MRI van de oogkassen

Magnetic resonance imaging (MRI) is een methode voor diagnostisch onderzoek van verschillende menselijke organen, waarbij kennis van kernfysica en geneeskunde wordt gecombineerd. Deze methode is iets minder dan 60 jaar oud, maar werd pas rond de eeuwwisseling en de huidige eeuw actief gebruikt voor de studie van inwendige organen en de hersenen. Iets later werd de methode in de oogheelkunde zeer populair voor de diagnose van oogziekten waarvan de oorzaak niet zichtbaar is tijdens een visueel onderzoek. MRI van de oogkassen en oogzenuwen stelt ons in staat de kleinste veranderingen in verschillende weefsels en structuren van het oog te identificeren die het gezichtsvermogen beïnvloeden. Dit betekent dat deze methode helpt om de ziekte in een vroeg stadium te identificeren en de behandeling te starten wanneer deze het meest effectief zal zijn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicaties voor de procedure

Magnetic resonance imaging (MRI) wordt beschouwd als een van de veiligste en meest effectieve manieren om verschillende oogaandoeningen op te sporen door zorgvuldig interne structuren te onderzoeken die met het blote oog en met een microscoop niet zichtbaar zijn. Bovendien helpt de modernere MRI-methode om kleine veranderingen in het oog te zien die met oude methoden niet te bestuderen zijn.

Vanwege de hoge diagnostische waarde van orbitale MRI kan het worden voorgeschreven voor het diagnosticeren van een breed scala aan oogpathologieën:

• ontstekingsprocessen gelokaliseerd in verschillende lagen van het visuele orgaan,
• schade aan het netvlies, zoals netvliesloslating,
• tumorprocessen in het orgaangebied met bepaling van hun exacte locatie en grootte (zelfs kleine neoplasmata vanaf 1 mm worden bepaald),
• bloedingen in het oog met vaststelling van de oorzaak, trombose van de bloedvaten van het oog,
• verwondingen met bepaling van de ernst en het volume van beschadigd weefsel, met identificatie van resten van vreemde voorwerpen die oogletsel hebben veroorzaakt,
• veranderingen in de hoornvlieslaag,
• disfunctie van de oogzenuwen (bijvoorbeeld bij verdenking op glaucoom ), verminderde gezichtsscherpte, het optreden van onverklaarbare pijn in het oog met vaststelling van de oorzaak ervan,
• de toestand van het gezichtsorgaan bij diabetes mellitus, hypertensie en andere pathologieën waarbij de bloedtoevoer naar het oog verstoord is.

Met MRI kan de locatie van vreemde voorwerpen in de interne structuren van het oog worden bepaald, ontstekingshaarden worden geïdentificeerd en de grootte ervan worden beoordeeld, verborgen tumoren worden gevonden en biopsiemateriaal onder MRI-controle worden afgenomen.

Als er sprake is van oogletsel, kunnen we met behulp van MRI de gevolgen en complicaties ervan beoordelen. Ook de omvang en aard van de schade aan interne structuren als gevolg van het letsel en de behandelmogelijkheden in elk specifiek geval worden besproken.

Wanneer het gezichtsvermogen van een persoon verslechtert of de motoriek van de ogen verstoord is ( scheelzien, de patiënt kan zijn blik niet op een bepaald voorwerp richten), is het simpelweg onmogelijk om de oorzaak vast te stellen zonder de interne structuren te onderzoeken. MRI maakt het mogelijk om de mate van schade (atrofie) van de spieren of zenuwen die verantwoordelijk zijn voor de oogbeweging te zien en te beoordelen, en om maatregelen te schetsen om het defect te verhelpen.

Vaak blijft de oorzaak van slechtziendheid en pijn voor ons verborgen en kan deze alleen worden opgespoord door virtueel in het oog te penetreren, de werking ervan te observeren en de veranderingen die zich daar voordoen te beoordelen. Dit is de mogelijkheid die magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) biedt. Hoewel de procedure MRI van de oogkassen wordt genoemd, maakt het in feite ook het visualiseren van aandoeningen van de visuele spieren, zenuwen en traanklieren, pathologieën van de oogbol en veranderingen in vetweefsel mogelijk, waardoor de vraag ernaar toeneemt.

[ 5 ], [ 6 ]

Voorbereiding

MRI van de oogkassen en oogzenuwen wordt beschouwd als een eenvoudige en over het algemeen veilige procedure die geen speciale voorbereidingsmaatregelen vereist ter voorbereiding op de diagnose. Een oogarts schrijft deze meestal voor tijdens een consult en onderzoek van de patiënt als de patiënt moeite heeft met het stellen van een nauwkeurige diagnose.

Een persoon kan zich op dezelfde dag of later laten onderzoeken, indien de gelegenheid zich voordoet. Niet alle medische instellingen beschikken echter over de benodigde apparatuur. Bovendien is de MRI-procedure niet voor iedereen gratis.

De belangrijkste voorwaarde voor het verkrijgen van een beeld van hoge kwaliteit is de bewegingsvrijheid van de patiënt tijdens het onderzoek, waarvoor hij vooraf wordt gewaarschuwd. Als de patiënt erg nerveus is, last heeft van claustrofobie of hevige pijn waardoor hij niet stil kan zitten, zijn kalmeringsmiddelen aangewezen om de zenuwachtige prikkelbaarheid te verminderen.

Patiënten met psychische stoornissen of ernstig oogletsel dat ondraaglijke pijn veroorzaakt, hebben extra immobilisatie van de ledematen nodig. Als bovenstaande maatregelen niet helpen, kan de arts intraveneuze anesthesie toedienen.

Omdat het onderzoek van organen plaatsvindt met behulp van een magnetisch veld, moeten metalen voorwerpen die het orgaan kunnen vervormen, worden verwijderd. Dit geldt ook voor sieraden en kleding met metalen elementen (sloten, gespen, knopen, decoratieve elementen, enz.). Als er metaal in het lichaam aanwezig is in de vorm van kronen, orgaanimplantaten of elektronische apparaten die lichaamsfuncties ondersteunen, moet u dit tijdens de afspraak aan de arts melden. Het kan nodig zijn om het materiaal van de prothese te verduidelijken als de patiënt niet zeker is van zijn informatie.

Tijdens MRI kunnen contrastmiddelen worden gebruikt. Deze vergemakkelijken de diagnose van tumoren en ontstekingsprocessen en helpen bij het beoordelen van de conditie van de bloedvaten. Dit wordt ook van tevoren besproken, omdat de patiënt de dag vóór de procedure (5 uur ervoor) geen voedsel mag eten, zodat geen enkele voedingscomponent de resultaten van het onderzoek kan beïnvloeden. De optimale optie wordt beschouwd als toediening van contrastmiddel op een lege maag.

Om intolerantie voor het contrastmiddel en anafylactische reacties uit te sluiten, wordt vóór toediening een test uitgevoerd waarbij het middel op open huidgedeelten van de pols wordt aangebracht. De arts moet het gewicht van de patiënt specificeren, omdat de hoeveelheid toegediend contrastmiddel hiervan afhankelijk is.

Het medicijn wordt intraveneus toegediend via injecties of infusen (infuus) in de elleboog. De patiënt kan duizeligheid, hitte, opvliegers en misselijkheid ervaren, maar dit is niet eng, aangezien het wordt beschouwd als een normale reactie van het lichaam op contrastmiddelen. De toediening van medicijnen voor MRI van de oogkassen met contrastmiddel gebeurt onder toezicht van een arts. De patiënt wordt de komende 30 minuten bewaakt door medisch personeel.

Een half uur na toediening van de medicijnen, waarvan de werkzame stof zich in verschillende concentraties in verschillende weefsels ophoopt, kunt u beginnen met MRI-diagnostiek. Gedurende deze tijd verspreidt het medicijn zich via de bloedbaan en bereikt het het te onderzoeken gebied.

Techniek MRI van de oogkassen

Orbitale MRI wordt, net als elke andere diagnostische procedure, niet uit interesse gedaan. Daarom moet het serieus worden genomen. Na onderzoek van de patiënt geeft de specialist een verwijzing voor diagnostisch onderzoek. Met deze verwijzing en de resultaten van eerdere onderzoeken van de visuele organen wordt de patiënt naar de onderzoekskamer gestuurd.

De röntgenfoto die we gewend zijn, verschilt enigszins van magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), hoewel beide onderzoeken identiek zijn en dezelfde doelen nastreven. Een leek kan enigszins schrikken van het apparaat in de vorm van een lange, volumetrische buis die horizontaal geplaatst is. In deze buis (capsule) wordt een magnetisch veld gecreëerd, waardoor het te onderzoeken orgaan tot in detail op het scherm kan worden weergegeven.

Om de spanning en angst voor het apparaat en de procedure weg te nemen, wordt aan de patiënt uitgelegd hoe een MRI van het oog wordt uitgevoerd, wat de procedure in elk specifiek geval kan laten zien en welke gevolgen dit onderzoek heeft voor het lichaam.

Het werkingsprincipe van magnetische resonantie-installaties, van het open of gesloten type, is gebaseerd op het registreren van de beweging van waterstofatomen die de weefsels van het lichaam verzadigen onder invloed van een magnetisch veld. De belichting van verschillende delen van het beeld is afhankelijk van het aantal gasmoleculen dat zich daar heeft opgehoopt.

De MRI-procedure is vrij complex en vereist dat de patiënt stil blijft liggen. Dit kan het beste horizontaal gebeuren, wanneer de persoon zo ontspannen mogelijk is. Hiervoor is de tomograaf voorzien van een schuiftafel waarop de patiënt wordt geplaatst en zijn hoofd in een speciaal apparaat wordt vastgezet. Indien nodig kunnen andere lichaamsdelen met riemen worden vastgezet.

Omdat alleen het hoofdgebied wordt onderzocht, wordt de tafel verschoven zodat alleen het hoofd zich in de machine bevindt. De romp bevindt zich buiten de tomograaf.

Patiënten wordt gevraagd om oordopjes te gebruiken vóór de behandeling, omdat het apparaat een onaangenaam, monotoon geluid produceert dat angst en ongewenste bewegingen kan veroorzaken.

De procedure zelf wordt als vrij lang beschouwd vergeleken met röntgenfoto's. Het duurt 20 tot 40 minuten, waarbij de patiënt stil moet liggen. Als er contrastmiddelen worden gebruikt tijdens het onderzoek, kan de procedure nog eens twintig minuten duren.

Tijdens het onderzoek bevindt de arts zich meestal buiten de spreekkamer, maar de patiënt kan hem/haar te allen tijde via de luidspreker bereiken als hij/zij last heeft van claustrofobie of een ander probleem, zoals pijn op de borst, kortademigheid of een gevoel van benauwdheid, wat optreedt tijdens de contrastbehandeling. Op dezelfde manier kan de arts de patiënt de nodige instructies geven.

Om de spanning te verminderen en de patiënt te kalmeren, is het toegestaan om familieleden bij de procedure uit te nodigen. Dit is vooral belangrijk als de diagnostiek bij een kind wordt uitgevoerd. De MRI-scanner is immers universeel, dus groot en kan een kleine patiënt angstig maken.

Contra-indicaties voor de procedure

Magnetic resonance imaging (MRI) wordt beschouwd als een van de veiligste procedures, omdat er, in tegenstelling tot computertomografie (CT) en radiografie, geen schadelijke röntgenstraling bij nodig is. Het magnetische veld in de tomograaf is niet schadelijk voor de gezondheid van mensen, ongeacht leeftijd of conditie. Gezondheidsproblemen zijn daarom eerder indicaties dan contra-indicaties voor het onderzoek.

De enige absolute contra-indicatie voor MRI is de aanwezigheid van ferromagnetische legeringen en elektronische apparaten (pacemakers, elektronische middenoorimplantaten, enz.) in het menselijk lichaam. Het magnetische veld kan de werking van de pacemaker negatief beïnvloeden, het hartritme simuleren en storingen veroorzaken in de werking van elektronische microscopische apparatuur die in het lichaam is geïmplanteerd.

Wat betreft metalen implantaten van ferromagnetische legeringen en metaalfragmenten die in het lichaam vastzitten (bijvoorbeeld na verwondingen), is het gevaar van de invloed van een sterk magnetisch veld dat ferromagneten onder invloed daarvan merkbaar kunnen opwarmen, wat brandwonden aan het weefsel kan veroorzaken en van hun plaats kan verschuiven. Zo kan het magnetische veld een negatieve invloed hebben op ferromagnetische en grote metalen implantaten, Elizarov-apparaten, ferromagnetische middenoorsimulatoren, binnenoorprothesen met ferromagnetische elementen en vaatklemmen van ferromagneten die in de hersenen zijn geplaatst.

Sommige metalen implantaten (insulinepompen, zenuwstimulatoren, klepprothesen, hemostatische clips, kunstgebitten, beugels, endoprothesen, enz.) kunnen gemaakt zijn van materialen met zwakke ferromagnetische eigenschappen. Dergelijke implantaten worden geclassificeerd als relatieve contra-indicaties, maar moeten wel aan de arts worden gemeld, met vermelding van de materialen waaruit het implantaat is vervaardigd. Immers, zelfs deze implantaten kunnen ferromagnetische elementen bevatten, en de arts moet beoordelen hoe gevaarlijk het effect van een magnetisch veld op deze implantaten zal zijn.

Wat betreft kunstgebitten, de meeste zijn gemaakt van titanium, een metaal met zwakke ferromagnetische eigenschappen. Dit betekent dat het magnetische veld tijdens MRI waarschijnlijk geen reactie van het metaal veroorzaakt. Titaniumverbindingen (bijvoorbeeld titaniumdioxide, gebruikt in tatoeageverf) kunnen echter anders reageren op een sterk magnetisch veld, wat brandwonden op het lichaam kan veroorzaken.

Naast niet-ferromagnetische implantaten zijn er nog andere relatieve contra-indicaties:

• vroege zwangerschap (er is niet genoeg informatie over het effect van magnetische velden op de ontwikkeling van de foetus in deze periode, maar deze methode wordt als beter en veiliger beschouwd dan CT of röntgen),
• hartfalen in de fase van decompensatie, ernstige toestand van de patiënt, noodzaak van constante bewaking van de lichaamsfuncties, bronchiale astma, ernstige uitdroging
• angst voor besloten ruimtes of claustrofobie (als gevolg van de onmogelijkheid om onderzoek te doen op een persoon die vanwege angst niet langer dan een half uur stil kan zitten),
• ontoereikende toestand van de patiënt (alcohol- of drugsvergiftiging, psychische stoornissen waardoor geen duidelijke beelden kunnen worden gemaakt vanwege constante motorische reacties),
• tatoeages op het lichaam die met verf worden aangebracht die metaaldeeltjes bevat (als deze deeltjes ferromagnetisch zijn, bestaat het risico op brandwonden aan het weefsel).
• binnenoorprothesen die geen ferromagnetisch materiaal bevatten.

In deze gevallen beslist de arts of een MRI van de oogkassen al dan niet nodig is, rekening houdend met de mogelijke negatieve gevolgen. In sommige gevallen is het raadzaam de procedure uit te stellen totdat de toestand van de patiënt is genormaliseerd.

Als we het over een MRI met contrastmiddel hebben, wordt de lijst met contra-indicaties langer, omdat er chemicaliën in het lichaam worden gebracht, waarvan de reactie gevaarlijk kan zijn.

MRI met contrast wordt niet uitgevoerd:

• zwangere vrouwen, ongeacht de zwangerschapsduur, vanwege het gemak waarmee geneesmiddelen de placentabarrière kunnen passeren (het effect van contrastmiddelen op de foetus is nog niet onderzocht),
• bij chronisch nierfalen (het contrastmiddel verdwijnt binnen 1,5-2 dagen uit het lichaam, maar bij nierfunctiestoornissen kan het langer worden vastgehouden, omdat de aanbevolen consumptie van grote hoeveelheden vloeistof als onaanvaardbaar wordt beschouwd),
• bij overgevoeligheid voor contrastmiddelen, gezien het risico op het ontwikkelen van ernstige allergische en anafylactische reacties.
• patiënten met hemolytische anemie.

Voordat een MRI-scan wordt uitgevoerd, is de patiënt verplicht om aan te geven of er zich metalen voorwerpen in zijn lichaam bevinden, zoals fragmenten van wonden, tatoeages en gebruikte cosmetica (het is beter om geen cosmetica te gebruiken). Ook moet hij alle sieraden, horloges en kleding met metalen elementen verwijderen.

Normale prestaties

MRI van de oogkassen en oogzenuwen is een diagnostisch onderzoek dat met een specifiek doel wordt voorgeschreven. Het doel van het onderzoek is om pathologische processen in het oogweefsel te identificeren of om de resultaten van de behandeling te evalueren als er opnieuw een MRI wordt voorgeschreven.

Met MRI kan men de vorm en kwaliteit van de ontwikkeling van de oogkassen, de locatie en vorm van de oogbollen, de toestand van het fundus, de structuur en het verloop van de oogzenuw gedetailleerd bestuderen en dystrofische veranderingen en andere afwijkingen vaststellen.

Met behulp van MRI van de oogkassen kan de toestand van de oogaderen en oogspieren die verantwoordelijk zijn voor de bewegingen van de oogbol (hun locatie, de aanwezigheid van verzegelingen en tumoren) en het vetweefsel van de oogkassen worden beoordeeld.

MRI wordt gebruikt om schade aan het netvlies, de binnenbekleding van het oog, op te sporen. Schade aan het netvlies hoeft echter niet noodzakelijkerwijs gepaard te gaan met oog- of hoofdletsel. Sommige aandoeningen van de binnenbekleding van het gezichtsorgaan worden geassocieerd met diverse systemische aandoeningen (diabetes mellitus, hypertensie, nier- en bijnieraandoeningen). Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) helpt bij het opsporen van aandoeningen zoals netvliesloslating, diabetische of hypertensieve retinopathie, schade aan de bloedvaten die het netvlies van voeding voorzien, dystrofie of degeneratie van dit deel van de oogbol, tumoren, ontstekingen en netvliesruptuur.

MRI van de oogkassen met contrastmiddel stelt u in staat om de conditie van de bloedvaten in het oog, de bloedvulling, de aanwezigheid van bloedstolsels en rupturen te beoordelen. Met contrastmiddel zijn inwendige ontstekingen gemakkelijker te herkennen. Maar meestal wordt de techniek nog steeds gebruikt om tumoren op te sporen bij verdenking op kanker. Met MRI kunt u niet alleen een tumor in een bepaald deel van het oog detecteren, maar ook de vorm en grootte ervan, de aanwezigheid van uitzaaiingen, het effect op nabijgelegen structuren en de mogelijkheid tot verwijdering beoordelen.

Afwijkingen in vorm, grootte en weefseldichtheid, die door MRI van de oogkassen worden gedetecteerd, verschaffen de arts waardevolle informatie die nodig is voor het stellen van een definitieve diagnose. Bovendien kan tijdens diagnostische procedures enige hersenschade worden vastgesteld, die ook zichtbaar is op de tomografie.

Een voorbeeld van een orbitaal MRI-protocol zou er als volgt uit kunnen zien:

Soort onderzoek: primair (indien het een herhaald onderzoek betreft, wordt ook de datum van het vorige onderzoek vermeld, waarmee de resultaten worden vergeleken).

De oogkassen zijn correct ontwikkeld, piramidaal van vorm met duidelijke en gelijkmatige contouren van de oogkassen. Er zijn geen haarden van vernietiging of verdichting.

De oogbollen zijn bolvormig en symmetrisch gelegen ten opzichte van de oogkassen. Het glasvocht is uniform, er worden geen veranderingen in het MR-signaal waargenomen (dit wijst op een normale toestand van het orgaan; bij ontstekingsprocessen is het MR-signaal bijvoorbeeld hyperintens, bij tumoren isointens of hyperintens).

Er is geen verdikking van de oogmembranen. Ze hebben gladde en duidelijke contouren.

De oogzenuwen kenmerken zich door een regelmatig verloop en duidelijke contouren, zonder dystrofische veranderingen of plaatselijke verdikkingen.

Orbitale structuren: De spieren van de oogbol zijn correct gepositioneerd, er zijn geen verdikkingen. Vetweefsel, oogvaten en traanklieren zijn normaal. De groeven van het convexale oppervlak van de hersenen zijn onveranderd.

Zichtbare hersenstructuren: Er is geen verschuiving van de middenlijnstructuren. De cisternen van de hersenbasis zijn niet vervormd. De laterale ventrikels van de hersenen hebben een normale grootte en een symmetrische ligging. Er zijn geen gebieden met pathologische dichtheid in het gebied van de hersenstructuren.

Andere bevindingen: geen.

Uit het hierboven beschreven MRI-protocol (decodering) blijkt dat er geen pathologische veranderingen in de menselijke visuele organen zijn vastgesteld.

Nadat de beelden en het onderzoeksprotocol zijn ontvangen (waarop u ongeveer 30 minuten moet wachten), wordt de patiënt doorverwezen naar een oogarts. Soms gaat hij of zij naar een neuroloog om de definitieve diagnose te stellen en de benodigde behandeling voor te schrijven.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Complicaties na de procedure

Magnetic resonance imaging (MRI) is een van de veiligste onderzoeken. Het stelt u in staat om verschillende organen te scannen zonder uw gezondheid te schaden en een driedimensionaal beeld te verkrijgen voor een gedetailleerder onderzoek van het diagnostische object. Hoewel de ogen en de hersenen worden beschouwd als de meest gevoelige delen van het lichaam, die te gevoelig zijn voor de invloed van diverse negatieve factoren, wordt MRI uitgevoerd zonder risico voor de gezondheid van deze organen, omdat het geen stralingsbelasting met zich meebrengt voor deze belangrijke, maar zeer delicate structuren. Het magnetische veld dat in moderne tomografen wordt gebruikt, heeft geen gevolgen voor de ogen en vitale organen.

MRI van de oogkassen is een niet-invasieve procedure, d.w.z. het is mogelijk om de interne structuren van het oog te onderzoeken zonder de weefsels te openen. Dit is een ander voordeel van de moderne diagnostische methode.

Onder MRI-controle kunnen aanvullende diagnostische onderzoeken worden uitgevoerd, zoals een biopsie bij verdenking op een kwaadaardige tumor in het oog. Bovendien kan de tumor in een vroeg stadium van zijn ontwikkeling, zelfs bij een kleine omvang, gemakkelijk worden opgespoord. Dit wordt idealiter ondersteund door MRI met contrastmiddel.

Een driedimensionaal beeld stelt u in staat de toestand van het orgaan gedetailleerd te beoordelen. Het is alleen niet mogelijk om een duidelijk beeld te krijgen van de wanden van de oogkassen, maar alle andere structuren worden met grote nauwkeurigheid en zonder de gezondheidsrisico's die bestaan bij CT-scans bepaald. De veiligheid van de magnetische resonantiemethode maakt het mogelijk om deze te gebruiken bij de diagnose van oogheelkundige en andere aandoeningen bij kinderen. De procedure wordt echter alleen voorgeschreven aan kinderen ouder dan 7 jaar die al in staat zijn om langdurig stil te blijven zitten en de instructies van de arts op te volgen.

Nadelen van deze methode zijn onder meer de hoge kosten, de relatief lange duur van de procedure, waarbij men gedurende de gehele onderzoeksperiode een statische positie moet aanhouden (wat niet zo eenvoudig is als het lijkt), de kans op hartritmestoornissen en het grote aantal contra-indicaties die geassocieerd worden met metalen en elektronische implantaten.

Veiligheid voor het lichaam is echter belangrijker dan geld, en tijd speelt geen rol als het gaat om nauwkeurige diagnostiek en de gezondheid van de mens. De categorieën mensen die geen MRI-onderzoek kunnen ondergaan, kunnen hun toevlucht nemen tot andere diagnostische methoden (röntgenfoto, spleetlamp, biomicroscopie van het oog, enz.), zodat ze niet zonder de hulp van artsen komen te zitten.

Complicaties tijdens MRI van de oogkas kunnen alleen optreden als contra-indicaties voor de procedure worden genegeerd. In de meeste gevallen beperken ze zich tot lichte weefselverbrandingen of vertekening van de onderzoeksresultaten, indien de patiënt geen tatoeage of implantaat meldt. Meestal vergeten mensen die apparaten hebben geïnstalleerd die de werking van vitale organen en systemen monitoren, deze niet en melden ze deze altijd voordat ze diagnostische tests voorschrijven. Maar als de informatie opzettelijk verborgen is gehouden, is dit de verantwoordelijkheid van de patiënt zelf, die vóór de procedure is geïnformeerd over de vereisten voor hoogwaardige diagnostiek.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]