Hyperosmolaire coma

Hyperosmolair coma is een complicatie van diabetes mellitus, die wordt gekenmerkt door hyperglykemie (meer dan 38,9 mmol/l), hyperosmolaliteit van het bloed (meer dan 350 mosm/kg), ernstige uitdroging en de afwezigheid van ketoacidose.

[ 1 ]

Epidemiologie

Hyperosmolair coma komt 6-10 keer minder vaak voor dan ketoacidotisch coma. In de meeste gevallen komt het voor bij patiënten met diabetes type 2, vaker bij ouderen. In 90% van de gevallen ontwikkelt het zich tegen de achtergrond van nierfalen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken hyperosmolaire coma

Hyperosmolair coma kan ontstaan als gevolg van:

• ernstige uitdroging (als gevolg van braken, diarree, brandwonden, langdurige behandeling met diuretica);
• onvoldoende of ontbreken van endogene en/of exogene insuline (bijvoorbeeld als gevolg van ontoereikende insulinetherapie of het ontbreken daarvan);
• verhoogde behoefte aan insuline (bij ernstige schending van het dieet of bij de introductie van geconcentreerde glucoseoplossingen, evenals bij infectieziekten, met name longontsteking en urineweginfecties, andere ernstige bijkomende ziekten, verwondingen en operaties, datieve therapie met geneesmiddelen die insuline-antagonistische eigenschappen hebben - glucocorticosteroïden, geneesmiddelen tegen geslachtshormonen, enz.).

[ 7 ]

Pathogenese

De pathogenese van hyperosmolair coma is nog niet volledig begrepen. Ernstige hyperglykemie treedt op als gevolg van overmatige glucose-inname, verhoogde glucoseproductie in de lever, glucosetoxiciteit, onderdrukking van de insulinesecretie en het glucosegebruik door perifere weefsels, en dehydratie. Men dacht dat de aanwezigheid van endogene insuline lipolyse en ketogenese verhinderde, maar dit is niet voldoende om de glucoseproductie in de lever te onderdrukken.

Gluconeogenese en glycogenolyse leiden dus tot uitgesproken hyperglykemie. De insulineconcentratie in het bloed bij diabetische ketoacidose en hyperosmolair coma is echter vrijwel gelijk.

Volgens een andere theorie zijn bij hyperosmolair coma de concentraties somatotroop hormoon en cortisol lager dan bij diabetische ketoacidose; bovendien is bij hyperosmolair coma de insuline/glucagonratio hoger dan bij diabetische ketoacidose. Plasmahyperosmolaliteit leidt tot onderdrukking van de afgifte van vrije vetzuren uit vetweefsel en remt lipolyse en ketogenese.

Het mechanisme van plasmahyperosmolaliteit omvat een verhoogde productie van aldosteron en cortisol als reactie op dehydratatiehypovolemie; als gevolg hiervan ontwikkelt zich hypernatriëmie. Hoge hyperglykemie en hypernatriëmie leiden tot plasmahyperosmolaliteit, wat op zijn beurt leidt tot uitgesproken intracellulaire dehydratie. Tegelijkertijd neemt ook het natriumgehalte in het hersenvocht toe. Verstoring van de water- en elektrolytenbalans in hersencellen leidt tot de ontwikkeling van neurologische symptomen, hersenoedeem en coma.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen hyperosmolaire coma

Hyperosmolair coma ontwikkelt zich over meerdere dagen of weken.

De patiënt ervaart toenemende symptomen van gedecompenseerde diabetes mellitus, waaronder:

• polyurie;
• dorst;
• droge huid en slijmvliezen;
• gewichtsverlies;
• zwakte, adynamie.

Daarnaast worden er symptomen van uitdroging opgemerkt;

• verminderde huidturgor;
• verminderde tonus van de oogbollen;
• het verlagen van de bloeddruk en de lichaamstemperatuur.

Kenmerkende neurologische symptomen:

• hemiparese;
• hyperreflexie of areflexie;
• bewustzijnsstoornissen;
• convulsies (bij 5% van de patiënten).

Bij ernstige, niet-gecorrigeerde hyperosmolaire aandoeningen ontwikkelen zich stupor en coma. De meest voorkomende complicaties van hyperosmolair coma zijn:

• epileptische aanvallen;
• diepe veneuze trombose;
• alvleesklierontsteking;
• nierfalen.

[ 12 ]

Diagnostics hyperosmolaire coma

De diagnose hyperosmolair coma is gebaseerd op de voorgeschiedenis van diabetes mellitus, meestal type 2 (er moet echter rekening mee worden gehouden dat hyperosmolair coma zich ook kan ontwikkelen bij personen met eerder niet-gediagnosticeerde diabetes mellitus; in 30% van de gevallen is hyperosmolair coma de eerste manifestatie van diabetes mellitus), karakteristieke klinische verschijnselen van diagnostische laboratoriumgegevens (voornamelijk ernstige hyperglykemie, hypernatriëmie en plasmahyperosmolaliteit bij afwezigheid van acidose en ketonlichamen. Net als bij diabetische ketoacidose kan een ECG tekenen van hypokaliëmie en hartritmestoornissen aan het licht brengen.

Laboratoriumverschijnselen van een hyperosmolaire toestand zijn onder meer:

• hyperglykemie en glucosurie (glykemie is gewoonlijk 30-110 mmol/l);
• sterk verhoogde plasma-osmolaliteit (meestal > 350 mOsm/kg met een normaalwaarde van 280-296 mOsm/kg); de osmolaliteit kan worden berekend met de formule: 2 x ((Na)(K)) + bloedglucosegehalte / 18 bloedureumstikstofgehalte / 2,8.
• hypernatriëmie (lage of normale concentratie van natrium in het bloed is ook mogelijk als gevolg van het vrijkomen van water uit de intracellulaire ruimte in de extracellulaire ruimte);
• afwezigheid van acidose en ketonlichamen in het bloed en de urine;
• andere veranderingen (mogelijke leukocytose tot 15.000-20.000/μl, niet noodzakelijkerwijs geassocieerd met infectie, verhoogde hemoglobine- en hematocrietwaarden, matige stijging van de concentratie ureumstikstof in het bloed).

[ 13 ], [ 14 ]

Differentiële diagnose

Hyperosmolair coma wordt onderscheiden van andere mogelijke oorzaken van verminderd bewustzijn.

Gezien de hoge leeftijd van de patiënten wordt de differentiële diagnose meestal gesteld op een cerebrovasculair accident en een subduraal hematoom.

Een uiterst belangrijke taak is de differentiële diagnose van hyperosmolair coma met diabetisch ketoacidotisch en vooral hypoglycemisch coma.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandeling hyperosmolaire coma

Patiënten met hyperosmolair coma dienen te worden opgenomen op de intensive care. Zodra de diagnose is gesteld en de behandeling is gestart, is constante monitoring van hun toestand noodzakelijk, inclusief controle van de belangrijkste hemodynamische parameters, lichaamstemperatuur en laboratoriumwaarden.

Indien nodig ondergaan patiënten kunstmatige beademing, blaaskatheterisatie, plaatsing van een centraal veneuze katheter en parenterale voeding. De intensive care biedt:

• snelle bloedglucoseanalyse eenmaal per uur bij intraveneuze toediening van glucose of eenmaal per 3 uur bij overschakeling op subcutane toediening;
• bepaling van ketonlichamen in het bloedserum 2 maal per dag (indien niet mogelijk, bepaling van ketonlichamen in de urine 2 maal per dag);
• bepaling van het gehalte aan K, Na in het bloed 3-4 maal per dag;
• onderzoek van het zuur-base-evenwicht 2-3 maal daags totdat de pH stabiel is genormaliseerd;
• elk uur controle van de diurese totdat de uitdroging is geëlimineerd;
• ECG-bewaking,
• controle van bloeddruk, hartslag en lichaamstemperatuur om de 2 uur;
• röntgenfoto van de borstkas,
• algemene bloed- en urinetesten eens per 2-3 dagen.

Net als bij diabetische ketoacidose zijn de belangrijkste behandelingen voor patiënten met hyperosmolair coma rehydratie, insulinetherapie (om de bloedsuikerspiegel en plasmahyperosmolaliteit te verlagen), correctie van elektrolytstoornissen en stoornissen in het zuur-base-evenwicht).

Rehydratatie

Binnenkomen:

Natriumchloride, 0,45 of 0,9% oplossing, intraveneus via infuus: 1-1,5 l tijdens het eerste uur van de infusie, 0,5-1 l tijdens het tweede en derde uur, en 300-500 ml in de daaropvolgende uren. De concentratie van de natriumchloride-oplossing wordt bepaald door het natriumgehalte in het bloed. Bij een Na ⁺ -gehalte van 145-165 meq/l wordt een natriumchloride-oplossing toegediend met een concentratie van 0,45%; bij een Na ⁺ -gehalte < 145 meq/l - met een concentratie van 0,9%; bij een Na ⁺ -gehalte > 165 meq/l is het toedienen van zoutoplossingen gecontra-indiceerd; bij deze patiënten wordt een glucose-oplossing gebruikt voor rehydratatie.

Dextrose, 5% oplossing, intraveneus via infuus 1-1,5 l tijdens het eerste uur van de infusie, 0,5-1 l tijdens het tweede en derde uur, 300-500 ml - in de daaropvolgende uren. Osmolaliteit van infuusoplossingen:

• 0,9% natriumchloride - 308 mosm/kg;
• 0,45% natriumchloride - 154 mosm/kg,
• 5% dextrose - 250 mOsm/kg.

Voldoende rehydratie helpt hypoglykemie te verminderen.

[ 20 ], [ 21 ]

Insulinetherapie

Kortwerkende medicijnen worden gebruikt:

Oplosbare insuline (menselijk genetisch gemanipuleerd of semi-synthetisch) intraveneus via een infuus in een oplossing van natriumchloride/dextrose met een snelheid van 0,05-0,1 U/kg/uur (terwijl de bloedglucosespiegel niet meer dan 10 mosm/kg/uur mag dalen).

Bij een combinatie van ketoacidose en hyperosmolair syndroom wordt de behandeling uitgevoerd volgens de algemene principes voor de behandeling van diabetische ketoacidose.

[ 22 ], [ 23 ]

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling

Tekenen van een effectieve behandeling van hyperosmolair coma zijn onder meer het herstel van het bewustzijn, het verdwijnen van de klinische verschijnselen van hyperglykemie, het bereiken van de streefwaarden voor glucose in het bloed en een normale plasma-osmolaliteit, en het verdwijnen van acidose en elektrolytstoornissen.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Fouten en onterechte benoemingen

Snelle rehydratatie en een scherpe daling van de bloedglucosewaarden kunnen leiden tot een snelle daling van de plasma-osmolaliteit en de ontwikkeling van hersenoedeem (vooral bij kinderen).

Gezien de hoge leeftijd van de patiënten en het bestaan van bijkomende ziekten, kan zelfs adequate rehydratie vaak leiden tot decompensatie van hartfalen en longoedeem.

Een snelle daling van de bloedglucosespiegel kan ertoe leiden dat extracellulaire vloeistof de cellen binnendringt en arteriële hypotensie en oligurie verergert.

Toediening van kalium, zelfs tot matige hypokaliëmie, bij personen met oligo- of anurie kan leiden tot levensbedreigende hyperkaliëmie.

Het toedienen van fosfaat bij nierfalen is gecontra-indiceerd.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prognose

De prognose van hyperosmolair coma hangt af van de effectiviteit van de behandeling en het optreden van complicaties. De mortaliteit bij hyperosmolair coma bedraagt 50-60% en wordt voornamelijk bepaald door ernstige bijkomende pathologie.

[ 32 ]