Enkelfractuur met dislocatie

Een verplaatste enkelbreuk wordt gedefinieerd wanneer er verplaatsing is van de gebroken botfragmenten. [1] ]

Epidemiologie

Enkelfracturen komen vaak voor en zijn goed voor maximaal 10% van alle botletsels, en hun incidentie is de afgelopen decennia toegenomen. Volgens buitenlandse experts is de jaarlijkse incidentie van enkelfracturen ongeveer 190 fracturen per 100.000. Mensen, en de meerderheid van de getroffen zijn oudere vrouwen en jonge mannen (fysiek actieve en atleten). [2] Volgens een landelijke bevolkingstudie in Zweden hadden gesloten twee- of tri-ankfracturen een jaarlijks incidentie van 33 per 100.000 persoonsjaren en 20 tot 40 per 100.000 persoonsjaren in Denemarken. [3] Interessant is dat de piekincidentie van trimalleolaire fracturen tussen de leeftijd van 60 en 69 jaar is en de tweede meest voorkomende type enkelbreuk wordt in deze leeftijdsgroep.

Supinatie-rotatie (tot 60%) en supinatie-adductie (meer dan 15%) verwondingen komen op de eerste plaats, gevolgd door verwondingen met overmatige binnenwaartse draaien van de voet en gelijktijdige terugtrekking of externe rotatie van de voet.

In dit geval zijn bijna 25% van de gevallen fracturen van beide enkels (extern als intern) en 5-10% zijn drievoudige fracturen. [4]

Oorzaken Verplaatste enkelfractuur

De gewrichtsoppervlakken van de distale epifyses (onderste verdikte delen) van het scheenbeen en de fibula (evenals de met kraakbeen bedekte convexe oppervlakken van het lichaam van de talus) vormen de enkelgewricht. De distale epifyse van het scheenbeen vormt de mediale (binnenste) enkel en het onderste deel van de fibula vormt de laterale (buitenste) enkel. Ook wordt het achterste deel van het distale uiteinde van het scheenbeen beschouwd als de achterste enkel.

De belangrijkste oorzaken van ontheemde enkelfracturen zijn trauma's van verschillende oorsprong (tijdens het rennen, springen, vallen, sterke impact). Er zijn soorten als supinatiefracturen - met overmatige afwijking van de voet naar buiten; pronatiefracturen - met binnenwaartse draaien van de voet, die de natuurlijke amplitude van beweging overschrijden; Rotatie (rotatie), evenals flexiebreuken - met overmatige adductie en/of ontvoering van de voet tijdens de geforceerde flexie.

Meestal zijn fracturen van de mediale enkel, vergezeld van verplaatsing van een fragment van zijn deel, het resultaat van eversie of externe rotatie. En een breuk van de laterale enkel met verplaatsing kan een breuk van de fibula zijn net boven het enkelgewricht. Dit is het meest voorkomende type enkelbreuk dat kan optreden als de voet wordt weggestopt of gedraaid.

Er kan een bimalleolaire of dubbel verplaatste enkelbreuk zijn - een breuk van zowel de laterale enkel als de mediale enkel. En een ontheemde breuk van beide enkels wordt door orthopedisten beschouwd als het meest ernstige geval. En drievoudige enkel (trimalleolar) of drievoudige enkelbreuk met dislocatie omvat niet alleen de binnen- en buitenste enkel, maar ook het onderste deel van de achterste enkel van het scheenbeen. [5] ]

Risicofactoren

Risicofactoren voor enkelfracturen zijn onder meer:

• Verminderde botmineraaldichtheid bij osteopenie, osteoporose of hyperthyreoïdie;
• Verhoogde fysieke stress op de enkelgewrichten;
• Overmatig lichaamsgewicht;
• Menopauze (voor vrouwen);
• Enkele gewrichtsziekten, met name artrose, vervormende artrose of tenovaginitis enkelgewricht;
• Verzwakking van de ligamenten die het onderste scheenbeen en fibula (distale intertibiale syndesmose) verbinden, geassocieerd met frequente voetafvoer en enkelletsels;
• Chronische enkelinstabiliteit, die zich ontwikkelt met disfunctie van de achterste tibiale pees (en leidt tot verkregen platte voeten bij volwassenen), in aanwezigheid van diabetische perifere neuropathie - met spierzwakte in de enkelgewricht en voetvervorming (leidend tot frequent verlies van evenwicht);
• Voetmalpositie en voetafwijkingen in systemische ziekten.

Pathogenese

Ongeacht de lokalisatie van de breuk, is de pathogenese van de schending van botintegriteit te wijten aan het vervormende effect op hen van de oppervlakte-energie van impact (of andere mechanische werking), waarvan de sterkte hoger is dan de biomechanische sterkte van botweefsel. Meer details over het mechanisme van breuk optreden in de publicatie - fracturen: algemene informatie

Symptomen Verplaatste enkelfractuur

De klinische symptomen van enkelfractuur zijn hetzelfde als symptomen van enkelfractuur. De eerste tekenen zijn vergelijkbaar - in de vorm van acute pijn, gemorste hematoom, misvorming van het enkelgewricht en verandering in de positie van de voet, scherpe beperking van de beweging van de voet met volledig onvermogen om op het gewonde been te leunen.

Massief oedeem ontwikkelt zich ook zeer snel na een ontheemde enkelbreuk waarbij de zachte weefsels van de hele voet en een deel van het onderbeen betrokken zijn. [6]

Als de schending van de integriteit van botstructuren niet gepaard gaat met breuk met zacht weefsel, wordt een gesloten breuk van de enkel met verplaatsing van de fragmenten gediagnosticeerd.

Wanneer verplaatste fragmenten door zacht weefsel en huid breken en in de holte van de resulterende wond gaan, is open breuk van de enkel met verplaatsing van de fragmenten gedefinieerd. In een dergelijke breuk worden interne bloeding en bloedingen van verschillende intensiteit waargenomen.

En schending van de integriteit van het bot met meer dan drie fragmenten zonder breuk van zachte weefsel is een gesloten splinterbreuk van de enkel met verplaatsing, en met weke delen is een splinter open breuk.

Vormen

Een trimalleolaire enkelbreuk omvat meestal het distale deel van de fibula (laterale enkel), mediale enkel en achterste enkel. Het eerste enkelfractuurclassificatiesysteem, ontwikkeld door Percival Pott, onderscheiden tussen enkel-, dubbele en drievoudige en triple-ancle enkelfracturen. Hoewel reproduceerbaar, maakte het classificatiesysteem geen onderscheid tussen stabiele en onstabiele fracturen. [7], [8] Laughe-Hansen ontwikkelde een classificatiesysteem voor enkelfracturen op basis van het letselmechanisme. [9] Het beschrijft de positie van de voet op het moment van letsel en de richting van de vervormende kracht. [10] Afhankelijk van de ernst van de enkelletsel, worden verschillende stadia (I-IV) onderscheiden. Door aanvullende informatie te verstrekken over de stabiliteit van het letsel, is de Laughe-Hansen-classificatie een veel gebruikt classificatiesysteem geworden voor enkelletsels. Volgens de classificatie van Laughe-Hansen kan een trimalleolaire enkelfractuur worden geclassificeerd als SE IV of PE IV. Maar het Laughe-Hansen-classificatiesysteem is in twijfel getrokken vanwege slechte reproduceerbaarheid en lage inter- en intra-experimentele betrouwbaarheid. [11]

Een van de meest gebruikte classificaties van enkelfracturen is de Weber-classificatie, die peroneale fracturen die verband houden met de tibiale-malleolaire syndesmosis onderscheidt. 40 Hoewel het Weber-classificatiesysteem een hoge betrouwbaarheid tussen en intraobserver heeft, is het onvoldoende voor meerdere enkelfracturen. [12] ]

Biomechanische en klinische studies hebben geleid tot de ontwikkeling van classificatiesystemen voor de mediale en achterste enkel. Mediale enkelfracturen kunnen worden geclassificeerd volgens Herscovici et al, die vier soorten (A-D) van fracturen onderscheiden op basis van anteroposterior röntgenfoto's. [13] Dit is het huidige standaardsysteem voor de mediale enkel, maar het is onvoldoende voor meerdere enkelfracturen. [14] De indicaties voor chirurgische behandeling van mediale enkelfracturen hangen eerder af van de mate van verplaatsing en of het deel uitmaakt van een onstabiele enkelbreuk.

De achterste enkel kan worden geclassificeerd volgens Haraguchi, Bartonicek of Mason. De eerste ontwikkelde een op Computed Tomography (CT) gebaseerd classificatiesysteem voor achterste enkelfracturen op basis van CT-transversale plakjes. [15] Mason et al. Masified Haraguchi's classificatie door de ernst en pathomechanisme van de breuk op te geven. [16] Bartoníček et al. Stelde een specifieker op CT gebaseerd classificatiesysteem voor dat ook rekening houdt met de stabiliteit van het tibiale tibiale gewricht en de integriteit van de peroneale inkeping. [17] Deze posterieure enkelclassificatiesystemen kunnen verdere operatieve of conservatieve behandeling bepalen, maar kunnen het type triceps-fractuur niet volledig karakteriseren.

De AO/OTA-classificatie maakt onderscheid tussen type A (infrasyndesmotisch), B (transsyndesmotisch) en C (suprasyndesmotische) peroneale fracturen. [18] Bovendien zijn AO/OTA Type B2.3 of B3.3 fracturen transsyndesmotische breuken van de fibula met breuk van de posterolaterale marge en mediale enkel. Hetzelfde geldt voor AO/OTA Type C1.3 en C2.3-breuken met alle drie enkels. Aanvullende verfijningen kunnen worden toegevoegd om de stabiliteit van de syndesmose of bijbehorende laesies te verduidelijken (bijv. Le For-Wagstaffe tuberositeit). Er is geen beschrijving van de configuratie van mediale en achterste enkelfracturen in de AO/OTA-classificatie. Dit is opmerkelijk omdat de grootte van de achterste fragment en verplaatsing factoren zijn om te overwegen bij het kiezen van de behandeling. [19]

Idealiter zou een classificatiesysteem een hoge betrouwbaarheid tussen en binnen onderzoekers moeten hebben, algemeen worden erkend, relevant voor voorspelling en van toepassing in onderzoek en kliniek. Het meest uitgebreide classificatiesysteem is de AO/OTA-classificatie. Het wordt algemeen erkend, gemakkelijk te gebruiken in de klinische praktijk en biedt informatie over het type triceps-breuk met nadruk op de fibula. Een belangrijke factor, de configuratie van het achterste enkelfragment, wordt echter niet weergegeven in de AO/OTA-classificatie.

Complicaties en gevolgen

Mogelijke complicaties en gevolgen van dit type breuk zoals:

• Infectie van de wond (in het geval van een open breuk);
• Enkelcontractuur;
• Vervorming van het enkelgewricht als gevolg van onnauwkeurige herpositionering van fragmenten met de ontwikkeling van posttraumatische artrose;
• Verminderde herstelweefselregeneratie die leidt tot de vorming van de zogenaamde vals gewricht;
• Post-traumatische gewoonte;
• Onjuiste fusie van de breuk (bijvoorbeeld de talus naar buiten kantelen), waardoor het lopen moeilijk wordt;
• Ontwikkeling van beschuldigingssyndroom van de enkel met verstoring van de normale mechanica.

Diagnostics Verplaatste enkelfractuur

De diagnose van enkelfractuur gepaard met dislocatie wordt bepaald door klinisch onderzoek.

De belangrijkste component is instrumentale diagnostiek, inclusief röntgenfoto van de enkelgewricht in verschillende projecties. In het geval van onvoldoende duidelijkheid van de röntgenfoto's wordt geautomatiseerde tomografie gebruikt. Bovendien wordt Doppler-beeldvorming uitgevoerd om de bloedstroom in de voet te beoordelen, en magnetische resonantiebeeldvorming van het enkelgewricht wordt uitgevoerd om ligamentschade en de toestand van de gewrichtsoppervlakken te beoordelen.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose wordt gesteld met enkelverstuiking, enkelligamentscheur, achillespeesbreuk, enkelbreuk zonder verplaatsing en talusfractuur.

Behandeling Verplaatste enkelfractuur

De keuze van de behandelingsmethode en de timing van chirurgische fixatie hangt af van de complexiteit van de breuk, de integriteit van zachte weefsel en de mate van oedeem.

Met minimale verplaatsing van botonderdelen in het geval van een gesloten breuk, is gesloten herpositionering van botfragmenten mogelijk met het aanbrengen van een spalk- of gipsverbinding, ook voor immobilisatie van het enkelgewricht, gebruik pneumatische orthese (laars met een opblaasbare voering).

In most cases, however, surgical treatment is required to ensure proper union of a fracture with a dislocation of more than 2 mm, which consists of repositioning and fixation of the bone fragments by metal osteosynthesis - intraosseous or percutaneous osteosynthesis using special structures made of stainless steel or titanium. [20] En zelfs wanneer de verplaatsing minimaal is, kunt u niet zonder chirurgische interventie doen in het geval van radiologisch bevestigde enkelinstabiliteit. [21], [22]

Revalidatie

In het geval van een verplaatste enkelbreuk is het tijdsbestek voor botfusie anderhalf tot twee maanden, maar het kan langer duren - tot drie tot vier maanden.

Aangezien patiënten het gewonde been niet 4-6 weken mogen laden en er niet op kunnen leunen, wordt een ziekteverlof na een ontheemde enkelfractuur gegeven voor de gehele periode van de behandeling.

Tijdens de revalidatie, terwijl het enkelgewricht in een cast is, wordt het aanbevolen om het gewonde been in een zittende positie onder een rechte hoek te houden. Genezing wordt bevorderd door oefeningen na een ontheemde enkelfractuur, die, vóór verwijdering van de cast of het fixeren van de fragmenten van de structuur, beperkt zijn tot statische spierspanning (kalf, dij, gluteal) en compressie-inslokkering van de tenen (die de bloedcirculatie verbetert en de zwelling vermindert).

Op voorwaarde dat het bot goed is genezen, moeten patiënten de volgende oefeningen uitvoeren na een verplaatste enkelbreuk:

• Terwijl je zit, strek en buig het been naar het kniegewricht en breidt het horizontaal uit;
• Op de vloer staand, leunend op de achterkant van een stoel, beweeg het been opzij en achterkant.

Na verwijdering van de cast, zittend om het voorste deel van de voet op te heffen, de hielen op de vloer te houden; hief de hielen op en laat leunen, leunend op de tenen; Voer rotatiebewegingen van de hielen uit, de hele voet, en rollen de voet van de tenen naar de hielen en rug.

Het voorkomen

Is het mogelijk om een enkelbreuk te voorkomen? Een manier is om het botweefsel te versterken door voldoende vitamine D, calcium en magnesium te krijgen en om het ligamentaire apparaat in goede staat te houden door te sporten (of op zijn minst meer te lopen).

Prognose

Tot op heden zijn er geen uitkomststudies op lange termijn van geïsoleerde ontheemde enkelbreuk, maar er moet in gedachten worden gehouden dat dit een complexe gewrichtsproblemen is waarvan de prognose wordt bepaald door het type breuk, de kwaliteit van de behandeling en de aanwezigheid/afwezigheid van complicaties.