Isthmico-cervicale insufficiëntie

Cervicale insufficiëntie is het onvermogen van de baarmoederhals om de foetus te ondersteunen bij afwezigheid van baarmoedercontracties of weeën (pijnloze verwijding van de baarmoederhals) als gevolg van een functioneel of structureel defect. Het is de rijping van de baarmoederhals die ver voortijdig plaatsvindt. Cervicale insufficiëntie is zelden een aparte en duidelijk gedefinieerde klinische entiteit, maar is slechts een onderdeel van een groter en complexer syndroom van spontane vroeggeboorte. [ 1 ]

De incidentie van cervixinsufficiëntie bij patiënten met een habituele miskraam bedraagt 13-20%. Pathognomonische tekenen van cervixinsufficiëntie zijn onder andere pijnloze verkorting en daaropvolgende opening van de cervix in het tweede trimester van de zwangerschap, gepaard gaand met prolaps van de vruchtzak en/of ruptuur van vruchtwater, eindigend in een miskraam of, in het derde trimester, de geboorte van een te vroeg geboren baby.

Anatomische oorzaken van een gebruikelijke miskraam omvatten ook isthmisch-cervicale insufficiëntie, die erkend wordt als de meest voorkomende etiologische factor bij het beëindigen van de zwangerschap in het tweede trimester. [ 2 ]

• Voorgeschiedenis van cervicaal trauma (posttraumatische cervicale insufficiëntie):
  • schade aan de baarmoederhals tijdens de bevalling (scheuren die niet operatief worden hersteld; operatieve bevallingen via het natuurlijke geboortekanaal - verlostang, bevalling van een grote foetus, een foetus in stuitligging, operaties waarbij de foetus wordt vernietigd, enz.);
  • invasieve methoden voor de behandeling van cervicale pathologie (conisatie, amputatie van de cervix);
  • kunstmatige abortussen, late beëindiging van de zwangerschap.
• Aangeboren afwijkingen in de ontwikkeling van de baarmoeder (congenitale isthmische-cervicale insufficiëntie).
• Functionele stoornissen (functionele isthmische-cervicale insufficiëntie) - hyperandrogenisme, bindweefseldysplasie, verhoogde relaxinespiegels in het bloedserum (opgemerkt bij meerlingzwangerschappen, ovulatie-inductie met gonadotropinen).
• Verhoogde belasting van de baarmoederhals tijdens de zwangerschap: meerlingzwangerschap, polyhydramnion, grote foetus.
• Anamnestische indicaties van kleine, snelle abortussen in het tweede trimester of vroeggeboorte. Methoden voor het beoordelen van de conditie van de cervix buiten de zwangerschap geven doorgaans geen volledige informatie over de kans op het ontwikkelen van isthmisch-cervicale insufficiëntie tijdens de zwangerschap. Een dergelijke beoordeling is alleen mogelijk in geval van posttraumatische isthmisch-cervicale insufficiëntie, gepaard gaande met ernstige afwijkingen van de anatomische structuur van de cervix. In deze situatie wordt een HSG uitgevoerd op dag 18-20 van de menstruatiecyclus om de conditie van het inwendige os te bepalen. Een verwijding van het inwendige os met meer dan 6-8 mm wordt beschouwd als een ongunstig prognoseteken.

De vraag of cervicale plastische chirurgie wenselijk is, wordt in overleg met een gynaecoloog beoordeeld, rekening houdend met de medische voorgeschiedenis van de patiënt (aantal late zwangerschapsafbrekingen, ineffectiviteit van therapie met andere methoden, waaronder cervicale hechting tijdens de zwangerschap), de conditie van de baarmoederhals en de mogelijkheden voor chirurgische correctie in elk specifiek geval. Cervicale plastische chirurgie buiten de zwangerschap wordt volgens Jeltsov-Strelkov het vaakst uitgevoerd. Plastische chirurgie buiten de zwangerschap sluit chirurgische correctie van de baarmoederhals tijdens de zwangerschap niet uit. Bij plastische chirurgie buiten de zwangerschap is een bevalling alleen mogelijk via een keizersnede vanwege het risico op een cervixruptuur met overgang naar het onderste deel van de baarmoederhals.

De voorbereiding op een zwangerschap bij patiënten met een recidiverende miskraam en isthmisch-cervicale insufficiëntie dient te beginnen met de behandeling van chronische endometritis en normalisatie van de vaginale microflora. Doordat de sluitende functie van de cervix verstoord is, raakt de baarmoederholte geïnfecteerd met opportunistische flora en/of andere micro-organismen (chlamydia-, ureaplasma- en mycoplasma-infecties). Er wordt een individuele selectie van antibacteriële geneesmiddelen uitgevoerd, gevolgd door een beoordeling van de effectiviteit van de behandeling op basis van de resultaten van bacteriologisch onderzoek, PCR en microscopie van vaginale afscheiding.

Symptomen van baarmoederhalsinsufficiëntie zijn als volgt:

• een gevoel van druk, uitzetting, stekende pijn in de vagina;
• ongemak in de onderbuik en onderrug;
• slijmerige afscheiding uit de vagina, mogelijk met bloedstrepen; schaarse bloederige afscheiding uit de vagina.

Het is belangrijk om te onthouden dat isthmisch-cervicale insufficiëntie asymptomatisch kan zijn.

In de buitenlandse literatuur worden echografische tekenen van isthmisch-cervicale insufficiëntie beschreven, verkregen tijdens onderzoek met een transvaginale sensor, waaronder belastingstesten (test met druk op de fundus van de baarmoeder, hoesttest, positietest bij het opstaan van de patiënt).

Door de lengte van de baarmoederhals te meten met behulp van echografiegegevens kunnen we een groep identificeren die een verhoogd risico loopt op een vroeggeboorte.

Tot 20 weken zwangerschap is de lengte van de baarmoederhals zeer variabel en kan deze niet als criterium dienen voor het optreden van een vroeggeboorte in de toekomst. Een uitgesproken dynamiek in de toestand van de baarmoederhals bij een bepaalde patiënte (verkorting, opening van de inwendige opening) wijst echter op isthmisch-cervicale insufficiëntie.

Tussen 24 en 28 weken is de gemiddelde lengte van de baarmoederhals 45 tot 35 mm, bij 32 weken en langer 35 tot 30 mm. Een verkorting van de baarmoederhals tot 25 mm of minder tussen 20 en 30 weken is een risicofactor voor vroeggeboorte.

• Anamnestische gegevens (lichte pijn, late miskraam) of snelle vroeggeboorte, waarbij elke volgende zwangerschap op een eerdere leeftijd plaatsvindt.
• Verzakking van de vruchtzak in het baarmoederhalskanaal als gevolg van een eerdere zwangerschap.
• Echografiegegevens - verkorting van de cervix met minder dan 25–20 mm en verwijding van het inwendige os of het cervixkanaal.
• Verzachting en verkorting van het vaginale deel van de cervix bij onderzoek in een speculum en tijdens vaginaal onderzoek. [ 3 ] Recente studies hebben aangetoond dat het hechten van de cervix bij vrouwen met isthmisch-cervicale insufficiëntie de incidentie van zeer vroege en vroeggeboortes tot 33 weken zwangerschap vermindert. Tegelijkertijd werd opgemerkt dat dergelijke patiënten het gebruik van tocolytische medicijnen, ziekenhuisopname en antibacteriële therapie nodig hebben, in tegenstelling tot patiënten die alleen bedrust voorgeschreven kregen. [ 4 ]

• Placenta-abruptie.
• Groeivertraging bij de foetus.
• Meervoudige zwangerschap.
• Preeclampsie.
• Voortijdig breken van de vliezen.
• Vroeggeboorte.

Bij patiënten met een hoog risico (patiënten met een habituele miskraam in het tweede trimester) dient vanaf 12 weken zwangerschap cervixmonitoring te worden uitgevoerd indien er een vermoeden is van posttraumatische cervixinsufficiëntie, vanaf 16 weken indien er een vermoeden is van functionele cervixinsufficiëntie, ten minste met tussenpozen van twee weken en indien nodig wekelijks. De monitoring omvat onderzoek van de cervix met een speculum, vaginaal onderzoek en, indien nodig, echografische beoordeling van de lengte van de cervix en de toestand van het inwendige os. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Een chirurgische correctie tijdens de zwangerschap bij ontwikkelde isthmisch-cervicale insufficiëntie in combinatie met bedrust is effectiever dan bedrust alleen.

De meest voorkomende methoden voor chirurgische correctie van isthmisch-cervicale insufficiëntie zijn het aanbrengen van hechtingen volgens Shirodkar, McDonald in modificaties en de U-vormige hechting volgens Lyubimova.

Voor chirurgische correctie van isthmisch-cervicale insufficiëntie zijn de volgende voorwaarden noodzakelijk:

• een levende foetus zonder ontwikkelingsstoornissen;
• zwangerschapsduur niet langer dan 25 weken;
• hele vruchtzak;
• normale baarmoedertonus;
• geen tekenen van chorioamnionitis;
• afwezigheid van vulvovaginitis;
• afwezigheid van bloedige afscheiding uit het genitale kanaal.

De postoperatieve behandeling bestaat uit het toedienen van spasmolytica (drotaverinehydrochloride in een dosering van 40 mg 2 maal daags intramusculair), antibacteriële therapie en, indien nodig (bij verhoogde baarmoedertonus), tocolytische therapie.

Tijdens de zwangerschapsbegeleiding na het hechten van de baarmoederhals is het noodzakelijk om elke twee weken een bacterioscopie van de vaginale afscheiding uit te voeren en de toestand van de hechtingen in de baarmoederhals te onderzoeken. Indien er pathologische afscheiding uit het genitale kanaal optreedt, moet er vaker onderzoek worden gedaan, rekening houdend met de indicaties. Indicaties voor het verwijderen van hechtingen in de baarmoederhals:

• zwangerschapsduur - 37 weken;
• in elk stadium van de zwangerschap, bij lekkage of uitscheiding van vruchtwater, bloederige afscheiding uit de baarmoederholte, het doorsnijden van hechtingen (vorming van een fistel), het begin van normale weeën.

In complexe gevallen, wanneer het vaginale gedeelte van de baarmoederhals zo klein is dat het niet mogelijk is om het transvaginaal te hechten (na amputatie van de baarmoederhals), worden hechtingen transabdominaal aangebracht met behulp van laparoscopische toegang (de wereldliteratuur beschrijft ongeveer 30 van dergelijke operaties tijdens de zwangerschap).