Diabetes mellitus tijdens de zwangerschap

Diabetes mellitus tijdens de zwangerschap is een groep metabole ziekten die worden gekenmerkt door hyperglycemie, die het gevolg is van defecten in de insulinesecretie, insulineactie of beide. Chronische hyperglycemie bij diabetes leidt tot de nederlaag en ontwikkeling van insufficiëntie van verschillende organen, in het bijzonder de ogen, nieren, zenuw- en cardiovasculaire systemen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

Volgens verschillende gegevens is 1 tot 14% van alle zwangerschappen (afhankelijk van de bestudeerde populatie en de gebruikte diagnostische methoden) gecompliceerd door zwangerschapsdiabetes.

De prevalentie van diabetes mellitus type 1 en 2 bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd is 2%, 1% van alle zwangere vrouwen hebben diabetes bij aanvang 4,5% op het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes, met inbegrip van 5% van de gevallen in het mom van zwangerschapsdiabetes optreedt manifestatie van diabetes diabetes.

De oorzaken van verhoogde morbiditeit van de vrucht zijn macrosomie, hypoglycemie, aangeboren afwijkingen, respiratoir distress syndroom, hyperbilirubinemie, hypocalciëmie, polycytemie, hypomagnesiëmie. Hieronder staat de classificatie van P. White, die de numerieke (p,%) kans van een levensvatbaar kind kenmerkt in relatie tot de duur en complicatie van diabetes-moeders.

• Klasse A. Schending van glucosetolerantie en afwezigheid van complicaties - p = 100;
• Klasse B. De duur van diabetes is minder dan 10 jaar, trad op de leeftijd van meer dan 20 jaar, er zijn geen vasculaire complicaties - p = 67;
• Klasse C. Duur van 10 tot Stuurt, is ontstaan in 10-19 jaar, er zijn geen vasculaire complicaties - р = 48;
• Klasse D. Duur van meer dan 20 jaar, ontstond tot 10 jaar; retinopathie of verkalking van de vaten van de benen - p = 32;
• Klasse E. Calcificatie van de bekkenvaten - p = 13;
• Klasse F. Nefropathie - p = 3.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Oorzaken diabetes mellitus tijdens de zwangerschap

Diabetes van zwangere vrouwen, of gestagene diabetes, is een schending van glucosetolerantie (NTG) die optreedt tijdens de zwangerschap en verdwijnt na de bevalling. Diagnostische criteria van diabetes zoals overmaat twee van glycemie in capillair bloed van de drie volgende waarden mmol / L: een lege maag - 4,8, 1 uur - 9,6 en na 2 uur - 8 na een orale glucose belasting van 75 g.

De schending van glucosetolerantie tijdens de zwangerschap weerspiegelt het fysiologische effect van contrinsulaire placenta-hormonen, evenals insulineresistentie, en ontwikkelt zich bij ongeveer 2% van de zwangere vrouwen. Vroegtijdige detectie van een overtreding van glucosetolerantie is om twee redenen belangrijk: ten eerste heeft 40% van de vrouwen met diabetes van zwangere vrouwen een voorgeschiedenis van klinische diabetes gedurende 6-8 jaar, en daarom hebben ze regelmatige follow-up nodig; Ten tweede, tegen de achtergrond van een schending van glucosetolerantie, neemt het risico op perinatale sterfte en foetopathie toe, evenals bij patiënten met eerder vastgestelde diabetes mellitus.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Risicofactoren

Bij het eerste bezoek van een zwangere vrouw aan een arts moet het risico op de ontwikkeling van haar zwangerschapsdiabetes worden beoordeeld, omdat verdere diagnostische tactieken hiervan afhankelijk zijn. Om het risico op het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes zijn vrouwen onder de leeftijd van 25 jaar, met een normaal gewicht voorafgaand aan de zwangerschap te verlagen, hebben een geschiedenis van de begeleiding op diabetes in de eerste graad, die in het verleden nooit schendingen van koolhydraatmetabolisme (inclusief glycosurie) die hebben gehad niet ongecompliceerde obstetrische anamnese. Om een vrouw toe te wijzen aan een groep met een laag risico om zwangerschapsdiabetes te ontwikkelen, zijn al deze symptomen noodzakelijk. In deze groep vrouwen wordt testen met stresstesten niet uitgevoerd en beperkt tot routinemonitoring van nuchtere glycemie.

In het unanieme advies van de binnenlandse en buitenlandse deskundigen met een hoog risico op het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes zijn vrouwen die significant obesitas (BMI ≥30 kg / m ² ), diabetes in de eerste graad, geven zwangerschapsdiabetes of een voorgeschiedenis van eventuele schendingen van koolhydraat metabolisme voorbij de zwangerschap. Om een vrouw toe te wijzen aan een risicogroep, volstaat een van de volgende kenmerken. Deze vrouwen worden getest bij het eerste bezoek aan de arts (nuchtere bloedglucose wordt aanbevolen en een test met 100 g glucose wordt aanbevolen, zie onderstaande procedure).

In de groep met een gemiddeld risico op het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes te bereiken vrouwen die niet behoren tot de groep van de lage en hoge risico: bijvoorbeeld met een geringe overmaat lichaamsgewicht voor de zwangerschap, met belaste obstetrische geschiedenis (grote foetus, polyhydramnios, miskramen, pre-eclampsie, foetale misvormingen, doodgeboorte ), enz. In deze groep wordt op een kritiek moment getest op de ontwikkeling van zwangerschapsdiabetes - 24-28 weken zwangerschap (het onderzoek begint met een screeningstest).

[20], [21]

Symptomen diabetes mellitus tijdens de zwangerschap

Preventieve diabetes

Symptomen bij vrouwen met diabetes mellitus type 1 en 2 zijn afhankelijk van de mate van compensatie en ziekteduur en vooral bepaald door de aanwezigheid en graad van chronische vasculaire complicaties van diabetes (hypertensie, diabetische retinopathie, diabetische nefropathie, diabetische neuropathie, enz.).

[22], [23], [24], [25]

Zwangerschapsdiabetes

Symptomen van zwangerschapsdiabetes zijn afhankelijk van de mate van hyperglycemie. Het kan zich manifesteren door een lichte hyperglycemie op een lege maag, postprandiale hyperglycemie of een klassiek klinisch beeld van diabetes met hoge glycemische indexen. In de meeste gevallen zijn klinische manifestaties afwezig of niet-specifiek. In de regel is er in verschillende gradaties overgewicht - vaak een snelle gewichtstoename tijdens de zwangerschap. Bij hoge aantallen glycemie zijn er klachten over polyurie, dorst, verhoogde eetlust, enz. De grootste problemen bij de diagnose zijn gevallen van zwangerschapsdiabetes met matige hyperglycemie, wanneer glucosurie en hyperglycemie bij vasten vaak niet worden gedetecteerd.

In ons land zijn er geen uniforme benaderingen voor de diagnose van zwangerschapsdiabetes. Volgens moderne aanbevelingen moet de diagnose zwangerschapsdiabetes worden gebaseerd op de identificatie van risicofactoren voor de ontwikkeling ervan en het gebruik van tests met glucosebelasting in groepen met middelmatige en hoge risico's.

Vormen

Onder de schendingen van koolhydraatmetabolisme bij zwangere vrouwen is het noodzakelijk om te onderscheiden:

1. Diabetes, die bestond in een vrouw vóór de zwangerschap (pregast-diabetes) - type 1 diabetes, type 2 diabetes, andere vormen van diabetes mellitus.
2. Zwangerschapsdiabetes of diabetes van zwangere vrouwen - elke mate van overtreding van het koolhydraatmetabolisme (van geïsoleerde hyperglycemie bij vasten tot klinisch duidelijke diabetes) met het begin en de eerste detectie tijdens de zwangerschap.

[26], [27], [28], [29]

Classificatie van pregast-diabetes

Door de mate van compensatie van de ziekte:

• compensatie;
• dekompensatsyya.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Classificatie van zwangerschapsdiabetes

Onderscheid tussen zwangerschapsdiabetes afhankelijk van de gebruikte behandelmethode:

• gecompenseerd door dieettherapie;
• gecompenseerd met insulinetherapie.

Door de mate van compensatie van de ziekte:

• compensatie;
• dekompensatsyya.

• E10 Insuline-afhankelijke diabetes mellitus (in moderne indeling - type 1 diabetes mellitus)
• E11 Niet-insuline-afhankelijke diabetes mellitus (in moderne classificatie - diabetes type 2)
  • E10 (E11) .0 - met een coma
  • E10 (E11) .1 - met ketoacidosome
  • E10 (E11) .2 - met nierbetrokkenheid
  • E10 (E11) .3 - met oogletsel
  • E10 (E11) .4 - met neurologische complicaties
  • E10 (E11) .5 - met stoornissen in de perifere bloedsomloop
  • E10 (E11) .6 - met andere gespecificeerde complicaties
  • E10 (E11) .7 - met meerdere complicaties
  • E10 (E11) .8 - met niet-gespecificeerde complicaties
  • E10 (E11) .9 - zonder complicaties
• 024.4 Diabetes van zwangere vrouwen.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Complicaties en gevolgen

Naast diabetes krijgen zwangere vrouwen een zwangerschap tegen diabetes mellitus type I of II. Om complicaties te ontwikkelen bij de moeder en de foetus te verminderen, deze categorie patiënten met een vroege zwangerschap vereist maximale vergoeding van diabetes. Voor dit doel, moeten patiënten met diabetes tijdens de zwangerschap detectie worden in het ziekenhuis voor diabetes stabilisatie inspectie en verwijdering van opportunistische infecties. Tijdens de eerste en readmissions worden onderzocht organen urine voor vroege detectie en behandeling in aanwezigheid van gelijktijdige pyelonefritis, alsmede de nierfunctie evalueren diabetische nefropathie, met bijzondere aandacht voor het monitoren van de glomerulaire filtratie, de dagelijkse proteïnurie, serumcreatinine identificeren. Zwangere vrouwen moeten worden geëvalueerd door de oogarts om de toestand van de fundus te evalueren en op te sporen retinopathie. De aanwezigheid van arteriële hypertensie, vooral de toename van de diastolische druk met meer dan 90 mm Hg. Is een indicatie voor antihypertensieve therapie. Het gebruik van diuretica bij zwangere vrouwen met arteriële hypertensie wordt niet getoond. Na het onderzoek is de kwestie van de mogelijkheid om een zwangerschap te handhaven opgelost. Indicaties voor beëindiging ervan in diabetes die vóór het begin van de zwangerschap is ontstaan, als gevolg van een hoog percentage van de mortaliteit en fetopathy foetussen, die correleert met de duur en de complicaties van diabetes. Verhoogde mortaliteit bij foetussen van vrouwen met diabetes, als gevolg van zowel de doodgeboorte en neonatale sterfte als gevolg van de aanwezigheid van respiratory distress syndrome en aangeboren afwijkingen.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Diagnostics diabetes mellitus tijdens de zwangerschap

Binnenlandse en buitenlandse deskundigen bieden de volgende benaderingen voor de diagnose van zwangerschapsdiabetes. Eenstapsbenadering is economisch het meest verantwoord bij vrouwen met een hoog risico op het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes. Het bestaat uit het uitvoeren van een diagnostische test met 100 g glucose. Een aanpak in twee stappen wordt aanbevolen voor een groep van gemiddeld risico. Met deze methode wordt eerst een screeningstest met 50 g glucose uitgevoerd en in het geval van overtreding wordt een test van 100 gram uitgevoerd.

Werkwijzen voor screening test als volgt: vrouwelijke drinkt 50 g glucose opgelost in een glas water (op elk moment, niet nuchter) en een uur bepaald veneus plasma glucose. Als een uur later de plasmaglucose lager is dan 7,2 mmol / l, wordt de test als negatief beschouwd en wordt de test onderbroken. (In sommige handboeken als criterium een positieve screeningstest dient glycemie 7,8 mmol / l, maar geven aan dat de mate van glycemie gelijk aan 7,2 mmol / l, een gevoeliger marker voor hoog risico zwangerschapsdiabetes.) Als de plasmaglucose gelijk is aan of meer dan 7,2 mmol / l, wordt de test getoond met 100 g glucose.

De methode om de test uit te voeren met 100 g glucose zorgt voor een strenger protocol. De test wordt uitgevoerd op een lege maag 's morgens na een nacht vasten gedurende 8-14 uur, tegen een gebruikelijke voedingsbron (niet minder dan 150 g koolhydraat per dag) en onbeperkt bewegen, althans voor 3 dagen dag vóór het onderzoek. Tijdens de test moet je gaan zitten, roken is verboden. Tijdens de test wordt het vasten van glycemie in het bloed bepaald na 1 uur, 2 uur en 3 uur na de bevalling. De diagnose van zwangerschapsdiabetes wordt vastgesteld als twee of meer glycemie-waarden gelijk zijn aan of hoger zijn dan de volgende cijfers: vasten bij 5,3 mmol / L, na 1 uur - 10 mmol / L, na 2 uur - 8,6 mmol / L, na 3 uur - 7,8 mmol / l. Een alternatieve benadering kan het gebruik van een twee uur durende test met 75 g glucose zijn (het protocol van uitvoeren is vergelijkbaar). Voor de diagnose van zwangerschapsdiabetes in dit geval is het noodzakelijk om veneus plasma glucoseniveaus in 2 of meer bepalingen werden gelijk aan of groter dan de volgende waarden: vasten - 5,3 mmol / l na 1 uur - 10 mmol / l na 2 uur - 8,6 mmol / l. Volgens deskundigen van de American Diabetes Association heeft deze benadering echter niet de geldigheid van een monster van 100 gram. Gebruik bij de analyse van de vierde (drie uur durende) definitie van glycemie bij het uitvoeren van een monster met 100 g glucose maakt het mogelijk om de toestand van koolhydraatmetabolisme bij een zwangere vrouw betrouwbaarder te testen. Opgemerkt dient te worden dat de routinecontrole natoschakovoy glucose in vrouwen met een risico op zwangerschapsdiabetes in sommige gevallen niet volledig kan uitsluiten zwangerschapsdiabetes, aangezien normale niveaus van nuchtere glucose bij zwangere vrouwen is iets lager dan die van niet-drachtige. Vasten met normoglycemie sluit dus de aanwezigheid van postprandiale glycemie niet uit, wat een manifestatie is van zwangerschapsdiabetes en alleen kan worden gedetecteerd als gevolg van inspanningstests. Bij het identificeren van een zwangere vrouw in hoge aantallen veneuze plasma glucose: vasten voor meer dan 7 mmol / l in een willekeurige steekproef van het bloed - meer dan 11,1 en de bevestiging van deze waarden voor de volgende dag van de diagnostische tests zijn niet nodig, en de diagnose van zwangerschapsdiabetes is gevestigd.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Behandeling diabetes mellitus tijdens de zwangerschap

Zwangere vrouwen met diabetes het risico op het ontwikkelen van de volgende obstetrische en perinatale complicaties: miskraam, pre-eclampsie, polyhydramnios, vroeggeboorte, hypoxie en foetale dood, foetale macrosomie, intra-uteriene groeivertraging en de vorming van foetale afwijkingen, geboortetrauma van moeder en foetus , hoge intra- en postnatale sterfte. Dat is de reden waarom het gedrag van zwangere vrouwen met diabetes bij zowel de ambulante en klinische fase in termen van een rationele preventie en controle van de bovengenoemde complicaties moet worden georganiseerd. De belangrijkste principes van rationeel management van zwangere vrouwen met diabetes mellitus en zwangerschapsdiabetes zijn:

Strikte glykemische controle en behoud van een stabiele compensatie van koolhydraatmetabolisme

Het beheren van diabetes tijdens de zwangerschap is zowel een regelmatige evaluatie van de vergoeding van diabetes endocrinoloog (dagboek, de bepaling van hemoglobineglycaat, insuline therapie en dieet therapie correctie), en in de self-monitoring bloedglucosewaarden zeer zwangere vrouw. Zelfcontrole van glycemie wordt uitgevoerd op een lege maag, vóór, 1 en 2 uur na de hoofdmaaltijden, voor het slapengaan. Als hyperglykemie wordt vastgesteld na het eten, wordt het onmiddellijk gecorrigeerd door de kortwerkende insuline te verkorten. Op dit moment wordt zelfcontrole voor urineglucose niet aanbevolen vanwege de lage informatie-inhoud. Een vrouw voert tevens eigen ketonurie (in de ochtend urine en bloedglucose bij 11-12 mmol / l) leidt diabetesdagboek waarbij glycemie indicatoren opgenomen insulinedosis, de hoeveelheid broodeenheden, hypoglycemie, acetonuria, lichaamsgewicht, bloeddruk en anderen.

Monitoring van diabetische complicaties

Ten minste eenmaal per trimester wordt een oogarts geraadpleegd om de kwestie van de behoefte aan laserfotocoagulatie van het netvlies op te lossen. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de dynamische waarneming van de nieren. Het aantal laboratoriumtesten wordt individueel bepaald. - 1 per trimester, bloed creatinine - ten minste 1 keer per maand, Rehberg monster - mag niet minder dan 1 keer in trimester, urineonderzoek - 1 x per 2 weken dagelijks proteïnurie: als u de volgende schema kan benaderen. Bloeddruk wordt gecontroleerd, antihypertensiva worden voorgeschreven (of gecorrigeerd) indien nodig.

• Preventie en behandeling van obstetrische complicaties (placentale insufficiëntie, miskramen, pre-eclampsie, enz.) Is de toepassing van progesteron preparaten plaatjesaggregatieremmers of anticoagulantia Membrane stabilisatoren, antioxidantia volgens gebruikelijke schakelingen in de verloskunde.
• Monitoring van de foetus

Het wordt uitgevoerd met het oog op tijdige diagnose en behandeling van complicaties zoals ontwikkelingsstoornissen, hypoxie, macrosomie, intra-uteriene groeiretardatie. In de 7e-10e week - echografie uitvoeren van de foetus (om de levensvatbaarheid te bepalen, berekening van de stuitbeen-pariëtale grootte, verduidelijking van de draagtijd). In de 16-18e week werden serum alfa-fetoproteïne (diagnose van neurale buisdefecten), β-CG en oestriol geanalyseerd. In de 16-20e week - herhaalde echografie van de foetus (diagnose van grote misvormingen van de foetus). Op de 22e-24e week - echocardiogram van de foetus om de misvormingen van het cardiovasculaire systeem van de foetus te diagnosticeren. Vanaf de 28ste week - elke 2 weken - de echografie-biometrie van de foetus (om de groei van de foetus en de correspondentie van zijn grootte met de draagtijd te bepalen), dopplerometrie, beoordeling van het foetoplacentaire complex. Vanaf de 32e week - wekelijkse cardiotocografie (afhankelijk van de aanwijzingen vaker, afhankelijk van de verloskundige situatie). In de late stadia van de zwangerschap is de dagelijkse registratie van de foetale motoriek van de zwangere vrouw noodzakelijk bij het invoeren van gegevens in het diabetesdagboek.

De doelen van diabetes tijdens de zwangerschap

1. Sterke compensatie van het metabolisme van koolhydraten gedurende de zwangerschap.
2. Preventie van de ontwikkeling en behandeling van bestaande diabetische en obstetrische complicaties.

Preventieve diabetes

• Streefwaarden van glycemie (capillair bloed): nuchter - 4,0-5,5 mmol / l, 2 uur na de maaltijd <6,7 mmol / l.
• Streefwaarden van HbA1c (minstens 1 keer per trimester) liggen binnen de referentiewaarden voor niet-zwangere of hieronder.
• Ketonuria is afwezig.

Zwangerschapsdiabetes

• Streefwaarden van glycemie (capillair bloed): nuchter - <5,0 mmol / l, 2 uur na de maaltijd <6,7 mmol / l.
• Streefwaarden van HbA1c (minstens 1 keer per trimester) liggen binnen de referentiewaarden voor niet-zwangere of hieronder.
• Ketonuria is afwezig.

Indicaties voor hospitalisatie

Preventieve diabetes

Meestal worden 3 geplande ziekenhuisopnames aanbevolen voor zwangere vrouwen met type 1 en type 2 diabetes. De eerste - in de vroege stadia van de zwangerschap - voor de geïntegreerde klinische en laboratorium onderzoek, een besluit over de verlenging van de zwangerschap, diabetes de school pas (onvoorbereid aan zwangere vrouwen met diabetes), verduidelijking van de zwangerschapsduur, diabetes compensatie. De tweede - op de 21-24e weken van de zwangerschap - kritisch voor decompensatie van diabetes mellitus, om het koolhydraatmetabolisme te compenseren en de progressie van diabetische en obstetrische complicaties te voorkomen. De derde is op de 32e week van de zwangerschap voor verdere monitoring en behandeling van obstetrische en diabetische complicaties, zorgvuldige bewaking van de foetus, bepalen van de timing en wijze van toediening.

Zwangerschapsdiabetes

Ziekenhuisopname is geïndiceerd bij de eerste detectie van zwangerschapsdiabetes voor onderzoek en selectie van therapie, vervolgens - in geval van verslechtering van het beloop van diabetes en obstetrische indicaties.

Methoden voor de behandeling van diabetes mellitus tijdens de zwangerschap

Preventieve diabetes

De belangrijkste stap in het begin van de zwangerschap bij vrouwen met diabetes is de aanpassing van hypoglycemische therapie. De "gouden standaard" van hypoglycemische therapie tijdens de zwangerschap is een intensievere therapie met humaan genetisch gemanipuleerde insuline. Als de zwangerschap van een vrouw gepland was, dan zou ze tegen de tijd van de zwangerschap al op dit soort insulinetherapie moeten zijn. Als de zwangerschap niet gepland was en komt bij vrouwen met diabetes type 2 met orale antidiabetica (sulfonylurea, acarbose, metformine, glitazonen, gliniden), moeten zij worden ingetrokken en insuline. Bij vrouwen met diabetes mellitus type 2 die op dieet zijn en in het geval van zwangerschap, is er in de regel ook behoefte aan insulinetherapie. Als de vrouw was op de traditionele insuline (diabetes mellitus type 1 en 2), moet het drie keer per dag worden vertaald in een intensieve insulinetherapie in vijfvoud injectie mode (kortwerkende insuline voor de maaltijd en middellang werkende insuline in de ochtend voor het ontbijt en voor het slapen gaan ). Gegevens over het gebruik van humane insuline-analogen tijdens de zwangerschap zijn momenteel beperkt (insuline lyspro, insuline aspart, insuline glargine, enz.).

In het licht van de voortdurend veranderende behoefte aan insuline tijdens de zwangerschap, moet tijdig overleg met insulinedoseringen worden geraadpleegd door de endocrinoloog met een analyse van het diabetesdagboek elke 2 weken op een vroege datum en wekelijks vanaf de 28e week van de zwangerschap. In dit geval is het noodzakelijk om rekening te houden met de patronen van veranderingen in insulinegevoeligheid en de kenmerken van insulinetherapie in verschillende stadia van de zwangerschap en de postpartumperiode.

In het eerste trimester van de zwangerschap stijgt de gevoeligheid van weefsels voor insuline, wat leidt tot een afname van de behoefte aan insuline in het lichaam. Het risico op hypoglycemie neemt aanzienlijk toe, dus de dosis insuline moet tijdig worden verlaagd. Hyperglycemie mag echter niet worden getolereerd, omdat gedurende deze periode de foetus niet zijn eigen insulinesynthese heeft en de glucose van de moeder gemakkelijk de placenta doordringt in zijn organen en weefsels. Overmatige reductie van de dosis insuline leidt snel tot de ontwikkeling van ketoacidose, wat vooral gevaarlijk is, omdat ketonlichamen gemakkelijk de placenta kunnen overwinnen en een krachtig teratogeen effect hebben. Aldus is handhaving van normoglycemie en preventie van ketoacidose in de vroege zwangerschap een eerste vereiste voor het voorkomen van foetale ontwikkelingsabnormaliteiten.

Vanaf de 13e week van de zwangerschap neemt de behoefte aan insuline, onder invloed van de placenta hormonen, die een tegeninsulinisch effect hebben, toe, zodat de insulinedosis die nodig is om normoglycemie te bereiken geleidelijk wordt verhoogd. Tijdens deze periode synthetiseert de foetus al zijn eigen insuline. Bij ontoereikende compensatie voor diabetes leidt hyperglycemie bij de moeder tot hyperglycemie en hyperinsulinemie in de foetale bloedstroom. Hyperinsulinemie van de foetus veroorzaakt complicaties zoals macrosomia (diabetische fetopathie), verminderde foetale longrijping, neonataal respiratoir distress syndroom, neonatale hypoglycemie.

Vanaf de 32e week van de zwangerschap en tot de geboorte neemt het risico op hypoglykemie opnieuw toe. Tijdens deze periode kan de insulinedosis met 20-30% worden verlaagd. Verbetering van het beloop van diabetes tijdens deze periode van zwangerschap is geassocieerd met verhoogde consumptie van glucose door de groeiende foetus en de "veroudering" van de placenta.

Tijdens de bevalling kunnen er aanzienlijke schommelingen in de bloedglucosewaarden optreden. Misschien is de ontwikkeling van zowel hyperglycemie als ketoacidose (tegen de achtergrond van het vrijkomen van counterinsulant hormonen onder invloed van pijn, angst) en ernstige hypoglycemie geassocieerd met hoge fysieke stress tijdens de bevalling.

Direct na de bevalling neemt de behoefte aan insuline scherp af en bereikt bij sommige vrouwen 0-5 ED per dag. Het laagste niveau van glycemie treedt op de 1-3 dagen na de bevalling op, gedurende deze periode moet de dosis insuline minimaal zijn. Op de 7e - 10e dag van de postpartumperiode wordt de behoefte aan insuline geleidelijk hersteld tot het niveau dat bestond in een vrouw vóór de zwangerschap.

Zwangerschapsdiabetes

De eerste fase van de behandeling van zwangerschapsdiabetes is dieettherapie in combinatie met gedoseerde fysieke inspanning. Uitgangspunten van het dieet therapie - uitsluiting van verteerbare koolhydraten (suiker, honing, jam, snoep, vruchtensappen, enz.), Evenals fractionele uniform inname van complexe koolhydraten gedurende de dag (3 grote en 3 tussenliggende maaltijden) die u toelaat om postprandiale glycemie controle en het voorkomen van hongerige ketose. De belangrijkste bronnen van koolhydraten -. Granen, deegwaren, bakkerijproducten nesdobnye, maïs, bonen, aardappelen, etc. De voeding moet hoog eiwit (1,5 g / kg lichaamsgewicht), vezels, vitaminen en mineralen. Matig vet beperken (om overmatige gewichtstoename te voorkomen). Scherpe beperking van calorie-inname en volledige uithongering tijdens de zwangerschap is gecontra-indiceerd!

Als tegen de achtergrond van het dieet gedurende 1-2 weken de streefwaarden voor glycemie niet worden bereikt, wordt insulinetherapie voorgeschreven. Vaak is de normalisatie van het koolhydraatmetabolisme voldoende om kleine doses kortwerkende insuline voor te nemen voor basismaaltijden. Naarmate de zwangerschap vordert, kan de behoefte aan insuline veranderen. Opgemerkt dient te worden dat in het dieet van inefficiëntie orale antidiabetica voorschrijven aan zwangere vrouwen is absoluut onaanvaardbaar! Borden met macrosomia echografie biometrie kan dienen als indicatie voor insulinetherapie zwangere met zwangerschapsdiabetes. Zwangere vrouwen met zwangerschapsdiabetes met insuline nodig journaling waar opgenomen: De resultaten in zelfcontrole bloedglucose (6-8 keer per dag), de hoeveelheid koolhydraten in een maaltijd, het systeem geteld brood units (BU), de insulinedosis, de massa lichaam (wekelijks), aantekeningen (episoden van hypoglycemie, acetonurie, bloeddruk, enz.). Om de effectiviteit van elk type van behandeling van zwangerschapsdiabetes (dieet therapie, insulinetherapie) te beoordelen is niet minder dan 1 keer in trimester onderzoek gedaan naar de mate van hemoglobineglycaat.

Complicaties en bijwerkingen van de behandeling

Bij zwangere vrouwen met diabetes mellitus en zwangerschapsdiabetes, die insuline-therapie ondergaan en goed worden gecompenseerd, is het onvermijdelijk dat milde hypoglycemie optreedt, die onschadelijk is voor moeder en foetus. Vrouwen moeten in staat zijn om milde vormen van hypoglykemie onafhankelijk te behandelen om de ontwikkeling van ernstige (met een schending van het bewustzijn) hypoglycemische reacties te voorkomen.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Voorwaarden en leveringsmethoden

Preventieve diabetes

De termijn en de wijze van aflevering worden individueel bepaald. De optimale termijn is 37-38 weken, de voorkeursmethode is geprogrammeerde bevalling via natuurlijke geboortekanalen. Geboorten voor vrouwen met diabetes kan worden bemoeilijkt door de aanwezigheid in de meeste gevallen van placenta insufficiëntie, pre-eclampsie vaak - foetale macrosomia, polyhydramnios. Het moet streven naar een keizersnede uitgevoerd voor slechts verloskundige indicaties, maar in de praktijk werkzame frequentiegebied keizersnede bij vrouwen met diabetes zijn vaak zo hoog als 50% of meer. Aanvullende indicaties voor een keizersnede bij diabetes mellitus kunnen de progressie van chronische en ontwikkeling van acute diabetische complicaties zijn. Vroege levering wordt uitgevoerd van een acute aandoening van de foetus, de progressie van pre-eclampsie, retinopathie (de schijn van meerdere verse bloedingen in de fundus), nefropathie (nierfalen ontwikkeling kenmerken). De nacht vóór de operatie van een keizersnede van een zwangere vrouw met diabetes mellitus, wordt de gebruikelijke dosis insuline met een gemiddelde werkingsduur toegediend. Op de dag van subcutane injectie van insuline bewerkingen worden geannuleerd en begint intraveneuze infusie van glucose-insuline-kalium mengsel gecontroleerde glycemie elke 1-2 uur express methode. Het streefniveau van glycemie tijdens de bevalling of keizersnede (in capillair bloed) is 4-7 mmol / l. Om het risico op infectieuze complicaties tijdens de postpartumperiode te verminderen, wordt antibiotische therapie gebruikt.

Zwangerschapsdiabetes

Zwangerschapsdiabetes alleen is geen indicatie voor keizersnede of voor vroege bevalling tot de voltooiing van een volledige 38 weken dracht. De optimale periode voor bevalling is tijdens de 38e week van de zwangerschap (als de verloskundige situatie geen andere dicteert). Verlenging van de zwangerschap meer dan 38 weken is niet geïndiceerd, omdat het het risico op macrosomie verhoogt. De wijze van aflevering wordt bepaald door obstetrische indicaties.

Verder management

Preventieve diabetes

Bij type 2 diabetes tijdens de borstvoeding aanbevolen insulinetherapie om verder te gaan, omdat het gebruik van orale antidiabetica tijdens de lactatie hypoglykemie bij het kind kan veroorzaken. Na de stopzetting van de lactatie vrouwen met diabetes mellitus type 1 en 2 noodzaak om de endocrinoloog te raadplegen voor het wijzigen van hypoglycemie en symptomatische therapie [opdracht moderne analogen van humane insuline, orale antidiabetica (diabetes type 2), statines, etc.], alsook voortzetting van monitoring en behandeling van diabetische complicaties. Vóór ontslag uit het ziekenhuis (na de bevalling) is het raadzaam om mogelijke anticonceptiemethoden te bespreken.

Zwangerschapsdiabetes

Na de bevalling is 98% van de vrouwen die zwangerschapsdiabetes ondergingen, het koolhydraatmetabolisme genormaliseerd. Als dit niet gebeurt, denk dan aan de eerste type 1 diabetes mellitus (als insuline nodig is) of type 2 diabetes mellitus (als insulinetherapie niet nodig is). Alle vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad, vormen een groep van een verhoogd risico op type 2 diabetes is echter 1,5-3 maanden na de bevalling moeten begeleiden endocrinoloog voor een nauwkeurige evaluatie van koolhydraat metabolisme (van de orale glucose tolerantie test met 75g glucose) en het bepalen van de veelheid van dynamische waarneming.

Het voorkomen

Preventie pregestatsionnogo diabetes hangt af van de pathogene vorm (type 1 diabetes, type 2 diabetes, en andere vormen van diabetes) is een van de belangrijkste en nog volledig onopgeloste problemen van de moderne geneeskunde.

Preventie van complicaties van pregast-diabetes (voor de moeder en de foetus) is gebaseerd op uitgebreide voorspraak van de prezwaartekrachttraining bij vrouwen met diabetes mellitus. Het is nu bewezen dat zwangerschapsplanning de meest veelbelovende richting is in het verbeteren van de prognose van zwangerschap bij vrouwen met type 1 en type 2 diabetes. De basisprincipes van de prezwaartekrachttraining zijn:

• om vrouwen van de risico's van een ongeplande zwangerschap met een slechte metabole controle (hogere risico van misvorming en verlies van de foetus, gecompliceerd verloop van de zwangerschap, de progressie van chronische vasculaire complicaties van diabetes tot het verlies van het gezichtsvermogen en de opkomst van de noodzaak van hemodialyse) te informeren;
• het bereiken van een strikte vergoeding voor diabetes mellitus (het bereiken van glycoglymoglobine minder dan 7% zonder verhoging van de frequentie van hypoglycemie) gedurende ten minste 2-3 maanden vóór de zwangerschap en tijdens de zwangerschap;
• screening en behandeling van chronische diabetische complicaties voorafgaand aan de zwangerschap;
• identificatie en behandeling van gelijktijdige gynaecologische en extragenitale aandoeningen vóór de zwangerschap.

De implementatie van de basisprincipes van de prezwaartekrachttraining gebeurt op de volgende manieren:

• modificatie van de levensstijl: gezond eten, stoppen met roken, foliumzuursuppletie (4-5 mg / dag), gebruik van gejodeerd zout wordt aanbevolen;
• complex onderzoek en behandeling van een ervaren multidisciplinair team van specialisten (endocrinoloog, verloskundige-gynaecoloog, therapeut, oogarts, neuroloog, geneticus en anderen);
• de integratie van vrouwen in de diabeteszorg (scholing bij diabetes);
• anticonceptie voor de gehele periode van het bereiken van diabetescompensatie en behandeling van gelijktijdige pathologie;
• Aanpassing van hypoglycemische en andere medicamenteuze behandeling: bij type 2 diabetes is het noodzakelijk om orale antidiabetica te annuleren en insulinetherapie voor te schrijven; ACE-remmers, statines, etc. Afschaffen

De belangrijkste punten in het onderzoek van specialisten van verschillende profielen zijn de volgende. In de studie van het cardiovasculaire systeem is noodzakelijk om de aanwezigheid en de ernst van de hypertensie, coronaire hartziekte, diabetes macroangiopathie en andere ziekten van het hart en de bloedvaten te specificeren. Gedetailleerd onderzoek van de nieren dient de vraag over de aanwezigheid en het stadium van diabetische nefropathie, asymptomatische bacteriurie, pyelonefritis, etc. Te beantwoorden neuroloog overleg is nodig voor de diagnose van sensomotorische neuropathie, verschillende vormen van diabetische autonome neuropathie (cardiovasculaire, gastro-intestinale, urogenitale), diabetische voet syndroom. Het is ook noodzakelijk om de toestand van andere organen van het endocriene systeem te evalueren: allereerst de schildklier. Zorg ervoor dat de fundus verwijd met een ervaren oogarts van het stadium van diabetische retinopathie vast te stellen, en de aanwijzingen te onderzoeken voor laser fotocoagulatie van het netvlies. Wanneer dergelijke indicaties worden gedetecteerd, moet de laserfotocoagulatie van het netvlies vóór de zwangerschap worden uitgevoerd. Een uitgebreid onderzoek van de verloskundige-gynaecoloog is nodig om de toestand van de voortplantingsfunctie, de aanwezigheid van specifieke en niet-specifieke genitale infecties te beoordelen. Het identificeren van de foci van infectie (urine, odontogene, bovenste luchtwegen) moeten deze reorganisatie voor de zwangerschap, aangezien de aanwezigheid van een chronisch ontstekingsproces in het lichaam maakt het moeilijk om diabetes te compenseren.

Na het ontvangen van de resultaten van de enquête, bepalen consultatieve de relatieve en absolute contra-indicaties voor zwangerschap.

Absolute contra-indicaties voor zwangerschap bij diabetes mellitus zijn:

• ernstige diabetische nefropathie met proteïnurie en tekenen van beginnende chronische nierinsufficiëntie;
• Progressieve, niet-behandelbare proliferatieve retinopathie;
• ernstige ischemische hartziekte;
• ernstige autonome neuropathie (orthostatische hypotensie, gastroparese, enteropathie, verlies van vermogen om hypoglycemie te herkennen).

Relatieve contra-indicaties voor zwangerschap bij diabetes moeten worden overwogen:

• Decompensatie van de ziekte in de vroege periode van de zwangerschap (de ontwikkeling van diabetische ketoacidose tijdens deze perioden verhoogt het risico op foetale ontwikkelingsabnormaliteiten);
• combinatie van diabetes mellitus met ernstige bijkomende ziekten (bijvoorbeeld met chronische, continu-recidiverende pyelonephritis, met actieve tuberculose, bloed-, hartaandoeningen, enz.).

Profylaxe van zwangerschapsdiabetes is het corrigeren van de elimineerbare risicofactoren voor de ontwikkeling ervan (vooral obesitas). Het voorkomen van complicaties van zwangerschapsdiabetes (voor de moeder en de foetus) is de vroege detectie en actieve behandeling (uitbreiding van indicaties voor insulinetherapie) van deze ziekte.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Prognose

Ondanks het feit dat de zwangerschap bij vrouwen met diabetes gaat gepaard met een hoog risico op obstetrische en perinatale complicaties, zwangerschap planning en het rationeel beheer bijdragen tot een aanzienlijke vermindering van de ongunstige zwangerschapsuitkomsten voor moeders met diabetes en hun nakomelingen.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]