Enkelfractuur met dislocatie

Een verplaatste enkelfractuur wordt gedefinieerd als er sprake is van verplaatsing van de gebroken botfragmenten.[1]

Epidemiologie

Enkelfracturen komen vaak voor en vertegenwoordigen tot 10% van alle botblessures, en de incidentie ervan is de afgelopen decennia toegenomen. Volgens buitenlandse deskundigen bedraagt ​​de jaarlijkse incidentie van enkelfracturen ongeveer 190 fracturen per 100.000. Mensen, en de meerderheid van de getroffenen zijn oudere vrouwen en jonge mannen (lichamelijk actief en atleten). [2]Volgens een landelijk bevolkingsonderzoek in Zweden hadden gesloten bi- of tri-enkelfracturen een jaarlijkse incidentie van 33 per 100.000 persoonsjaren en 20 tot 40 per 100.000 persoonsjaren in Denemarken. [3]Interessant is dat de piekincidentie van trimalleolaire fracturen tussen de 60 en 69 jaar ligt, waardoor het de op een na meest voorkomende vorm van enkelfracturen in deze leeftijdsgroep wordt.

Supinatie-rotatie (tot 60%) en supinatie-adductie (meer dan 15%) komen op de eerste plaats, gevolgd door blessures met overmatig naar binnen draaien van de voet en gelijktijdig terugtrekken of exorotatie van de voet.

In dit geval zijn bijna 25% van de gevallen fracturen van beide enkels (extern en intern) en 5-10% zijn drievoudige fracturen.[4]

Oorzaken Verplaatste enkelfractuur

De gewrichtsoppervlakken van de distale epifysen (onderste verdikte delen) van het scheenbeen en het kuitbeen (evenals de met kraakbeen bedekte convexe oppervlakken van het lichaam van de talus) vormen het enkelgewricht . De distale epifyse van het scheenbeen vormt de mediale (binnenste) enkel en het onderste deel van de fibula vormt de laterale (buitenste) enkel. Ook wordt het achterste deel van het distale uiteinde van het scheenbeen beschouwd als de achterste enkel.

De belangrijkste oorzaken van verplaatste enkelfracturen zijn trauma's van verschillende oorsprong (tijdens hardlopen, springen, vallen, sterke impact). Er zijn soorten als supinatiefracturen - met overmatige afwijking van de voet naar buiten; pronatiefracturen - met naar binnen draaien van de voet, waarbij de natuurlijke bewegingsamplitude wordt overschreden; rotatie- (rotatie-) en flexiefracturen - met overmatige adductie en/of abductie van de voet tijdens geforceerde flexie.

Meestal zijn fracturen van de mediale enkel, vergezeld van verplaatsing van een fragment van zijn deel, het resultaat van eversie of externe rotatie. En een fractuur van de laterale enkel met verplaatsing kan een fractuur van het kuitbeen net boven het enkelgewricht zijn. Dit is het meest voorkomende type enkelfractuur dat kan optreden als de voet weggestopt of gedraaid is.

Er kan sprake zijn van een bimalleolaire of dubbel verplaatste enkelfractuur - een fractuur van zowel de laterale enkel als de mediale enkel. En een verplaatste fractuur van beide enkels wordt door orthopedisten als het ernstigste geval beschouwd. En een drievoudige enkelfractuur (trimalleolaire) of drievoudige enkelfractuur met dislocatie betreft niet alleen de binnen- en buitenenkel, maar ook het onderste deel van de achterste enkel van het scheenbeen.[5]

Risicofactoren

Risicofactoren voor enkelfracturen zijn onder meer:

• verminderde botmineraaldichtheid bij osteopenie, osteoporose of hyperthyreoïdie;
• verhoogde fysieke belasting van de enkelgewrichten;
• overmatig lichaamsgewicht;
• Menopauze (voor vrouwen);
• Enkelgewrichtsziekten, in het bijzonder artrose, vervormende artrose of tenovaginitis enkelgewricht;
• Verzwakking van de ligamenten die het onderste scheenbeen en het kuitbeen verbinden (distale intertibiale syndesmose) geassocieerd met frequent kantelen van de voet en enkelblessures;
• chronische enkelinstabiliteit, die zich ontwikkelt bij dysfunctie van de achterste tibiale pees (en leidt tot verworven platvoeten bij volwassenen), in aanwezigheid van diabetische perifere neuropathie - met spierzwakte in het enkelgewricht en voetmisvorming (wat leidt tot frequent verlies van evenwicht);
• voetafwijkingen en voetmisvormingen bij systemische ziekten .

Pathogenese

Ongeacht de lokalisatie van de fractuur, is de pathogenese van de schending van de botintegriteit te wijten aan het vervormende effect daarop van de oppervlakte-energie van impact (of andere mechanische actie), waarvan de sterkte hoger is dan de biomechanische sterkte van botweefsel. Meer details over het mechanisme van het optreden van fracturen vindt u in de publicatie - Fracturen: algemene informatie

Symptomen Verplaatste enkelfractuur

De klinische symptomen van een enkelfractuur zijn dezelfde als de symptomen van een enkelfractuur . De eerste tekenen zijn vergelijkbaar: in de vorm van acute pijn, gemorst hematoom, misvorming van het enkelgewricht en verandering in de positie van de voet, scherpe bewegingsbeperking van de voet met volledig onvermogen om op het gewonde been te leunen.

Massaal oedeem ontstaat ook zeer snel na een verplaatste enkelfractuur waarbij de zachte weefsels van de gehele voet en een deel van het onderbeen betrokken zijn.[6]

Als de schending van de integriteit van botstructuren niet gepaard gaat met een breuk van zacht weefsel, wordt een gesloten enkelfractuur met verplaatsing van de fragmenten gediagnosticeerd.

Wanneer verplaatste fragmenten door zacht weefsel en huid breken en in de holte van de resulterende wond terechtkomen, wordt een open fractuur van de enkel met verplaatsing van de fragmenten gedefinieerd. Bij een dergelijke fractuur worden inwendige bloedingen en bloedingen van variërende intensiteit waargenomen.

En schending van de integriteit van het bot met meer dan drie fragmenten zonder breuk van zacht weefsel is een gesloten splinterfractuur van de enkel met verplaatsing, en met breuk van zacht weefsel is een open splinterfractuur.

Vormen

Een trimalleolaire enkelfractuur betreft meestal het distale deel van de fibula (laterale enkel), de mediale enkel en de achterste enkel. Het eerste classificatiesysteem voor enkelfracturen, ontwikkeld door Percival Pott, maakte onderscheid tussen enkele, dubbele en drievoudige enkelfracturen. Hoewel reproduceerbaar, maakte het classificatiesysteem geen onderscheid tussen stabiele en instabiele fracturen. [7], [8]ontwikkelde Laughe-Hansen een classificatiesysteem voor enkelfracturen gebaseerd op het letselmechanisme. [9]Het beschrijft de positie van de voet op het moment van het letsel en de richting van de vervormende kracht. [10]Afhankelijk van de ernst van de enkelblessure worden verschillende stadia (I-IV) onderscheiden. Door aanvullende informatie te geven over de stabiliteit van de blessure is de Laughe-Hansen-classificatie een veelgebruikt classificatiesysteem voor enkelblessures geworden. Volgens de Laughe-Hansen-classificatie kan een trimalleolaire enkelfractuur worden geclassificeerd als SE IV of PE IV. Maar het classificatiesysteem van Laughe-Hansen is in twijfel getrokken vanwege de slechte reproduceerbaarheid en de lage inter- en intra-experimentele betrouwbaarheid.[11]

Een van de meest gebruikte classificaties van enkelfracturen is de Weber-classificatie, die peroneale fracturen onderscheidt die verband houden met de tibia-malleolaire syndesmose. 40 Hoewel het Weber-classificatiesysteem een ​​hoge inter- en intra-observatorbetrouwbaarheid heeft, is het ontoereikend voor meervoudige enkelfracturen.[12]

Biomechanische en klinische onderzoeken hebben geleid tot de ontwikkeling van classificatiesystemen voor de mediale en posterieure enkel. Mediale enkelfracturen kunnen worden geclassificeerd volgens Herscovici et al., die op basis van anteroposterieure röntgenfoto’s vier typen (AD) fracturen onderscheiden. [13]Dit is het huidige standaardsysteem voor de mediale enkel, maar is niet geschikt voor meerdere enkelfracturen. [14]De indicaties voor chirurgische behandeling van mediale enkelfracturen zijn eerder afhankelijk van de mate van verplaatsing en of deze deel uitmaakt van een instabiele enkelfractuur.

De achterste enkel kan worden geclassificeerd volgens Haraguchi, Bartonicek of Mason. De eerste ontwikkelde een op computertomografie (CT) gebaseerd classificatiesysteem voor posterieure enkelfracturen op basis van CT-transversale plakjes. [15]Mason et al. Hebben de classificatie van Haraguchi gewijzigd door de ernst en het pathomechanisme van de fractuur te specificeren. [16]Bartoníček et al. Stelde een specifieker, op CT gebaseerd classificatiesysteem voor dat ook rekening houdt met de stabiliteit van het tibiaal-tibiale gewricht en de integriteit van de peroneale inkeping. [17]Deze classificatiesystemen voor de achterste enkel kunnen verdere operatieve of conservatieve behandeling bepalen, maar kunnen het type tricepsfractuur niet volledig karakteriseren.

De AO/OTA-classificatie maakt onderscheid tussen type A (infrasyndesmotische), B (transsyndesmotische) en C (suprasyndesmotische) peroneale fracturen. [18]Bovendien zijn fracturen van het type AO/OTA B2.3 of B3.3 transsyndesmotische fracturen van de fibula met fractuur van de posterolaterale marge en de mediale enkel. Hetzelfde geldt voor AO/OTA type C1.3- en C2.3-fracturen waarbij alle drie de enkels betrokken zijn. Er kunnen aanvullende verfijningen worden toegevoegd om de stabiliteit van de syndesmose of geassocieerde laesies (bijv. Tuberositas Le For-Wagstaffe) te verduidelijken. Er is geen beschrijving van de configuratie van mediale en posterieure enkelfracturen in de AO/OTA-classificatie. Dit is opmerkelijk omdat de grootte en verplaatsing van het posterieure fragment factoren zijn waarmee rekening moet worden gehouden bij het kiezen van een behandeling.[19]

Idealiter zou een classificatiesysteem een ​​hoge betrouwbaarheid moeten hebben tussen en binnen onderzoekers, breed erkend moeten zijn, relevant moeten zijn voor voorspellingen en toepasbaar moeten zijn in onderzoek en in de kliniek. Het meest uitgebreide classificatiesysteem is de AO/OTA-classificatie. Het wordt algemeen erkend, is gemakkelijk te gebruiken in de klinische praktijk en geeft informatie over het type tricepsfractuur, met de nadruk op de fibula. Een belangrijke factor, de configuratie van het achterste enkelfragment, is echter niet weergegeven in de AO/OTA-classificatie.

Complicaties en gevolgen

Mogelijke complicaties en gevolgen van dit type fractuur, zoals:

• Infectie van de wond (in het geval van een open fractuur);
• enkelcontractuur;
• misvorming van het enkelgewricht als gevolg van onnauwkeurige herpositionering van fragmenten met de ontwikkeling van posttraumatische artrose;
• verminderde reparatieve regeneratie van botweefsel leidend tot de vorming van het zogenaamde valse gewricht ;
• Posttraumatische gewone voetverstuikingen ;
• Onjuiste fusie van de fractuur (bijvoorbeeld het naar buiten kantelen van de talus), waardoor lopen moeilijk wordt;
• ontwikkeling van het impeachment-syndroom van de enkel met verstoring van de normale mechanica.

Diagnostics Verplaatste enkelfractuur

De diagnose van een enkelfractuur gepaard gaande met dislocatie wordt bepaald door klinisch onderzoek.

Het belangrijkste onderdeel is instrumentele diagnostiek, inclusief röntgenfoto's van het enkelgewricht in verschillende projecties. Als de röntgenfoto's onvoldoende duidelijk zijn, wordt computertomografie gebruikt. Daarnaast wordt Doppler-beeldvorming uitgevoerd om de bloedstroom in de voet te beoordelen, en wordt magnetische resonantiebeeldvorming van het enkelgewricht uitgevoerd om ligamentschade en de toestand van de gewrichtsoppervlakken te beoordelen.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose wordt gesteld met enkelverstuiking, scheur van de enkelband, achillespeesruptuur, enkelfractuur zonder verplaatsing en talusfractuur.

Behandeling Verplaatste enkelfractuur

De keuze van de behandelmethode en het tijdstip van chirurgische fixatie zijn afhankelijk van de complexiteit van de fractuur, de integriteit van het zachte weefsel en de mate van oedeem.

Met minimale verplaatsing van botdelen bij een gesloten fractuur is gesloten herpositionering van botfragmenten mogelijk met het aanbrengen van een spalk of gipsverband, ook voor immobilisatie van het enkelgewricht gebruik pneumatische orthese (laars met opblaasbare voering).

In de meeste gevallen is echter een chirurgische behandeling vereist om een ​​goede verbinding van een fractuur met een dislocatie van meer dan 2 mm te garanderen, die bestaat uit het herpositioneren en fixeren van de botfragmenten door middel van metalen osteosynthese - intraossale of percutane osteosynthese met behulp van speciale structuren gemaakt van roestvrij staal. Staal of titanium. [20]En zelfs als de verplaatsing minimaal is, kunt u bij radiologisch bevestigde enkelinstabiliteit niet zonder chirurgische ingreep. [21],[22]

Rehabilitatie

In het geval van een verplaatste enkelfractuur bedraagt ​​de tijdsduur voor botfusie anderhalve tot twee maanden, maar dit kan langer duren, tot drie tot vier maanden.

Omdat patiënten het gewonde been 4-6 weken niet mogen belasten en er niet op kunnen leunen, wordt na een verplaatste enkelfractuur een ziekteverlof gegeven voor de gehele behandelingsperiode.

Tijdens de revalidatie, terwijl het enkelgewricht in het gips zit, wordt aanbevolen om het gewonde been in een zittende positie in een rechte hoek te houden. De genezing wordt bevorderd door oefeningen na een verplaatste enkelfractuur, die, voordat het gips wordt verwijderd of de fragmenten van de structuur worden gefixeerd, beperkt blijven tot statische spierspanning (kuit, dij, bilspier) en compressie-ontspannen van de tenen (wat de doorbloeding verbetert). Bloedsomloop en vermindert de zwelling).

Op voorwaarde dat het bot goed genezen is, moeten patiënten na een verplaatste enkelfractuur de volgende oefeningen uitvoeren:

• terwijl u zit, strek en buig het been bij het kniegewricht, horizontaal strek het uit;
• Ga op de grond staan, leunend op de rugleuning van een stoel en beweeg het been naar de zijkant en naar achteren.

Na het verwijderen van het gips, rechtop gaan zitten om het voorste deel van de voet omhoog te brengen, waarbij u de hielen op de grond houdt; til de hielen op en neer, leunend op de tenen; voer rotatiebewegingen uit van de hielen, de hele voet, en rol de voet van de tenen naar de hielen en terug.

Het voorkomen

Is het mogelijk om een ​​enkelfractuur te voorkomen? Eén manier is om het botweefsel te versterken door voldoende vitamine D, calcium en magnesium binnen te krijgen, en om het ligamenteuze apparaat in goede staat te houden door te sporten (of op zijn minst meer te lopen).

Prognose

Tot op heden zijn er geen langetermijnstudies naar de uitkomsten van een geïsoleerde enkelfractuur, maar er moet rekening mee worden gehouden dat dit een complexe gewrichtsblessure is waarvan de prognose wordt bepaald door het type fractuur, de kwaliteit van de behandeling en de aanwezigheid /afwezigheid van complicaties.