Meervoudige endocrinopathieën van autoimmune aard

In de klinische praktijk vormen endocriene aandoeningen met symptomen van disfunctie van meerdere endocriene klieren de grootste diagnostische moeilijkheden. In de meeste gevallen manifesteren dergelijke klinische verschijnselen zich in hypothalamus-hypofysestoornissen. Er zijn echter endocriene syndromen bekend, maar er is weinig onderzoek naar gedaan, waarbij de functies van meerdere perifere endocriene klieren primair verstoord zijn. De meest voorkomende oorzaak van dergelijke pathologie zijn auto-immuunletsels of tumoren van twee of meer perifere endocriene organen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vormen

Momenteel zijn er twee belangrijke immuun-endocriene syndromen bekend: type I en type II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Auto-immuun polyglandulair syndroom type I

Auto-immuun polyglandulair syndroom type I (APGSI) wordt gekenmerkt door de klassieke triade: bijnierinsufficiëntie gecombineerd met mucocutane candidiasis en hypoparathyreoïdie. De ziekte is familiair, maar treft meestal één generatie, de meeste broers en zussen. Het manifesteert zich vaker op de kinderleeftijd en staat bekend als juveniele familiale polyendocrinopathie. De oorzaak van de ziekte is onduidelijk. Autosomaal recessieve overerving is mogelijk.

De eerste manifestatie van auto-immuun polyglandulair syndroom I is meestal chronische mucocutane candidiasis, meestal in combinatie met hypoparathyreoïdie; tekenen van bijnierinsufficiëntie verschijnen later. Soms verstrijken er decennia tussen de eerste en volgende symptomen van de ziekte bij dezelfde patiënt. De klassieke triade van de ziekte gaat vaak gepaard met pathologie van andere organen en systemen. Ongeveer 2/3 van de patiënten met auto-immuun polyglandulair syndroom I lijdt aan alopecia, ongeveer 1/3 aan malabsorptiesyndroom en insufficiëntie van de geslachtsklieren; iets minder vaak hebben ze chronische actieve hepatitis, schildklieraandoeningen, pernicieuze anemie en ontwikkelt ongeveer 4% insulineafhankelijke diabetes mellitus.

Patiënten hebben vaak anti-adrenale en anti-parathyroïde antilichamen. Velen van hen zijn overgevoelig voor bepaalde middelen, sommigen hebben selectieve overgevoeligheid voor schimmels, terwijl candidiasis zelden wordt waargenomen bij patiënten met auto-immuun polyglandulair syndroom I dat zich op volwassen leeftijd heeft ontwikkeld. Bij volwassenen gaat het meestal gepaard met immunologische aandoeningen veroorzaakt door thymoom. Veranderingen in T-lymfocyten zijn ook beschreven bij patiënten met auto-immuun polyglandulair syndroom I.

De behandeling van bijnierinsufficiëntie en hypoparathyreoïdie wordt beschreven in de betreffende hoofdstukken. Candida wordt redelijk succesvol behandeld met ketoconazol, maar revalidatie vereist minstens een jaar. Het stoppen met het medicijn en zelfs het verlagen van de dosis ketoconazol leidt echter vaak tot een recidief van de candidiasis.

[ 11 ]

Auto-immuun polyglandulair syndroom type II

Auto-immuun polyglandulair syndroom type II is de meest voorkomende variant van het auto-immuun polyglandulair syndroom en wordt gekenmerkt door schade aan twee of meer endocriene organen met de ontwikkeling van bijnierinsufficiëntie, hyper- of primaire hypothyreoïdie, insulineafhankelijke diabetes mellitus, primair hypogonadisme, myasthenie en steatorroe. Deze verschijnselen gaan vaak gepaard met vitiligo, alopecia en pernicieuze anemie. De oorzaken van het auto-immuun polyglandulair syndroom type II zijn onbekend.

Deze ziekten vertonen echter altijd bepaalde immunogenetische en immunologische manifestaties die verband houden met de pathogenese van de belangrijkste componenten van de ziekte. Blijkbaar is de trigger de abnormale expressie van antigenen van het HLA-systeem op de celmembranen van de endocriene klieren. De door HLA geïnduceerde aanleg voor auto-immuun polyglandulair syndroom ontstaat onder invloed van bepaalde externe factoren.

Alle ziekten die in combinatie voorkomen bij auto-immuun polyglandulair syndroom type II, worden voornamelijk geassocieerd met het histocompatibiliteitsantigeen HLA-B8. De erfelijkheid van de ziekte hangt vaak samen met de overdracht van generatie op generatie van het veelvoorkomende haplotype HLA-AI, B8. Zelfs bij patiënten met symptomen van disfunctie van 1-2 endocriene klieren kunnen orgaanspecifieke antilichamen in het bloed worden aangetoond, waaronder antilichamen tegen de antigenen van de organen die betrokken zijn bij het pathologische proces. De klinische verschijnselen worden echter niet gedetecteerd.

Microscopisch onderzoek van deze organen toont een massale lymfoïde infiltratie met de vorming van lymfoïde follikels. Er is een significante vervanging van het orgaanparenchym door lymfoïde weefsel, gevolgd door fibrose en atrofie van het orgaan. In ongeveer 3-5% van de gevallen ontwikkelt zich geen auto-immuun thyreoïditis, maar een andere auto-immuunziekte in de schildklier: de ziekte van Graves met een klinisch beeld van thyreotoxicose en een karakteristieke schildklieraandoening met geringe lymfoïde infiltratie. Schildklierstimulerende antistoffen worden in het bloed van deze patiënten aangetroffen.

De meest voorkomende variant van het auto-immuun polyglandulair syndroom type II is het syndroom van Schmidt, waarbij de bijnieren en de schildklier worden aangetast door het auto-immuunproces; hierbij ontwikkelt zich auto-immuun thyreoïditis. De belangrijkste klinische verschijnselen van het syndroom zijn symptomen van chronische bijnierschorsinsufficiëntie en hypothyreoïdie, hoewel in sommige gevallen de functie van de klier niet is aangetast, vooral niet in de vroege stadia van de ziekte.

Hypothyreoïdie bij deze patiënten kan latent aanwezig zijn. Bij 30% van de patiënten gaat het syndroom gepaard met insuline-afhankelijke diabetes mellitus, bij 38% worden antilichamen tegen schildkliermicrosomen gedetecteerd, bij 11% tegen thyreoglobuline, bij 7% tegen eilandcellen en bij 17% tegen steroïdeproducerende cellen. De genoemde antilichamen kunnen bij familieleden van patiënten worden gedetecteerd, zelfs zonder klinische manifestaties van de ziekte. Ze kunnen ook antipariëtale antilichamen hebben.

Auto-immuun polyglandulair syndroom II gaat vaak gepaard met oogzenuwatrofie, lipodystrofie, auto-immuun trombocytopenische purpura, idiopathische diabetes insipidus met auto-antilichamen tegen vasopressine-producerende cellen, multipel endocrien tumorsyndroom, hypofysitis, pseudolymfoom, geïsoleerd ACTH-deficiëntie, hypofysetumoren en sclerose.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics meervoudige endocrinopathieën van autoimmune aard

Om de ziekte te diagnosticeren, vooral bij personen met schade aan slechts één endocrien orgaan, bijvoorbeeld de bijnieren, is het noodzakelijk om het gehalte aan T4 _en TSH in het bloed te bepalen, evenals de hoeveelheid glucose op een lege maag; let daarbij op de aanwezigheid van tekenen van pernicieuze anemie, geslachtsklierinsufficiëntie en andere endocriene symptomen.

Families met patiënten met auto-immuun polyglandulair syndroom type II worden elke 3-5 jaar gescreend bij leden van 20 tot 60 jaar; zij worden onderzocht op tekenen van de ziekte. Daarnaast worden de nuchtere glucosespiegel, antistoffen tegen het cytoplasma van de eilandjescellen, de T4- en TSH-waarden _in het bloed en de urine-uitscheiding van 17-keto- en 17-oxycorticosteroïden bepaald, zowel onder basale omstandigheden als onder ACTH-testomstandigheden.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandeling meervoudige endocrinopathieën van autoimmune aard

De behandeling van het syndroom is complex en komt neer op de behandeling van de onderliggende ziekten. De methoden worden beschreven in de betreffende hoofdstukken. Opgemerkt moet worden dat behandeling van bijnierschorsinsufficiëntie met corticosteroïden gepaard kan gaan met een verbetering van functionele stoornissen veroorzaakt door auto-immuun thyreoïditis. Deze kenmerken van het beloop van gecombineerde auto-immuunziekten van endocriene organen maken het mogelijk om bijvoorbeeld het syndroom van Schmidt te onderscheiden van de ziekte van Addison met secundaire afname van de schildklierfunctie. Het is interessant om op te merken dat in sommige gevallen van de ziekte van Addison met tuberculeuze etiologie lymfomateuze thyreoïditis zich in de schildklier ontwikkelt, terwijl bij struma van Hashimoto de bijnieren vrij zelden worden aangetast door het auto-immuunproces.

Het is ook belangrijk om te onthouden dat een afname van de insulinebehoefte bij patiënten met insulineafhankelijke diabetes mellitus de eerste manifestatie van bijnierinsufficiëntie kan zijn, zelfs vóór de manifestatie van elektrolytstoornissen en het optreden van hyperpigmentatie. Diabetes mellitus bij auto-immuun polyglandulair syndroom II vereist vaak immunotherapie. Bijwerkingen zijn echter ook mogelijk. Zo veroorzaakt ciclosporine nefrotoxicose, hepatotoxicose, verlaagde hemoglobinewaarden, hirsutisme, tandvleeshypertrofie en de ontwikkeling van lymfomen. Antilymfocytenglobuline veroorzaakt anafylaxie, verhoogde lichaamstemperatuur, huiduitslag, voorbijgaande, milde trombocytopenie, enz. Cytotoxische middelen en azathiaprine dragen bij aan de remming van myelopoëse en de ontwikkeling van maligne neoplasmata.

Polyglandulaire deficiëntiesyndromen omvatten een combinatie van pseudohypoparathyreoïdie en geïsoleerde THT-deficiëntie, waarvan de oorzaak onduidelijk is; deze associatie is duidelijk genetisch van aard. Een andere combinatie van ziekten (diabetes mellitus en diabetes insipidus, oogzenuwatrofie) wordt beschouwd als een genetische afwijking met autosomaal recessieve overerving. Polyglandulaire deficiëntie kan zich ontwikkelen bij hemochromatose, waarbij ijzerafzetting niet alleen wordt waargenomen in de pancreas, lever en huid, zoals bij de klassieke vorm van hemochromatose, maar ook in de parenchymcellen van de schildklier, bijschildklieren, hypofyse en bijnieren.

"Brons" diabetes, vaak waargenomen bij hemochromatose, wordt niet alleen veroorzaakt door ijzerafzetting in de huid, maar ook door gelijktijdig hypocorticisme. Verlies van de functie van veel endocriene klieren kan het gevolg zijn van beschadigingen van de hypofyse, bijnieren, schildklier en andere endocriene organen door reuzencelgranulomatose van onbekende oorzaak (niet-tuberculeus, niet-sarcoïdose, niet-filitisch). Het ontwikkelt zich meestal bij vrouwen tussen de 45 en 60 jaar. De auto-immuun aard van het proces kan niet worden uitgesloten, aangezien lymfoïde elementen een vast onderdeel van granulomen vormen.