Diagnose van diffuus toxisch struma

Bij voldoende uitgesproken klinische symptomen is de diagnose diffuse toxische struma onomstotelijk. Laboratoriumonderzoek helpt bij het stellen van een correcte en tijdige diagnose. Diffuse toxische struma wordt gekenmerkt door een stijging van de basale schildklierhormoonspiegel en een daling van _TSH. Meestal is de basaleT3- spiegel 1,5.is in sterkere mate verhoogd dan het _T4- niveau.Soms zijn er vormen van de ziekte waarbij T3 hoger _is en de thyroxinewaarden, totaal en vrij, binnen normale schommelingen vallen.

In twijfelgevallen, wanneer T3 _en T4 licht verhoogd _zijn en er een vermoeden bestaat van thyrotoxicose, is het zinvol om een test met rifathiroïne (TRH) uit te voeren. Het uitblijven van een TSH-stijging bij toediening van TRH bevestigt de diagnose van diffuus toxisch struma.

Een verhoging van de basale TSH-spiegel bij diffuus toxisch struma wordt vastgesteld in die zeldzame gevallen waarin hyperthyreoïdie wordt veroorzaakt door een TSH-producerend hypofyseadenoom. In dit geval wordt, tegen de achtergrond van verhoogde T3- _en T4-spiegels, _{een hoge TSH-waarde vastgesteld.}

Bij de diagnose van diffuse toxische struma is de bepaling van de titer van antistoffen tegen thyreoglobuline en de microsomale fractie van groot belang.

Er is een indirecte immunofluorescentiemethode ontwikkeld voor het bepalen van antischildklierantistoffen. Deze methode kan worden gebruikt om vier soorten antischildklierantistoffen (antistoffen tegen microsomaal antigeen, thyreoglobuline, nucleaire antigenen en het tweede colloïdale antigeen) in het bloed van patiënten met diffuus toxisch struma te detecteren. SL Vnotchenko en GF Aleksandrova toonden in hun werk aan dat klassieke antischildklierantistoffen markers zijn van het pathologische proces in de schildklier.

De activiteit van schildklierstimulerende immunoglobulinen (TSI) wordt bepaald met een biologische methode die gebaseerd is op de toename van cAMP-secties in de menselijke schildklier.

Naast de biologische methode wordt een methode gebruikt voor het bepalen van immunoglobulinen die de binding van TSH remmen. De meest betrouwbare informatie wordt verkregen door deze te combineren met de gelijktijdige bepaling van TSH in het bloed. Studies hebben aangetoond dat TSI in 80-90% van de gevallen wordt gedetecteerd bij onbehandelde patiënten met diffuus toxisch struma. De waarde van hun percentage bepaalt niet de ernst van de thyreotoxicose, correleert niet met de schildklierhormoonspiegel, maar kan dienen als criterium voor de duur van de medicamenteuze behandeling. Stopzetting van de behandeling bij een schildklierstimulerende immunoglobulinenspiegel boven 35% leidt tot een recidief van de ziekte. Patiënten die thyreostatica krijgen, dienen de TSI-spiegel te bepalen aan het begin van de behandeling en vóór de verwachte stopzetting van de onderhoudsdosis van het geneesmiddel. Bij een langdurig verhoogde spiegel is het raadzaam patiënten te verwijzen voor een chirurgische behandeling. Het handhaven van een hoge TSI-waarde is een risicofactor voor recidief van de ziekte. Na adequate behandeling van thyreotoxicose met thyreostatica of radioactief jodium daalt de TSI-titer bij de helft van de patiënten, na subtotale resectie van de schildklier bij 83%. Gezien de transplacentaire penetratie van TSI kan de bepaling van de indicator diagnostische waarde hebben bij zwangere vrouwen om het risico op congenitale hyperthyreoïdie te bepalen.

De laatste jaren wordt radio-isotopenonderzoek van de schildklierfunctie veel minder vaak gebruikt vanwege de mogelijkheid om de spiegel van schildklierhormonen en TSH te bepalen. De methode is gebaseerd op het vermogen van de schildklier om selectief jodium op te slaan. De functie ervan wordt beoordeeld aan de hand van de snelheid van jodiumabsorptie, de maximale accumulatie en de snelheid van afname van de activiteit. Radioactief jodium ( ¹³¹ I) wordt oraal toegediend op een lege maag in een indicatordosis van 1 μCi. Bepaling van de activiteit na 2 en 4 uur toont de snelheid van absorptie, na 24-48 uur - maximale accumulatie, na 72 uur - de snelheid van afname.

Absorptie van I bij schildklierdisfunctie, %

Bepalingstijd, u	Norm van oscillatie	Lichte hyperthyreoïdie	Ernstige hyperthyreoïdie	Euthyroid struma	Hypothyreoïdie
2 4 24	4.6-13 5.3-22 10.0-34	11-37 14.3-40 25-57	15-69 30-75 31-80	4.4-19 7.3-27 11-37	1-5.8 1-5.6 0,6-9

Bij gezonde personen vindt de maximale opname van radioactief jodium plaats na 24-72 uur en bedraagt deze 20-40% van de indicatordosis. Bij hyperthyreoïdie is de opname meestal verhoogd, afhankelijk van de mate van schildklieractiviteit, tot meer dan 40% na 24 uur. Bij hypothyreoïdie bedraagt ^{de 131} I-opname in de regel niet meer dan 15% van de indicatordosis. Bij het beoordelen van de resultaten van deze test moet men er rekening mee houden dat veel geneesmiddelen de opname van ¹³¹ I door de schildklier in verschillende mate kunnen verminderen (salicylaten, bromiden, thyreostatica, jodiumhoudende verbindingen zoals enteroseptol, mixase, valocordine, sommige antibiotica, sulfonamiden, kwikdiuretica, ravioliderivaten, oestrogenen, glucocorticoïden, adrenaline, veel hypoglycemische middelen). Preparaten met radiocontrastjodium kunnen de opname van ¹³¹ I tot een hypothyreoïd niveau onderdrukken gedurende perioden variërend van enkele weken tot enkele jaren. Gezien het bovenstaande hebben lage absorptiecijfers geen diagnostische waarde zonder beoordeling van klinische verschijnselen. De diagnostische waarde van de beschreven studie wordt vergroot door gebruik te maken van de technetiumisotoop ^99mTc.

Radio-isotopenscanning ( scintigrafie ) van de schildklier stelt ons in staat functioneel actief weefsel te identificeren, de vorm en grootte ervan te bepalen, en de aanwezigheid van lymfeklieren te bepalen. Bovendien kan deze methode helpen bij het detecteren van ectope gebieden van schildklierweefsel die isotopen vangen. De scan wordt uitgevoerd 24 uur na inname van 1-5 μCi ¹³¹ I of 2-3 μCi ^99m Tc. Diffuus toxisch struma (ziekte van Graves) wordt gekenmerkt door een vergroot beeld van de schildklier met verhoogde isotopenvang.

Met echografie kunnen de grootte en het volume van de schildklier en de kenmerken van de echostructuur worden bepaald. Bij hyperthyreoïdie veroorzaakt door auto-immuunprocessen wordt een diffuse afname van de echogeniciteit van het schildklierweefsel vastgesteld.

Onder de niet-specifieke biochemische bloedparameters vallen hypocholesterolemie en matige hyperglykemie.

Bij aanwezigheid van karakteristieke symptomen van thyrotoxicose levert de diagnose van diffuus toxisch struma geen grote problemen op. Het is moeilijker om de juiste diagnose te stellen wanneer symptomen van een aandoening van één systeem overheersen, bijvoorbeeld cardiovasculair, gastro-intestinaal of psychisch, en het is noodzakelijk om diffuus toxisch struma (ziekte van Graves) te onderscheiden van de overeenkomstige aandoeningen. De diagnose is moeilijk bij oudere patiënten, wanneer naast de symptomen van thyrotoxicose ook bijkomende chronische aandoeningen verergeren.

Bij milde vormen van thyreotoxicose dient de arts differentiële diagnostiek uit te voeren met vegetatieve-vasculaire dystopie. Aanhoudende tachycardie, onafhankelijk van de positie van de patiënt en in rust, verhoogde T3- en T4-waarden _enverhoogde schildklierisotopenabsorptiecijfers duiden op hyperthyreoïdie.

Matige thyreotoxicose veroorzaakt doorgaans geen problemen bij de diagnose. Bij afwezigheid van vergroting van de schildklier, oogklachten en de aanwezigheid van predominante aandoeningen van het cardiovasculaire systeem is echter differentiële diagnose met reumatische myocarditis, hartafwijkingen en TBC-intoxicatie noodzakelijk. De diagnose wordt bevestigd door een verhoogd gehalte aan schildklierhormonen, een verhoogde absorptie van 1 en een vergrote schildklier.

In ernstige gevallen, wanneer bijna alle interne organen en systemen bij het proces betrokken zijn, is differentiële diagnose met hypofysecachexie, organische afwijkingen van de lever, nieren, het cardiovasculaire systeem en myasthenia gravis noodzakelijk. Naast de bovengenoemde onderzoeken worden de aanwezigheid van hypofysehormonen en de lever- en nierfunctie bepaald; er wordt een leverscan uitgevoerd en een test met proserine, waarmee myasthenia gravis kan worden uitgesloten.

De symptomen van een toxisch adenoom verschillen niet significant van die van diffuus toxisch struma (ziekte van Graves), met uitzondering van exoftalmie, dat vrijwel nooit bij een adenoom wordt gezien. Het scintigram toont isotoopabsorptie ter plaatse van de palpabele verdichting, met verminderde absorptie of afwezigheid ervan in het omliggende weefsel. Wanneer exogeen TSH wordt toegediend, concentreert de isotoop zich in delen van de klier waar het zich voorheen niet ophoopte, waardoor toxisch adenoom kan worden onderscheiden van ontwikkelingsafwijkingen van de schildklier.

Hyperthyreoïdie bij de ziekte van De Quervain, of subacute thyreoïditis, wordt gekenmerkt door een lage isotopenopname. In dit geval is het raadzaam om de thyreoglobulinespiegel te bepalen. Bijvoorbeeld, bij een verhoogde schildklierhormoonspiegel en een lage ^131I -opname door de schildklier, is een verhoogde thyreoglobulinespiegel kenmerkend voor subacute thyreoïditis, en een lage voor thyrotoxicose.

Hyperthyreoïdie als gevolg van trofoblasttumoren kan worden vermoed bij een recente zwangerschap, een tumor en hoge niveaus van humaan choriongonadotrofine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]