Isthmicocervical insufficiëntie

De anatomische redenen voor de gebruikelijke miskraam van zwangerschap zijn ishmiko-cervicale insufficiëntie, die wordt erkend als de meest voorkomende etiologische factor van zwangerschapsafbreking in het tweede trimester.

De incidentie van ischemische-cervicale insufficiëntie bij patiënten met een gebruikelijke miskraam is 13-20%. Pathognomonisch tekenen van cervixinsufficiëntie zijn pijnloos verkorten en daaropvolgende opening van de baarmoederhals tijdens II trimester gepaard blaas- en / of amniorrhea beëindigen miskraam of III trimester van vroeggeboorte.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Risicofactoren voor ischemische-cervicale insufficiëntie

• Verwonding van de baarmoederhals in de geschiedenis (posttraumatische isthmico-cervicale insufficiëntie):
  • cervicale letsel tijdens de bevalling (discontinuïteiten zonder operatief hersteld; operationele genera vaginaal - forceps, leveren grote vruchten, fruit stuitligging, plodorazrushayuschie operaties, etc.);
  • invasieve methoden voor de behandeling van cervicale pathologie (conisatie, cervicale amputatie);
  • kunstmatige abortussen, zwangerschapsafbreking op een later tijdstip.
• Congenitale misvormingen van de baarmoeder (congenitale isthmico-cervicale insufficiëntie).
• Functiestoornissen (functionele cervixinsufficiëntie) - hyperandrogenisme, dysplasie, bindweefsel, verhoogde serum relaxine inhoud (gemarkeerd met een meervoudige zwangerschap, ovulatie-inductie door gonadotropinen).
• Verhoogde belasting van de baarmoederhals tijdens de zwangerschap - meerlingzwangerschap, polyhydramnio's, grote foetus.
• Anamnestische indicaties voor lage pijn snelle zwangerschapsafbreking in het II-trimester of vroege vroeggeboorte. Methoden om de toestand van de baarmoederhals buiten de zwangerschap te beoordelen, bieden in de regel geen volledige informatie over de waarschijnlijkheid van ontwikkeling van ischemisch-cervicale insufficiëntie tijdens de zwangerschap. Een dergelijke beoordeling is alleen mogelijk met posttraumatische ischemische-cervicale insufficiëntie, gepaard gaande met grove schendingen van de anatomische structuur van de cervix. In deze situatie wordt de GHA uitgevoerd op de 18-20e dag van de menstruatiecyclus om de toestand van de interne farynx te bepalen. Als de binnenste farynx met meer dan 6-8 mm vergroot is, wordt dit als een ongunstig prognostisch teken beschouwd.

De vraag of de baarmoederhals plastics beslist samen met de chirurg-gynaecoloog, rekening houdend met de kenmerken van de medische voorgeschiedenis van de patiënt (aantal late abortussen, falen van de behandeling door andere methoden, waaronder de cervicale hechten tijdens de zwangerschap), cervicale toestand, de mogelijkheid van chirurgische correctie in elk geval. Meestal wordt het plastic van de baarmoederhals buiten de zwangerschap uitgevoerd volgens Eltsov-Strelkov. Plastische chirurgie uitgevoerd buiten de zwangerschap sluit chirurgische correctie van de baarmoederhals tijdens de zwangerschap niet uit. Wanneer de kunststof zwangerschap levering alleen mogelijk via een keizersnede vanwege het risico van cervicale breuk met de overgang naar het lagere uterus segment.

Voorbereiding op de zwangerschap van patiënten met een gebruikelijke miskraam en ischemische-cervicale insufficiëntie moet beginnen met de behandeling van chronische endometritis en normalisatie van de vaginale microflora. Vanwege het feit dat de cervicale blokkadefunctie verminderd is, vindt infectie van de baarmoederholte met een conditioneel pathogene flora en / of andere micro-organismen (chlamydia, ureaplasma, mycoplasma-infecties) plaats. Individuele selectie van antibacteriële geneesmiddelen wordt uitgevoerd met daaropvolgende evaluatie van de effectiviteit van de behandeling volgens de resultaten van bacteriologisch onderzoek, PCR, microscopie van de vaginale afscheiding.

Symptomen van ischemisch-cervicale insufficiëntie

Symptomen van isthmico-cervicale insufficiëntie zijn als volgt:

• gevoel van druk, raspiraniya, hechtende pijn in de vagina;
• ongemak in de onderbuik en onderrug;
• slijmafscheiding uit de vagina, kan met bloedaders zijn; schaars spotten van de vagina.

Men moet niet vergeten dat ischemisch-cervicale insufficiëntie asymptomatisch kan zijn.

In buitenlandse literatuur beschreven ultrasone signalen cervixinsufficiëntie verkregen middels transvaginale probe, waaronder belastingtest (proefdruk met de fundus, hoestproef een testpositie de patiënt opstaan).

Meting van de lengte van de baarmoederhals volgens echografie kan een groep van verhoogd risico op vroeggeboorte identificeren.

Tot 20 weken zwangerschap, is de lengte van de baarmoederhals zeer variabel en kan ze niet dienen als een criterium voor het verschijnen in de toekomst van een vroeggeboorte. De uitgesproken dynamiek van de baarmoederhals bij een bepaalde patiënt (verkorting, opening van de interne farynx) duidt echter op een isthmisch-cervicale insufficiëntie.

In 24-28 weken is de gemiddelde lengte van de cervix 45-35 mm, 32 weken en meer - 35-30 mm. Verkorting van de baarmoederhals tot 25 mm of minder in een periode van 20-30 weken is een risicofactor voor vroeggeboorte.

Criteria voor de diagnose van ischemische-cervicale insufficiëntie tijdens de zwangerschap

• Anamnestische gegevens (kwaadaardige late miskraam) of snelle vroeggeboorte, met elke volgende zwangerschap op een eerdere zwangerschapsduur.
• Verzakking van de blaas in het cervicale kanaal in de uitkomst van de vorige zwangerschap.
• Echografie gegevens - verkorting van de cervix minder dan 25-20 mm en opening van de interne farynx of cervicale kanaal.
• Ontharding en verkorting van het vaginale deel van de baarmoederhals wanneer het wordt onderzocht in spiegels en vaginaal onderzoek. Recente onderzoeken hebben aangetoond dat het plaatsen van de baarmoederhals bij vrouwen met ischemische-cervicale insufficiëntie de incidentie van zeer vroege en vroegtijdige vroeggeboorten vermindert tot 33 weken zwangerschap. Er werd echter opgemerkt dat dergelijke patiënten het gebruik van tocolytische geneesmiddelen, ziekenhuisopname en antibiotische therapie vereisen, in tegenstelling tot patiënten die alleen bedrust kregen voorgeschreven.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Toezicht houden op de baarmoederhals tijdens de zwangerschap

Tenminste tweewekelijks bij verdenking functionele cervixinsufficiëntie, - bij patiënten met een hoog risico (lijden aan herhaalde miskraam in II trimester) bewaken cervicale staat moet uit 12 weken zwangerschap uitgevoerd bij vermoedelijke posttraumatische cervixinsufficiëntie, met 16 weken indien nodig, wekelijks. Monitoring omvat inspectie van de baarmoederhals in de spiegels, vaginaal onderzoek en, indien nodig, echografie evaluatie van cervicale lengte en de stand van de interne os.

Behandeling van ischemische-cervicale insufficiëntie

Chirurgische correctie tijdens de zwangerschap met ontwikkelde istmiko-cervicale insufficiëntie in combinatie met bedrust is effectiever dan alleen bedrust.

De meest gebruikelijke methoden voor chirurgische correctie van ischemische-cervicale insufficiëntie waren het opleggen van hechtingen langs de Shirodkar, McDonald in modificaties, de L-vormige naad volgens Lyubimova.

De volgende aandoeningen zijn nodig voor chirurgische correctie van ischemische-cervicale insufficiëntie:

• een levende foetus zonder ontwikkelingsstoornissen;
• duur van de zwangerschap is niet meer dan 25 weken;
• een hele foetale blaas;
• normale toon van de baarmoeder;
• afwezigheid van tekenen van chorioamnionitis;
• afwezigheid van vulvovaginitis;
• afwezigheid van bloederige afscheiding uit het geslachtsorgaan.

Doen postoperatieve toediening omvat spasmolytica (drotaverinehydrochloride in een dosis van 40 mg 2 maal daags / m), antibiotica (met verhoogde baarmoedertonus) indien nodig - tocolytic therapie.

In het verloop van de zwangerschap na het naaien van de baarmoederhals moet bacterioscopy vaginale afscheiding en inspectie van de hechtingen op de baarmoederhals worden uitgevoerd om de 2 weken, met de verschijning van abnormale afscheiding uit de geslachtsorganen examen wordt vaker uitgevoerd, gezien het bewijsmateriaal. Indicaties voor het verwijderen van steken uit de baarmoederhals:

• zwangerschapsduur - 37 weken;
• bij elke zwangerschapsperiode bij lekkage of uitstroom van vruchtwater, bloederige afscheiding uit de baarmoederholte, hechten (fistelvorming), het begin van regelmatige bevalling.

In ernstige gevallen, wanneer de vaginale deel van de baarmoederhals is zo klein dat er geen mogelijkheid van het herstellen transvaginale route (na amputatie van de baarmoederhals), produceren imposante transabdominal laparoscopische hechtingen (in de wereldliteratuur dragen ongeveer 30 dergelijke operaties tijdens de zwangerschap beschreven).