Cystometrie

Cystometrie is een basismethode voor urodynamisch onderzoek, waarbij beide fasen van de mictiecyclus worden onderzocht – vulling (accumulatie) en lediging – en de afhankelijkheid van de intravesicale druk van de vullingsgraad van de blaas. Cystometrie maakt het mogelijk om de functie van de detrusor en urethra in verschillende fasen te beoordelen. Normaal gesproken trekt de blaas tijdens de vulfase niet samen en is passief, en is de urethra gesloten (gecontracteerd). Tijdens de ledigingsfase trekt de blaas samen en ontspant de urethra, wat zorgt voor een normale urinestroom. De vulling wordt beoordeeld op basis van gevoeligheid, capaciteit, stabiliteit van de compliantie en competentie: dat wil zeggen dat zowel de motorische als de sensorische componenten van de mictiereflex worden onderzocht.

Cystometrie is een invasief onderzoek. Voordat het wordt uitgevoerd, wordt de medische voorgeschiedenis van de patiënt bestudeerd, vindt er lichamelijk onderzoek plaats, worden het urinedagboek en de resultaten van een algemeen urineonderzoek beoordeeld. Het lichamelijk onderzoek kan qua specificiteit neuro-urologisch en urogynaecologisch worden genoemd. Er worden enkele reflexen (anaal, bulbocaverneus) en cognitieve functies bepaald. Bij vrouwen is een vaginaal onderzoek, beoordeling van de bekkenbodemspieren en, indien geïndiceerd, een test met een wattenstaafje of een rechte katheter nodig om de beweeglijkheid van de urethra te bepalen, of een test met pads. Bij mannen is een rectaal toucher vereist en, indien nodig, een echo van de prostaat.

Indicaties voor cystometrie

• pollakiurie,
• nachtelijk plassen,
• dringend moeten plassen,
• enuresis,
• moeite met het 'beginnen' met plassen,
• urine-incontinentie,
• de aanwezigheid van resturine in de blaas (retentie),
• dysurie zonder dat er sprake is van een ontstekingsproces in het urinestelsel.

Belangrijkste evaluatiecriteria voor cystometrie

Criterium	Kenmerkend
Gevoeligheid	Een subjectief gevoel dat optreedt wanneer de blaas vol is. Het wordt gedefinieerd vanaf het moment van de eerste vulling tot een sterke aandrang.
'Stabiliteit' (in oude terminologie) of afwezigheid van onwillekeurige samentrekkingen van de detrusor	Tijdens de vulfase wordt de blaas geremd en trekt deze niet samen. De urinelozing begint met een vrijwillige samentrekking van de detrusor.
Naleving	Het vermogen van de urineblaas om een lage intraluminale druk te handhaven bij verschillende vulvolumes. Bepaald met de formule C=V/P van de detrusor (ml/cm H₂O).
Capaciteit	Cystometrisch - het volume van de blaas waarbij het commando tot urineren wordt gegeven. Maximaal cystometrisch - het volume waarbij de patiënt de aandrang tot urineren niet meer kan onderdrukken.
Bekwaamheid (van de urethra)	Het vermogen om de druk in de sluitingszone te handhaven en indien nodig te verhogen, waardoor de drukverschillen tussen de urethra en de blaas constant blijven (waardoor de urine tijdens het vullen behouden blijft)

Cystometrie kan een eenvoudige eenkanaalsmethode zijn, waarbij alleen de intravesicale druk wordt geregistreerd. Een dergelijk onderzoek kan op twee manieren worden uitgevoerd: intermitterend, waarbij het vullen van de blaas met een steriele oplossing/water wordt afgewisseld met perioden van drukregistratie (er wordt een eenkanaalskatheter gebruikt), of continu, waarbij het vullen en registreren gelijktijdig plaatsvinden (er wordt een tweekanaalskatheter gebruikt).

Momenteel wordt dual-channel cystometrie als standaard beschouwd, waarbij de intravesicale en intra-abdominale druk gelijktijdig worden gemeten. Een dual-channel katheter wordt gebruikt om de intravesicale druk te meten (meestal 6-10 CH) en een rectale ballonkatheter om de intra-abdominale druk te meten.

Katheters gevuld met water, lucht en microkatheters met een piëzo-elektrische sensor aan het uiteinde kunnen worden gebruikt. Waterkatheters zijn het meest toegankelijk en worden het meest gebruikt. In de toekomst is het mogelijk om over te stappen op luchtkatheters of microkatheters, die nauwkeurigere metingen leveren zonder de invloed van de hydrostatische component. Katheters zijn verbonden met druksensoren en een computersysteem dat de metingen registreert. Het onderzoek wordt uitgevoerd in staande, zittende of liggende positie. Druksensoren moeten ter hoogte van de symfyse worden geplaatst. In laboratoria van expertklasse wordt het aantal meetkanalen soms uitgebreid tot zes, waarbij cystometrie wordt gecombineerd met EMG en constante röntgencontrole (video-urodynamisch onderzoek).

De International Continence Society (ISC) beveelt een minimale lijst met vereisten aan voor apparatuur voor cystometrie:

• twee drukmeetkanalen met weergave en veilige opslag van drie drukmetingen (blaas, abdominaal, detrusor);
• één kanaal voor het meten van de urinestroom met weergave en opslag van informatie;
• registratie van indicatoren van het volume ingebrachte en het volume uitgescheiden urine (in grafische en digitale vorm);
• voldoende schalen en meetschalen zonder verlies van informatie buiten de schaalgrenzen;
• boekhouding van standaardinformatieregistratie.

Methodologie voor het uitvoeren van cystometrie

Het onderzoek begint met het plaatsen van de patiënt in een stoel of op een bank om het "veld" te onderzoeken, katheters te plaatsen, deze aan te sluiten op sensoren en de effectiviteit van hun werking te controleren. De blaas moet leeg zijn. Tijdens de urodynamica-opname wordt de blaas gevuld met een snelheid van 10-100 ml/min (afhankelijk van de leeftijd en de blaascapaciteit van de patiënt). Bij het poliklinische urodynamische onderzoek wordt de blaas op natuurlijke wijze gevuld. Het vulvolume wordt berekend op basis van de capaciteit: voor volwassenen - 400-500 ml; voor kinderen - volgens de formule 30 + 30p, waarbij p de leeftijd van de patiënt in jaren is.

Tijdens het vullen worden de gewaarwordingen, druk- en volume-indicatoren van de patiënt geregistreerd. De belangrijkste parameters die tijdens het urineren (maagcystometrie) worden geregistreerd, zijn druk, stroomsnelheid en volume. Tijdens het onderzoek worden de belangrijkste gebeurtenissen in de grafiek weergegeven:

• hoesten om te bevestigen dat de drukoverdracht in orde is (uitgevoerd aan het begin, aan het einde en na elke 100 ml vulling):
• start van de infusie;
• eerste sensatie;
• eerste aandrang om te plassen;
• normale aandrang om te plassen;
• sterke aandrang om te plassen;
• spontaan en door hoesten of persen veroorzaakt urineverlies;
• maximale cystometrische capaciteit;
• stop de infusie en begin met plassen;
• niet-specifieke sensaties, pijn, aandrang;
• artefacten (eventueel met commentaar).

In het onderzoeksrapport moeten alle gebeurtenissen worden beschreven met drukmetingen van alle registratiekanalen en het vulvolume op het moment van de gebeurtenis.

De resultaten decoderen

Urodynamische stoornissen vastgesteld door cystometrie:

• verhoogde gevoeligheid - het optreden in de vroege stadia van de vulling van de eerste sensatie of drang, een sterke langdurige drang om te plassen;
• verminderde gevoeligheid
• verminderde gevoeligheid tijdens het vullen;
• gebrek aan gevoeligheid - er is geen gevoeligheid gedurende de gehele vulfase van de blaas;
• verminderde compliantie - verminderd vermogen om een lage intravesicale druk te handhaven tijdens het vullen, wat leidt tot een afname van de cystometrische capaciteit;
• Detrusoroveractiviteit - onvrijwillige verhogingen van de detrusordruk met variërende amplitude. Dit kan neurogeen (neurologische oorzaak) en idiopathisch zijn. Neurogene detrusoroveractiviteit wordt gekenmerkt door een hogere amplitude van contracties.
• urine-incontinentie als gevolg van overactiviteit van de detrusor (urge-incontinentie):
• stressincontinentie: urineverlies als gevolg van verhoogde abdominale/intra-abdominale druk:
• IVO - een toename van de detrusordruk bij mictie en een afname van de stroomsnelheid wanneer deze gelijktijdig worden geregistreerd (gestandaardiseerd alleen voor mannen; voor vrouwen zijn er nog geen duidelijke criteria gedefinieerd). IVO wordt vaak veroorzaakt door een vergrote prostaat bij mannen en een verzakking van de bekkenorganen bij vrouwen (zie "Druk/stroomverhoudingsstudie");
• Disfunctioneel urineren (pseudo-dysynergie): ongecoördineerde ontspanning van de bekkenbodemspieren en samentrekking van de detrusor tijdens het urineren zonder neurologische aandoening, wat leidt tot een verstoorde blaaslediging. Om deze aandoening te diagnosticeren, wordt cystometrie gecombineerd met een EMG van de bekkenbodemspieren;
• Detrusor-sfincter dyssynergie - een samentrekking van de urethra en periurethrale dwarsgestreepte spieren, die concurreren met de samentrekking van de detrusor, die wordt waargenomen tijdens het plassen. In dit geval kan de urinestroom worden onderbroken. Dit wordt alleen vastgesteld bij patiënten met een ruggenmergletsel. Om detrusor-sfincter dyssynergie te diagnosticeren, wordt cystometrie aangevuld met EMG en/of uitgevoerd als onderdeel van een video-urodynamisch onderzoek.

Cystometrie is daarom van groot klinisch belang, omdat het helpt de symptomen van urinewegproblemen correct te interpreteren en de meest effectieve behandeling te kiezen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Onderzoek naar de druk-/stroomrelatie

Het bestaat uit het meten van de intravesicale druk, intra-abdominale druk en volumestroom tijdens de gehele urineerfase. Het onderzoek wordt gebruikt om mictieproblemen te analyseren en de oorzaak ervan te bepalen (IVO of blaascontractiliteitsstoornis).

Vanuit het perspectief van de urinefysiologie wordt aangenomen dat de urinestroom toeneemt wanneer de detrusordruk de urethrale druk begint te overschrijden. Deze waarde wordt de openingsdruk van de urethra genoemd (Pdet _, open). Vervolgens bereikt de stroomsnelheid zijn maximum (Qmax), dat wordt bepaald door de verhouding tussen de detrusor- en urethrale druk. Zodra de detrusordruk de druk in de urethra niet meer overschrijdt, kan de blaas geen urine meer uitstoten en wordt de stroomsnelheid nul.

Een volledige lediging van de blaas wordt gewaarborgd door drie componenten:

• voldoende in amplitude en duur van de detrusorcontractie;
• adequate en tijdige vermindering van de urethrale weerstand (openen van de sluitspier);
• afwezigheid van mechanische obstakels.

Om de coördinatie van de bekkenbodemspieren en de detrusorcontracties te beoordelen, kan bovendien een EMG worden uitgevoerd en, indien speciale indicaties, een video-urodynamisch onderzoek.

De flow/volumeverhouding wordt gemeten na een vullingscystometrie, wanneer de patiënt aandrang voelt om te plassen en de blaas zich niet meer vult. De aanbevolen kathetermaat is 7-8 CH om de urinestroom niet verder te belemmeren. De uroflowmeter wordt zo dicht mogelijk bij de uitwendige opening van de urethra geplaatst om de stroom zonder kunstmatige vertraging te registreren. Het onderzoek wordt uitgevoerd onder de meest comfortabele omstandigheden, zonder externe irritaties en provocaties. De volgende geregistreerde indicatoren worden gebruikt voor interpretatie:

• intravesicale druk - Pves (mm H2O);
• abdominale/intra-abdominale druk - Рabd (mm H2O);
• detrusordruk - Pdet (mm H2O)
• maximale detrusordruk (cm H2O);
• detrusordruk bij maximale stroomsnelheid (cm H2O);
• resterend urinevolume.

Het testen van de flow/volume-verhouding is de enige manier om mannen met een lage Qmax als gevolg van detrusordisfunctie te onderscheiden van patiënten met echte IVO. IVO wordt gekenmerkt door lage Qmax-waarden met een hoge intravesicale druk. De combinatie van lage intravesicale druk met relatief hoge Qmax-waarden daarentegen wijst op niet-obstructief urineren. Patiënten met een lage intravesicale druk en Qmax-waarden kunnen verdacht zijn van detrusordisfunctie, hetzij primair, hetzij als gevolg van IVO.

Om de parameters van obstructie en contractiliteit gemakkelijker te kunnen beoordelen, zijn er een groot aantal nomogrammen voorgesteld. Twee daarvan worden het vaakst gebruikt.

Abrams-Griffiths-nomogram (1979). Om dit te construeren, gebruikten de auteurs grafieken van de druk-stroomverhouding om patiënten met intravasculaire urinelozing (IVO) te identificeren. Met het nomogram kan urineren worden gedefinieerd als obstructief (hoge druk, lage stroom), niet-obstructief (lage druk en hoge stroom) of ambigu. De grenzen tussen de drie zones van het nomogram werden empirisch bepaald.

Het Schafer-nomogram (1985) is een alternatieve methode voor het interpreteren van de mate van obstructie. De auteur gebruikte dezelfde basisprincipes als bij het opstellen van het Abrams-Griffiths-nomogram. De druk-/stroomverhouding werd geschat rekening houdend met het concept van elasticiteit en uitrekbaarheid van de urethra. De analyse stelde ons in staat het concept "passieve urethrale weerstand" te introduceren, dat de druk-/stroomgegevens kwantitatief interpreteert. Passieve urethrale weerstand wordt gedefinieerd als de verhouding tussen de minimale waarde van de openingsdruk van de urethra en de constante C. Deze parameters weerspiegelen de optimale omstandigheden voor urine-uitstroom uit de blaas bij een gegeven urineeractiviteit met een ontspannen toestand van de urethra en de laagst mogelijke urethrale weerstand. De locatie van de grafiek en de vorm van de lus van de lineaire verhouding van passieve weerstand van de urethra zijn afhankelijk van de aard en mate van obstructie. Door de vereenvoudigde grafiek van de druk-/stroomstudie over te brengen naar het nomogram, werd het mogelijk om de mate van obstructie te evalueren op een 7-puntsschaal (van 0 tot VI). Vergelijking van de voorgestelde methoden bij de klinische evaluatie van obstructie toonde aan dat ze volledig overeenstemden, wat de geldigheid van de onderliggende theoretische aannames bewijst.

De verhouding urinestroom/volume is alleen gestandaardiseerd voor mannen, voor wie nomogrammen zijn ontwikkeld om de mictiefunctie te beoordelen. Methoden voor het beoordelen van obstructie bij vrouwen zijn in ontwikkeling. De volgende urodynamische criteria worden momenteel gebruikt om obstructie bij vrouwen te bepalen: Pdet/Qmax > 35 cm H₂O met Qmax < 15 ml/s.

Bij het onderzoeken van mannen is de verhouding tussen urinestroom en urinevolume de "gouden standaard". Tijdige vaststelling van de aard van urodynamische aandoeningen (voornamelijk IVO) is van praktisch belang bij de behandeling van patiënten met prostaatkanker, aangezien zonder deze factor de functionele resultaten van chirurgische behandeling aanzienlijk verslechteren. Aangenomen wordt dat ongeveer 25-30% van de patiënten die op basis van een uitgebreid onderzoek voor een operatie worden doorverwezen, voldoet aan de urodynamische criteria voor obstructie in verband met prostaataandoeningen, en tot 30% van de patiënten met verminderde detrusorcontractiliteit zonder tekenen van obstructie ondergaat een chirurgische behandeling.

Momenteel heeft de European Association of Urologists strikte indicaties ontwikkeld voor het uitvoeren van flow-/volumeonderzoeken bij patiënten die een operatie vanwege prostaatkanker moeten ondergaan:

• leeftijd jonger dan 50 jaar;
• leeftijd boven de 80 jaar;
• resterend urinevolume meer dan 300 ml;
• Qmax >15 ml/s;
• vermoedelijke neurogene disfunctie;
• eerdere radicale chirurgie aan de bekkenorganen;
• bij onbevredigende resultaten van eerdere chirurgische behandelingen

Er wordt voorgesteld om een extra item toe te voegen aan de lijst met indicaties: discrepantie tussen het niveau van de klachten (met behulp van het internationale systeem voor de totale beoordeling van prostaatklachten (IPSS)] en de gegevens van de primaire uroflowmetrische screening (uitgesproken klachten en lichte urinewegproblemen of lichte klachten met uitgesproken urinewegproblemen vastgesteld door uroflowmetrie).

Gecombineerde urodynamische tests worden ook aanbevolen voor patiënten met gelijktijdige diabetes mellitus voorafgaand aan een geplande chirurgische of minimaal invasieve behandeling. Tijdige flow-/volumetests verbeteren de resultaten van chirurgische behandelingen aanzienlijk, voorkomen diagnostische fouten en verbeteren zo de kwaliteit van leven van de patiënt.

Lekpuntdrukstudie

Uitgevoerd bij patiënten met insufficiëntie van de urethrale vergrendelingsfunctie om verschillende redenen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen abdominale en detrusordruk op het lekpunt. De abdominale druk wordt gemeten tijdens hoesten of persen. Het is beter om te meten tijdens persen, omdat dit noodzakelijk is om de minimale druk te bepalen die tot lekkage leidt. Tijdens een hoesttest is de amplitude meestal hoger dan het vereiste minimum. De belangrijkste parameter is de detrusordruk, wanneer urineverlies optreedt als gevolg van een toename van de detrusordruk zonder een "stress"-provocatie of persen. De intravesicale druk, gemeten aan het begin van het urineren/lekken, wordt gedefinieerd als de openingsdruk.

Bij patiënten met IVO is deze indicator vrij hoog. In sommige gevallen, tijdens een obstructie, overschrijdt de detrusordruk de 80 cm H₂O (een van de IVO-indicatoren). In deze situatie is dit een weerspiegeling van de urethrale weerstand en geen kenmerk van de continentiefunctie. Patiënten met een pathologisch hoge detrusorlekkage kunnen tegelijkertijd een lage abdominale drukindicator hebben. Mannen met schade aan de dwarsgestreepte sluitspier (bijvoorbeeld na radicale prostatectomie) hebben een lage detrusordruk op het lekpunt, evenals gezonde vrouwen met een korte, gemakkelijk te openen urethra. Het is daarom moeilijk om de functie van de detrusor zelf aan de hand van deze indicator te beoordelen.

De klinische betekenis van het bepalen van de detrusordruk op het lekpunt is het voorspellen van de situatie in de bovenste urinewegen bij gelijktijdige obstructie (meestal functioneel) en urine-incontinentie bij patiënten met neurogene urinewegaandoeningen. Bij deze patiënten neemt de blaascompliantie af en wordt de detrusoroveractiviteit met hoge amplitude vastgesteld, wat leidt tot de ontwikkeling van retrograde hydraulische druk en schade aan de bovenste urinewegen. Waarden boven 40 cm H₂O worden als kritisch beschouwd. Voor deze groep patiënten is het zinvol om de detrusorlekdruk te meten als onderdeel van een video-urodynamisch onderzoek.

De druk in de buik wordt voornamelijk gebruikt om stressincontinentie bij vrouwen te diagnosticeren:

• type III wordt gekenmerkt door een druk lager dan 80 cm H2O (als gevolg van insufficiëntie van de inwendige sluitspier);
• voor type II - boven 80 cm H2O (als gevolg van hypermobiliteit van de urethra).

Standaardapparatuur, elk type katheter (met water, lucht, "microtype") van de kleinst mogelijke afmeting voor het meten van de intravesicale druk en een standaard rectale katheter, worden voor het onderzoek gebruikt. Bij de interpretatie van de gegevens is het belangrijk om de parameters correct te berekenen, rekening houdend met de positie van de patiënt, de begindruk en mogelijke artefacten.

Intraurethraal drukprofiel

Het is een meting en grafische weergave van de intraluminale druk over de gehele lengte van de urethra. Er zijn twee belangrijke meetmethoden: statisch en dynamisch. Bij statische meting is de theoretische basis dat de druk van de urinestroom de kracht moet zijn die nodig is om de urethra te openen en te beginnen met urineren. De druk/weerstand wordt dus gemeten op elk punt over de gehele lengte van de urethra. Tijdens statische passieve profilometrie is de patiënt in rust. Tijdens stressprofilometrie wordt de patiënt gevraagd om periodiek te hoesten en te persen, waarbij de urethrale weerstand wordt gemeten.

Dynamische meting van het intra-urethrale drukprofiel vindt plaats op het moment van urineren. Gemeten parameters:

• urethrale sluitingsdruk - het verschil tussen urethrale en blaasdruk;
• sluitingsdruk van de urethra (stress) - het verschil tussen de druk in de urethra en de druk in de blaas tijdens het hoesten;
• maximale urethrale druk - de maximaal geregistreerde druk in de meetzone;
• maximale sluitingsdruk van de urethra - de druk op het punt waar de druk in de urethra het grootst is boven de druk in de blaas;
• maximale sluitingsdruk van de urethra (stress) - de druk op het punt waar de druk in de urethra het grootst is boven de druk in de blaas tijdens het hoesten;
• Drukprofiel van de urethrale sluiting: het verschil tussen de urethrale en blaasdruk op alle punten langs de urethra tijdens hoesten. Positieve pieken komen overeen met urineretentiezones (de druk in de urethra is hoger dan de blaasdruk), en negatieve pieken komen overeen met incontinentiezones (de blaasdruk is hoger dan de urethrale druk).
• functionele profiellengte is de lengte van de urethra waarbij de urethrale druk hoger is dan de blaasdruk;
• Drukoverdracht - wordt bepaald door de verhouding tussen de toename van de intravesicale druk en de toename van de urethrale druk tijdens hoesten, uitgedrukt in procenten. Normaal gesproken is de verhouding 1:1 (100%). Bij hypermobiliteit van de urethra daalt de indicator wanneer het proximale deel zijn normale intra-abdominale positie verliest en zich buiten de transmissiezone bevindt.

Het intra-urethrale drukprofiel wordt bestudeerd met behulp van standaardapparatuur, zoals een driewegkatheter met kanalen voor infusie en meting van de intravesicale en urethrale druk. Een microkatheter heeft de voorkeur. Een speciaal apparaat, een puller, wordt gebruikt om de katheter met een constante snelheid door de urethra te bewegen en vast te zetten bij de uitwendige opening.

Het bestuderen van het intra-urethrale drukprofiel is opgenomen in het standaardonderzoek bij vrouwen met urine-incontinentie. Bij mannen wordt het minder vaak uitgevoerd (vooral bij decompensatie van de externe sluitspier en postoperatieve urine-incontinentie).

Er bestaat geen unanieme mening over het bestuderen van het intra-urethrale drukprofiel om de urodynamica te bepalen. Verschillende specialisten geven de voorkeur aan een bepaalde meetmethode, en sommigen weigeren het zelfs helemaal uit te voeren. Niettemin is dit onderzoek in een aantal klinische situaties noodzakelijk en maakt het een beoordeling van de urodynamische situatie als geheel mogelijk, en daardoor nauwkeuriger.