivertraging te identificeren.

Het is aangetoond dat ibuprofen, indien gebruikt gedurende een paar jaar in een dosis die voldoende is om piekplasmaconcentraties tussen 50 en 100 μg / ml te bereiken, de longfunctie vertraagt, vooral bij kinderen van 5 tot 13 jaar oud. De dosis moet individueel zijn op basis van een onderzoek naar de farmacokinetiek van het geneesmiddel.

Antibiotica moeten worden gebruikt om bacteriële infecties van de luchtwegen te behandelen, rekening houdend met zaaidata en gevoeligheid voor antibiotica als de patiënt geschikte klinische manifestaties heeft. Penicillinase resistente penicillines (cloxacilline of dicloxacilline) of cefalosporines (cefalexine) de geneesmiddelen van keuze voor een Staphylococcus infectie. Erythromycine, amoxicilline-klavulonat, ampicilline, tetracycline, trimethoprim-sulfamethoxazol, chlooramfenicol of zelden kan worden toegepast als monotherapie of in combinatie voor continue ambulante behandeling van infecties veroorzaakt door verschillende ziekteverwekkers. Fluoroquinolonen zijn effectief tegen gevoelige Pseudomonas-stammen en zijn veilig gebruikt bij jonge kinderen. In ernstige exacerbaties, met name in Pseudomonas kolonisatie, is het aangeraden om parenterale antibiotica, vaak die ziekenhuisopname vereist, maar een aantal zorgvuldig geselecteerde patiënten kunnen thuis worden behandeld. Combinaties van aminoglycosiden (tobramycine, gentamicine) en penicillinen met anti-synergische activiteit worden intraveneus toegediend. In het algemeen, een startdosis van tobramycine en gentamicine is 2,5-3,5 mg / kg, 3 keer per dag, maar kan een hogere dosis (3,5-4 mg / kg, 3 keer per dag) nodig hebben om de toelaatbare concentratie in het bloed te bereiken [piekniveau 8-10 μg / ml (11-17 μmol / l), het minimumniveau is minder dan 2 μg / ml (minder dan 4 μmol / l)]. Tobramycine is ook effectief en veilig als het eenmaal daags wordt toegediend (10-12 mg / kg). Vanwege de verhoogde uitscheiding van bepaalde penicillines door de nieren, kunnen hogere doses nodig zijn om een therapeutische concentratie te bereiken. Het doel van het behandelen van longinfecties is een voldoende verbetering in de klinische toestand, dus er is geen noodzaak voor voortgezet gebruik van antibacteriële geneesmiddelen. Tegelijkertijd kunnen patiënten met kolonisatie van Pseudomonas langdurig behandeld worden met antibiotica. Bij individuele patiënten herhaalde tobramycine aërosol toediening cursussen een maand later, en azithromycin oraal 3 keer per week kan effectief is om de longfunctie en het verminderen van exacerbaties versterken of te stabiliseren.

Bij patiënten met kolonisatie van Pseudomonas in aanwezigheid van klinische manifestaties, is het doel van antibacteriële therapie het verbeteren van klinische parameters en de mogelijke vermindering van het aantal micro-organismen in de luchtwegen. De uitroeiing van Pseudomonas is onmogelijk. Er is echter aangetoond dat vroege antibioticatherapie tijdens primaire luchtweg kolonisatie met niet-comedogene Pseudomonas-stammen effectief kan zijn in het uitroeien van het micro-organisme gedurende enige tijd. Behandelschema's variëren, maar bestaan meestal uit inhalatie van tobramycine of colistine, vaak in combinatie met inname van fluorchinolon.

Patiënten met gemanifesteerd klinisch rechterventrikelfalen moeten diuretica, zuurstof krijgen en zoutinname beperken.

Neonatale intestinale obstructie kan soms worden verlicht door klysma's met hyperosmolair of isoosmolair radiopaak materiaal; in andere gevallen kan chirurgische ingreep, enterostomie, nodig zijn om het viskeuze meconium in het lumen van de darm te wassen. Na de neonatale periode episodes van partiële darmobstructie (distale intestinale obstructie syndroom) kunnen worden behandeld met hyperosmolar klysma of isoosmolar contrastmiddel of acetylcysteïne of gebalanceerde inname van de spoeloplossing van de darmen. Om dergelijke episoden te voorkomen, kunt u lactulose of natriumdioctylsulfosuccinaat gebruiken.

Substitutietherapie met pancreasenzymen moet worden uitgevoerd bij elke belangrijke en niet-essentiële voedselinname. De meest effectieve enzympreparaten bevatten pancreaslipase in de pH van gevoelige microsfeer gecoate microsferen of microtabletten. Kinderen van het eerste levensjaar krijgen 1000-2000 lipase-eenheden voorgeschreven per 120 ml mengsel of elke borstvoeding. Na een jaar wordt een dosis van 1 kg lichaamsgewicht toegediend, beginnend met 1000 eenheden lipase / (kg voedselinname) voor kinderen jonger dan 4 jaar en 500 El lipasen / (kg voor maaltijden) voor kinderen vanaf 4 jaar oud. Gewoonlijk wordt de helft van de standaarddosis gegeven met lichte maaltijden (snacks). Doses boven 2500 U lipase / (kg per maaltijd) of 10.000 U lipase / (kg dag) moeten worden vermeden, omdat hoge doses enzymen worden geassocieerd met de ontwikkeling van fibroserende colonopathie. Bij patiënten met een hoge behoefte aan enzymen kan het gebruik van H-blokkers of protonpompremmers de effectiviteit van enzymen verbeteren.

Dieettherapie bevat genoeg calorieën en eiwitten voor een normale groei - met 30-50% hoger dan de gebruikelijke leeftijd normen, evenals vet inname moet normaal zijn of verheven tot de calorische waarde van voedsel te verhogen; multivitaminen in dubbele doses van leeftijdsnormen; bovendien vitamine E in in water oplosbare vorm; extra zout tijdens perioden van temperatuurstress en toegenomen transpiratie. Baby eerste levensjaar ontvangen breedspectrumantibiotica, en bij patiënten met leverziekte en hemoptysis moeten vitamine K. Kinderen met ernstige pancreasinsufficiëntie plaats van conventionele gemodificeerde mengsels gebaseerd op melk betere voedingsmengsels koe basis van hydrolyse van het eiwitbevattende medium chain triglycerides bovendien toe. Voor de verhoging van de calorie kunt u glucosepolymeren, middellange keten triglyceriden gebruiken. Patiënten die niet in staat om een adequate nutritionele status te behouden, om de normale groei te herstellen en stabiliseren van de longfunctie is mogelijk door middel van enterale voeding via een maagsonde, gastrostomie of eyunostomu zijn. Het is niet aangetoond dat het gebruik van geneesmiddelen die de eetlust en / of androgenen effectief te verhogen, het gebruik ervan wordt niet aanbevolen.

Chirurgische behandeling worden geïndiceerd voor lokale bronchiëctasie en atelectase, die niet vatbaar is voor conservatieve behandeling, neuspoliepen, chronische sinusitis, bloeding van oesofageale varices bij portale hypertensie, letsels van de galblaas en darmobstructie gevolg volvulus en invaginatie niet conservatief worden opgelost . Bij patiënten met terminale leverinsufficiëntie wordt levertransplantatie met succes uitgevoerd. Bilaterale pulmonaire longtransplantatie en longtransplantatie van een levende donor worden met succes uitgevoerd bij patiënten met ernstige pulmonale cardiale betrokkenheid.

Therapie en zorg voor een patiënt met cystische fibrose in de terminale periode. De patiënt en zijn gezin verdienen een vertrouwelijk gesprek over de prognose en de gewenste zorg en behandeling, vooral als de patiënt een steeds sterkere beperking van de reserves heeft. De meeste patiënten met cystische fibrose in de terminale periode zijn late en adolescente patiënten die verantwoordelijk zijn voor hun eigen keuze. Daarom moeten ze weten wat er in de reserve blijft en wat er kan worden gedaan. Een teken van respect voor een patiënt met cystische fibrose is om ervoor te zorgen dat hij alle informatie en de mogelijkheid heeft om een levenskeuze te maken, inclusief een hand die hem ondersteunt om te bepalen hoe en wanneer hij de dood accepteert. Transplantatie is vaak vereist. Als we denken aan transplantatie, moeten patiënten de voordelen van een langere transplantaattijd afwegen tegen de onzekerheid van het krijgen van een transplantatie en een permanent (maar verschillend) probleem - het leven met een getransplanteerd orgaan.

Patiënten met verslechtering van de aandoening moeten de kans op overlijden bespreken. Patiënten en hun families moeten weten dat de dood vaak stil komt, zonder ernstige symptomen. Palliatieve zorg, inclusief voldoende sedatie, moet worden aangeboden, indien van toepassing, om een vreedzame dood te verzekeren. Een mogelijke manier voor een patiënt is om de mogelijkheid te overwegen om deel te nemen aan een kortetermijnonderzoek van volledig agressieve behandeling, indien nodig, maar vooraf de parameters te bespreken die aangeven dat de behandeling moet worden gestopt en de dood moet worden geaccepteerd.

Wat is de prognose van cystische fibrose?

Cystic fibrosis en zijn verloop wordt grotendeels bepaald door de mate van longschade. Deze nederlaag is onomkeerbaar, leidend tot uitputting en uiteindelijk de dood, meestal als gevolg van een combinatie van respiratoir falen en pulmonale hartziekte. De prognose is de afgelopen 5 decennia aanzienlijk verbeterd, voornamelijk als gevolg van actieve behandeling vóór de ontwikkeling van onomkeerbare veranderingen in de longen. De gemiddelde levensverwachting in de VS is 35 jaar. De levensverwachting is langer bij patiënten zonder pancreasinsufficiëntie. Vrouwelijk geslacht, vroege kolonisatie door mucoïde Pseudomonas, longschade in het debuut, roken en hyperreactiviteit van de luchtwegen zijn geassocieerd met een iets slechtere prognose. FEV1, geschat met leeftijd en geslacht, is de beste voorspeller van mortaliteit.