Aangeboren bijnierschorsdisfunctie - Informatieoverzicht

Aangeboren disfunctie van de bijnierschors staat bij artsen ook bekend als congenitaal adrenogenitaal syndroom. De laatste jaren wordt de ziekte vaker beschreven onder de naam "congenitale viriliserende hyperplasie van de bijnierschors", waarbij de nadruk ligt op de werking van bijnierandrogenen op de uitwendige geslachtsorganen. Het is inmiddels bekend dat congenitale bijnierschorshyperplasie niet altijd leidt tot macrogenitosomie bij mannen en virilisatie van de uitwendige geslachtsorganen bij vrouwen. Om deze redenen gebruiken we de termen "congenitale viriliserende hyperplasie van de bijnierschors" en "congenitaal androgeen syndroom" niet meer.

Er zijn ook vaak gevallen van late diagnose en onjuiste behandeling van patiënten met deze pathologie. Tijdige diagnose en correcte behandeling zijn van groot belang, aangezien de fysieke en seksuele ontwikkeling van patiënten met het congenitaal adrenogenitaal syndroom onder deze aandoening vrijwel niet verschilt van die van gezonde patiënten.

Het congenitale adrenogenitaal syndroom is genetisch bepaald en uit zich in een tekort aan enzymsystemen die zorgen voor de synthese van glucocorticoïden; het veroorzaakt een verhoogde uitscheiding van ACTH door de adenohypofyse, die de bijnierschors stimuleert, die bij deze ziekte voornamelijk androgenen afscheidt.

Bij het congenitale adrenogenitale syndroom is een van de enzymen aangetast als gevolg van de werking van een recessief gen. Vanwege de erfelijke aard van de ziekte begint de verstoring van de corticosteroïdbiosynthese al in de prenatale periode en wordt het klinische beeld gevormd afhankelijk van het genetische defect van het enzymsysteem.

Door een defect in het enzym 20,22-desmolase wordt de synthese van steroïde hormonen uit cholesterol tot actieve steroïden verstoord (aldosteron, cortisol en androgenen worden niet gevormd). Dit leidt tot het zoutverliessyndroom, een tekort aan glucocorticoïden en onvoldoende seksuele masculiniserende ontwikkeling bij mannelijke foetussen. Vrouwelijke patiënten hebben normale inwendige en uitwendige geslachtsorganen, maar jongens worden geboren met vrouwelijke uitwendige geslachtsorganen en er wordt pseudohermafroditisme waargenomen. Er ontwikkelt zich zogenaamde congenitale lipoïde hyperplasie van de bijnierschors. Patiënten overlijden in de vroege kindertijd.

Oorzaken en pathogenese van aangeboren disfunctie van de bijnierschors

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomen van het congenitale adrenogenitaal syndroom

In de praktijk komen we de volgende hoofdvormen van de ziekte tegen:

1. Viriele of ongecompliceerde vorm, gekenmerkt door symptomen die afhankelijk zijn van de werking van bijnierandrogenen, zonder merkbare manifestaties van glucocorticoïd- en mineralocorticoïddeficiëntie. Deze vorm treedt meestal op bij matige deficiëntie van het enzym 21-hydroxylase.
2. De zoutverkwistende vorm (syndroom van Debré-Fibiger) gaat gepaard met een ernstiger tekort aan het enzym 21-hydroxylase, waarbij de vorming van niet alleen glucocorticoïden, maar ook mineralocorticoïden verstoord is. Sommige auteurs onderscheiden ook varianten van de zoutverkwistende vorm: zonder androgenisatie en zonder uitgesproken virilisatie, die meestal gepaard gaan met een tekort aan de enzymen 3β-ol-dehydrogenase en 18-hydroxylase.
3. De hypertensieve vorm treedt op als gevolg van een tekort aan het enzym 11b-hydroxylase. Naast virilisatie treden er symptomen op die verband houden met de opname van 11-deoxycortisol (Reichsteins "S"-verbinding) in het bloed.

Symptomen van aangeboren disfunctie van de bijnierschors

Diagnose en differentiële diagnose van het congenitale adrenogenitale syndroom

Wanneer een kind geboren wordt met een intersekse structuur van de uitwendige geslachtsorganen en de afwezigheid van palpabele testikels, zou onderzoek naar het geslachtschromatine een verplichte diagnostische onderzoeksmethode moeten zijn. Zo kunnen fouten bij het bepalen van het geslacht van het congenitale adrenogenitaal syndroom bij meisjes worden voorkomen.

Bepaling van de concentratie 17-ketosteroïden (17-KS) in de urine of 17-hydroxyprogesteron in het bloed is de belangrijkste diagnostische methode: bij het congenitale adrenogenitale syndroom kunnen de uitscheiding van 17-KS in de urine en de concentratie 17-hydroxyprogesteron in het bloed de norm 5-10 keer overschrijden, en soms zelfs meer. Het gehalte aan totaal 17-OKS in de urine bij viriele en zoutverkwistende vormen van de ziekte heeft geen diagnostische waarde. Bij de hypertensieve vorm van de ziekte is het gehalte aan totaal 17-OKS echter verhoogd, voornamelijk door de fractie 11-deoxycortisol (Reichsteins "S"-verbinding).

Diagnose van aangeboren disfunctie van de bijnierschors

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Geslachtsselectie bij patiënten met congenitaal adrenogenitaal syndroom

Soms wordt bij de geboorte een kind met een genetisch en gonadaal geslacht ten onrechte het mannelijk geslacht toegekend vanwege de uitgesproken masculinisatie van de uitwendige geslachtsorganen. Bij uitgesproken puberale virilisatie wordt adolescenten met een echt vrouwelijk geslacht aangeboden om hun geslacht te veranderen naar een mannelijk geslacht. Behandeling met glucocorticoïden leidt snel tot feminisatie, ontwikkeling van melkklieren, het optreden van menstruatie en uiteindelijk tot herstel van de voortplantingsfunctie. Bij het congenitale adrenogenitaal syndroom bij personen met een genetisch en gonadaal vrouwelijk geslacht, is het vrouwelijk burgerlijk geslacht de enige juiste keuze.

Geslachtsverandering bij een foutieve bepaling is een zeer complexe kwestie. Het moet zo vroeg mogelijk worden opgelost na een uitgebreid onderzoek in een gespecialiseerd ziekenhuis, overleg met een seksuoloog, psychiater, uroloog en gynaecoloog. Naast endocrien-somatische factoren moet de arts rekening houden met de leeftijd van de patiënt, de sterkte van zijn psychosociale en psychoseksuele houding en het type van zijn zenuwstelsel. Een voortdurende en doelgerichte psychologische voorbereiding is noodzakelijk bij geslachtsverandering.

Behandeling van aangeboren disfunctie van de bijnierschors