Nierschade bij stofwisselingsziekten

Oorzaken nierschade bij stofwisselingsziekten

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken van hypercalciëmie

Klas	De meest voorkomende redenen
Idiopathisch	Idiopathische hypercalciëmie bij kinderen (Williamssyndroom)
Veroorzaakt door verhoogde calciumheropname in de darm	Vergiftiging door vitamine D en calciumhoudende geneesmiddelen Sarcoïdose
Veroorzaakt door verhoogde resorptie van calcium uit botweefsel	Hyperparathyreoïdie Metastasen en primaire tumoren van botweefsel Multipel myeloom

Nefrocalcinose van wisselende ernst wordt waargenomen bij veel chronische progressieve nierziekten, vooral bij analgetische nefropathie.

Factoren die predisponeren voor de ontwikkeling van nefrocalcinose:

• hypercalciëmie;
• verhoogde calciumheropname in de darm (hyperparathyreoïdie, vitamine D-vergiftiging);
• hypercalciurie veroorzaakt door een verstoorde calciumheropname in de tubuli;
• tekort aan factoren in de urine die calciumzouten in oplosbare vorm (citraat) houden.

[ 5 ]

Nierschade bij hyperoxalurie

Hyperoxalurie is een van de meest voorkomende oorzaken van niersteenvorming. Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire hyperoxalurie.

Oxalaatafzetting vindt voornamelijk plaats in het tubulo-interstitium van de nieren. Bij ernstige hyperoxalurie (vooral bij primaire type I) ontwikkelt zich soms terminaal nierfalen.

Varianten van primaire hyperoxalurie

Optie	Oorzaak	Stroom	Behandeling
Type I	Peroxisomale alanine-glycolaataminotransferase (AGT)-deficiëntie	Intensieve nefrolithiasis Debuut op 20-jarige leeftijd Het is mogelijk dat er ernstig nierfalen ontstaat.	Pyridoxine Voldoende vochtinname (3-6 l/dag) Fosfaten Natriumcitraat
Type II	Leverglyceraatdehydrogenasedeficiëntie	Debuut op 20-jarige leeftijd Hyperoxalurie is minder uitgesproken dan bij type I Nefrolithiasis is minder intens dan bij type I	Voldoende vochtinname (3-6 l/dag) Orthofosfaat

Varianten van secundaire hyperoxalurie

Klas	De meest voorkomende redenen
Door medicijnen en toxines veroorzaakt	Ethyleenglycol Xylitol Methoxyfluraan
Veroorzaakt door verhoogde opname van oxalaten in de darm	Conditie na resectie van delen van de dunne darm (in Inclusief chirurgische behandeling van obesitas) Malabsorptiesyndroom Cirrose Het eten van grote hoeveelheden dierlijke eiwitten

Nierschade door stoornissen in de urinezuurstofwisseling

Stoornissen in de urinezuurstofwisseling komen veel voor onder de bevolking. De meeste worden beschouwd als primair - genetisch bepaald (bijvoorbeeld een mutatie van het uricase-gen), maar ze krijgen pas klinische betekenis onder invloed van exogene factoren die verband houden met de levensstijl (zie 'Levensstijl en chronische nierziekten'), waaronder het gebruik van geneesmiddelen (diuretica).

Secundaire hyperurikemie wordt vaak waargenomen bij patiënten met myelo- en lymfoproliferatieve aandoeningen, evenals bij systemische aandoeningen. De ernst van secundaire hyperurikemie hangt ook in zekere mate af van erfelijke aanleg.

Een neiging tot stoornissen in de urinezuurstofwisseling wordt vaker waargenomen bij patiënten met andere tekenen van het metabool syndroom ( obesitas, insulineresistentie, diabetes type 2, dyslipoproteïnemie). De familieanamnese is beladen met metabole en cardiovasculaire aandoeningen, evenals chronische nefropathie.

Secundaire hyperurikemie

Klas	De meest voorkomende redenen
Ziekten van het bloedsysteem	Echte (ziekte van Vaquez-Osler) en secundaire (aanpassing aan grote hoogte, chronisch ademhalingsfalen), polycythaemie Plasmaceldyscrasieën (multipel myeloom, macroglobulinemie van Waldenström) Lymfomen Chronische hemolytische anemie Hemoglobinopathieën
Systemische ziekten	Sarcoïdose Psoriasis
Disfuncties van de endocriene klieren	Hypothyreoïdie Bijnierinsufficiëntie
Vergiftiging	Chronische alcoholvergiftiging Loodvergiftiging
Geneesmiddelen	Lis- en thiazide-achtige diuretica Anti-tuberculose medicijnen (ethambutol) NSAID's (hoge doses veroorzaken pijnstillende nefropathie)

Er bestaan verschillende varianten van uraatnefropathie.

• Acute urinezuurnefropathie met oligurisch acuut nierfalen wordt meestal veroorzaakt door gelijktijdige massale kristallisatie van uraten in het lumen van de tubuli. Dit type nierschade wordt waargenomen bij patiënten met hemoblastosen, rottende kwaadaardige tumoren en, minder vaak, primaire stoornissen in de urinezuurstofwisseling, waarbij de kristallisatie van uraten in het tubulo-interstitium wordt veroorzaakt door de consumptie van grote hoeveelheden alcohol en vleesproducten en, met name, ernstige hypohydratie (onder andere na saunabezoek en intensieve fysieke activiteit).
• Chronische uraat-tubulo-interstitiële nefritis: vroege ontwikkeling van arteriële hypertensie is kenmerkend. Een verhoogde arteriële druk wordt meestal vastgesteld in het stadium van hyperuricosurie; bij het ontstaan van aanhoudende hyperurikemie wordt arteriële hypertensie permanent. Chronische uraat-tubulo-interstitiële nefritis is de oorzaak van terminaal nierfalen.
• Uraatnefrolithiasis gaat meestal gepaard met chronische uraattubulo-interstitiële nefritis.
• Immuuncomplexglomerulonefritis wordt niet vaak waargenomen en het is meestal moeilijk om de rol van urinezuur als etiologische factor in deze gevallen te bevestigen.

Schade aan het tubulo-interstitium van de nieren bij hyperuricosurie treedt niet alleen op door de vorming van zoutkristallen. Niet minder belangrijk is het vermogen van urinezuur om direct processen van tubulo-interstitiële ontsteking en fibrose te veroorzaken door de expressie van pro-inflammatoire chemokines en endotheline-1 door residente macrofagen te induceren en de migratie van deze cellen naar het tubulo-interstitium van de nieren te activeren.

Urinezuur leidt rechtstreeks tot endotheeldisfunctie en draagt zo bij aan de progressie van nierschade en de ontwikkeling van arteriële hypertensie.

Pathogenese

Nierschade bij hypercalciëmie

Bij een aanhoudende stijging van de serumcalciumconcentratie wordt het afgezet in nierweefsel. Calcium wordt voornamelijk aangevallen door de structuren van het niermerg. Atrofische veranderingen, fibrose en focale infiltraten, voornamelijk bestaande uit mononucleaire cellen, worden waargenomen in het tubulo-interstitium. Hypercalciëmie kan verschillende oorzaken hebben.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostics nierschade bij stofwisselingsziekten

Bij chronische uraattubulo-interstitiële nefritis wordt een lichte erythrocyturie vastgesteld; een afname van de relatieve dichtheid van de urine is kenmerkend bij het uitvoeren van de Zimnitsky-test.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandeling nierschade bij stofwisselingsziekten

De behandeling van hyperoxalurie bestaat uit het voorschrijven van pyridoxine en orthofosfaat, evenals natriumcitraat. Het is noodzakelijk om veel vocht te drinken (minimaal 3 l/dag).

De basis van de behandeling van urinezuurnefropathie is correctie van stoornissen in de urinezuurstofwisseling door middel van niet-medicamenteuze (purinearm dieet) en medicamenteuze (allopurinol) maatregelen. Het is raadzaam om patiënten die allopurinol gebruiken aan te raden voldoende alkalische vloeistoffen te drinken. Geneesmiddelen met uricosurische werking worden momenteel niet gebruikt. Patiënten met stoornissen in de urinezuurstofwisseling ondergaan ook antihypertensieve therapie (diuretica zijn ongewenst) en er wordt behandeling gegeven voor gelijktijdige metabole stoornissen (dyslipoproteïnemie, insulineresistentie/diabetes mellitus type 2).