Fibromyalgie

Het concept 'fibromyalgie', dat in de jaren zeventig populair werd dankzij een reeks publicaties van Hugh Smyth en H. Moldofsky (1977), suggereert dat deze aandoening moet worden beschouwd als een niet-reumatische, extra-articulaire, niet-inflammatoire diffuse betrokkenheid van het spierstelsel met karakteristieke verschijnselen van pijn, spanning en spierzwakte.

De afwezigheid van tekenen van een inflammatoire aard van de ziekte resulteerde in het verlaten van de voorheen wijdverbreide term “fibrositis” en het vervangen ervan door de bredere term “fibromyalgie”.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Fibromyalgie is een veelvoorkomende vorm van pathologie. In de algemene reumatologische praktijk is het dan ook een van de drie meest voorkomende redenen voor een eerste consult bij de huisarts. De meeste artsen constateren een toename in de incidentie van fibromyalgie in de afgelopen vijf jaar. Zo waren er eind 1994 6 miljoen Amerikanen geregistreerd met fibromyalgie, en 4 miljoen van hen waren vrouwen. Volgens verschillende auteurs komt fibromyalgie voor bij 5% van de huisartsen (Campbell, 1983) en bij ongeveer 2% van de bevolking (Wolfe, 1993). Tegelijkertijd is 80-90% van hen vrouw, en de overheersende leeftijd is 25-45 jaar. De ziekte begint meestal in het tweede of derde decennium van het leven. Er zijn echter ook gevallen van een begin in de kindertijd opgemerkt. Tegelijkertijd verdwijnt de ziekte bij 11 van de 15 kinderen met tekenen van fibromyalgie na verloop van tijd spoorloos.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oorzaken fibromyalgie

De basis van de klinische beschrijving van patiënten met fibromyalgie is pijn, de reden om een arts te bezoeken. Pijngevoelens kunnen zeer divers zijn: met een nadruk op gewrichtspijn (klachten van zwelling van een of meer gewrichten, een opgezette buik en bewegingsbeperking komen vaak voor), met een nadruk op pijn in het axiale skelet (meestal in de nek en onderrug), met een nadruk op spierpijn, algemene zeurende pijn, pijn in de perifere delen van de ledematen. De meest treffende metafoor voor het beschrijven van patiënten met fibromyalgie is de "prinses op de erwt" vanwege de extreem verhoogde perceptie van elke irriterende stof, inclusief tastbare. Vaak kunnen deze mensen pijn ervaren bij het kammen van hun haar, het schrijven van een brief, het wassen van kleding, enz.

Het beloop van de ziekte is chronisch en klinisch. De symptomen van fibromyalgie duren jaren en decennia en kunnen kleine schommelingen vertonen onder invloed van bepaalde factoren. Langdurige observatie van fibromyalgiepatiënten in een prospectieve studie toonde aan dat ongeveer 50% van de eerder beschreven symptomen gedurende 15 jaar een positieve dynamiek vertoonde, terwijl 75% van de patiënten gedurende deze periode een of andere therapie bleef gebruiken.

Het bestaan van een groot aantal mogelijke factoren die verband houden met fibromyalgie suggereert dat fibromyalgie kan worden geclassificeerd als primair of secundair (als een manifestatie van een primaire aandoening).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomen fibromyalgie

De belangrijkste symptomen van fibromyalgie zijn pijn (100%), stijfheid (77%) en vermoeidheid (81,4%). Fibromyalgie begint bij de meeste patiënten geleidelijk. Ongeveer de helft van de patiënten heeft in het verleden, in de kindertijd, last gehad van diffuse pijn. Het ontstaan van de ziekte hangt echter vaak samen met emotionele factoren, stress, veranderingen in de familie en andere gebeurtenissen: trauma, operatie, enz.

De meest voorkomende symptomen van fibromyalgie zijn pijn, die verergert door vermoeidheid, spanning, overmatige fysieke activiteit, immobiliteit en kou. De pijn wordt verlicht door warmte, massage, fysieke activiteit en rust. De pijn is meestal bilateraal en symmetrisch. Pijn en stijfheid in hoofd en nek zijn typisch 's ochtends. Klachten zoals krampen in de kuitspieren, paresthesie en een gevoel van opzetting in de bovenste en onderste ledematen komen veel voor. Vermoeidheid is een van de meest voorkomende klachten. Vaak wordt de patiënt vermoeider wakker dan voor het slapengaan.

Het meest karakteristieke kenmerk van patiënten met fibromyalgie is dat de pijn wordt gereproduceerd na palpatie van triggerpoints. Andere gebieden dan de locaties van de punten zijn niet gevoeliger dan bij gezonde mensen. Veelvoorkomende gebieden van triggerpoints zijn: cervicale punten in het gebied van de dwarsuitsteeksels van de 4e, 5e, 6e halswervel; op de rand van de spierbuik van de rechter en linker trapeziusspieren; in het gebied van de tweede costochondrale verbinding aan elke kant; bij de aanhechting van de supraspinatusspier aan de mediale rand van het schouderblad aan elke kant; in de spierbuik van de rhomboïde, levator scapulae of infraspinatusspieren; 1-2 cm distaal van de laterale epicondylus van de elleboog in het gebied van de gemeenschappelijke extensorpees; in het bovenste laterale kwadrant van de bil; in de lumbale interspinale ligamenten aan beide zijden van de £.4.5, SI-lumbale wervel; mediale vetlaag proximaal van de gewrichtslijn die de collaterale ligamenten van de knie kruist; benige punten, vooral de top van het acromion of op de trochanter major.

Naast de meest karakteristieke beschreven klachten van pijn, vermoeidheid en stijfheid, ervaren patiënten met fibromyalgie een heel symptoomcomplex van somatische, psychische en andere stoornissen, wat over het algemeen leidt tot een ernstige maladaptatie bij deze patiënten.

Slaapstoornissen zijn een van de meest voorkomende (74,6%) symptomen van fibromyalgie. De meest voorkomende klachten betreffen een gebrek aan tevredenheid met de slaap, zoals patiënten 's ochtends opmerken, waardoor we slaap bij fibromyalgie als "niet-herstellende slaap" konden karakteriseren. Studies naar de structuur van de nachtrust bij patiënten met fibromyalgie tonen een sterke afname van diepe slaapfasen en de aanwezigheid van alfa-activiteit in 5-slaap, wat gedefinieerd wordt als alfa-sigmaslaap vanwege micro-opwindingscomplexen. Tegelijkertijd toont frequentieanalyse van het EEG tijdens de slaap de dominantie van hoogfrequente componenten en een afname van de kracht van laagfrequente oscillaties in het totale EEG-spectrum. Dit weerspiegelt over het algemeen kennelijk een verstoring van de homeostatische circadiane mechanismen van slaapregulatie en kan verband houden met de symptomen van de ziekte die zich manifesteren tijdens het wakker zijn.

Hoofdpijn is ook een veelvoorkomend symptoom van fibromyalgie en komt over het algemeen voor bij 56% van de patiënten: 22% heeft migraine en 34% spanningshoofdpijn. De intensiteit van spanningshoofdpijn varieert sterk. Het is belangrijk dat de ernst van de hoofdpijn en de intensiteit van de belangrijkste symptomen van fibromyalgie met elkaar samenhangen.

Van de patiënten met fibromyalgie meldt 30% tekenen van het fenomeen van Raynaud. De ernst van de symptomen kan variëren van milde paresthesie en koude gevoelens in de distale ledematen, maar de overgrote meerderheid van de patiënten ervaart extreme vormen van de symptomen. Bij 6% van de patiënten kan het carpaal tunnelsyndroom worden vastgesteld.

Kenmerkend voor patiënten met fibromyalgie zijn subjectieve gevoelens van uitzetting en weefselverdichting, het vaakst waargenomen in het gebied van de handen en knieën.

De aanwezigheid van het hoofdsyndroom - "spierpijn" - maakt het noodzakelijk om onderscheid te maken tussen de begrippen "fibromyalgie" en "myofasciaal syndroom". Naast vele gemeenschappelijke kenmerken - de aard van de pijn, bewegingsbeperking, overheersende prevalentie bij vrouwen, enz. - wordt alleen fibromyalgie gekenmerkt door een dergelijke diffuse prevalentie, intensiteit en reproduceerbaarheid van lokale pijn, terwijl een patroon van psychovegetatieve stoornissen kenmerkend is (hoge prevalentie van slaapstoornissen, cardialgie, angst-depressieve stoornissen, prikkelbaredarmsyndroom, enz.). Bij myofasciale syndromen komen de genoemde verschijnselen niet vaker voor dan in de bevolking.

De meeste auteurs die fibromyalgie bestuderen, erkennen unaniem de belangrijke rol van psychovegetatieve stoornissen bij het ontstaan van symptomen van fibromyalgie. Deze omvatten voornamelijk: migraine, spanningshoofdpijn, slaapstoornissen, hyperventilatiestoornissen, paniekaanvallen, hartkloppingen, syncope, enz. Daarnaast merken de meeste onderzoekers de hoge vertegenwoordiging van psychopathologische verschijnselen bij fibromyalgie op. Persoonlijkheidsstoornissen worden over het algemeen aangetroffen bij 63,8%, depressieve stoornissen bij 80% (vergeleken met 12% in de bevolking) en angststoornissen bij 63,8% (16%). Talrijke studies bevestigen klinische observaties die wijzen op de grote rol van psychische stoornissen bij het ontstaan en beloop van fibromyalgie.

De opvattingen over de aard van fibromyalgie zijn nogal dubbelzinnig en hebben een aanzienlijke transformatie ondergaan. De eerste was de erkenning van de leidende rol van infectieuze factoren, immuun- en endocriene mechanismen, en nu wordt de sleutelrol erkend van verstoringen in de fysiologische mechanismen van pijnmodulatie en psychische stoornissen (somatisering van depressie). Als we alle bestaande concepten samen beschouwen, kunnen we met grote waarschijnlijkheid het volgende stellen: fibromyalgie is een ontregeling van de neurotransmitterwerking: serotonine, melatonine, noradrenaline, dopamine, substantie P, die pijn, stemming, slaap en het immuunsysteem helpen reguleren. Dit verklaart de onmiskenbare klinische feiten van de hoge mate van compatibiliteit van klinische verschijnselen (pijn, slaapstoornissen, migraine, depressie, angst).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostics fibromyalgie

De eerste pogingen om diagnostische criteria voor primaire fibromyalgie vast te stellen, werden gedaan door H. Smyth (1972) en Wolfe (1990). Later werden al deze voorlopige gegevens in een meer algemene vorm weerspiegeld in de diagnostische criteria van het American College of Rheumatology (1990), die nu de meest gebruikte zijn. Ten eerste wordt fibromyalgie gedefinieerd als een musculoskeletale aandoening met spontane diffuse pijn en gelijktijdig reproduceerbare lokale pijn op bepaalde plaatsen die als triggerpoints (TP) worden aangemerkt. Ten tweede moet de pijn worden gereproduceerd door palpatie van ten minste 11 van de 18 beschreven karakteristieke triggerpoints. De duur van de beschreven symptomen moet ten minste de laatste drie maanden zijn. Het bestuderen van triggerpoints is uiterst belangrijk en vereist een zekere kennis van hun exacte locatie. Als de patiënt een fibromyalgiesymptoomcomplex heeft en er niet voldoende "positieve" triggerpoints zijn, kunnen we alleen spreken van "mogelijke fibromyalgie". Ten derde moet er sprake zijn van een kenmerkend symptomencomplex van vegetatieve, psychische en somatische stoornissen, zoals hieronder beschreven.

Dit syndroom wordt als primair beschouwd, maar fibromyalgie kan ook gepaard gaan met veel reumatologische aandoeningen. In dit geval sluit de aanwezigheid van een andere klinisch gedefinieerde ziekte bij de patiënt de mogelijkheid van fibromyalgie niet uit. Een andere noodzakelijke voorwaarde voor de diagnose van primaire fibromyalgie is de aanwezigheid van normale laboratoriumresultaten.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandeling fibromyalgie

De behandeling van fibromyalgie moet strikt individueel zijn. Een gekwalificeerde klinische beoordeling van de belangrijkste symptomen van fibromyalgie is vereist: psychische stoornissen, de ernst van het pijnsyndroom en de toestand van triggerpoints. Er zijn verschillende therapeutische benaderingen voor fibromyalgie.

1. Benzodiazepinen hebben over het algemeen een relatieve indicatie voor fibromyalgie (met uitzondering van alprazolam), omdat ze, naast een aantal klinische effecten, de slaap in fase 4 verminderen en fibromyalgiesymptomen kunnen verergeren. Alprazolam wordt voorgeschreven in een dosis van 0,25-1,5 mg 's avonds. Het is vooral effectief in combinatie met een hoge dosis ibuprofen (2400 mg). Clonazepam (0,5-1 mg 's avonds) is vooral effectief bij nachtelijke krampen.
2. Tricyclische antidepressiva zijn zeer effectief bij de behandeling van fibromyalgie (amitriptyline 25-50 mg 's avonds, cyclobenaraïne 10-30 mg). Bij langdurig gebruik worden verbeterde slaap, pijnvermindering en spierontspanning waargenomen. De bijwerkingen van tricyclische antidepressiva zijn bekend, maar zijn zeer zelden beschreven bij patiënten met fibromyalgie.
3. Serotonineverhogende medicijnen worden gekenmerkt door een vrij hoge effectiviteit bij de behandeling van fibromyalgie, vooral bij ernstige depressieve stoornissen. Medicijnen uit deze groep (Prozac 20 mg 's ochtends) kunnen echter slapeloosheid veroorzaken, dus het is aan te raden om ze te combineren met tricyclische antidepressiva. Sertraline (50-200 mg) kan bij sommige patiënten effectief zijn. Paxil (5-20 mg) is het meest effectief in deze groep.
4. Spierverslappers: Norflex (50-100 mg 2 maal daags) heeft een centrale pijnstillende werking, Flexeril, etc. Deze medicijnen zijn effectiever bij de behandeling van fibromyalgie, ook in combinatie met tricyclische antidepressiva.
5. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (Relaphen, Voltaren, Ibuprofen, enz.) kunnen effectief zijn bij de behandeling van fibromyalgie. Ze kunnen worden gebruikt in de vorm van crèmes en zalven.

Fysiotherapeutische behandeling van fibromyalgie is bij langdurig ziekteverloop niet effectief. Er zijn waarnemingen die wijzen op een gunstig effect van regelmatige aerobe training op deze patiënten.

Naast farmacotherapie wordt een vrij hoge effectiviteit van verschillende modificaties van psychotherapie opgemerkt.