Enkelbreuk met dislocatie

Een verplaatste enkelfractuur wordt gedefinieerd als er sprake is van verplaatsing van de gebroken botfragmenten. [ 1 ]

Epidemiologie

Enkelfracturen komen vaak voor en vormen tot 10% van alle botletsels, en hun incidentie is de afgelopen decennia toegenomen. Volgens buitenlandse experts is de jaarlijkse incidentie van enkelfracturen ongeveer 190 fracturen per 100.000. Mensen, en de meerderheid van de getroffenen zijn oudere vrouwen en jonge mannen (fysiek actief en atleten). [ 2 ] Volgens een landelijke bevolkingsstudie in Zweden hadden gesloten bi- of tri-enkelfracturen een jaarlijkse incidentie van 33 per 100.000 persoonsjaren en 20 tot 40 per 100.000 persoonsjaren in Denemarken. [ 3 ] Interessant is dat de piekincidentie van trimalleolaire fracturen tussen 60 en 69 jaar ligt, waarmee het het op één na meest voorkomende type enkelfractuur in deze leeftijdsgroep wordt.

Supinatie-rotatie (tot 60%) en supinatie-adductie (meer dan 15%) letsels komen op de eerste plaats, gevolgd door letsels met overmatige naar binnen draaien van de voet en gelijktijdige retractie of exorotatie van de voet.

In dit geval gaat het in bijna 25% van de gevallen om fracturen van beide enkels (extern en intern) en in 5-10% om drievoudige fracturen. [ 4 ]

Oorzaken verplaatste enkelbreuk

De gewrichtsvlakken van de distale epifysen (de onderste verdikte delen) van de tibia en fibula (evenals de met kraakbeen bedekte bolle vlakken van het taluslichaam) vormen het enkelgewricht. De distale epifyse van de tibia vormt de mediale (binnenste) enkel en het onderste deel van de fibula vormt de laterale (buitenste) enkel. Het achterste deel van het distale uiteinde van de tibia wordt ook wel de achterste enkel genoemd.

De belangrijkste oorzaken van enkeldislocatiefracturen zijn trauma's van verschillende oorsprong (tijdens hardlopen, springen, vallen, harde impact). Er zijn verschillende soorten fracturen, zoals supinatiefractuur - met een overmatige afwijking van de voet naar buiten; pronatiefractuur - met een naar binnen draaiende voet, waarbij de natuurlijke bewegingsomvang wordt overschreden; rotatie- (rotatie-) en flexiefractuur - met overmatige adductie en/of abductie van de voet tijdens geforceerde flexie.

Meestal zijn fracturen van de mediale enkel, gepaard gaand met verplaatsing van een fragment ervan, het gevolg van eversie of externe rotatie. Een fractuur van de laterale enkel met verplaatsing kan een fractuur van de fibula net boven het enkelgewricht zijn. Dit is het meest voorkomende type enkelfractuur dat kan optreden als de voet ingetrokken of verdraaid is.

Er kan sprake zijn van een bimalleolaire of dubbel gedisloceerde enkelfractuur – een fractuur van zowel de laterale als de mediale enkel. Een gedisloceerde fractuur van beide enkels wordt door orthopedisten als het ernstigste geval beschouwd. Een drievoudige enkelfractuur (trimalleolair) of drievoudige enkelfractuur met dislocatie treft niet alleen de binnen- en buitenenkel, maar ook het onderste deel van de achterste enkel van het scheenbeen. [ 5 ]

Risicofactoren

Risicofactoren voor enkelfracturen zijn onder meer:

• Verminderde botmineraaldichtheid bij osteopenie, osteoporose of hyperthyreoïdie;
• Verhoogde fysieke belasting van de enkelgewrichten;
• Overgewicht;
• Menopauze (voor vrouwen);
• Ziekten van het enkelgewricht, met name artrose, misvormende artrose of tenovaginitis van het enkelgewricht;
• Verzwakking van de banden die het onderste deel van het scheenbeen en kuitbeen verbinden (distale intertibiale syndesmose) in verband met frequente voetkanteling en enkelblessures;
• Chronische enkelinstabiliteit, die zich ontwikkelt door een disfunctie van de achterste scheenbeenpees (en leidt tot verworven platvoeten bij volwassenen), in aanwezigheid van diabetische perifere neuropathie - met spierzwakte in het enkelgewricht en misvorming van de voet (wat leidt tot frequent verlies van evenwicht);
• Voetafwijkingen en voetmisvormingen bij systemische ziekten.

Pathogenese

Ongeacht de lokalisatie van de breuk, is de pathogenese van de schending van de botintegriteit te wijten aan het vervormende effect van de oppervlakte-energie van de impact (of andere mechanische actie), waarvan de sterkte hoger is dan de biomechanische sterkte van het botweefsel. Meer details over het mechanisme van het ontstaan van een breuk vindt u in de publicatie ' Fracturen: algemene informatie'.

Symptomen verplaatste enkelbreuk

De klinische symptomen van een enkelfractuur zijn dezelfde als die van een enkelfractuur. De eerste tekenen zijn vergelijkbaar: acute pijn, een bloeduitstorting, misvorming van het enkelgewricht en een verandering in de stand van de voet, een scherpe bewegingsbeperking van de voet en volledig onvermogen om op het geblesseerde been te leunen.

Ook na een verplaatste enkelfractuur waarbij de zachte weefsels van de gehele voet en een deel van het onderbeen zijn aangetast, ontwikkelt zich zeer snel een massief oedeem. [ 6 ]

Als de schending van de integriteit van de botstructuren niet gepaard gaat met een ruptuur van het zachte weefsel, wordt een gesloten enkelfractuur met verplaatsing van de fragmenten vastgesteld.

Wanneer verplaatste fragmenten door zacht weefsel en huid heen breken en in de holte van de resulterende wond terechtkomen, is er sprake van een open enkelfractuur met verplaatsing van de fragmenten. Bij een dergelijke fractuur worden inwendige bloedingen en bloedingen van wisselende intensiteit waargenomen.

En een schending van de integriteit van het bot met meer dan drie fragmenten zonder ruptuur van het zachte weefsel is een gesloten splinterfractuur van de enkel met verplaatsing, en met ruptuur van het zachte weefsel is het een splinteropen fractuur.

Vormen

Een trimalleolaire enkelfractuur betreft meestal het distale deel van de fibula (laterale enkel), mediale enkel en posterieure enkel. Het eerste classificatiesysteem voor enkelfracturen, ontwikkeld door Percival Pott, maakte onderscheid tussen enkel-, dubbele- en drievoudige enkelfracturen. Hoewel reproduceerbaar, maakte het classificatiesysteem geen onderscheid tussen stabiele en instabiele fracturen. [ 7 ], [ 8 ] Laughe-Hansen ontwikkelde een classificatiesysteem voor enkelfracturen gebaseerd op het mechanisme van het letsel. [ 9 ] Het beschrijft de positie van de voet op het moment van het letsel en de richting van de vervormende kracht. [ 10 ] Afhankelijk van de ernst van het enkelletsel worden verschillende stadia (I-IV) onderscheiden. Door aanvullende informatie te geven over de stabiliteit van het letsel, is de Laughe-Hansen-classificatie een veelgebruikt classificatiesysteem voor enkelblessures geworden. Volgens de Laughe-Hansen-classificatie kan een trimalleolaire enkelfractuur worden geclassificeerd als SE IV of PE IV. Maar het Laughe-Hansen classificatiesysteem is in twijfel getrokken vanwege de slechte reproduceerbaarheid en de lage inter- en intra-experimentele betrouwbaarheid. [ 11 ]

Een van de meest gebruikte classificaties van enkelfracturen is de Weber-classificatie, die onderscheid maakt tussen peroneale fracturen gerelateerd aan de tibiale-malleolaire syndesmose. 40 Hoewel het Weber-classificatiesysteem een hoge inter- en intra-observatorbetrouwbaarheid heeft, is het ontoereikend voor meervoudige enkelfracturen. [ 12 ]

Biomechanische en klinische studies hebben geleid tot de ontwikkeling van classificatiesystemen voor de mediale en posterieure enkel. Mediale enkelfracturen kunnen worden geclassificeerd volgens Herscovici et al, die vier typen (AD) fracturen onderscheiden op basis van anteroposterieure röntgenfoto's. [ 13 ] Dit is het huidige standaardsysteem voor de mediale enkel, maar het is ontoereikend voor meerdere enkelfracturen. [ 14 ] De indicaties voor chirurgische behandeling van mediale enkelfracturen hangen veeleer af van de mate van verplaatsing en of het deel uitmaakt van een instabiele enkelfractuur.

De achterste enkel kan worden geclassificeerd volgens Haraguchi, Bartonicek of Mason. De eerste ontwikkelde een op computertomografie (CT) gebaseerd classificatiesysteem voor achterste enkelfracturen op basis van CT-transversale plakjes. [ 15 ] Mason et al. wijzigden de classificatie van Haraguchi door de ernst en het pathomechanisme van de fractuur te specificeren. [ 16 ] Bartoníček et al. stelden een specifieker CT-gebaseerd classificatiesysteem voor dat ook rekening houdt met de stabiliteit van het tibiale-tibiale gewricht en de integriteit van de peroneale inkeping. [ 17 ] Deze classificatiesystemen voor de achterste enkel kunnen verdere operatieve of conservatieve behandeling bepalen, maar kunnen het type tricepsfractuur niet volledig karakteriseren.

De AO/OTA-classificatie maakt onderscheid tussen peroneale fracturen van type A (infrasyndesmotisch), B (transsyndesmotisch) en C (suprasyndesmotisch). [ 18 ] Bovendien zijn AO/OTA-fracturen van type B2.3 of B3.3 transsyndesmotische fracturen van de fibula met een fractuur van de posterolaterale marge en mediale enkel. Hetzelfde geldt voor AO/OTA-fracturen van type C1.3 en C2.3 die alle drie de enkels betreffen. Aanvullende verfijningen kunnen worden toegevoegd om de stabiliteit van de syndesmose of geassocieerde laesies (bijv. tuberositas van Le For-Wagstaffe) te verduidelijken. Er is geen beschrijving van de configuratie van mediale en posterieure enkelfracturen in de AO/OTA-classificatie. Dit is opmerkelijk omdat de grootte en verplaatsing van het posterieure fragment factoren zijn waarmee rekening moet worden gehouden bij het kiezen van een behandeling. [ 19 ]

Idealiter zou een classificatiesysteem een hoge betrouwbaarheid moeten hebben tussen en binnen onderzoekers, breed erkend moeten zijn, relevant moeten zijn voor voorspellingen en toepasbaar in onderzoek en kliniek. Het meest complete classificatiesysteem is de AO/OTA-classificatie. Deze classificatie is breed erkend, gebruiksvriendelijk in de klinische praktijk en biedt informatie over het type tricepsfractuur, met de nadruk op de fibula. Een belangrijke factor, de configuratie van het achterste enkelfragment, is echter niet opgenomen in de AO/OTA-classificatie.

Complicaties en gevolgen

Mogelijke complicaties en gevolgen van dit type fractuur zijn onder andere:

• Infectie van de wond (bij een open botbreuk);
• Enkelcontractuur;
• Deformiteit van het enkelgewricht als gevolg van onnauwkeurige herpositionering van fragmenten met ontwikkeling van posttraumatische artrose;
• Verminderde herstelcapaciteit van het botweefsel, wat leidt tot de vorming van het zogenaamde valse gewricht;
• Posttraumatische, gebruikelijke voetverstuikingen;
• Onjuiste hechting van de breuk (bijvoorbeeld kanteling van het sprongbeen naar buiten), waardoor lopen moeilijk wordt;
• Ontwikkeling van impeachmentsyndroom van de enkel met verstoring van de normale mechanica.

Diagnostics verplaatste enkelbreuk

De diagnose van een enkelfractuur met ontwrichting wordt gesteld door klinisch onderzoek.

Het belangrijkste onderdeel is instrumentele diagnostiek, waaronder röntgenfoto's van het enkelgewricht in verschillende projecties. Bij onvoldoende helderheid van de röntgenfoto's wordt computertomografie (CT) gebruikt. Daarnaast wordt doppleronderzoek uitgevoerd om de bloedstroom in de voet te beoordelen, en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van het enkelgewricht om bandschade en de conditie van de gewrichtsvlakken te beoordelen.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose wordt gesteld bij een enkelverstuiking, een enkelbandscheur, een ruptuur van de achillespees, een enkelfractuur zonder verplaatsing en een talusfractuur.

Behandeling verplaatste enkelbreuk

De keuze van de behandelmethode en het tijdstip van chirurgische fixatie hangen af van de complexiteit van de fractuur, de integriteit van het zachte weefsel en de mate van oedeem.

Bij een gesloten fractuur is bij minimale verplaatsing van botdelen een gesloten repositie van de botfragmenten mogelijk door het aanleggen van een spalk of gipsverband. Ook bij immobilisatie van het enkelgewricht kan een pneumatische orthese (laars met een opblaasbare voering) worden gebruikt.

In de meeste gevallen is echter een chirurgische behandeling vereist om een goede verbinding van een fractuur met een dislocatie van meer dan 2 mm te garanderen. Deze bestaat uit het repositioneren en fixeren van de botfragmenten door middel van metaalosteosynthese: intraossale of percutane osteosynthese met behulp van speciale structuren van roestvrij staal of titanium. [ 20 ] En zelfs wanneer de dislocatie minimaal is, kan men niet zonder chirurgische interventie in geval van radiologisch bevestigde enkelinstabiliteit. [ 21 ], [ 22 ]

Revalidatie

Bij een gedisloceerde enkelfractuur duurt het anderhalf tot twee maanden voordat het bot zich heeft vastgezet, maar het kan ook langer duren, namelijk drie tot vier maanden.

Omdat patiënten hun geblesseerde been gedurende 4 tot 6 weken niet mogen belasten en er ook niet op mogen leunen, geldt er na een gedisloceerde enkelfractuur een ziekteverlof voor de gehele behandelingsperiode.

Tijdens de revalidatie, terwijl het enkelgewricht in het gips zit, wordt aanbevolen om het geblesseerde been in een rechte hoek in zitpositie te houden. De genezing wordt bevorderd door oefeningen na een gedisloceerde enkelfractuur. Deze oefeningen beperken zich, vóór verwijdering van het gips of fixatie van de fragmenten van de structuur, tot statische spierspanning (kuit, dijbeen, bil) en compressie-ontspanning van de tenen (wat de bloedcirculatie verbetert en zwelling vermindert).

Als het bot goed genezen is, moeten patiënten na een verplaatste enkelfractuur de volgende oefeningen doen:

• Terwijl u zit, strekt en buigt u het been bij het kniegewricht, waarbij u het been horizontaal strekt;
• Ga op de grond staan, leun op de rugleuning van een stoel en beweeg je been naar de zijkant en naar achteren.

Nadat het gips verwijderd is, ga rechtop zitten om het voorste deel van de voet op te tillen, waarbij u uw hielen op de grond houdt. Til uw hielen op en laat ze zakken, waarbij u op uw tenen steunt. Maak draaibewegingen met uw hielen en de hele voet en rol de voet van uw tenen naar uw hielen en weer terug.

Het voorkomen

Is het mogelijk om een enkelfractuur te voorkomen? Eén manier is om het botweefsel te versterken door voldoende vitamine D, calcium en magnesium binnen te krijgen, en het ligamentaire apparaat in goede conditie te houden door te bewegen (of in ieder geval meer te lopen).

Prognose

Er zijn tot op heden geen studies uitgevoerd naar de langetermijneffecten van een geïsoleerde gedisloceerde enkelfractuur. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat het hier om een complex gewrichtsletsel gaat waarvan de prognose wordt bepaald door het type fractuur, de kwaliteit van de behandeling en de aan-/afwezigheid van complicaties.