Strabismus

Strabisme (heterotropie) is een afwijking van één oog ten opzichte van een gemeenschappelijk fixatiepunt, gepaard gaand met een verstoring van het binoculaire zicht. Deze aandoening manifesteert zich niet alleen door de vorming van een cosmetisch defect, maar ook door een verstoring van zowel het monoculaire als het binoculaire zicht.

Strabisme is een van de meest voorkomende vormen van afwijkingen aan de visuele organen. Strabisme wordt vastgesteld bij 1,5-2,5% van de kinderen. Naast een cosmetisch defect, dat psychisch zeer belastend is, gaat strabisme gepaard met een ernstige stoornis van de binoculaire functies. Dit compliceert de visuele activiteit en beperkt de mogelijkheid om een beroep te kiezen.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken van scheelzien

Strabisme is een polyetiologisch verschijnsel. Het kan ontstaan door ametropie (hypermetropie, myopie, astigmatisme), anisometropie (verschillende refractie van beide ogen), een ongelijkmatige tonus van de oogspieren, een verstoorde werking van de oogspieren, aandoeningen die leiden tot blindheid of een aanzienlijke vermindering van het gezichtsvermogen van één oog, en aangeboren afwijkingen van het binoculaire zicht. Al deze factoren beïnvloeden het nog niet gevormde en onvoldoende stabiele mechanisme van binoculaire fixatie bij kinderen en kunnen, bij blootstelling aan ongunstige factoren (infectieziekten, stress, visuele vermoeidheid), leiden tot de ontwikkeling van strabisme.

Soorten en symptomen van scheelzien

Er bestaan twee soorten scheelzien: concomitant en paralytisch scheelzien. Deze verschillen wat betreft zowel de pathogenese als het klinisch beeld.

Bij denkbeeldig scheelzien is de hoek tussen de zichtlijn en de optische as van het oog 2-3° groter dan de normale waarde (normaal gesproken is de hoek 3-4 inch). De indruk van scheelzien kan worden gewekt door epicanthus, kenmerken van de breedte van de oogspleet, een ongewoon kleine of grote afstand tussen de pupillen van beide ogen. De afwezigheid van aanpassingsbewegingen en de aanwezigheid van binoculair zicht bevestigen de diagnose van denkbeeldig scheelzien, in welk geval behandeling niet nodig is.

Latent scheelzien (heteroforie) wordt gekenmerkt door een correcte stand van beide ogen en de afwezigheid van binoculair zicht. Bij latent scheelzien kan het oog naar binnen, buiten, omhoog of omlaag afwijken.

Ideale spierbalans van beide ogen wordt orthoforie genoemd. Heteroforie komt veel vaker voor dan orthoforie. Heteroforie kan worden gedetecteerd door de aanpassingsbeweging te observeren en omstandigheden voor binoculair zicht uit te sluiten. Als één oog naar de ene of de andere kant afwijkt, afhankelijk van het type heteroforie, en na het verwijderen van de hand een aanpassingsbeweging maakt naar de tegenovergestelde kant van die waarnaar het was afgeweken, duidt dit op de aanwezigheid van strabisme, gecorrigeerd door een impuls tot binoculair zicht. Bij orthoforie blijft het oog in rust. Imaginair strabisme, de meeste soorten heteroforie worden niet beschouwd als een pathologie van het oculomotorisch apparaat. Alleen echt strabisme is een pathologie, die wordt onderverdeeld in concomitant en paralytisch.

Latente scheelzien of heteroforie

De ideale spierbalans van beide ogen wordt orthoforie genoemd (van het Griekse ortos - recht, correct). In dit geval blijven de symmetrische positie en het binoculaire zicht behouden, zelfs wanneer de ogen van elkaar gescheiden zijn (bijvoorbeeld door ze af te dekken).

De meerderheid (70-80%) van de gezonde mensen heeft heteroforie (van het Griekse heteros - ander), oftewel verborgen scheelzien. Bij heteroforie is er geen ideale balans tussen de functies van de oogspieren, maar blijft de symmetrische positie van de ogen behouden dankzij de binoculaire samensmelting van de visuele beelden van beide ogen.

Heteroforie kan worden veroorzaakt door anatomische of neurale factoren (kenmerken van de structuur van de oogkas, tonus van de oogspieren, enz.). De diagnose heteroforie is gebaseerd op het uitsluiten van aandoeningen die binoculair zicht vereisen.

Een eenvoudige manier om heteroforie vast te stellen is de afdektest. De patiënt fixeert een voorwerp (het uiteinde van een potlood, de vinger van de onderzoeker) met beide ogen, waarna de arts één oog afdekt met zijn hand. Bij heteroforie zal het afgedekte oog afwijken in de richting van de dominante spier: naar binnen (bij esoforie) of naar buiten (bij exoforie). Indien de hand wordt verwijderd, zal dit oog, vanwege de wens tot binoculaire fusie (die bij bedekking met de hand wordt uitgesloten), een aanpassingsbeweging maken naar de oorspronkelijke positie. Bij orthoforie blijft de symmetrische positie van de ogen behouden.

Bij heteroforie is geen behandeling nodig, alleen als deze significant is, kunnen binoculaire decompensatie en asthenopie (pijn in de oogzone, boven de wenkbrauwen) optreden. In deze gevallen wordt een bril (sferisch of prismatisch) voorgeschreven om het zicht te vergemakkelijken.

Valse scheelzien

Bij de meeste mensen is er een kleine hoek (3-4°) tussen de optische as die door het centrum van het hoornvlies loopt en het oogknooppunt, en de visuele as die van het centrale gedeelte van de macula naar het fixatieobject loopt – de zogenaamde gammahoek (y). In sommige gevallen bereikt deze hoek 7-8° of meer. Bij het onderzoek van dergelijke patiënten is de lichtreflex van de oftalmoscoop op het hoornvlies verschoven van het centrum naar de neus of slaap, wat resulteert in de indruk van scheelzien. De juiste diagnose kan worden gesteld na het vaststellen van binoculair zicht: bij denkbeeldig scheelzien is er sprake van binoculair zicht en is behandeling niet nodig.

Gelijktijdig scheelzien

Concomitant scheelzien is een aandoening die vooral bij kinderen voorkomt. Het is de meest voorkomende vorm van oculomotorische stoornissen die, naast de afwijking van het oog ten opzichte van het gemeenschappelijke fixatiepunt, wordt gekenmerkt door een verstoring van het binoculair zicht. Het wordt bij 1,5-2,5% van de kinderen vastgesteld. Bij concomitant scheelzien blijven de functies van de oculomotorische spieren behouden, waarbij het ene oog gefixeerd is en het andere scheelkijkt.

Afhankelijk van de richting van de afwijking van het schele oog wordt onderscheid gemaakt tussen convergerend strabisme (esotropie), divergent strabisme (exotropie), verticaal strabisme waarbij één oog naar boven of beneden afwijkt (hyper- en hypotropie). Bij torsieverplaatsingen van het oog (kanteling van de verticale meridiaan richting neus of slaap) spreken we van cyclotropie (ex- en incyclotropie). Gecombineerd strabisme is ook mogelijk.

Van alle vormen van concomiterend scheelzien zijn convergent (70-80% van de gevallen) en divergent (15-20%) de meest voorkomende. Verticale en torsieafwijkingen worden meestal waargenomen bij paretisch en paralytisch scheelzien.

Afhankelijk van de aard van de afwijking van het oog wordt onderscheid gemaakt tussen unilateraal, dat wil zeggen monolateraal, scheelzien, waarbij één oog voortdurend scheelkijkt, en alternerend, waarbij het ene oog dan weer het andere oog afwisselend scheelkijkt.

Afhankelijk van de mate waarin accommodatie een rol speelt bij het optreden van strabisme, wordt onderscheid gemaakt tussen accommodatief, gedeeltelijk accommodatief en niet-accommodatief strabisme. De impuls tot accommodatie is verhoogd bij hyperopie en verlaagd bij myopie. Normaal gesproken is er een zekere verbinding tussen accommodatie en convergentie, en worden deze functies gelijktijdig uitgevoerd. Bij strabisme is de relatie tussen beide verstoord. Een verhoogde impuls tot accommodatie bij hyperopie, die het vaakst wordt waargenomen in de kindertijd, versterkt de stimulus tot convergentie en veroorzaakt een hoge frequentie van convergent strabisme.

Gelijktijdig scheelzien

Accommodatief scheelzien

Accommodatief strabisme (meer dan 15% van de patiënten) wordt gekenmerkt door het feit dat de afwijking (oogafwijking) wordt verholpen door optische correctie van ametropie, d.w.z. het constant dragen van een bril. In dit geval wordt het binoculaire zicht vaak hersteld en is chirurgische behandeling niet nodig. Bij niet-accommodatief strabisme kan het dragen van een bril de afwijking niet verhelpen en moet de behandeling noodzakelijkerwijs een chirurgische ingreep omvatten. Bij partieel-accommodatief strabisme vermindert het dragen van een bril de afwijking, maar niet volledig.

Strabisme kan ook permanent of periodiek zijn, waarbij de afwijking wordt afgewisseld met een symmetrische positie van de ogen.

Bij gelijktijdig scheelzien zijn er de volgende sensorische stoornissen: verminderde gezichtsscherpte, excentrische fixatie, functioneel scotoom, diplopie, asymmetrisch binoculair zicht (afwijkende retinale correspondentie) en verminderd dieptezicht.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandeling van scheelzien

De behandeling van scheelzien bestaat uit het voorschrijven van een bril, pleoptics, ortheses en chirurgische ingrepen aan de oculomotorische spieren.

Een bril voor scheelzien wordt voorgeschreven om de refractieafwijking te corrigeren. Dit verbetert het zicht, heeft een significant effect op de oogstand, normaliseert de verhouding tussen accommodatie en convergentie en schept de voorwaarden voor de ontwikkeling van binoculair zicht. Een bril wordt voorgeschreven op basis van objectieve refractiebepaling onder omstandigheden van medicinale accommodatieversoepeling (atropine-instillatie). Naarmate het oog groeit en de refractie verandert in de richting van emmetropie, zou de sterkte van de corrigerende lenzen moeten afnemen en kan uiteindelijk het dragen van een bril volledig worden stopgezet.

Bij convergent scheelzien heeft bijna 70% van de kinderen hypermetropie. Dit wordt volledig gecorrigeerd met een korting van 0,5-1 D op de tonus van de ciliairspier. Bij 60% van de kinderen met divergent scheelzien ontwikkelt zich myopie. In deze gevallen wordt volledige myopiecorrectie voorgeschreven.

Strabismus - Behandeling

Behandeling van scheelzien met een operatie

Om scheelzien te verhelpen, worden twee soorten operaties gebruikt: versterking en verzwakking van de spierwerking. Operaties die de spierwerking versterken, zijn onder andere resectie - het inkorten van de spier door het deel bij de aanhechting aan de sclera (harde oogrok) weg te snijden en deze vervolgens weer aan de sclera (harde oogrok) te hechten. Van de operaties die de spierwerking verzwakken, is recessie de meest voorkomende - het verplaatsen van de spier, die bij de aanhechting is doorgesneden, naar achteren (bij ingrepen aan de rechte spieren) of naar voren (bij ingrepen aan de schuine spieren) met hechting aan de sclera (harde oogrok).

De optimale leeftijd voor het uitvoeren van een operatie voor gelijktijdig scheelzien ligt in de leeftijd van 3-5 jaar. Op die leeftijd is de ineffectiviteit van de optische correctie van ametropie al duidelijk geworden en kunnen actieve orthoptische oefeningen worden uitgevoerd in de pre- en postoperatieve periode.

Het type chirurgische ingreep en de grootte van de resectie of recessie worden gekozen afhankelijk van het type en de hoek van het scheelzien. In veel gevallen is het nodig om gecombineerde operaties uit te voeren (bijvoorbeeld gelijktijdige recessie en resectie), ingrepen aan beide ogen (bij afwisselend scheelzien) en chirurgische correctie van het scheelzien in verschillende fasen. Als er na de eerste fase van de operatie nog een resthoek van het scheelzien aanwezig is, wordt de tweede fase van de operatie na 6-8 maanden uitgevoerd.

In de postoperatieve periode wordt de pleopto-orthoptische behandeling voortgezet, gericht op het herstel en versterking van het binoculair zicht met behulp van de hierboven genoemde methoden.

Strabismus - Operatie