Acute otitis media

Acute otitis media is een acute ontstekingsziekte waarbij het slijmvlies van het middenoor (gehoorbuis, trommelholte, holte en luchtcellen van het mastoïd) bij de ziekte betrokken raakt.

[ 1 ]

Epidemiologie

Acute middenoorontsteking is een van de meest voorkomende complicaties van in de gemeenschap opgelopen infecties van de bovenste luchtwegen bij kinderen en neemt momenteel een dominante plaats in binnen de pathologie van kinderen. Dit komt door de hoge prevalentie van acute luchtwegaandoeningen, die een belangrijke rol spelen in de pathogenese van acute middenoorontsteking en tot 90% van alle infectieziekten bij kinderen uitmaken. De incidentie van influenza per 100.000 kinderen jonger dan 1 jaar is 2.362 gevallen, tussen 1 en 2 jaar - 4.408 en tussen 3 en 6 jaar - 5.013 gevallen. Acute middenoorontsteking komt voor bij 18-20% van de kinderen die lijden aan een acute virale luchtweginfectie.

Tijdens het eerste levensjaar wordt bij 62% van de kinderen minstens één keer een acute middenoorontsteking vastgesteld, en bij 17% herhaalt deze zich tot drie keer. Op 3-jarige leeftijd heeft 83% van de kinderen last van een acute middenoorontsteking, op 5-jarige leeftijd 91% en bij 7% van de kinderen 93%.

In Oekraïne lijden jaarlijks ongeveer 1 miljoen mensen aan acute middenoorontsteking. De incidentie van acute middenoorontsteking bij kinderen in Europese landen bedraagt 10%, in de VS wordt deze ziekte jaarlijks bij 15% van de kinderpopulatie geregistreerd. Het aandeel van acute middenoorontsteking in de structuur van aandoeningen van het gehoororgaan bedraagt 30%. Bijna één op de vijf kinderen (18%) met acute middenoorontsteking heeft een ernstig of gecompliceerd beloop. Bij 12% van de patiënten ontwikkelt zich schade aan de neuro-epitheliale cellen van het spiraalorgaan, gevolgd door perceptief gehoorverlies en doofheid.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken acute otitis media

De belangrijkste etiologische factoren van acute otitis media zijn Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes en Staphylococcus aureus. Een virale infectie speelt een zekere rol bij het ontstaan van acute otitis media. Dit wordt met name bevestigd door gegevens over de correlatie tussen de frequentie van luchtweginfecties en acute otitis media: een hoge frequentie (59%) van detectie van virussen in de neuskeelholte bij patiënten met acute middenoorontsteking.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Risicofactoren

Risicofactoren voor acute middenoorontsteking bij kinderen:

• de aanwezigheid van myxoïde weefsel in de holten van het middenoor (bij jonge kinderen);
• brede, rechte, korte en meer horizontaal gelegen gehoorgang;
• aanzienlijke frequentie van hypertrofie en chronische ontsteking van de keelamandelen;
• onvolledige pneumatisering van het slaapbeen.

Bovendien moet rekening worden gehouden met het falen van de immuunmechanismen van het lichaam van het kind en met de fysiologische (tijdelijke) immuundeficiëntietoestand van de pasgeborene.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pathogenese

De impact van pathogenen (virussen, bacteriën) op het slijmvlies van neus en neuskeelholte bij acute luchtwegaandoeningen initieert een cascade van morfofunctionele verschuivingen, die een sleutelrol spelen bij de ontwikkeling van ontstekingsveranderingen in het middenoor en de vorming van klinische manifestaties van acute otitis media. De consistente ontwikkeling van ontstekingsveranderingen in het middenoor bij acute luchtwegaandoeningen (de meest voorkomende oorzaak van acute otitis media) gaat gepaard met de schadelijke werking van virussen en bacteriën op het trilhaarepitheel van de eerste delen van de luchtwegen en de gehoorgang. De belangrijkste rol bij de ontwikkeling van acute middenoorontsteking wordt gespeeld door pro-inflammatoire mediatoren, die de intensiteit en richting van immuunreacties controleren en tevens zorgen voor de implementatie van de belangrijkste effecten van de ontstekingsreactie (verhoogde vasculaire permeabiliteit, verhoogde slijmafscheiding, migratie van leukocyten naar de plaats van ontsteking en hun degranulatie, enz.).

De klinische equivalenten van de genoemde aandoeningen zijn hyperemie, oedeem van het neus- en neusslijmvlies, verstoring van de fysiologische transportroutes van slijmvliesafscheidingen, ophoping van nasofaryngeaal secreet in het gebied van de faryngeale opening van de gehoorgang, vorming van nasofaryngeaal-tubale reflux en disfunctie van de gehoorgang. Een natuurlijk gevolg van morfofunctionele verschuivingen is een snelle daling van de intratympanische druk en partiële zuurstofdruk in de trommelholte, verstoring van de luchtcirculatie, transudatie van vocht uit de microcirculatie, microbiële contaminatie van de holten van het middenoor en de consistente ontwikkeling van acute ontstekingsveranderingen. Onder deze omstandigheden nemen superinfectie, een langduriger verloop van het ontstekingsproces en de vorming van complicaties waarschijnlijk sterk toe.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Symptomen acute otitis media

Symptomen van acute otitis media worden gekenmerkt door het optreden van pijnklachten, congestie en een gevoel van ruis in het oor, gehoorverlies en autofonie. De volgende symptomen worden waargenomen bij pasgeborenen en kinderen in het eerste levensjaar: angst, slaapstoornissen, schreeuwen, de behoefte om op de pijnlijke zijde te liggen, weigeren te eten en mogelijk regurgitatie. De lichaamstemperatuur bereikt 38 °C en hoger. De progressie van het ontstekingsproces gaat gepaard met toegenomen pijn, ernstig gehoorverlies en een toename van intoxicatiesymptomen. Een aanhoudende temperatuurstijging (tot 39-40 °C) wordt waargenomen, het kind wordt apathisch, reageert niet op speelgoed, weigert te eten en nachtelijke rusteloosheid en geschreeuw treden op. In dit stadium van de ontwikkeling van acute otitis media kan agitatie worden vervangen door adynamie, regurgitatie wordt frequenter, er treedt "oorzaakloos" braken op, spiertrekkingen en kortdurende convulsies kunnen optreden. Otoscopische veranderingen worden gekenmerkt door een sterke hyperemie en uitpuiling van het trommelvlies, veroorzaakt door de druk van het exsudaat.

Door de druk en de proteolytische activiteit van het exsudaat wordt het trommelvlies dunner en perforeert het, wat purulente afscheiding uit het oor veroorzaakt. In dit geval neemt de pijnintensiteit af, daalt de temperatuur geleidelijk en verdwijnen de symptomen van intoxicatie. Het gehoorverlies blijft bestaan. Na het verwijderen van pus uit de uitwendige gehoorgang, onthult otoscopie vaak een "pulserende reflex" - een schokkerige (pulserende) pusstroom vanuit de trommelholte door een kleine perforatie in het trommelvlies. Later, bij een gunstig verloop van het ontstekingsproces, wordt een afname en verdwijning van purulente afscheiding uit het oor opgemerkt en is de algemene toestand van de patiënt genormaliseerd. Otoscopie toont de afwezigheid van exsudaat in de uitwendige gehoorgang, resterende hyperemie, injectie van de vaten van het trommelvlies en een kleine perforatie, die in de meeste gevallen vanzelf sluit. Bij een gunstig verloop van de ziekte herstelt het gehoor geleidelijk.

Een atypisch beloop van acute otitis media is niet ongewoon. In sommige gevallen kan acute middenoorontsteking gepaard gaan met de afwezigheid van pijnsyndroom, een uitgesproken temperatuurreactie, de aanwezigheid van een troebel, licht verdikt trommelvlies met slecht gedefinieerde identificatiepunten. En in andere gevallen - een snelle temperatuurstijging (tot 39-40 °C), hevige oorpijn, uitgesproken hyperemie van het trommelvlies, een snelle toename van intoxicatie, het optreden van neurologische symptomen (braken, positieve symptomen van Kernig, Brudzinsky), tekenen van mastoïditis en andere otogene complicaties. Ondanks het gunstige beloop van acute otitis media is er in de meeste gevallen een grote kans op het ontwikkelen van otogene complicaties. Dit is grotendeels te wijten aan de insufficiëntie van de immuunrespons bij jonge kinderen, leeftijdsgebonden kenmerken van de structuur van het middenoor, pathogeniciteit en virulentie van etiologisch significante microflora.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Stages

Acute middenoorontsteking wordt gekenmerkt door een bepaalde volgorde van ontwikkeling van het pathologische proces en de symptomen. Vanuit praktisch oogpunt is het raadzaam om drie stadia te onderscheiden in het typische beloop van acute middenoorontsteking.

Stadium I van catarrale ontsteking

Dit stadium wordt gekenmerkt door klachten over oorpijn, verhoogde lichaamstemperatuur en verminderd gehoor; bij onderzoek wordt een samentrekking en vernauwing van de bloedvaten (hyperemie) van het trommelvlies vastgesteld. De algehele conditie (zwakte, malaise, enz.) wordt grotendeels bepaald door de ernst van de symptomen van acute luchtwegaandoeningen.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Stadium II van purulente ontsteking

• a) niet-perforatief. Patiënten ervaren toenemende pijn, malaise, zwakte, toegenomen hyperthermie en een duidelijke afname van het gehoor. Onderzoek toont een uitstulping en intense hyperemie van het trommelvlies.
• b) perforatief. Dit stadium wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van purulent exsudaat in de uitwendige gehoorgang, een "pulserende reflex", verminderde pijn, verlaagde temperatuur en verminderde ernst van de intoxicatiesymptomen.

Fase III van procesresolutie

Mogelijke uitkomsten:

• herstel (herstel van de integriteit van het trommelvlies en het gehoorvermogen);
• chronisering van het proces;
• vorming van otogene complicaties (mastoïditis, tympanogene labyrintitis, enz.).

Diagnostics acute otitis media

De diagnose van acute middenoorontsteking is in typische gevallen meestal niet moeilijk en wordt gesteld op basis van de analyse van de klachten en anamnestische informatie (oorpijn, congestie, oorsuizen, gehoorverlies). Scherpe oorpijn bij jonge kinderen gaat gepaard met angst en hyperkinesie.

Laboratoriumdiagnostiek

In het perifere bloed worden neutrofiele leukocytose en verhoogde ESR vastgesteld.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Instrumentele diagnostiek

Afhankelijk van het stadium van acute otitis media kan otoscopie intrekking en beperkte beweeglijkheid van het trommelvlies met vasculaire injectie aantonen (catarre ontsteking stadium I); uitgesproken hyperemie en uitpuiling van het trommelvlies veroorzaakt door exsudaatdruk (purulente ontsteking stadium IIa); een "pulserende reflex", dit is een schokkerige (pulserende) stroom van pus vanuit de trommelholte door een kleine perforatie in het trommelvlies naar de uitwendige gehoorgang (purulente ontsteking stadium IIb).

Bij het onderzoeken van patiënten met acute middenoorontsteking moet rekening worden gehouden met de grote kans op het ontwikkelen van diverse complicaties. Hierbij moet gelet worden op de aanwezigheid (afwezigheid) van tekenen zoals een verdikte huid in de retroauriculaire regio, gladheid van de retroauriculaire plooi, uitpuiling van de oorschelp, zwelling (fluctuatie) in de retroauriculaire regio (antritis, mastoïditis); gezichtsasymmetrie (otogene neuritis van de aangezichtszenuw); meningeale symptomen (otogene meningitis, enz.).

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Een indicatie voor overleg met andere specialisten (neuroloog, neurochirurg, oogarts, enz.) is een gecompliceerd beloop van acute middenoorontsteking.

Behandeling acute otitis media

De doelen van de behandeling van acute middenoorontsteking zijn: vermindering van de ontstekingsveranderingen in het middenoor, normalisering van het gehoor en de algemene toestand van de patiënt, en herstel van het werkvermogen.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Indicaties voor ziekenhuisopname zijn: een leeftijd van minder dan twee jaar, alsmede, ongeacht de leeftijd, een ernstig en/of gecompliceerd beloop van acute middenoorontsteking.

Niet-medicamenteuze behandeling

Fysiotherapeutische beïnvloedingsmethoden hebben een ontstekingsremmende en pijnstillende werking in de beginfase van de ontwikkeling van het ontstekingsproces in het middenoor: Sollux, UHF, een verwarmend kompres op de parotisstreek.

Medicamenteuze behandeling

In het eerste stadium van de ziekte wordt aanbevolen oordruppels voor te schrijven met lokale ontstekingsremmende en pijnstillende effecten, intranasale vasoconstrictoren (decengestiva), die ervoor zorgen dat de neusademhaling wordt hersteld en de gehoorgang open blijft.

De effectiviteit van topische antibiotica in de vorm van oorsteentjes bij acute middenoorontsteking moet nog worden bevestigd. Dit komt allereerst doordat bij instillatie van een antibioticumoplossing in de uitwendige gehoorgang de concentratie in de middenoorholtes geen therapeutische waarden bereikt. Daarnaast moet men rekening houden met het risico op complicaties in het binnenoor bij gebruik van druppels met ototoxische antibiotica.

Bij ontstekingsveranderingen in de neusholte is het raadzaam de neus voorzichtig te spoelen met een 0,9% natriumchlorideoplossing en de neusafscheidingen af te zuigen.

Koortsverlagende medicijnen worden gebruikt wanneer de temperatuur stijgt tot 39º C en hoger.

Systemische antibacteriële therapie is geïndiceerd bij alle gevallen van matige en ernstige acute otitis media, evenals bij kinderen jonger dan 2 jaar en bij patiënten met immunodeficiëntie. In milde gevallen [afwezigheid van uitgesproken symptomen van intoxicatie, pijnsyndroom, hyperthermie (tot 38 °C)] kunnen antibiotica worden vermeden. Indien er echter binnen 24 uur geen positieve veranderingen in de ontwikkeling van de ziekte optreden, dient antibiotische therapie te worden toegepast. Bij empirische antibiotische therapie voor acute otitis media dient de voorkeur te worden gegeven aan geneesmiddelen waarvan het werkingsspectrum de resistentie van de meest waarschijnlijke pathogenen bestrijkt. Bovendien moet een antibioticum in een effectieve concentratie zich ophopen op de plaats van ontsteking, een bactericide effect hebben, veilig zijn en goed worden verdragen. Het is ook belangrijk dat orale antibiotica goede organoleptische eigenschappen hebben en gemakkelijk te doseren en toe te dienen zijn.

Bij empirische antibacteriële behandeling van acute middenoorontsteking is amoxicilline het middel van eerste keuze. Alternatieve geneesmiddelen (voorgeschreven bij allergieën voor bètalactamantibiotica) zijn moderne macroliden. Bij gebrek aan klinische werkzaamheid binnen 2 dagen, en bij patiënten die de afgelopen maand antibiotica hebben gekregen, is het raadzaam om amoxicilline + clavulaanzuur voor te schrijven. Alternatieve geneesmiddelen zijn cefalosporinen van de II-III-generatie.

Bij milde en matige gevallen zijn orale antibiotica geïndiceerd. Bij ernstige en gecompliceerde gevallen dient de antibacteriële therapie te worden gestart met parenterale toediening van het geneesmiddel. Nadat de toestand van de patiënt is verbeterd (na 3-4 dagen), wordt aanbevolen over te schakelen op orale toediening (de zogenaamde stapsgewijze antibioticatherapie).

De duur van de antibacteriële therapie bij ongecompliceerde gevallen bedraagt 7-10 dagen. Bij kinderen jonger dan 2 jaar, evenals bij patiënten met een gecompliceerde medische voorgeschiedenis, een ernstig beloop van de ziekte of aanwezigheid van otogene complicaties, kan de duur van het antibioticagebruik worden verlengd tot 14 dagen of langer.

De effectiviteit van de antibiotische therapie moet na 48-72 uur worden geëvalueerd. Indien er geen positieve dynamiek is tijdens acute middenoorontsteking, is het noodzakelijk om het antibioticum te wijzigen.

Een belangrijk onderdeel van de pathogenetische correctie van veranderingen in het slijmvlies van de gehoorbuis en de middenoorholte is het beperken van de werking van pro-inflammatoire mediatoren; hiervoor kan fenspiride worden voorgeschreven.

Chirurgische behandeling van acute middenoorontsteking

Bij afwezigheid van spontane perforatie van het trommelvlies bij patiënten met acute purulente otitis media (acute otitis media, stadium IIa), toenemende (aanhoudende) hyperthermie en tekenen van intoxicatie, is paracentese van het trommelvlies geïndiceerd.

De geschatte periode van arbeidsongeschiktheid bedraagt bij een ongecompliceerde ziekte 7-10 dagen, bij complicaties maximaal 20 dagen of meer.

Verder beheer

Bij recidiverende middenoorontsteking is onderzoek van de neuskeelholte geïndiceerd om de conditie van de keelamandel te beoordelen, neusobstructie en ventilatiestoornissen van de gehoorgang in verband met adenoidale vegetaties te verhelpen. Consultatie bij een allergoloog en immunoloog is eveneens noodzakelijk.

De informatie voor de patiënt moet aanbevelingen bevatten over het correct uitvoeren van medische voorschriften en handelingen (gebruik van oordruppels, neusspoelingen) thuis, en maatregelen om verkoudheid te voorkomen.

Het voorkomen

Primaire preventie van acute middenoorontsteking bestaat uit het voorkomen van acute luchtwegaandoeningen. Van groot belang is de implementatie van sanitaire en hygiënische maatregelen gericht op het voorkomen van onderkoeling, het naleven van persoonlijke hygiëneregels en het harden van het lichaam.

Secundaire preventie is een reeks maatregelen gericht op het voorkomen van exacerbaties van bestaande chronische aandoeningen van de bovenste luchtwegen, het herstellen van de fysiologische mechanismen van de neusademhaling en de ventilatiefunctie van de gehoorgang. Allereerst gaat het om patiënten met aandoeningen van de intranasale anatomische structuren, hypertrofie van de keelamandel, chronische focale infecties in de bijholten en de palatinale amandelen. Tijdige eliminatie van foci van chronische infectie (cariës, tonsillitis, sinusitis), correctie van immuundeficiëntie en andere systemische aandoeningen zijn hierbij van groot belang.

Medische onderzoeken, systematische medische onderzoeken en het bewustzijnsniveau van de patiënt over de oorzaken en klinische verschijnselen van acute middenoorontsteking en de mogelijke complicaties van deze ziekte spelen een belangrijke rol.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognose

De prognose voor ongecompliceerde en adequaat behandelde acute middenoorontsteking is gunstig. Bij complicaties en bijkomende aandoeningen wordt de prognose bepaald door de prevalentie van het proces, de ernst van de aandoening van de patiënt, de mate van compensatie voor bijkomende aandoeningen, evenals de tijdigheid en adequaatheid van de behandeling.

[ 52 ], [ 53 ]