Cystometry

Cystometrie is de basismethode van urodynamisch onderzoek, waarbij beide fasen van de urinecyclus worden bestudeerd - opvulling (accumulatie) en lediging, waarbij de afhankelijkheid van intravesicale druk op de vulgraad van de blaas wordt bestudeerd . Cystometrie stelt u in staat om de functie van de detrusor en urethra in verschillende perioden te beoordelen. Dus, normaal in de vulfase, trekt de blaas niet samen en is passief, en de urethra is gesloten (ingekort). In de ledigingsfase trekt de blaas samen en ontspant de urethra, wat zorgt voor een normale stroom van urine. Vullen wordt beoordeeld vanuit het oogpunt van gevoeligheid, capaciteit, stabiliteit van compliantie en bekwaamheid: dat wil zeggen, zowel de motor / motor als gevoelige componenten van de urinaire reflex verkennen.

Cystometrie is een invasieve studie. Bestudeer voorafgaand aan de implementatie de medische geschiedenis, voer een lichamelijk onderzoek uit, beoordeel het dagboek van urineren en de resultaten van een algemene urinetest. Een lichamelijk onderzoek naar specificiteit kan neuro-urologisch en urogynecologisch worden genoemd. Definieer enkele reflexen (anaal, bolvormig-caverneus), cognitieve functie. Voor vrouwen is een vaginaal onderzoek vereist, een beoordeling van de bekkenbodemspieren, evenals een Q-tip of een directe kathetertest om de mobiliteit van de urethra te bepalen, een test met elektroden. Voor mannen, een digitaal rectaal onderzoek, en indien nodig - echografie (echografie) van de prostaat.

Indicaties voor cystometrie

• pollakisurie,
• nocturie,
• Urgentie drang om te urineren,
• enuresis,
• moeilijkheden bij het "beginnen" urineren,
• urine-incontinentie,
• de aanwezigheid van resturine in de blaas (retentie),
• dysurie bij afwezigheid van een ontstekingsproces in het urinestelsel.

De belangrijkste evaluatiecriteria voor cystometrie

Criterium	Kenmerken
Gevoeligheid	Subjectieve sensatie ontstaat bij het vullen van de blaas. Bepaal vanaf het moment van de eerste sensatie van vulling tot een sterke drang
"Stabiliteit" (in de oude terminologie) of de afwezigheid van onvrijwillige detrusor bezuinigingen	Tijdens de vulfase wordt de blaas geremd en trekt deze niet samen. Urineren begint met een willekeurig geïnitieerde detrusor-reductie
Komplaéntnost	De eigenschap van de blaas is om de lage intraluminale druk op verschillende volumes van de vulling te houden. Bepaal met de formule C = V / P detrusor (ml / cm water)
Hoedanigheid	Cystometrisch - het volume van de blaas, dat wordt bevolen om te urineren. Maximale cystometrie - het volume waarbij de patiënt niet meer kan urineren
Competentie (urethra)	Het vermogen om de druk in de sluitzone te handhaven en, indien nodig, te verhogen, waardoor een constant verschil in urethrale en papillaire druk in zijn voordeel wordt gegarandeerd (zorgen voor de retentie van urine tijdens het vullen)

Cystometrie kan eenvoudig eenkanaals zijn, wanneer alleen intravesicale druk wordt geregistreerd. Een dergelijke studie wordt uitgevoerd in twee modi: intermitterend. Wanneer het vullen van de blaas met steriele oplossing / water wordt afgewisseld met drukregistratieperioden (een enkelkanaals katheter wordt gebruikt) of permanent, wanneer vullen en opnemen gelijktijdig wordt uitgevoerd (met behulp van een tweekanaals katheter).

Op dit moment wordt cystometrie met twee kanalen als de standaard beschouwd, wanneer de indicatoren van intravesicale en intra-abdominale druk gelijktijdig worden geregistreerd. Een tweekanaals katheter wordt gebruikt om de intravesicale druk (meestal 6 tot 10 CH) en een rectale ballonkatheter te meten om de intra-abdominale druk te meten.

U kunt katheters gebruiken gevuld met water, lucht en "micro-type" katheters, met een piëzo-elektronische sensor aan het uiteinde. De meest beschikbare en veel gebruikte waterkatheters. In de toekomst is het mogelijk om over te schakelen op lucht- of "microtype" katheters, die meer nauwkeurige metingen bieden, vrij van de invloed van de hydrostatische component. Katheters zijn verbonden met druksensoren en een computersysteem dat de metingen registreert. Het onderzoek wordt uitgevoerd in een staande, zittende of liggende positie. Druksensoren moeten zich op het niveau van de schar-articulatie bevinden. In laboratoria van deskundigenklasse wordt het aantal meetkanalen soms verhoogd tot zes, waarbij cystometrie wordt gecombineerd met EMG en constante röntgenbesturing (videodynamische studie).

De International Continence Society (ISC) beveelt een minimale lijst met vereisten aan voor apparatuur voor cystometrie:

• twee kanalen voor drukmeting met display en veilige bewaring van drie drukmeters (vesicou, abdominale, detrusor);
• een kanaal dat de urinestroom meet met weergave en opslag van informatie;
• registratie van indicatoren van het ingevoerde volume en volume van de toegewezen urine (in grafische en digitale vorm);
• adequate schalen en meetschalen zonder verlies van informatie buiten de grenzen van de schaal;
• boekhouding van het standaardinformatierecord.

Methode van cystometrie

Het onderzoek begint met het plaatsen van de patiënt in de stoel of op de behandelbank van het "veld", de installatie van katheters, het verbinden met de sensoren, het controleren van de geschiktheid van hun werk. De blaas moet leeg zijn. Voor stationaire urodynamica wordt de vulling uitgevoerd met een snelheid van 10-100 ml / min (afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de capaciteit van de blaas). Poliateraal urodynamisch onderzoek omvat de natuurlijke vulling van de blaas. Het vulvolume wordt berekend op basis van de capaciteit: voor volwassenen - 400 - 500 ml. Voor kinderen - volgens de formule 30 + 30p, waarbij n de leeftijd van de patiënt in jaren is.

Tijdens het vullen worden de sensaties van de patiënt, de druk- en volumeparameters vastgelegd. De belangrijkste parameters die tijdens het plassen zijn vastgelegd (cystometrie van ledigen) zijn druk, stroomsnelheid en volume. Wanneer u op de grafiek onderzoekt, markeert u de belangrijkste gebeurtenissen:

• hoesten om te bevestigen dat de drukoverdracht OK is (uitgevoerd aan het begin, aan het eind en elke 100 ml vulling):
• begin van de infusie;
• eerste sensatie;
• de eerste drang om te plassen;
• normale aandrang om te plassen;
• sterke drang om te plassen;
• Spontaan en geprovoceerd door hoesten of uitpersen van urineverlies;
• maximale cystometrische capaciteit;
• stop de infusie en start met urineren;
• niet-specifieke sensaties, pijn, urgentie;
• artefacten (kan worden becommentarieerd).

In het onderzoeksrapport moeten alle evenementen worden gedetailleerd op basis van de drukindicatoren van alle registratiekanalen en het volume van de vulling op het moment van het evenement.

Uitleg van resultaten

Urodynamische stoornissen, bepaald door cystometrie:

• overgevoeligheid - de opkomst in de vroege stadia van het vullen van de eerste sensatie of drang, een sterke verlengde drang om te urineren;
• verminderde gevoeligheid 
• verminderde gevoeligheid tijdens het vullen;
• gebrek aan gevoeligheid - tijdens de hele fase van het vullen van de blaas is er geen gevoeligheid;
• verminderde compliance - een schending van het vermogen om een lage intravesicale druk te behouden tijdens het vullen, wat leidt tot een afname van de cystometrische capaciteit;
• detrusor hyperactiviteit - onvrijwillige stijgingen van de detrusordruk met verschillende amplitude. Het kan neurogene (neurologische oorzaak) en ideopathisch zijn. Voor neurogene detrusorhyperactiviteit is een hogere amplitude van contracties kenmerkend, 
• urine-incontinentie door detrusorhyperactiviteit (verplichte urine-incontinentie):  
• stress urine-incontinentie: verlies van urine als gevolg van verhoogde abdominale / intra-abdominale druk:
• IVO-toename van de detonatiedruk van detrusor en afname van het debiet tijdens synchrone registratie (alleen gestandaardiseerd voor mannen voor vrouwen, duidelijke criteria zijn nog niet vastgesteld). IVO is vaak te wijten aan een toename van de prostaatklier bij mannen, verzakking van bekkenorganen bij vrouwen (zie "Pressure-flow ratio study");
• disfunctionele plassen (psevdodissinergnya) ongecoördineerde ontspanning van de spieren van de bekkenbodem en detrusorcontractie tijdens het vervallen bij het ontbreken van een neurologische aandoening die leidt tot verstoring van het legen van de blaas. Om een dergelijke aandoening te diagnosticeren, wordt cystometrie gecombineerd met EMG van bekkenbodemspieren;
• detrusor-sluitspier dissynergie - een concurrerende vermindering van de detrusor-reductie in de urethra en peri-urethrale dwarsgestreepte spieren, vastgelegd tijdens lediging. In dit geval kan de urinestroom worden onderbroken. Bepaal alleen bij patiënten met letsels aan het ruggenmerg. Om detrusor-sluitspier dissynergie te diagnosticeren, wordt cystometrie aangevuld met EMG en / of uitgevoerd in het kader van video-dynamisch onderzoek.

Cystometrie is dus van groot klinisch belang, omdat het helpt om de symptomen van urinewegaandoeningen correct te interpreteren en het meest effectieve type behandeling te kiezen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Onderzoek naar druk / stroomverhouding

Het bestaat uit het meten van de intravesicale druk, intra-abdominale druk en volumestroomsnelheid gedurende de hele fase van urineren. De studie wordt gebruikt om de schending van lediging te analyseren en de oorzaak ervan vast te stellen (in feite een IVO of een schending van het contractiele vermogen van de blaas).

Vanuit het oogpunt van de fysiologie van urineren, wordt aangenomen dat de urinestroom snelheid verzamelt wanneer de detrusordruk de urethra-druk begint te overschrijden. Deze waarde wordt de openingsdruk van de urethra genoemd (P _det, open). Verder bereikt de stroomsnelheid zijn maximum (Qmax), die wordt bepaald door de verhouding tussen detrusor en urethra druk. Zodra de detrusordruk ophoudt de druk in de urethra te overschrijden, kan de urineblaas niet langer de urine uitdrijven en wordt de stroomsnelheid nul.

Een volledige lediging van de blaas wordt geleverd door drie componenten:

• voldoende amplitude en duur van detrusor-reductie;
• adequate en tijdige vermindering van urethrale weerstand (opening van de sluitspier);
• afwezigheid van mechanische obstructie.

Om de coördinatie van bekkenbodemspieren en detrusorfracties te beoordelen, is het bovendien mogelijk om EMG uit te voeren, volgens speciale indicaties - videodynamische studie.

Het stroom / volume-verhoudingsonderzoek wordt uitgevoerd na de vullende cystometrie, wanneer de patiënt de wens tot urineren uitdrukt en het vullen van de blaas ophoudt. De aanbevolen maat van de katheter is 7-8 CH, om geen extra obstakel voor de urinestroom te creëren. De urofluometer wordt zo dicht mogelijk bij de uitwendige opening van de urethra geplaatst om de stroom zonder kunstmatige vertraging op te nemen. De studie wordt uitgevoerd in de meest comfortabele omstandigheden, zonder externe prikkels en provocaties. De volgende indicatoren worden gebruikt voor interpretatie:

• intravesicale druk - Pves (mm.v.st);
• abdominale / intra-abdominale druk - Pabd (mm.v.st.);
• detrusornoe druk - Pdet (mm.v.st.)
• maximale detrusordruk (cmW.water);
• detrusordruk bij de maximale stroom (cm Hg);
• volume resterende urine.

Een onderzoek naar flux / volumeverhouding is de enige manier om mannen met lage Qmax te scheiden vanwege een verminderde detrusorfunctie van patiënten met echte IVO. In dit geval wordt de aanwezigheid van IVO aangegeven door lage Qmax-waarden tegen een achtergrond met hoge intravesicale druk. Aan de andere kant. De combinatie van lage intravesicale druk met relatief hoge Qmax duidt op een niet-obstructief urineren. Bij patiënten met lage waarden van intravesicale druk en Qmax kan een schending van de samentrekkende capaciteit van de detrusor worden vermoed: primaire of geconditioneerde IVO.

Voor het gemak van het beoordelen van de parameters van obstructie en contractiliteit, is een groot aantal nomogrammen voorgesteld. De meest gebruikte zijn twee van hen.

Nomogram Abrams-Griffiths (1979). Om dit te bouwen, gebruikten de auteurs druk / flow-ratio grafieken om patiënten met IVO te identificeren. Nomopharma maakt het mogelijk om plassen te definiëren als obstructief (hoge druk, lage snelheid), niet-obstructief (lage druk en hoge snelheid) of als ambigu. De grenzen tussen de drie zones van nomophram werden empirisch bepaald.

De nomograaf Schafer (1985) is een alternatieve methode voor het interpreteren van de mate van obstructie. De auteur gebruikt dezelfde basisprincipes als bij het maken van het Abrams-Griffiths nomogram. De druk / stroomverhouding werd geëvalueerd waarbij rekening werd gehouden met het concept van elasticiteit en rekbaarheid van de urethra. De uitgevoerde analyse maakte de introductie van het concept "passieve urethrale weerstand" mogelijk, het kwantitatief interpreteren van de druk / stroomgegevens. Passieve urethrale weerstand wordt gedefinieerd als de verhouding van de minimale openstelling van de urethrale druk en constante C. Deze parameters weerspiegelen de optimale omstandigheden voor de stroming van urine uit de blaas naar de handeling van urineren tijdens een ontspannen toestand van de urethra en de urethrale kleinst mogelijke weerstand. De locatie van de grafiek en de vorm van de lus van de lineaire verhouding van de passieve weerstand van de urethra hangen af van de aard en mate van obstructie. Door een vereenvoudigd druk / stroomschema naar het nomogram over te brengen, werd het mogelijk om de mate van obstructie op een 7-puntsschaal (0 tot VI) te beoordelen. Vergelijking van de voorgestelde methoden met een klinische beoordeling van de obstructie toonde hun volledig toeval, wat de geldigheid van de onderliggende theoretische uitgangspunten aantoont.

De urinestroom / volumeverhouding is alleen voor mannen gestandaardiseerd, om de urinaire functie van nomogrammen te bepalen. Benaderingen voor het beoordelen van obstructies bij vrouwen zijn in ontwikkeling. Op dit moment dienen de volgende urodynamische criteria om de vrouwelijke obstructie te bepalen: Pdet / Qmax> 35 cm water. Bij Qmax <15 ml / s.

Bij het onderzoeken van mannen is de urinestroom / volumeverhouding de "gouden standaard". Tijdige bepaling van de aard van urodynamische aandoeningen (voornamelijk IVO) is van praktisch belang bij de behandeling van patiënten met prostaatadenoom, omdat zonder deze factor de functionele resultaten van chirurgische behandeling aanzienlijk verslechteren. Er wordt aangenomen dat ongeveer 25-30% van de patiënten om de werking van de resultaten van complexe urodynamisch onderzoek voldoen aan de criteria obstructie in verband met prostaat ziekte genoemd, en tot 30% van de patiënten met een lage detrusorcontractiliteit zonder tekenen van obstructie wordt onderworpen aan de operatie.

Op dit moment heeft de European Association of Urology rigoureuze indicaties ontwikkeld voor een flow / volume-onderzoek bij patiënten die een operatieve ingreep voor prostaatadenoom willen plannen:

• leeftijd minder dan 50 jaar;
• ouder dan 80 jaar;
• het volume resterende urine is meer dan 300 ml;
• Qmax> 15мл / с;
• verdenking van neurogene disfunctie;
• de overgedragen radicale operatieve interventie op bekkenorganen;
• bij onbevredigende resultaten van eerdere chirurgische behandeling

Zij stelde voor de lijst van indicaties extra punt - klachten mismatch niveau (met een totale score van de symptomen van prostaataandoeningen internationale systeem (IPSS)] en data urofloumetricheskogo primaire screening (uitgedrukt kleine klachten en aandoeningen van het plassen of kleine klacht bij expressie mictiestoornissen gedefinieerd Uroflowmeter).

Gecombineerd urodynamisch onderzoek wordt ook aanbevolen voor patiënten met bijkomende diabetes mellitus, vóór geplande chirurgische of minimaal invasieve behandeling. Tijdige uitvoering van de stroom / volumestudie verbetert significant de resultaten van chirurgische behandeling, maakt het mogelijk diagnostische fouten te vermijden en daardoor de kwaliteit van leven van patiënten te verhogen.

Onderzoek naar "druk bij lekkage"

Uitgevoerd bij patiënten met onvoldoende obstructieve functie van de urethra om verschillende redenen. Wijs buik- en detrusordruk toe op het moment van lekkage. Abdominale druk wordt gemeten door hoesten of uitpersen. De meting verdient meer de voorkeur bij uitpersen, omdat het noodzakelijk is om de minimale druk te bepalen die leidt tot lekkage. Bij een hoest-test is de amplitude meestal hoger dan het vereiste minimum. De belangrijkste parameter is de detrusordruk, wanneer er lekkage van urine optreedt als gevolg van een toename van de detrusordruk zonder "stressvolle" provocatie of overbelasting. Gemeten aan het begin van urineren / lekkage, wordt de intravesicale druk gedefinieerd als de openingsdruk.

Bij patiënten met IVO is deze indicator vrij hoog. In een aantal waarnemingen met obstructie is de detrusordruk hoger dan 80 cm water. (een van de IWO-indicatoren). In deze situatie is dit een weerspiegeling van de weerstand van de urethra en niet een kenmerk van de retentiefunctie. Patiënten met pathologisch hoge detrusor lekkage kunnen tegelijkertijd een lage abdominale drukindex hebben. Mannen met schade aan de dwarsgestreepte sfincter (bijvoorbeeld na radicale prostatectomie) hebben een lage detrusordruk op het moment van lekkage, evenals gezonde vrouwen met een korte, gemakkelijk te openen urethra. Dus, volgens deze indicator, is het moeilijk om de functie van de detrusor zelf te beoordelen.

De klinische betekenis van de definitie van detrusor lek puntdruk is de situatie in het bovenste urinewegobstructie in de gelijktijdige aanwezigheid (meest functionele) en urine-incontinentie bij patiënten met neurogene blaas aandoeningen voorspellen. Bij dergelijke patiënten neemt de compliantie van de blaas af, wordt detrusorhyperactiviteit met hoge amplitude gediagnosticeerd, wat leidt tot retrograde hydraulische druk en schade aan de VMP. Kritieke waarden zijn groter dan 40 cm water. Art. Voor deze groep patiënten is de meting van de lekdruk van detrusoren geschikt in de context van een video-dynamisch onderzoek.

Abdominale lekdruk wordt voornamelijk gebruikt voor de diagnose van stress-urine-incontinentie bij vrouwen:

• type III wordt gekenmerkt door een druk van minder dan 80 cm water. (vanwege insufficiëntie van de interne sluitspier);
• voor type II - boven 80 cm water. (vanwege hypermobiliteit van de urethra).

De standaarduitrusting, elk kathetertype (water, luchtgevuld, "microtype") met de kleinst mogelijke afmeting voor het meten van de intravesicale druk en een standaard rectale katheter, wordt voor het onderzoek gebruikt. Bij het interpreteren van de gegevens is de juiste berekening van parameters belangrijk, rekening houdend met de positie van de patiënt, de startdruk en mogelijke artefacten.

Intraurethraal drukprofiel

Het is een meting en grafische weergave van de intraluminedruk over de gehele lengte van de urethra. Er zijn twee belangrijke meetmethoden: statisch en dynamisch. Voor statische metingen is de theoretische basis de stelling dat. Dat de druk van de urinestroom de kracht moet zijn die nodig is om de urethra te openen en te beginnen met urineren. Aldus wordt de druk / weerstand gemeten op elk punt langs de gehele lengte van de urethra. Met statische passieve profilometrie is de patiënt in rust. Met stressprofilometrie wordt de patiënt aangeboden om periodiek te hoesten en te spannen, gedurende welke tijd de weerstand van de urethra wordt gemeten.

Dynamische meting van intraurethrale drukprofiel wordt uitgevoerd op het moment van plassen. Gemeten parameters:

• sluitende druk van de urethra - verschil in urethrale en cystische druk;
• urethrale sluitdruk (stress) - verschil in urethrale en cystische druk bij hoesten;
• maximale urethrale druk - maximale geregistreerde druk in de meetzone;
• de maximale sluitdruk van de urethra is de druk op het punt waar de urethrale druk het meest de bubbeldruk overschrijdt;
• maximale sluitdruk van de urethra (stress) druk op het punt waar de urethra druk het meest superieur is aan de blaasdruk bij hoesten;
• het drukprofiel van de urethrale sluiting het verschil in urethrale en cystische druk op alle plaatsen langs de lengte van de urethra tijdens hoesten. Positieve pieken komen overeen met de zones van urineretentie (druk in de urethra boven de blaar), en negatieve pieken komen overeen met de zones van incontinentie (bellondruk is hoger dan de urethrale);
• de functionele lengte van het profiel over de lengte van de urethra waar de urethrale druk boven het blaasje ligt;
• druktransmissie - wordt bepaald door de verhouding van toename in intravesicale druktoename tot de toename van urethrale druk tijdens hoest, uitgedrukt in procenten. Normaal gesproken is de verhouding 1: 1 (100%). Bij hypermobiliteit van de urethra, wanneer het proximale deel zijn normale intra-abdominale positie verliest en buiten de transmissieruimte valt, neemt de indicator af.

Onderzoek van intraurethrale drukprofiel wordt uitgevoerd op standaardapparatuur met behulp van een driewegkatheter met infusiekanalen, die de intravesicale en urethrale druk meten. Een "micro-type" katheter heeft de voorkeur. Om de katheter met een constante snelheid door de urethra te bewegen en deze aan de buitenopening te bevestigen, gebruikt u een speciaal apparaat - een trekker.

De studie van het profiel van intraurethrale druk is opgenomen in de onderzoeksnorm voor vrouwen die lijden aan urine-incontinentie. Minder vaak voor mannen (voornamelijk met decompensatie van de externe sluitspier en postoperatieve urine-incontinentie).

De studie van het profiel van intraurethrale druk om urodynamica te bepalen heeft geen eenduidige mening. Verschillende specialisten geven de voorkeur aan een of andere methode om het te meten, en sommigen weigeren het zelfs. Niettemin is dit onderzoek in een aantal klinische situaties noodzakelijk en kunnen we de urodynamische situatie collectief en daarom evalueren. Meer precies.