Darmkanker

Darmkanker komt veel voor. Symptomen van darmkanker zijn onder andere bloed in de ontlasting of veranderingen in de stoelgang. Screening omvat ontlastingsonderzoek op occult bloed. De diagnose wordt gesteld door middel van een coloscopie. De behandeling van darmkanker bestaat uit resectie en chemotherapie als de lymfeklieren zijn aangetast.

In de Verenigde Staten worden jaarlijks ongeveer 130.000 gevallen en 57.000 sterfgevallen door colorectale kanker gemeld. In de westerse wereld worden jaarlijks meer nieuwe gevallen van colorectale kanker gemeld dan welke andere kankersoort dan ook, met uitzondering van longkanker. De incidentie begint te stijgen rond de leeftijd van 40 jaar en piekt tussen de 60 en 75 jaar. Over het algemeen betreft 70% van de gevallen het rectum en het sigmoïd en 95% adenocarcinomen. Darmkanker komt vaker voor bij vrouwen; endeldarmkanker komt vaker voor bij mannen. Synchrone kankers (meer dan één) komen voor bij 5% van de patiënten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wat veroorzaakt colorectale kanker?

Colorectale kanker ontwikkelt zich meestal als een degeneratie van adenomateuze poliepen. Ongeveer 80% van de gevallen is sporadisch en 20% heeft een erfelijke component. Predisponerende factoren zijn onder andere chronische ulceratieve en granulomateuze colitis; het risico op kanker neemt toe met de duur van deze ziekten.

Bevolkingsgroepen met een hoge incidentie van colorectale kanker consumeren een dieet met weinig vezels en veel dierlijke eiwitten, vetten en geraffineerde koolhydraten. Kankerverwekkende stoffen kunnen met voedsel worden ingenomen, maar worden waarschijnlijker geproduceerd door microflora uit voedsel, gal of darmsappen. Het exacte mechanisme is onbekend.

Colorectale kanker verspreidt zich rechtstreeks door de darmwand, via hematogene uitzaaiingen, via regionale uitzaaiingen naar de lymfeklieren, via perineurale uitzaaiingen en via intraluminale uitzaaiingen.

Symptomen van colorectale kanker

Colorectaal adenocarcinoom groeit langzaam en het duurt lang voordat de eerste tekenen zichtbaar worden. De symptomen zijn afhankelijk van de locatie, het type tumor, de mate van uitzaaiing en eventuele complicaties.

De rechter dikke darm heeft een grote diameter, een dunne wand en bevat vocht, waardoor een verstopping zich als laatste ontwikkelt. Bloedingen blijven meestal verborgen. Vermoeidheid en zwakte als gevolg van ernstige bloedarmoede kunnen de enige klachten zijn. Tumoren worden soms zo groot dat ze door de buikwand heen te voelen zijn voordat andere tekenen zich openbaren.

De linkercolon heeft een kleiner lumen, de ontlasting is halfvast en de tumor neigt ertoe het lumen van de darm circulair te vernauwen, wat leidt tot voorbijgaande constipatie en een verhoogde stoelgangfrequentie of diarree. Klinische symptomen van colorectale kanker zijn gedeeltelijke obstructie met koliekachtige buikpijn of darmobstructie. De ontlasting kan lintvormig zijn en vermengd met bloed. Sommige patiënten ontwikkelen perforatieverschijnselen, meestal met lokale (lokale pijn en spanning) of, minder vaak, met diffuse peritonitis.

Bij rectumkanker is bloedverlies tijdens de stoelgang het hoofdsymptoom. Wanneer rectumbloeding optreedt, zelfs als er significante aambeien of divertikelaandoeningen in de anamnese voorkomen, moet gelijktijdige kanker worden uitgesloten. Tenesmus en een gevoel van onvolledige stoelgang kunnen aanwezig zijn. Pijn treedt op wanneer de perirectale weefsels betrokken zijn.

Bij sommige patiënten kunnen zich in eerste instantie symptomen en tekenen van metastasen voordoen (bijv. hepatomegalie, ascites, vergrote supraclaviculaire lymfeklieren).

Screening en diagnose van colorectale kanker

Screening

Vroege diagnose van colorectale kanker is afhankelijk van routinematige screening, met name op fecaal occult bloedonderzoek. Kankers die met deze test worden opgespoord, bevinden zich meestal in een eerder stadium en zijn daardoor mogelijk beter te behandelen. Bij patiënten ouder dan 50 jaar met een gemiddeld risico dient jaarlijks fecaal occult bloedonderzoek te worden uitgevoerd en flexibele sigmoïdoscopie om de 5 jaar. Sommige auteurs bevelen een coloscopie om de 10 jaar aan in plaats van een sigmoïdoscopie. Een coloscopie om de 3 jaar kan effectiever zijn. Screening van patiënten met risicofactoren (bijv. colitis ulcerosa) wordt besproken onder de relevante aandoeningen.

Diagnostiek

Patiënten met positieve occult bloedtesten hebben een coloscopie nodig, evenals patiënten met afwijkende bevindingen bij een bariumklysma of sigmoïdoscopie. Alle afwijkende bevindingen dienen volledig te worden verwijderd voor histologisch onderzoek. Als de laesie breed is of niet kan worden verwijderd met een coloscopie, dient een chirurgische behandeling sterk te worden overwogen.

Met een bariumklysma, vooral met dubbel contrast, kunnen veel pathologische veranderingen worden opgespoord, maar het geeft minder informatie dan een coloscopie. Daarom is een bariumklysma minder geschikt als eerste diagnostische test.

Zodra kanker is vastgesteld, moeten patiënten een CT-scan van de buik, een röntgenfoto van de borstkas en routinematige laboratoriumtests ondergaan om metastasen en bloedarmoede op te sporen en de homeostase te beoordelen.

Verhoogde serumconcentraties van carcino-embryonaal antigeen (CEAg) worden gezien bij 70% van de patiënten met colorectale kanker, maar deze test is niet specifiek en wordt daarom niet aanbevolen voor screening. Als de CEAg-concentraties echter hoog zijn vóór de operatie en laag na verwijdering van een colontumor, kan CEAg-monitoring nuttig zijn voor vroege detectie van recidief. CA 199 en CA 125 zijn andere tumormarkers die ook gebruikt kunnen worden.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandeling van colorectale kanker

Chirurgische behandeling van colorectale kanker

Chirurgische behandeling van colorectale kanker kan geïndiceerd zijn bij 70% van de patiënten zonder tekenen van metastasering. De chirurgische behandeling bestaat uit brede resectie van de tumor en regionale lymfedrainage met anastomose van de uiteinden van de darm. Indien er 5 cm onveranderde darm tussen de tumorlaesie en de anale rand zit, wordt abdominoperineale resectie met permanent colostoma uitgevoerd.

Resectie van een beperkt aantal (1-3) levermetastasen wordt bij niet-vermagerde patiënten aanbevolen als vervolgprocedure van keuze. De criteria zijn als volgt: de primaire tumor is gereseceerd, de levermetastase is beperkt tot één leverkwab en er zijn geen extrahepatische metastasen. Slechts een klein aantal patiënten met levermetastasen voldoet aan deze criteria, maar de 5-jaarsoverleving na operatie bedraagt 25%.

Colorectale kanker stadia ¹

Fase	Tumor (maximale invasie)	Metastasen naar regionale lymfeklieren	Uitzaaiingen op afstand
0	Dit is	Nee	M0
I	T1 of T2	Nee	M0
II	TZ	Nee	M0
Derde	Elke Tili T4	Elke N of N0
Vierde	Elke T	Elke N	M1

¹ TNM-classificatie: Tis - carcinoma in situ; T1 - submucosa; T2 - muscularis propria; T3 - dringt door in alle lagen (bij rectumkanker, inclusief perirectaal weefsel); T4 - aangrenzende organen of peritoneum.

N0 - nee; N1 - 1-3 regionale knooppunten; N2 -> 4 regionale knooppunten; N3 - apicale knooppunten of langs de vaten; M0 - nee; M1 - aanwezig.

Adjuvante behandeling voor colorectale kanker

Chemotherapie (meestal 5-fluorouracil en leucovorine) verhoogt de overleving met 10-30% bij patiënten met lymfeklierpositieve dikkedarmkanker. Combinatietherapie met bestraling en chemotherapie is effectief bij patiënten met endeldarmkanker en 1-4 lymfeklieren; bij meer dan 4 lymfeklieren zijn combinatietherapieën minder effectief. Preoperatieve bestraling en chemotherapie verbeteren de reseceerbaarheid van endeldarmkanker en verminderen lymfekliermetastasen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vervolgonderzoek

In de postoperatieve periode dient een coloscopie jaarlijks gedurende 5 jaar te worden uitgevoerd, en vervolgens elke 3 jaar als er geen poliepen of tumoren worden gevonden. Als de preoperatieve coloscopie incompleet was vanwege obstructieve kanker, dient 3 maanden na de operatie een volledige coloscopie te worden uitgevoerd.

Aanvullende screening op recidief moet bestaan uit een anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek ( volledig bloedbeeld, leverfunctietesten) om de 3 maanden gedurende 3 jaar en vervolgens om de 6 maanden gedurende 2 jaar. Beeldvormend onderzoek (CT of MRI) wordt vaak gedurende 1 jaar aanbevolen, maar het nut ervan is twijfelachtig bij afwezigheid van afwijkingen bij screening of bloedonderzoek.

Palliatieve behandeling van colorectale kanker

Als chirurgische behandeling niet mogelijk is of de patiënt een hoog operatierisico heeft, is palliatieve behandeling van colorectale kanker (bijvoorbeeld het verwijderen van de obstructie of het verwijderen van de perforatiezone) geïndiceerd; de overleving bedraagt gemiddeld 6 maanden. Sommige obstructieve tumoren kunnen in volume worden verminderd door endoscopische laserfotocoagulatie, elektrocoagulatie of stenting. Chemotherapie kan de tumor verkleinen en de overleving met enkele maanden verlengen.

Er zijn ook andere geneesmiddelen onderzocht, waaronder irinotecan (Camptosar), oxaliplatine, levamisol, methotrexaat, formyltetrahydrofoliumzuur, celecoxib, thalidomide en capecitabine (een voorloper van 5-fluorouracil). Er is echter geen eenduidig, uiterst effectief behandelschema voor gemetastaseerde colorectale kanker. Chemotherapie voor gevorderde colorectale kanker dient te worden toegediend door een ervaren chemotherapeut die toegang heeft tot geneesmiddelenonderzoek.

Als de metastasering beperkt is tot de lever, is intra-arteriële intrahepatische toediening van floxuridine of radioactieve microsferen met behulp van een subcutane of externe pomp aan een riem effectiever dan systemische chemotherapie in een poliklinische setting. Bij extrahepatische metastasering biedt intrahepatische arteriële chemotherapie geen voordelen ten opzichte van systemische chemotherapie.

Wat is de prognose bij colorectale kanker?

Darmkanker heeft een andere prognose. Deze hangt af van het stadium. De tienjaarsoverlevingskans voor kanker die beperkt is tot het slijmvlies is bijna 90%; bij groei door de darmwand 70-80%; bij schade aan de lymfeklieren 30-50%; en bij uitzaaiingen minder dan 20%.