Hemiparese (hemiplegie)

Hemiparese ("centraal") - verlamming van de spieren van één lichaamshelft als gevolg van beschadiging van de corresponderende bovenste motorneuronen en hun axonen, d.w.z. motorneuronen in de voorste centrale gyrus of de corticospinale (piramidale) baan, meestal boven het niveau van de cervicale verdikking van het ruggenmerg. Hemiparese heeft doorgaans een cerebrale, zelden spinale oorsprong.

Neurologische differentiële diagnose begint doorgaans met het opstellen van de belangrijkste klinische kenmerken die de diagnose vergemakkelijken. Hierbij is het nuttig om aandacht te besteden aan het beloop van de ziekte en in het bijzonder aan de kenmerken van het begin.

De snelle ontwikkeling van hemiparese is een belangrijk klinisch teken dat een sneller diagnostisch onderzoek mogelijk maakt.

Hemiparese die plotseling ontstaat of zeer snel vordert:

1. Beroerte (de meest voorkomende oorzaak).
2. Ruimte-innemende letsels in de hersenen met een pseudo-beroerteverloop.
3. Traumatisch hersenletsel.
4. Encefalitis.
5. Postictale toestand.
6. Migraine met aura (hemiplegische migraine).
7. Diabetische encefalopathie.
8. Multiple sclerose.
9. Pseudoparese.

Subacute of langzaam ontwikkelende hemiparese:

1. Hartinfarct.
2. Hersentumor.
3. Encefalitis.
4. Multiple sclerose.
5. Atrofisch corticaal proces (syndroom van Mills).
6. Hemiparese van hersenstam- of spinale (zeldzame) oorsprong: trauma, tumor, abces, epiduraal hematoom, demyeliniserende processen, radiotherapiemyelopathie, in het beeld van het Brown-Sequard-syndroom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hemiparese die plotseling ontstaat of zeer snel vordert

Hartinfarct

Wanneer een arts een patiënt met acute hemiplegie ziet, gaat hij meestal uit van een beroerte. Natuurlijk komen beroertes niet alleen voor bij oudere patiënten met arteriopathie, maar ook bij jonge patiënten. In deze zeldzamere gevallen is het noodzakelijk om cardiogene embolie of een van de zeldzame aandoeningen zoals fibromusculaire dysplasie, reumatische of syfilitische angiitis, het syndroom van Sneddon of andere aandoeningen uit te sluiten.

Maar eerst moet worden vastgesteld of de beroerte ischemisch of hemorragisch is (arteriële hypertensie, arterioveneuze malformatie, aneurysma, angioom), of dat er sprake is van veneuze trombose. Soms is ook een bloeding in een tumor mogelijk.

Helaas zijn er geen betrouwbare methoden om ischemische en hemorragische beroertelaesies te onderscheiden, behalve neuroimaging. Al het andere indirecte bewijsmateriaal dat in handboeken wordt genoemd, is niet betrouwbaar genoeg. Bovendien kan de subgroep ischemische beroerte, die uniform lijkt te zijn, worden veroorzaakt door hemodynamische stoornissen als gevolg van extracraniële arteriële stenose, evenals door cardiogene embolie, of arterio-arteriële embolie als gevolg van plaque-ulceratie in extra- of intracerebrale vaten, of lokale trombose van een klein arterieel vat. Deze verschillende typen beroerte vereisen een gedifferentieerde behandeling.

Ruimte-innemende laesies in de hersenen met pseudo-beroerteverloop

Acute hemiplegie kan het eerste symptoom van een hersentumor zijn en wordt meestal veroorzaakt door een bloeding in de tumor of het omliggende weefsel vanuit snelgroeiende interne tumorvaten met een onvolledige slagaderwand. Een toenemend neurologisch tekort en verminderd bewustzijn, samen met symptomen van gegeneraliseerde hemisferische disfunctie, zijn zeer kenmerkend voor een "apoplectisch glioom". Neuroimagingmethoden zijn van onschatbare waarde bij het diagnosticeren van een tumor met een pseudo-beroertebeloop.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traumatisch hersenletsel (TBI)

TBI gaat gepaard met externe manifestaties van trauma en de situatie die het trauma heeft veroorzaakt is meestal duidelijk. Het is raadzaam om ooggetuigen te ondervragen om de omstandigheden van het letsel te verduidelijken, aangezien dit laatste mogelijk is bij een val van de patiënt tijdens een epileptische aanval, een subarachnoïdale bloeding en andere oorzaken.

Encefalitis

Volgens sommige publicaties lijkt het begin van encefalitis in ongeveer 10% van de gevallen op een beroerte. Meestal vereist een snelle verslechtering van de toestand van de patiënt met een verminderd bewustzijn, grijpreflexen en bijkomende symptomen die niet kunnen worden toegeschreven aan het bekken van een grote slagader of een van de vertakkingen daarvan, dringend onderzoek. Diffuse stoornissen worden vaak gedetecteerd op het EEG; neuroimagingmethoden detecteren de pathologie mogelijk niet gedurende de eerste paar dagen; analyse van cerebrospinaalvocht laat vaak lichte piëcytose en een lichte stijging van de eiwitspiegels zien met normale of verhoogde lactaatspiegels.

De klinische diagnose van encefalitis wordt vergemakkelijkt als er meningo-encefalitis of encefalomyelitis optreedt en de ziekte zich manifesteert als een typische combinatie van algemene infectieuze, meningeale, algemene cerebrale en focale (waaronder hemiparese of tetraparese, hersenzenuwbeschadigingen, spraakstoornissen, atactische of sensorische stoornissen, epileptische aanvallen) neurologische symptomen.

In ongeveer 50% van de gevallen blijft de oorzaak van acute encefalitis onduidelijk.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Postictale toestand

Soms worden epileptische aanvallen niet door anderen opgemerkt en kan de patiënt in coma of verwardheid raken, met hemiplegie (bij sommige soorten epileptische aanvallen). Het is nuttig om te letten op tongbijten en onvrijwillig urineren, maar deze symptomen zijn niet altijd aanwezig. Ook het ondervragen van ooggetuigen, het onderzoeken van de bezittingen van de patiënt (om te zoeken naar anti-epileptica) en, indien mogelijk, een telefoontje naar het huis van de patiënt of een lokale kliniek om epilepsie te bevestigen op basis van de gegevens van de polikliniekkaart, is nuttig. Een EEG na een aanval laat vaak "epileptische" activiteit zien. Partiële aanvallen met een voorbijgaande hemiparese (Toddse paralyse) kunnen zich ontwikkelen zonder afasie.

Migraine met aura (hemiplegische migraine)

Bij jongere patiënten is gecompliceerde migraine een belangrijk alternatief. Dit is een variant van migraine waarbij voorbijgaande focale symptomen zoals hemiplegie of afasie vóór de unilaterale hoofdpijn optreden en, net als andere migrainesymptomen, periodiek terugkeren in de anamnese.

De diagnose is relatief eenvoudig te stellen als er een familie- en/of persoonlijke voorgeschiedenis van terugkerende hoofdpijn is. Als er geen dergelijke voorgeschiedenis is, zal het onderzoek een pathognomonische combinatie van symptomen aan het licht brengen die een ernstig neurologisch tekort en focale afwijkingen op het EEG vormen, bij normale neuroimagingresultaten.

Deze symptomen kunnen alleen worden beschouwd als ze het gevolg zijn van hemisferische disfunctie. Als er sprake is van basilaire migraine (vertebrobasilair bekken), sluiten normale neuroimagingresultaten een ernstigere cerebrale aandoening nog niet uit, waarbij EEG-afwijkingen eveneens afwezig of minimaal en bilateraal kunnen zijn. In dit geval is echo-dopplerografie van de wervelslagaders van de grootste waarde, aangezien significante stenose of occlusie in het vertebrobasilaire systeem uiterst zeldzaam is bij normale echografiegegevens. Bij twijfel is het beter om een angiografische studie uit te voeren dan een behandelbare vaatlaesie te missen.

Diabetische stofwisselingsstoornissen (diabetische encefalopathie)

Diabetes mellitus kan in twee gevallen acute hemiplegie veroorzaken. Hemiplegie wordt vaak waargenomen bij niet-ketotische hyperosmolaliteit. Focale en gegeneraliseerde afwijkingen worden geregistreerd op het EEG, maar neuroimaging- en echografiegegevens zijn normaal. De diagnose is gebaseerd op laboratoriumonderzoek, dat breed gebruikt zou moeten worden bij hemiplegie met onbekende oorzaak. Adequate therapie leidt tot snelle regressie van de symptomen. De tweede mogelijke oorzaak is hypoglykemie, wat niet alleen kan leiden tot epileptische aanvallen en verwardheid, maar soms ook tot hemiplegie.

Multiple sclerose

Multiple sclerose moet worden vermoed bij jonge patiënten, vooral wanneer sensorimotorische hemiplegie met ataxie acuut optreedt en het bewustzijn volledig behouden is. Het EEG toont vaak kleine afwijkingen. Neuroimaging toont een gebied met verminderde dichtheid dat niet overeenkomt met het vaatbed en meestal geen ruimte-innemende laesie is. Geëvoceerde potentialen (met name visuele en somatosensorische) kunnen van grote hulp zijn bij de diagnose van multifocale CZS-laesies. Gegevens van CSF-onderzoek helpen ook bij de diagnose als de IgG-parameters zijn veranderd, maar helaas kan het CSF normaal zijn tijdens de eerste exacerbatie(s). In deze gevallen kan een definitieve diagnose pas worden gesteld door vervolgonderzoek.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pseudoparese

Psychogene hemiparese (pseudoparese) ontwikkelt zich acuut en manifesteert zich meestal in een emotionele situatie. Daarbij gaat het om affectieve en vegetatieve activatie, demonstratieve gedragsreacties en andere functioneel-neurologische tekenen en stigma's die de diagnose vergemakkelijken.

Subacute of langzaam ontwikkelende hemiparese

Meestal worden deze aandoeningen veroorzaakt door schade aan de hersenen.

De redenen voor dit soort zwakte zijn de volgende:

Beroertes

Vasculaire processen zoals een beroerte in ontwikkeling. Meestal is er sprake van een geleidelijke progressie. Deze oorzaak kan worden vermoed op basis van de leeftijd van de patiënt, geleidelijke progressie, aanwezigheid van risicofactoren, ruis over de slagaders door stenose, en eerdere vasculaire episodes.

Hersentumoren en andere ruimte-innemende processen

Intracraniële ruimte-innemende processen zoals tumoren of abcessen (die zich meestal over enkele weken of maanden ontwikkelen) gaan meestal gepaard met epileptische aanvallen. Meningeomen kunnen een langdurige epileptische voorgeschiedenis hebben; uiteindelijk leidt het ruimte-innemende proces tot verhoogde intracraniële druk, hoofdpijn en toenemende psychische stoornissen. Een chronisch subduraal hematoom (voornamelijk traumatisch, soms bevestigd door een voorgeschiedenis van licht trauma) gaat altijd gepaard met hoofdpijn en psychische stoornissen; relatief milde neurologische symptomen zijn mogelijk. Er zijn pathologische veranderingen in de cerebrospinale vloeistof. Vermoeden van een abces verschijnt bij aanwezigheid van een infectiebron, ontstekingsveranderingen in het bloed, zoals een verhoogde bezinkingssnelheid, en snelle progressie. Symptomen kunnen plotseling optreden als gevolg van een bloeding in de tumor, die snel verergert tot een hemisyndroom, maar niet vergelijkbaar is met een beroerte. Dit is met name typisch voor metastasen.

Encefalitis

In zeldzame gevallen kan acute hemorragische herpes encefalitis een relatief snel progressief (subacute) hemisyndroom veroorzaken (met ernstige hersenstoornissen, epileptische aanvallen, veranderingen in het hersenvocht), dat snel leidt tot een comateuze toestand.

Multiple sclerose

Hemiparese kan zich binnen 1-2 dagen ontwikkelen en zeer ernstig zijn. Dit beeld ontwikkelt zich soms bij jonge patiënten en gaat gepaard met visuele symptomen zoals retrobulbaire neuritis en dubbelzien. Deze symptomen gaan gepaard met urineerproblemen; vaak bleekheid van de papil, pathologische veranderingen in visueel opgewekte potentialen, nystagmus, piramidale verschijnselen; remittent verloop. In de cerebrospinale vloeistof is er een toename van het aantal plasmacellen en IgG. Een zeldzame vorm van demyelinisatie als Balo's concentrische sclerose kan subacuut hemisyndroom veroorzaken.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Atrofische corticale processen

Lokale unilaterale of asymmetrische corticale atrofie van het precentrale gebied: motorische stoornissen kunnen langzaam progressief zijn, soms zijn er jaren nodig voor het ontstaan van een hemiparese (Mills' parese). Het atrofische proces wordt bevestigd door middel van computertomografie. De nosologische onafhankelijkheid van het Mills-syndroom is de laatste jaren in twijfel getrokken.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Processen in de hersenstam en het ruggenmerg

Letsels van de hersenstam manifesteren zich zelden door een progressief hemisyndroom; processen in het ruggenmerg, gepaard gaand met hemiparese, zijn nog zeldzamer. De aanwezigheid van kruissymptomen wijst op een dergelijke lokalisatie. In beide gevallen is de meest voorkomende oorzaak volumetrische letsels (tumor, aneurysma, spinale spondylose, epiduraal hematoom, abces). In deze gevallen is hemiparese in het beeld van het Brown-Sequard-syndroom mogelijk.

Diagnose van hemiparese

Algemeen somatisch onderzoek (algemeen en biochemisch), bloedonderzoek; hemorheologische en hemocoagulatiekenmerken; urineonderzoek; ECG; indien geïndiceerd - zoeken naar hematologische, metabole en andere viscerale aandoeningen), CT of (beter) MRI van de hersenen en het cervicale ruggenmerg; onderzoek van hersenvocht; EEG; opgewekte potentialen van verschillende modaliteiten; echografie Dopplerografie van de hoofdslagaders.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]