Erfelijke en metabole nefropathie bij kinderen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Congenitale misvormingen van de nieren en de urinewegen zijn goed voor maximaal 30% van het totale aantal aangeboren afwijkingen in de populatie. Erfelijke nefropathieën en renale dysplasie worden gecompliceerd door chronisch nierfalen al in de kindertijd en zijn goed voor ongeveer 10% van alle gevallen van terminale chronische insufficiëntie bij kinderen en jonge volwassenen. Het is praktisch belangrijk om de "aangeboren component" in elk specifiek geval te identificeren. Voor de behandeling van aangeboren en verworven nefropathie bij kinderen zijn er fundamenteel verschillende benaderingen; de verworven nierziekten die zich hebben ontwikkeld tegen de achtergrond van aangeboren aandoeningen hebben speciale kenmerken in de stroom, in de benadering van de behandeling, in de prognose; Preventieproblemen voor aangeboren nefropathie vereisen vaak genetische counseling.

Vanuit het standpunt van klinische manifestaties kunnen alle erfelijke en aangeboren nefropathieën worden onderverdeeld in 7 groepen:

1. Anatomische afwijkingen in de structuur van het urogenitale systeem: afwijkingen in aantal, positie, vorm van de nieren, afwijkingen in de structuur van het kom-en-bekkensysteem; afwijkingen in de ontwikkeling van de urineleiders, blaas en urethra. Deze groep omvat anomalieën van de bloed- en lymfatische niervaten.
2. Anomalieën in de vorming van nierweefsel met een tekort aan het parenchym of nierhypoplasie - normonephronisch en oligonephronisch.
3. Anomalieën van nierdifferentiatie of dysplasie:
   • niet-cyste vormen - eenvoudige totale dysplasie, eenvoudige focale dysplasie, segmentale renale dysplasie;
   • cystische dysplasie - lobulaire cystische of multilakunarnaya cyste, totale cystische dysplasie, multicysteuze nieren, medullaire cystische ziekte of nefronoftiz Fanconi corticale nierdysplasie;
   • totale polycystische nierziekte van twee typen - autosomaal dominante polycystose, of volwassen type, en autosomaal recessieve polycystose, of polycystose van het infantiele type;
   • corticale polycystische nier of glomerulokistozna nier;
   • microcystische cortex, inclusief congenitale familiaire nefrose en nefrose van het Finse type.
4. Tubulopathie is primair en secundair.

Primaire tubulopathie manifesteerde een primaire laesie van de proximale tubulus, - renale tubulaire acidose type 2, glitsinuriya, renaal syndroom melituriya De Toni-Debre-Fanconi, fosfaat diabetes, cystinuria. Primaire tubulopathie voornamelijk het distale tubuli en verzamelbuizen - renale tubulaire acidose type 1, diabetes insipidus, pseudohyperaldosteronism (Liddle syndroom) en Pseudohypoaldosteronism. Nephronophthisis Fanconi is een variant van tubulopathie, die voortgaat met schade aan de gehele buisvormige inrichting.

Secundaire tubulopathieën ontwikkelen zich met erfelijke pathologie van het metabolisme. In deze grote groep omvat galactosemie, hepatolenticulaire degeneratie (ziekte van Wilson), familiaire hypercalciurie, aandoeningen van purinemetabolisme, primaire hyperparathyroïdie, gipofosfaturiya, glycogenoses, diabetes, xanthinuria, Lowe syndroom, oxaluria, tirozinoz, ziekte van Fabry, fruktozemiya, coeliakie, cystinose .

5. Erfelijke nefritis: syndroom van Alport, familie chronische nefritis zonder doofheid, nefritis met polyneuropathie, goedaardige hematurie.
6. Nefro- en uropathie in de structuur van chromosomale en monogene syndromen.
7. Embryonale niertumor (Wilms-tumor).

Gemeenschappelijke kenmerken van aangeboren nefropathieën:

1. Pathologische obstetrische anamnese en pathologische zwangerschap door het kind-proband. Het is een feit dat de fenotypische manifestaties van het pathologische gen (of de genen) zich manifesteren onder invloed van externe factoren; De penetrantie van pathologische genen neemt toe met nadelige externe invloeden.
2. Het is kenmerkend om op jonge leeftijd te identificeren (tot 6-7 jaar).
3. Voor de meeste soorten congenitale pathologie is er een lang gecompenseerd stadium, dus typische "willekeurige" detectie.
4. Met een diepgaand onderzoek in de gecompenseerde fase wordt vaak een vroege afname van de gedeeltelijke tubulaire functies van de nefron gevonden.
5. Typische tekenen van instabiliteit van celmembranen: verhoogde concentraties ethanolamine, fosfatidylethanolamine en 2-aminoethylfosfonaat in het bloed, verhoogde fosfolipasen in de urine, kristallurie. Een significante frequentie van deze aandoeningen kan duidelijk worden gezien als een manifestatie van de dysembryogenese op subcellulair niveau.

Indicaties voor het onderzoeken van kinderen op erfelijke en metabole nefropathieën zijn als volgt.

1. Onthulling van nierpathologie bij kinderen van jonge leeftijd (tot 3-4 jaar).
2. "Accidenteel" onthullende pathologie in de urine met routine-onderzoeken.
3. Onthullende nierpathologie in de familie, waar er patiënten zijn met nierpathologie, met vroege vormen van hypertensie, met chronische aandoeningen van het spijsverteringsstelsel, obesitas, gehoor en visusstoornissen.
4. Aanwezigheid van aangeboren afwijkingen van andere organen en systemen (skelet, hart, bloedvaten). De belangrijkste tekenen voor het diagnosticeren van de congenitale aard van nefropathieën zijn de aanwezigheid van meer dan 5 zogenaamde "kleine" stigma's van disembriogenese, een neiging tot arteriële hypotensie en oxalaat-calciumkristallurie. In de aanwezigheid van twee van de drie hierboven genoemde, is de kans dat nefropathie een aangeboren of verworven ziekte van de organen van het urinesysteem is tegen een achtergrond van een aangeboren of erfelijk defect 75%.

De overgrote meerderheid van deze varianten van congenitale nefropathieën zijn zeldzaam, er zijn enkele of tientallen beschrijvingen van betrouwbaar gedocumenteerde gevallen. Een gedetailleerde beschrijving van individuele typen erfelijke nefropathieën is te vinden in de gespecialiseerde literatuur.

Één van de klinisch relevante species tubulopathie een groep transport defect in de reabsorptie van bicarbonaat, waterstofionen uitscheiding of beide factoren zijn gedefinieerd als renale tubulaire acidose (PTA). De prevalentie van dergelijke defecten is niet bekend, maar is duidelijk veel hoger dan hun detectie. Klinische varianten van verstoring van de zuurregulerende functie van nieren bij kinderen - in de meeste gevallen congenitale defecten (erfelijke of sporadische gevallen). Niertubulaire acidose bij kinderen van de eerste levensmaanden kan een uiting zijn van de functionele onvolgroeidheid van de nieren. Botdeformatie ontstaan door compenserende uitloging calcium uit bot in reactie op chronische metabolische acidose, gewoonlijk als een manifestatie van vitamine D-deficiënte rachitis en niet herkend. Meestal in de leeftijd van 12-14 maanden is er een volwassen enzym systemen die verantwoordelijk zijn voor kislotoreguliruyuschuyu nierfunctie en kind vorm van renale tubulaire acidose spontaan genezen. Met een aantal ziekten en vergiftigingen is de ontwikkeling van secundaire vormen van renale tubulaire acidose mogelijk. Niertubulaire acidose is een hyperchloremische metabole acidose met normale niertubulaire acidose (plasma-aniondeficiëntie). De formule van renale tubulaire acidose is gebaseerd op het concept van elektroneutraliteit van plasma. Het is afgeleid van een vereenvoudigd gokdiagram en geeft een idee van de concentratie van resterende, dat wil zeggen, niet-waarneembare anionen in het plasma. Ze omvatten sulfaten, fosfaten, lactaat, anionen van organische zuren. De normale waarden van renale tubulaire acidose variëren van 12,0 ± 4,0 mmol / l. Niertubulaire acidose bij kinderen wordt gesuggereerd wanneer metabole acidose gepaard gaat met hyperchloremie en normale waarden van renale tubulaire acidose. Metabole acidose met verhoogde renale tubulaire acidose geassocieerd met excessieve of onvoldoende uitscheiding van anionen en niet met de buisvormige defect verzuring. Deze optie is in ketoacidose diabetes mellitus, vasten, in uremie, met methanol toxiciteit, tolueen, ethyleenglycol, in de ontwikkeling van laktatatsidoticheskogo stand van hypoxie en shock.

Volgens klinische en pathofysiologische kenmerken zijn er 3 soorten niertubulaire acidose:

• Ik typ - distaal;
• Type II - proximaal;
• III type is een combinatie van type I en II of variant I van het type en is momenteel niet in een afzonderlijke vorm toegewezen;
• IV-type - hyperkaliemic - is zeldzaam en bijna uitsluitend bij volwassenen.

De eenvoudigste oriëntatie-indeling van renale tubulaire acidose in proximale en distale varianten kan worden uitgevoerd bij het schatten van de uitscheiding van ammoniumionen. Proximale optie gepaard gaan met normale of verhoogde niveaus van de dagelijkse uitscheiding van NH ₄, distale - de daling. Proximale niertubulaire acidose (type II) is een overtreding van de reabsorptie van bicarbonaat in de proximale tubuli en een verlaging van de nierdrempel voor de uitscheiding van bicarbonaten. Geïsoleerde vormen van primaire proximale tubulaire acidose in de nier zijn zeldzaam. Klinische beschrijvingen van proximale renale tubulaire acidose in de literatuur zijn zeer divers. Vanzelfsprekend wordt niertubulaire acidose van type II overweldigend gecombineerd met andere proximale tubulaire defecten. Het meest opvallende symptoom is de achterblijvende groei. Patiënten hebben geen nephrocalcosis en uro-tyaza; Rickhitiforme vervormingen worden zelden opgemerkt. Spierzwakte en pathologie van de ogen en oculomotorische spieren zijn mogelijk.

Distale niertubulaire acidose (type I) is de meest voorkomende vorm van renale tubulaire acidose. Het defect is de verstoring van distale verzuring, het onvermogen van de nier om de pH van de urine onder 5,5 te verlagen wanneer deze met ammoniumchloride wordt geladen. Cytochemisch onderscheidt 4 varianten van overtredingen.

1. Klassieke of secretoire afwezigheid van het enzym H-ATPase in de intercalatiecellen A van de verzamelbuizen. Het enzym is verantwoordelijk voor de secretie van het proton.
2. De gradiënt-deficiëntie manifesteert zich door het onvermogen om een concentratiegradiënt H te creëren tussen het luminale membraan en het intracellulaire medium als gevolg van de toegenomen tegenstroom van het reeds uitgescheiden proton. De nier behoudt het vermogen om de partiële druk van CO ₂ -urine te verhogen bij de maximale alkalisatie en om normaal urine aan te zuren in reactie op de belasting met furasemide. Deze uitvoeringsvorm wordt soms beschouwd als secundaire defect tegen intracellulaire acidosis proximale tubulus epitheel, waardoor de aanvankelijk verhoogde uitscheiding ammonium, leidt tot beschadiging en ontwikkeling distale sturkture gradiënt-deficiënte variant van renale tubulaire acidose. Aldus kan proximale en distale niertubulaire acidose worden beschouwd als een vroege en late fase van een enkel proces.
3. Proportioneel afhankelijke variant komt tot uiting in het onvermogen om het transepitheliale potentiaalverschil te handhaven. Deze variant manifesteert zich door een constante, maar onbeduidende metabole acidose; na belading met bicarbonaat is de partiële drukgradiënt _van bloed-urine- C02 zeer klein.
4. Spanningsafhankelijke variant, waarbij hyperkaliëmie optreedt als gevolg van een schending van de kaliumuitscheiding. Om deze variant te diagnosticeren, worden volwassenen geladen met amiloride voor remming en bumetamil - om de spanningsafhankelijke uitscheiding van kalium- en waterstofionen te stimuleren.

De meest typische klinische symptomen van niertubulaire acidose I typeren: significante achterstand in groei; deformatie van het skelet gaat dramatisch vooruit in de pre-puberale periode; typisch voor polyurie; hypokaliëmie met periodiek toenemende spierzwakte; de constante hypercalciurie, nefrocalcinose en nefrolithiasis leiden tot de ontwikkeling van chronisch nierfalen. Morfologisch worden jonge volwassenen gediagnosticeerd met chronische tubulo-interstitiële nefritis met een uitkomst bij sclerose. Mogelijk perceptief gehoorverlies. In alle gevallen van tubulaire acidose van de nier omvat het onderzoekprogramma noodzakelijkerwijs een audiogram. Er wordt aangenomen dat bij kinderen met niertubulaire acidose van het distale type - bijna altijd een primair defect, genetisch geconditioneerd. Er zijn zowel familie als sporadische gevallen. Er wordt aangenomen dat de overdracht van het defect plaatsvindt in een autosomaal dominant type, maar een uitgebreide kliniek vindt alleen plaats in homozygoten. Behandeling van renale tubulaire acidose beperkt cupping chronische acidose doel citraat en mengsels van alkali drinken en zorgvuldige toewijzing van vitamine D per afzonderlijke dosis voor het onderdrukken van secundaire hyperparathyroïdie.

[1], [2], [3]