Meerdere endocrinopathieën van auto-immune aard

In de klinische praktijk zijn de grootste problemen bij de diagnose endocriene ziekten met symptomen van verminderde functies van verschillende endocriene klieren. In de meeste gevallen komen klinische kenmerken van deze soort tot uiting in hypothalame-hypofysaire stoornissen. Echter, endocriene syndromen zijn bekend, maar er is weinig onderzocht, waarbij de functies van verschillende perifere endocriene klieren primair verstoord zijn. De meest voorkomende oorzaak van deze pathologie zijn auto-immuun laesies of tumoren van twee of meer perifere endocriene organen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Vormen

Momenteel zijn er twee belangrijke immuun-endocriene syndromen van type I en II.

[8], [9], [10]

Auto-immuun polyglandulair syndroom type I

Auto-immuun polyglandulair syndroom type I (APGSI) wordt gekenmerkt door een klassieke triade: bijnierinsufficiëntie in combinatie met mucocutane candidiasis en hypoparathyreoïdie. De ziekte is van familiale aard, maar beïnvloedt meestal één generatie, de meeste broers en zussen. Het lijkt vaker in de kindertijd en staat bekend als juveniele familiale polyendocrinopathie. De oorzaak van de ziekte is onduidelijk. Een autosomaal recessief type overerving is mogelijk.

De eerste manifestatie van auto-immuun polyglandulair syndroom I is meestal chronische mucocutane candidiasis, meestal in combinatie met hypoparathyreoïdie; later zijn er tekenen van bijnierinsufficiëntie. Soms zijn er tientallen jaren tussen de eerste en volgende symptomen van de ziekte bij dezelfde patiënt. De klassieke triade van de ziekte gaat vaak gepaard met de pathologie van andere organen en systemen. Ongeveer 2/3 van de patiënten met auto-immuun polyglandulair syndroom lijdt aan alopecia, ongeveer 1/3 - malabsorptiesyndroom, gonadale insufficiëntie; minder vaak hebben ze chronische actieve hepatitis, schildklieraandoeningen, pernicieuze anemie en ontwikkelt ongeveer 4% insuline-afhankelijke diabetes mellitus.

Patiënten hebben vaak anti-adrenale en antiparatyroïde antilichamen. Velen hebben waargenomen overgevoeligheid voor één van de agenten, voor een deel - er is een selectieve overgevoeligheid voor schimmels, met candidiasis zelden wordt waargenomen bij patiënten met auto polyglandulair syndroom I, ontwikkelt in de volwassenheid. Bij volwassenen gaat hij vaak gepaard met immunologische aandoeningen veroorzaakt door thymoma. Bij patiënten met auto-immuun polyglandulair syndroom I worden ook veranderingen in T-lymfocyten beschreven.

Behandeling van bijnierinsufficiëntie en hypoparathyroïdie wordt beschreven in de relevante hoofdstukken. Candidiasis-therapie wordt met succes met ketoconazol uitgevoerd, maar revalidatie duurt minimaal 1 jaar. Het stoppen van het geneesmiddel en zelfs een verlaging van de dosis ketoconazol leiden echter vaak tot een herhaling van candidiasis.

[11]

Auto-immuun polyglandulair syndroom type II

Autoimmuun polyglandulair syndroom type II - de meest voorkomende variant autoimmuun polyglandulair syndroom gekenmerkt door laesies van 2 of meer met de ontwikkeling van de endocriene organen bijnierinsufficiëntie, hyper- of primaire hypothyreoïdie, insulineafhankelijke diabetes mellitus, primair hypogonadisme, myasthenia gravis en steatorroe. Deze manifestaties worden vaak geassocieerd met vitiligo, alopecia, pernicieuze anemie. De oorzaken van een autoimmuun polyglandulair syndroom van type II zijn onbekend.

Bij deze ziekten worden echter altijd bepaalde immunogenetische en immunologische manifestaties gerelateerd aan de pathogenese van de hoofdcomponenten van de ziekte gedetecteerd. Vanzelfsprekend is het activerende mechanisme de anomale expressie van antigenen in het HLA-systeem op de celmembranen van de endocriene klieren. De voorwaardelijke HLA-aanleg voor auto-immuun polyglandulair syndroom wordt gerealiseerd onder invloed van enkele externe factoren.

Alle ziekten die men tegenkomt in combinatie met auto-immuun polyglandulair syndroom type II worden hoofdzakelijk geassocieerd met het histocompatibiliteitsantigeen HLA-B8. De erfelijkheid van de ziekte wordt vaak geassocieerd met de overgang van generatie op generatie van het algemene haplotype HLA-AI, B8. Zelfs bij patiënten met symptomen van verminderde functie van 1-2 klieren van interne secretie, kunnen orgaanspecifieke antilichamen in het bloed worden gedetecteerd, waaronder antigenen van die organen die betrokken zijn bij het pathologische proces, maar de klinische manifestaties ervan worden niet onthuld.

Microscopisch onderzoek van deze organen onthuld enorme lymfoïde infiltratie met de vorming van lymfefollikels. Substitutie een significant parenchymaal orgaan lymfoïde weefsel met daaropvolgende fibrose en atrofie. Ongeveer 3-5% van de schildklier zich niet ontwikkelt Ziekte van Hashimoto en andere auto-pathologie: de ziekte van Graves met de klinische hyperthyreoïdie en de karakteristieke pathologie van de schildklier met weinig lymfoïde infiltratie. In het bloed van deze patiënten worden thyroïde-stimulerende antilichamen gedetecteerd.

De meest voorkomende variant van auto-immuun polyglandulair syndroom van type II is het Schmidt-syndroom, waarbij de bijnier en schildklier worden beïnvloed door een auto-immuunproces; terwijl het een  auto-immune thyroiditis ontwikkelt. De belangrijkste klinische manifestaties van het syndroom zijn de symptomen van chronische bijnierinsufficiëntie en hypothyreoïdie, hoewel in sommige gevallen de functie van de klier niet verstoord is, vooral in de vroege stadia van de ziekte. 

Hypothyreoïdie  bij deze patiënten kan worden verborgen. In 30% van de patiënten met het syndroom combinatie met insuline-afhankelijke diabetes mellitus en 38% heeft antistoffen schildklier microsomen, 11% - thyroglobuline, 7% - eilandcellen en 17% - cellen steroidprodutsiruyuschim. Deze antilichamen kunnen worden gedetecteerd in familieleden van patiënten met en zonder klinische verschijnselen van de ziekte. Ze kunnen ook antiparietale antilichamen detecteren.

Autoimmuun polyglandulair syndroom II vaak gepaard met oogzenuw atrofie, lipodystrofie, autoimmune trombocytopenische purpura, idiopathische diabetes insipidus met autoantilichamen tegen vazopressinprodutsiruyuschim cellen syndroom multipele endocriene tumoren, hypofysitis, pseudolymfoma, ACTH geïsoleerde deficiëntie, hypofysetumoren, scleroedeem.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostics meerdere endocrinopathieën van auto-immune aard

Voor de diagnose van ziekte, vooral bij patiënten met laesies slechts één endocrien orgaan, zoals de adrenale dient het gehalte van T bepalen ₄  en TSH in het bloedglucoseniveau op een lege maag; let op de aanwezigheid van tekenen van pernicieuze anemie, gonadale insufficiëntie en andere endocriene symptomen.

Screening in families met patiënten met auto-immuun polyglandulair syndroom type II wordt uitgevoerd onder zijn leden van 20 tot 60 jaar elke 3-5 jaar; Ze worden onderzocht op tekenen van ziekte. Bovendien hebben ze nuchtere glucose bepaald antilichamen tegen cytoplasma, het gehalte aan T eilandje ₄  en TSH in het bloed, uitscheidingssnelheid in urine 17-keto- en 17-hydroxycorticosteroïden in basale omstandigheden en voorwaarden van het monster met ACTH.

[16], [17], [18]

Behandeling meerdere endocrinopathieën van auto-immune aard

Behandeling van het syndroom is complex, het vermindert tot de behandeling van de samenstellende ziekten. De methoden worden beschreven in de relevante hoofdstukken. Opgemerkt moet worden dat bijnierschorsinsufficiëntietherapie met corticosteroïden gepaard kan gaan met een verbetering van functionele stoornissen veroorzaakt door auto-immune thyroiditis. Deze kenmerken van het beloop van gecombineerde auto-immuunziekten van endocriene organen maken differentiatie mogelijk, bijvoorbeeld Schmidt-syndroom van de ziekte van Addison met een secundaire afname van de schildklierfunctie. Het is interessant om op te merken dat in sommige gevallen, de ziekte van Addison tuberculeuze etiologie ontwikkelen thyreoïditis de schildklier's, en aan de andere kant, wanneer de bijnieren struma Hashimoto worden beïnvloed door een auto-immuun proces is vrij zeldzaam.

Ook moet worden bedacht dat de verlaging van de behoefte aan insuline bij patiënten met insuline-afhankelijke diabetes de eerste manifestatie van het feit dat zij bijnierinsufficiëntie kan zijn, zelfs voordat de symptomen van elektrolyt afwijkingen en de verschijning van hyperpigmentatie. Diabetes mellitus bij auto-immuun polyglandulair syndroom II vereist vaak immunotherapie. Bijwerkingen zijn echter ook mogelijk. Aldus is cyclosporine nefrotoksikoz, gepatotoksikoz, verlaagd hemoglobinegehalte, hirsutisme, tandvleeshypertrofie, lymfoomontwikkeling. Antilymfocytenglobuline veroorzaakt anafylaxie, koorts, huiduitslag, tijdelijk, van lichte trombocytopenie et al. Cytostatica azatiaprin en het bevorderen van de remming van myelopoiese, de ontwikkeling van kwaadaardige gezwellen.

Door polyglandulaire syndromen omvatten dergelijke combinatie als pseudohypoparathyreosis tekorten geïsoleerd TGT waarvan de oorzaak niet duidelijk; deze associatie is duidelijk van genetische oorsprong. Andere combinatie ziekten (diabetes insipidus en mellitus, optische atrofie) wordt beschouwd als een genetische afwijking autosomnoretsessivnym overerving. Polyglandulair deficiëntie kan ontstaan bij hemochromatose waarin ijzerafzetting waargenomen slechts in de pancreas, lever, huid, zoals bij de klassieke variant hemochromatose, maar de parenchymale cellen van de schildklier en bijschildklieren, hypofyse en adrenale klieren.

"Brons" -diabetes, vaak waargenomen bij hemochromatose, wordt niet alleen veroorzaakt door de afzetting van ijzer in de huid, maar ook door gelijktijdig hypocorticisme. Door het verlies van de functie van de vele endocriene klieren kan leiden tot vernietiging van de hypofyse, bijnier, schildklier en andere endocriene organen gigantische granulomatose van onbekende etiologie (niet-tuberculeuze, nesarkoidoznoy, nesifiliticheskoy). Het ontwikkelt zich meestal bij vrouwen van 45-60 jaar oud. Het is onmogelijk om de auto-immune aard van het proces uit te sluiten, omdat de lymfoïde elementen een constant bestanddeel van de granulomen zijn.