Myoma van de baarmoeder

Myoma-uterus is een goedaardige hormoonafhankelijke tumor die ontstaat uit de spierlaag van de baarmoeder.

De tumor bestaat uit gladde spiervezels met bindweefsel. Spierweefsel is het parenchym van de tumor en het bindweefsel is het stroma. De ontwikkeling van tumoren van dit type gaat gepaard met absolute of relatieve hyperestrogenie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Epidemiologie

Dit is een van de meest voorkomende tumoren van vrouwelijke geslachtsorganen. Het wordt gedetecteerd bij 10-27% van de gynaecologische patiënten en voor preventieve onderzoeken wordt het voor de eerste keer aangetroffen bij 1-5% van de onderzochte patiënten.

Na 50 jaar ontwikkelt myoma zich bij 20% - 80% van de vrouwen.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Oorzaken baarmoederfibromen

De precieze oorzaak van de ontwikkeling van baarmoederfibromen is onduidelijk. Niettemin wordt de rol van hormonale onbalans, zwaarlijvigheid en genetische aanleg bij de ontwikkeling van de ziekte verondersteld.

[23], [24], [25], [26]

Symptomen baarmoederfibromen

Myoma van de baarmoeder heeft zeer polymorfe symptomen en is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de duur van de ziekte, de lokalisatie en de grootte van de tumor, het morfogenetische type ervan en ook de bijbehorende genitale en extragenitale ziekten. In 42% van de gevallen ontwikkelen tumoren zich gedurende lange tijd asymptomatisch.

Het risico op maligne transformatie van baarmoederfibromen is vrij laag - in het bereik van 0,25-0,75% (in de postmenopauze - 2,6-3,7%). Tegelijkertijd worden deze neoplasma's vaak gecombineerd met endometriumkanker (4-37%), borstklieren (1,3 - 5,7%), pancreas (tot 16,5%).

Symptomen hebben een nauwe relatie met de locatie van het myomatische knooppunt, de grootte en tumorgroei. De eerste symptomen van baarmoederfibromen zijn in de meeste gevallen merkbaar in vijfendertig tot veertig jaar, omdat het in deze periode is dat de productie van geslachtshormonen in het lichaam begint af te nemen. In de vroege stadia kunnen sommige vormen van de ziekte asymptomatisch zijn.

Belangrijkste kenmerken:

• baarmoeder bloeden;
• overvloedige en langdurige periodes;
• trekken en drukken van pijn in de onderbuik;
• bestraling van pijn in het lumbale gebied, onderste ledematen;
• frequent urineren;
• constipatie;
• opvliegers;
• bloedarmoede.
• pijn,
• bloeden,
• overtreding van de functie van naburige orgels,
• tumorgroei.

Frequente aandrang om te urineren treedt op als de groei van de tumor optreedt in de richting van de blaas, en comprimeert deze. Constipatie wordt geassocieerd met de groei van de tumor in de richting van het rectum, waardoor het lumen ervan wordt samengedrukt en de ontlasting wordt vastgehouden. Het moet ook aandacht besteden aan welke symptomen van baarmoedermyoma secundair zijn. Deze omvatten duizeligheid, hoofdpijn, en de algemene verslechtering van de gezondheid, vaak geassocieerd met anemie als gevolg van afname van het hemoglobine en rode bloedcellen, kan het hartzeer verstoren, en ongemak en pijn kan optreden via seksueel contact.

Pijn

In de regel is de pijn gelokaliseerd in de onderbuik en onderrug. Constant pijnlijke pijn vergezelt de subperitoneale myoma en wordt veroorzaakt door de dilatatie van het peritoneum en / of compressie van de bekkenplexus van het bekken. Vaak tot uitdrukking gebrachte langdurige pijnen zijn geassocieerd met snelle groei van de tumor. Acute pijnen ontstaan hoofdzakelijk in de overtreding van de bloedtoevoer naar de tumor, waarvan de progressie kan leiden tot de ontwikkeling van een klinisch beeld van de acute buik. Krampende pijnen tijdens de menstruatie vergezellen submucosale lokalisatie van de tumor en geven het voorschrift van het pathologische proces aan. Tegelijkertijd kan pijn bij patiënten met uterusmyoma worden veroorzaakt door ziekten van andere organen of systemen: blaasontsteking, colitis, endometriose, ontsteking van de baarmoederaanhangsels, neuritis van verschillende oorsprong, enz.

Bloeden

Bloeden is het meest voorkomende teken van baarmoederfibromen. Overvloedige en langdurige menstruatie (menorragie) is kenmerkend voor de submukeuze lokalisatie van de tumor. De oorsprong van de daling als gevolg baarmoedertonus verhogen menstruerende oppervlak en de functies van vasculaire structuur en levert de submucosale vleesbomen (zie in deze bloedvaten adventitia, waardoor hun permeabiliteit verhoogt en beperkt hij de contractiele activiteit van vasculaire integriteit onder abuse). Acyclische uteriene bloeding (metrorragie) komen vaker voor bij intramusculaire en subperitoneal lokalisatie van tumoren, maar de meest voorkomende oorzaak ervan zijn gerelateerd pathologische veranderingen in het endometrium.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Overtreding van de functie van naburige orgels

De verandering in de functie van naburige organen wordt in de regel waargenomen in het geval van de subperitoneale, cervicale en intermusculaire lokalisatie van de knopen en / of de relatief grote grootte van de tumor. Knopen gelegen voor de baarmoeder oefenen druk uit op de urinewegen en dragen bij tot de schending van het urineren, gevolgd door de vorming van hydroureter, hydronefrose en pyelonefritis; Rugbotertumoren bemoeilijken de defaecatie. In sommige gevallen kan de oorzaak van de schending van de functie van aangrenzende organen echter een kleine baarmoedermala zijn; Dit feit wordt verklaard door de gemeenschappelijke mechanismen van innervatie, bloed- en lymfecirculatie van de seksuele en urinaire systemen bij vrouwen, evenals door anatomische en embryonale onderlinge relaties tussen de organen van deze systemen.

Tumorgroei

De groei van baarmoeder fibromen bepaalt vaak het klinische verloop van de ziekte. Over het algemeen is de groei van de tumor langzaam, maar tegelijkertijd is er een snelle toename in de grootte van de tumor. Onder de snelle groei van het neoplasma wordt verstaan een toename van de parameters over een jaar of minder een korte periode met een hoeveelheid overeenkomend met een zwangerschap van 5 weken. De redenen voor de snelle groei van de tumor kunnen versnelde processen van proliferatie in het tumorweefsel, kwaadaardige transformatie zijn. De toename van de omvang van de baarmoeder is mogelijk met de ontwikkeling van het oedeem van de node als gevolg van een schending van de bloedtoevoer.

Submucous uterine myoma

Een van de meest voorkomende tekenen van de vorming van submukeuze fibromen is baarmoederbloeding. Ze kunnen worden waargenomen tijdens het menstruatieproces en in de periode ertussen. Tijdens de menstruatie kunnen er pijnen zijn van een krampachtig karakter. En alleen in zeer zeldzame gevallen kan hij zichzelf niet laten zien. De hoeveelheid toegewezen bloed heeft geen verband met de grootte van de knoopformatie. Het bevatte ook submucosale vleesbomen omvatten anemische toestand van de patiënt, gekenmerkt door algemene zwakte, bleke huid, geassocieerd met zware bloedverlies tijdens de menstruatie, alsmede daartussen.

Vormen

Myoma van de baarmoeder kan worden geclassificeerd door histologische structuur, morfogenetisch type, evenals door het aantal en de locatie van myomatous knooppunten.

Volgens de histologische structuur van de tumor wordt een tumor, voornamelijk ontwikkeld uit spierweefsel, uitgescheiden: de myoma zelf; fibromioma - een tumor van bindweefsel; fibradenomyoma - een tumor die voornamelijk bestaat uit klierweefsel.

Volgens het morfogenetische type onderscheidt men, afhankelijk van de functionele toestand van de spierelementen:

• eenvoudig (goedaardige spierhyperplasie, afwezigheid van mitose);
• proliferatie (tumorcellen behouden hun normale structuur, maar in vergelijking met de eenvoudige myoma van de baarmoeder is het aantal eenheden per oppervlakte-eenheid veel hoger, het aantal mitosen niet meer dan 25%);
• pre-sarcomen (tumoren met de aanwezigheid van meerdere foci van proliferatie van myogene elementen met fenomenen van atypie, het aantal mitosen bereikt 75%).

Door lokalisatie van myomatische knooppunten worden de volgende typen onderscheiden:

• subserous - de foci bevinden zich voornamelijk onder het peritoneum op het oppervlak van de baarmoeder;
• intramuraal - met de rangschikking van knopen in de dikte van het myometrium;
• submukeus of submucosaal - met myomatous knooppunten gelokaliseerd onder het endometrium en verstorend de vorm van de baarmoederholte;
• intrapigamentair - foci gelokaliseerd in de dikte van een breed ligament van de baarmoeder, veranderen de topografie van baarmoederschepen en urineleiders;
• Cervicaal worden gekenmerkt door een lage locatie van het neoplasma in de nek en de uteriene landengte.

Myomatische knooppunten zijn niet voldoende voorzien van bloedvaten, waarvan de meeste in een bindweefselcapsule passeren.

De mate van ontwikkeling van de schepen hangt af van de locatie van de knooppunten. Intramurale knopen hebben een uitgesproken vasculaire pedikel; subserosale knopen slecht voorzien van bloedvaten; submukeuze knooppunten van de vasculaire pedikel niet. Rechtstreeks in de myomatische knooppunten zijn de vaten rechtlijnig, zwak vertakkend en er is geen adventitia. Dit alles predisponeert tot necrobiotische processen in de tumor, stasis, spataderverwijding, trombose, hemorrhagische infarcten.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Complicaties en gevolgen

Complicaties in verband met verminderde bloedcirculatie in het gebied van de tumor worden in de meeste gevallen door de kliniek met een acuut ontstekingsproces begeleid tot de ontwikkeling van het acute abdominale beeld.

1. Zwelling. De knopen zijn zacht, op de snit - bleek, nat met een "flatterend homogeen oppervlak. Het bindweefsel en de spierelementen bewegen uit elkaar door de vloeistof te zweten en ondergaan degeneratieve veranderingen. Dezelfde processen vinden plaats in de wanden van de schepen. Meestal wordt oedeem onderworpen aan interstitiële fibromen. Wanneer het oedeem vordert, ontstaan holten gevuld met vocht. Spiervezels ondergaan hyaliene regeneratie. Bij zwelling van het knooppunt wordt het gehybridiseerd en treden verdere schendingen van de voeding op. Dergelijke neoplasma's worden cystic genoemd.
2. Necrose van knopen. Het wordt genoteerd in 6.8-16% van de gevallen. Het wordt vaker waargenomen in subserous en submuke knooppunten, vooral tijdens de zwangerschap en in de periode na de bevalling. Er is droge, natte en rode necrose. Met droge (coagulatieve) necrose wordt het weefsel gekreukt, holten gevormd in de gebieden van necrose. Deze veranderingen vinden voornamelijk plaats in de menopauze. Met natte necrose worden verzachting en vochtige necrose opgemerkt met de vorming van trosemoseholten gevuld met necrotisch weefsel. Rode necrose (hemorrhagisch infarct) ontstaat vaak tijdens de zwangerschap en intramurale myomen. De knoop wordt rood of bruinrood, met een zachte consistentie en de geur van rotte vis. Microscopisch - de vergroting en trombose van aderen met de verschijnselen van hemolyse van het bloed. Klinische manifestaties van knoopnecrose - hevige pijn in de onderbuik, soms kramp, verhoging van de lichaamstemperatuur, koude rillingen.
3. Infectie van de knopen, ettering en abces. Deze veranderingen komen vaak voor op basis van necrose van submukeuze knopen als gevolg van een oplopende infectie. Er zijn vergelijkbare veranderingen in de subserie en intramurale knopen - de hematogene route. De meest voorkomende oorzaken zijn strepto-, stafylokokken en E. Coli. Symptomen met ettering van de node manifesteren zich door koorts, koude rillingen, veranderingen in algemene conditie, pijn in de onderbuik.
4. De afzetting van zouten in de knooppunten. Ze worden genoteerd in de foci die secundaire wijzigingen ondergingen. Geïmpregneerde fosforzuur-, carbonaat- en sulfaatzouten. Deze afzettingen worden vaak waargenomen op het oppervlak van de tumor, waardoor een stenige dichtheid van het raamwerk wordt gevormd. Het is mogelijk en totale verkalking van de tumor.
5. Slijmtransformatie. Myxomateuze veranderingen worden onthuld. De tumor heeft een geleiachtig uiterlijk met massieve doorschijnende geelachtige insluitsels.
6. Atrofie van de knooppunten. Geleidelijke rimpels en vermindering van de tumor worden bepaald. Meestal vinden dergelijke veranderingen plaats in de menopauze. Atrofie is ook mogelijk met castratie of met androgeenbehandeling.
7. Vaak is er hyperplasie van het endometrium van verschillende soorten. Glandulaire cystische hyperplasie van het endometrium vermeld in 4% van de basale hyperplasie - 3,6% en atypische adenomateuze focale - 1,8% en endometriale poliepen - 10% van de gevallen. Volgens Bohman Y. (1985), atypische hyperplasie gekenmerkt adenocarcinoom 5,5% - 1,6% van de gevallen.

[39], [40], [41]

Diagnostics baarmoederfibromen

Anamnese. Kenmerkend is de leeftijd van de patiënten, omdat de uterusmyoma vaker voorkomt in de actieve reproductieve leeftijd, premenopause; overtreding van menstruatie, pijnsyndroom, tekenen van compressie van aangrenzende organen.

Gynaecologische status. Bij het onderzoeken van de baarmoederhals is het noodzakelijk om de aanwezigheid van cervicale knopen, cervicitis, cervicale ziekte en colposcopie uit te sluiten.

Bij cervicale myomen wordt de verplaatsing van de uitwendige keelholte, de toename van de grootte van de baarmoederhals, de verdichting en vervorming ervan bepaald.

Bij vaginaal onderzoek moet aandacht worden besteed aan de mobiliteit en de grootte van de nek, de grootte, consistentie en kenmerken van het baarmoederoppervlak. Om de lokalisatie van knooppunten te verduidelijken, is het noodzakelijk om aandacht te schenken aan de conditie van het ligamenteuze apparaat, de locatie van de appendages.

Echografie diagnose helpt bij het nauwkeurig identificeren van de tumor, de locatie, grootte, evenals de differentiatie van myoma-klieren van ovariumtumoren en andere processen in het kleine bekken. Moderne principes voor de diagnose van baarmoederfibromen bieden u de mogelijkheid het volume van de baarmoeder te bepalen tijdens echografisch onderzoek, aangezien deze indicator de ware afmetingen van de tumor het meest objectief weergeeft.

Baarmoedergrootte voor objectief en echografisch onderzoek

Menstruatie (ned)	Termijn van conceptie (weken)	Lengte (mm)	Breedte (mm)	Anteroposterior maat (mm)	Volume (mm 2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3.000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

Magnetische resonantie beeldvorming bij patiënten met baarmoederhomoenose en endometriose draagt bij aan het bepalen van de lokalisatie van knopen, waaronder baarmoederhals, en het vaststellen van degeneratieve veranderingen. Met subserosale knooppunten is het mogelijk om de "poot" van het knooppunt, de centripetale groei ervan, te bepalen. Daarnaast een duidelijk beeld van de relatie tot de holte en de wanden van de baarmoeder, aaneengesloten capsulefoci.

Een belangrijke rol onder diagnostische methoden behoort tot invasieve onderzoeksmethoden, zoals: baarmoedergelezen, hysteroscopie en diagnostische curettage van de baarmoederholte.

Klinkt. Met intramurale en submukeuze knooppunten wordt de baarmoederholte vergroot en wordt het uitsteeksel van de baarmoederwanden onthuld in de aanwezigheid van submukeuze knooppunten.

Diagnostische curettage. Het wordt uitgevoerd voor de diagnose van veranderingen in de toestand van het endometrium: de fase van de menstruatiecyclus, polyposis en kanker. Om kanker van het cervicale kanaal uit te sluiten, wordt in de praktijk een afzonderlijke diagnostische curettage van het uterusslijmvlies en het cervicale kanaal uitgevoerd.

Proberen en vooral schrapen van de baarmoeder met myoma zijn gevaarlijk vanwege de mogelijkheid van infectie in de knooppunten en verstoring van de integriteit van de submucosale knooppunten. Met het oog op het voorgaande is het raadzaam om meer uitgebreid gebruik te maken van hysteroscopie.

Hysteroscopie. Gebruikt om submukeuze knopen te diagnosticeren en de toestand van het baarmoederslijmvlies te bepalen.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Behandeling baarmoederfibromen

Tactiek van passieve medische supervisie van patiënten moet worden uitgesloten.

Baarmoedervleesboom behandeling is afhankelijk van de symptomen, de grootte, het aantal en de locatie van vleesbomen, verlangens tot reproductieve functie van de patiënt, de leeftijd, de aanwezigheid van bijkomende ziekten te houden, en pathologische kenmerken morfogenese tumor foei lokalisatie.

Pathogenetisch onderbouwd concept van behandeling is een gecombineerd effect - chirurgisch en medicamenteus. Ondanks de opkomst van nieuwe operationele technologieën (het gebruik van endoscopische technieken, lasers, elektro- en cryochirurgie), heeft de hormoontherapie daarom niet zijn betekenis verloren. Het doel van conservatieve behandeling is om de ernst van klinische symptomen en / of de omvang van de laesie te verminderen. Voor dit doel worden gestagens, androgenen, antiandrogenen, gonadotropine-afgevende hormoonagonisten (a-HH-RG) nu algemeen gebruikt.

De agonisten van Gn-RG (zoladex) worden aan patiënten voorgeschreven als pre-operatieve preparaten om:

• vermindering van tumorvolume en creëren van gunstige voorwaarden voor chirurgische interventie;
• afname van het geschatte intraoperatieve bloedverlies.

Indicaties voor chirurgische behandeling van patiënten zijn:

• grote tumorgroottes (meer dan 14 weken zwangerschap);
• submucosaal neoplasma, vergezeld van langdurige en overvloedige menstruatie, bloedarmoede;
• snelle groei van de tumor;
• subperitoneale fibromen op een dunne basis (op een "steeltje"); deze tumoren zijn geassocieerd met een hoog risico van torsie van de basis van het knooppunt en de daaropvolgende ontwikkeling van zijn necrose;
• necrose van het myomatische knooppunt;
• schending van de functie van naburige organen;
• Cervicale uterus myoma, gelokaliseerd in de vagina;
• combinatie van neoplasma met andere genitale ziekten waarvoor chirurgische ingrepen nodig zijn;
• onvruchtbaarheid (in die gevallen waarin overtuigend bewezen is dat de oorzaak van onvruchtbaarheid de uteriene myoma is).

Chirurgische behandeling is onderverdeeld in radicaal, semi-radicaal en conservatief. Afhankelijk van de aard van de toegang tot de bekkenorganen, worden operaties verdeeld in buik en vaginaal. De omvang van chirurgische ingrepen is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, bijkomende gynaecologische aandoeningen (toestand van het baarmoederslijmvlies, baarmoederhals, eierstokken, eileiders), reproductieve functie.

De radicale operaties omvatten:

• uitroeiing van de baarmoeder;
• overgewicht amputatie baarmoeders.

Door semi-radicale operaties, waarna de menstruatie wordt gehandhaafd, maar er is geen reproductieve functie van de vrouw, kunnen de volgende worden ingedeeld:

• defundatie van de baarmoeder;
• hoge amputatie van de baarmoeder.

Voor de conservatieven:

• enucleatie van knopen (conservatieve myomectomie);
• verwijdering van submukeuze knooppunten.

Jonge vrouwen die geïnteresseerd zijn in het behoud van de voortplantingsfunctie krijgen conservatieve myomectomie. Conservatieve myomectomie met een subserous tumorarrangement wordt zowel laparoscopisch als quadroretisch uitgevoerd. Met submucosale tumorlokalisatie kan myomectomie worden uitgevoerd met hysteroresectoscopie.

Bestralingstherapie van baarmoederfibromen heeft in de meeste gevallen een historische betekenis.

Indicaties voor de benoeming van bestralingstherapie zijn de onmogelijkheid om chirurgische en hormonale behandeling te gebruiken.

De effectiviteit van bestralingstherapie is te wijten aan het feit dat de eierstokfunctie wordt uitgeschakeld en zich manifesteert door een afname in de grootte van de tumor, het stoppen van bloeden.