Een onderzoek naar cognitieve functie

In de klinische praktijk van een neuroloog omvat de beoordeling van cognitieve functies het bestuderen van oriëntatie, aandacht, geheugen, tellen, spreken, schrijven, lezen, praxis en gnosis.

Oriëntatie

Het onderzoek naar het vermogen van de patiënt om zijn eigen persoonlijkheid, plaats, tijd en huidige situatie te beïnvloeden, wordt parallel aan een beoordeling van zijn bewustzijnstoestand uitgevoerd.

• Oriëntatie op de eigen persoonlijkheid: de patiënt wordt gevraagd zijn naam, woonadres, beroep en burgerlijke staat te vermelden.
• Oriëntatie op de locatie: vraag de patiënt waar hij zich nu bevindt (stad, naam van de medische instelling, verdieping) en hoe hij hier is gekomen (per openbaar vervoer, te voet).
• Oriëntatie in de tijd: vraag de patiënt naar de huidige datum (dag, maand, jaar), dag van de week en tijd. U kunt ook vragen naar de datum van de dichtstbijzijnde aanstaande of afgelopen feestdag.

Als wordt vastgesteld dat de patiënt helder bij bewustzijn is en de instructies en vragen die hem worden gesteld, kan begrijpen, wordt er verder onderzoek gedaan naar de geestelijke functies van de patiënt.

Aandacht

Menselijke aandacht wordt begrepen als het vermogen om op elk willekeurig moment vele aspecten van stimulerende effecten te begrijpen, en als een niet-specifieke factor die selectiviteit garandeert, de selectiviteit van de stroom van alle mentale processen als geheel. Neurologen gebruiken deze term vaak om het vermogen aan te duiden om zich te concentreren op bepaalde sensorische stimuli en deze van andere te onderscheiden. Het is gebruikelijk om onderscheid te maken tussen fixatie van aandacht, het verleggen van de aandacht van de ene stimulus naar de andere, en het vasthouden van de aandacht (noodzakelijk om een taak zonder tekenen van vermoeidheid te voltooien). Deze processen kunnen vrijwillig en onvrijwillig zijn.

Het vermogen om zich te concentreren en de aandacht vast te houden is ernstig aangetast bij acute verwardheid, in mindere mate bij dementie en over het algemeen niet aangetast bij focale hersenletsels. De concentratie wordt getest door de patiënt te vragen een reeks cijfers te herhalen of een bepaalde letter, die op een vel papier in willekeurige afwisseling met andere letters is geschreven, gedurende enige tijd door te strepen (de zogenaamde proefleestest). Normaal gesproken herhaalt de proefpersoon 5-7 cijfers na de onderzoeker correct en streept de gewenste letter foutloos door. Om de aandacht te beoordelen, kan de patiënt daarnaast worden gevraagd om tot tien te tellen in voor- en achterwaartse volgorde; de dagen van de week en de maanden van het jaar in voor- en achterwaartse volgorde op te noemen; de letters van het woord "vis" in alfabetische volgorde te rangschikken of dit woord uit te spreken met klanken in omgekeerde volgorde; te melden wanneer de gewenste klank is gevonden tussen de genoemde klanken in willekeurige volgorde, enz.

Lees ook: Attention Deficit Disorder

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Geheugen

De term ‘ geheugen ’ verwijst naar het proces van cognitieve activiteit, dat uit drie onderdelen bestaat: het verkrijgen en coderen (memoriseren) van informatie; het opslaan (retentie) en het reproduceren (ophalen) ervan.

Volgens het concept van de tijdelijke organisatie van het geheugen worden de volgende typen onderscheiden: onmiddellijk (ogenblikkelijk, sensorisch), kortdurend (werkend) en langdurig.

• Tests die het directe geheugen testen zijn vergelijkbaar met tests die de aandacht testen en houden in dat de patiënt zich onmiddellijk een reeks getallen of woorden herinnert die de proefpersoon nog niet eerder heeft geleerd. De patiënt kan bijvoorbeeld worden gevraagd de volgende reeks getallen na de onderzoeker te herhalen (langzaam en duidelijk uitspreken): 4-7-9, 5-8-2-1, 9-2-6-8-3, 7-5-1-9-4-6, 1-8-5-9-3-6-7, 9-3-8-2-5-1-4-7. Vervolgens wordt de patiënt gevraagd de reeks getallen te herhalen en deze in omgekeerde volgorde uit te spreken. Normaal gesproken kan een gezonde volwassene met een gemiddelde intelligentie gemakkelijk een reeks van zeven getallen in voorwaartse volgorde en vijf getallen in omgekeerde volgorde herinneren. De patiënt kan ook worden gevraagd drie objecten te noemen die geen logisch verband met elkaar hebben (bijvoorbeeld "tafel-straatlantaarn") en deze woorden onmiddellijk te herhalen.
• Om het kortetermijngeheugen te beoordelen, wordt het vermogen van de patiënt om nieuwe informatie te leren en recent geleerde informatie te herinneren, onderzocht. Het verbale en non-verbale (visuele) geheugen wordt getest met behulp van de volgende tests.
  • De proefpersoon moet opnoemen wat hij voor het ontbijt heeft gegeten.
  • Ze vertellen de patiënt zijn of haar voornaam en middelste naam (als hij of zij die nog niet kent) en vragen hem of hem deze na een tijdje te herhalen.
  • De patiënt krijgt drie eenvoudige woorden (bijvoorbeeld een naam, tijdstip, kledingstuk) voorgeschoteld en wordt direct gevraagd deze te herhalen. Als de patiënt een fout maakt, worden de pogingen herhaald totdat hij of zij alle drie de woorden correct heeft genoemd (het aantal pogingen wordt geregistreerd). Na drie minuten wordt de proefpersoon gevraagd deze drie woorden te herinneren.
  • De patiënt wordt gevraagd een zin te onthouden. De zin wordt langzaam en duidelijk hardop voorgelezen en de patiënt wordt gevraagd deze te herhalen. Als hij een fout maakt, worden de pogingen herhaald totdat de patiënt de taak onder de knie heeft. Het aantal pogingen wordt geregistreerd. De patiënt kan ook worden gevraagd korte zinnen te herhalen die de arts heeft toegevoegd (de patiënt herhaalt ze hardop, beginnend met de eerste, dan de tweede en de volgende, bijvoorbeeld: "Eén bijzonder origineel"; "Twee vriendelijke wilde stekelvarkens"; "Drie dikke, rustige vogelspinnen"; "Vier schildpadden krabden aan de schedel van een excentriekeling"; "Vijf kwartels zongen vrolijk na een stevige maaltijd." Als de patiënt de eerste vier zinnen foutloos heeft herhaald, kan het geheugen als goed worden beschouwd.
  • De patiënt krijgt een afbeelding van een aantal voorwerpen te zien en wordt gevraagd deze te onthouden. Nadat de afbeelding is verwijderd, wordt de patiënt gevraagd deze voorwerpen op te noemen en het aantal fouten te noteren. Het is ook mogelijk om een afbeelding van een aantal voorwerpen te laten zien en de proefpersoon vervolgens te vragen deze voorwerpen in een andere set afbeeldingen te zoeken.
• Het langetermijngeheugen wordt getest door de patiënt te vragen naar autobiografische, historische en culturele gebeurtenissen (specifieke vragen zijn afhankelijk van het veronderstelde opleidingsniveau van de patiënt). U kunt hem bijvoorbeeld vragen naar zijn geboortedatum en -plaats; zijn studie; de naam van zijn eerste leraar; zijn huwelijksdatum; de namen van zijn ouders, partner, kinderen en hun geboortedata; de naam van de president van het land; bekende historische data (het begin en einde van de Grote Vaderlandse Oorlog); en namen van grote rivieren en steden in Rusland.

Lees ook: Geheugenverlies

Rekening

Stoornissen in het tellen en telbewerkingen die optreden bij patiënten met organische hersenschade worden "acalculie" genoemd. Primaire (specifieke) acalculie treedt op bij afwezigheid van andere stoornissen in de hogere hersenfuncties en manifesteert zich door een stoornis in het denken over getallen, hun interne samenstelling en cijferstructuur. Secundaire (niet-specifieke) acalculie wordt geassocieerd met primaire stoornissen in het herkennen van woorden die getallen en cijfers aanduiden, of met een verstoorde ontwikkeling van een actieprogramma.

Het beoordelen van rekenvaardigheden in de klinische neurologische praktijk blijft meestal beperkt tot taken die betrekking hebben op het uitvoeren van rekenkundige bewerkingen en het oplossen van eenvoudige rekenproblemen.

• Serieel tellen: De patiënt wordt gevraagd om een serieel aftrekken van zeven van 100 uit te voeren (zeven aftrekken van 100, en vervolgens nog drie tot vijf keer zeven aftrekken van de rest) of drie van 30. Het aantal fouten en de tijd die de patiënt nodig had om de taak te voltooien, worden genoteerd. Fouten bij het invullen van de test kunnen niet alleen worden waargenomen bij acalculie, maar ook bij concentratiestoornissen, evenals bij apathie of depressie.
• Als de patiënt cognitieve beperkingen heeft bij het oplossen van de bovengenoemde problemen, worden hem eenvoudige opgaven aangeboden over optellen, aftrekken, vermenigvuldigen en delen. Ook alledaagse rekenkundige bewerkingen kunnen worden opgelost: bijvoorbeeld berekenen hoeveel peren je kunt kopen voor 10 roebel als één peer 3 roebel kost, hoeveel wisselgeld je overhoudt, enz.

Vermogen om te generaliseren en te abstraheren

Het vermogen om te vergelijken, te generaliseren, te abstraheren, oordelen te vormen en te plannen verwijst naar de zogenaamde "executieve" mentale functies van een persoon, die verband houden met de vrijwillige regulatie van alle andere gebieden van mentale activiteit en gedrag. Diverse stoornissen van executieve functies (bijvoorbeeld impulsiviteit, beperkt abstract denken, enz.) in een milde vorm zijn ook mogelijk bij gezonde personen. Daarom wordt bij de diagnostiek niet zozeer het type stoornissen van executieve functies bepaald, maar eerder de ernst ervan. In de neurologische praktijk worden alleen de eenvoudigste tests gebruikt om executieve functies te beoordelen. Tijdens het onderzoek is het belangrijk om informatie te verkrijgen over de premorbide kenmerken van de patiënt. De patiënt wordt gevraagd om de betekenis van een aantal bekende metaforen en spreekwoorden uit te leggen ("gouden handen", "spuug niet in de put", "hoe langzamer je gaat, hoe verder je komt", "wolvenhonger", "een bij vliegt uit een wascel voor een eerbetoon in het veld", etc.), om overeenkomsten en verschillen tussen objecten te vinden (een appel en een sinaasappel, een paard en een hond, een rivier en een kanaal, etc.).

[ 5 ], [ 6 ]

Toespraak

Tijdens een gesprek met een patiënt analyseren we hoe hij de tot hem gerichte spraak verstaat (sensorisch deel van de spraak) en reproduceert (motorisch deel van de spraak). Spraakstoornissen vormen een van de complexe problemen binnen de klinische neurologie en worden niet alleen bestudeerd door neurologen, maar ook door neuropsychologen en logopedisten. Hieronder bespreken we alleen de belangrijkste aspecten van spraakstoornissen, ter ondersteuning van actuele diagnostiek.

Spraak kan relatief geïsoleerd van andere hogere hersenfuncties lijden bij focale hersenletsels, of gelijktijdig met andere cognitieve stoornissen bij dementie. Afasie is een stoornis van reeds gevormde spraak die optreedt in focale letsels van de cortex en het aangrenzende subcorticale gebied van de dominante hemisfeer (links bij rechtshandigen) en is een systemische stoornis van verschillende vormen van spraakactiviteit met behoud van elementaire vormen van gehoor en bewegingen van het spraakapparaat (d.w.z. zonder parese van de spraakspieren - linguale, laryngeale en ademhalingsspieren).

Klassieke motorische afasie (afasie van Broca) treedt op wanneer de achterste delen van de gyrus frontalis inferior van de dominante hemisfeer zijn aangedaan, en sensorische afasie (afasie van Wernicke) treedt op wanneer de middelste en achterste delen van de gyrus temporalis superior van de dominante hemisfeer zijn aangedaan. Bij motorische afasie zijn alle vormen van mondelinge spraak (spontane spraak, herhaling, geautomatiseerde spraak) aangetast, evenals het schrijven, maar het begrip van mondelinge en schriftelijke spraak is relatief intact. Bij sensorische afasie van Wernicke zijn zowel het begrip van mondelinge en schriftelijke spraak als de eigen mondelinge en schriftelijke spraak van de patiënt aangetast.

In de neurologische praktijk worden spraakstoornissen gediagnosticeerd door het beoordelen van spontane en geautomatiseerde spraak, herhaling, het benoemen van objecten, spraakbegrip, lezen en schrijven. Deze onderzoeken worden uitgevoerd bij patiënten met spraakstoornissen. Bij het onderzoeken van een patiënt is het belangrijk om de dominantie van zijn hemisferen te bepalen, dat wil zeggen om te achterhalen of hij rechts- of linkshandig is. Hierbij kan worden vermeld dat, volgens neurofysiologen, de linker hersenhelft de functies van abstract denken, spraak, logische en analytische functies verzorgt die worden gemedieerd door het woord. Mensen bij wie de functies van de linker hersenhelft overheersen (rechtshandig) voelen zich aangetrokken tot theorie, doelgericht, in staat om gebeurtenissen te voorspellen, motorisch actief. Bij patiënten met functionele dominantie van de rechter hersenhelft (linkshandig) prevaleren concreet denken, traagheid en zwijgzaamheid, een neiging tot contemplatie en herinneringen, emotionele kleuring van spraak en muzikaal gehoor. De volgende tests worden gebruikt om de dominantie van de hersenhelft te bepalen: het bepalen van het dominante oog met binoculair zicht, het vouwen van de handen, het bepalen van de kracht van het ballen van een vuist met een dynamometer, het vouwen van de armen op de borst (de "Napoleonhouding"), applaudisseren, het duwen van het been, enz. Bij rechtshandigen is het dominante oog het rechteroog, de duim van de rechterhand bevindt zich bovenaan wanneer de handen worden gevouwen, de rechterhand is sterker, deze is ook actiever bij het applaudisseren, bij het vouwen van de handen op de borst, de rechteronderarm bevindt zich bovenaan, het rechterbeen is het duwende been, en bij linkshandigen is alles omgekeerd. Vaak wordt een convergentie van de functionele mogelijkheden van de rechter- en linkerhand waargenomen (ambidexteriteit).

• Spontane spraak wordt onderzocht wanneer de patiënt wordt ontmoet, door hem vragen te stellen: "Hoe heet je?", "Wat doe je voor de kost?", "Wat stoort je?", enz. Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan de volgende stoornissen.
  • Veranderingen in de snelheid en het ritme van het spreken, wat zich uit in een langzamere, onderbroken spraak of juist in een versnelling en moeite met stoppen.
  • Verstoringen in de melodie van het gesproken woord (dysprosodie): het gesproken woord kan monotoon en uitdrukkingsloos zijn, of een ‘pseudo-vreemd’ accent krijgen.
  • Spraakonderdrukking (volledige afwezigheid van spraakproductie en pogingen tot verbale communicatie).
  • De aanwezigheid van automatismen (‘verbale embolieën’) – eenvoudige woorden of uitdrukkingen (uitroepen, begroetingen, namen, enz.) die vaak, onvrijwillig en op ongepaste wijze worden gebruikt en die het moeilijkst te elimineren zijn.
• Perseveraties (‘vastlopen’, het herhalen van een lettergreep of woord dat al is uitgesproken, wat gebeurt bij een poging tot verbale communicatie).
• Moeite met het vinden van woorden bij het benoemen van voorwerpen. De patiënt spreekt aarzelend, met veel pauzes, en bevat veel beschrijvende zinnen en vervangende woorden (zoals "nou, hoe is het daar...").
• Parafasieën, oftewel fouten in de uitspraak van woorden. Er zijn fonetische parafasieën (onvoldoende productie van klanken van de taal door vereenvoudiging van articulatiebewegingen: bijvoorbeeld, in plaats van het woord "store" spreekt de patiënt "zizimin" uit); letterlijke parafasieën (vervanging van sommige klanken door andere, die qua klank of oorsprong vergelijkbaar zijn, bijvoorbeeld "bump" - "bud"); verbale parafasieën (vervanging van één woord in een zin door een ander, dat er qua betekenis aan doet denken).
• Neologismen (taalkundige uitdrukkingen die de patiënt als woorden gebruikt, terwijl deze woorden niet voorkomen in de taal die hij spreekt).
• Agrammatismen en paragrammatismen. Agrammatismen zijn overtredingen van grammaticaregels in een zin. De woorden in een zin komen niet met elkaar overeen, syntactische structuren (hulpwoorden, voegwoorden, enz.) worden ingekort en vereenvoudigd, maar de algemene betekenis van de overgebrachte boodschap blijft duidelijk. Bij paragrammatismen komen de woorden in een zin formeel correct overeen, er zijn voldoende syntactische structuren, maar de algemene betekenis van de zin weerspiegelt niet de werkelijke relaties tussen dingen en gebeurtenissen (bijvoorbeeld "Hooi droogt boeren in juni"), waardoor het onmogelijk is om de overgebrachte informatie te begrijpen.
• Echolalie (spontane herhaling van woorden of combinaties van woorden die door de arts zijn gezegd).
• Om de geautomatiseerde spraak te beoordelen, wordt de patiënt gevraagd om van één tot tien te tellen en de dagen van de week, de maanden, etc. op te noemen.
  • Om het vermogen om te spreken te beoordelen, wordt de patiënt gevraagd om na de arts de volgende woorden te herhalen: klinkers en medeklinkers (a, o, i, y, b, d, k, s, etc.), oppositionele fonemen (labiaal - b/p, anterieur linguale - t/d, z/s), woorden (huis, raam, kat; gekreun, olifant; kolonel, bewonderaar, pollepel; schipbreuk, coöperatief, etc.), reeksen woorden (huis, bos, eik; potlood, brood, boom), zinsdelen (een meisje drinkt thee; een jongen speelt) en tongbrekers (er is gras in de tuin, er ligt brandhout op het gras).
  • Het vermogen om voorwerpen te benoemen wordt beoordeeld nadat de patiënt de voorwerpen die hem worden getoond, heeft benoemd (horloge, pen, stemvork, zaklamp, stuk papier, lichaamsdelen).
• De volgende tests worden gebruikt om het begrip van gesproken taal te beoordelen.
  • De betekenis van woorden begrijpen: ze benoemen een voorwerp (hamer, raam, deur) en vragen de patiënt om het voorwerp in de kamer of op een afbeelding aan te wijzen.
  • Begrijpen van verbale instructies: de patiënt wordt gevraagd om taken met één, twee en drie componenten achter elkaar uit te voeren ("Laat me je linkerhand zien", "Steek je linkerhand op en raak je rechteroor aan met de vingers van deze hand", "Steek je linkerhand op, raak je rechteroor aan met de vingers van deze hand en steek tegelijkertijd je tong uit"). Instructies mogen niet worden versterkt met gezichtsuitdrukkingen en gebaren. De correcte uitvoering van de opdrachten wordt beoordeeld. Als de patiënt problemen ondervindt, worden de instructies herhaald, vergezeld van gezichtsuitdrukkingen en gebaren.
  • Inzicht in logische en grammaticale structuren: de patiënt wordt gevraagd een reeks instructies op te volgen die genitiefconstructies, vergrotende en reflexieve vormen van werkwoorden of ruimtelijke bijwoorden en voorzetsels bevatten: bijvoorbeeld, laat een sleutel zien met een potlood, een potlood met een sleutel; leg een boek onder een schrift, een schrift onder een boek; laat zien welk voorwerp lichter is en welk voorwerp lichter; leg uit wie er wordt bedoeld met de uitdrukkingen "mama's dochter" en "dochkina mama", enz.
• Om de schrijffunctie te beoordelen, wordt de patiënt (nadat hij een pen en een vel papier heeft gekregen) gevraagd zijn naam en adres op te schrijven, vervolgens enkele eenvoudige woorden ("kat", "huis") op te schrijven; een zin ("Een meisje en een jongen spelen met een hond") te dicteren en de tekst over te schrijven aan de hand van een voorbeeld op papier. In de meeste gevallen lijden patiënten met afasie ook aan schrijfproblemen (er is sprake van agrafie - het verlies van het vermogen om correct te schrijven met behoud van de motoriek van de hand). Als de patiënt wel kan schrijven maar niet kan spreken, heeft hij hoogstwaarschijnlijk mutisme, maar geen afasie. Mutisme kan zich ontwikkelen bij een breed scala aan aandoeningen: bij ernstige spasticiteit, verlamming van de stembanden, bilaterale schade aan de corticobulbaire banen, en is ook mogelijk bij psychische aandoeningen (hysterie, schizofrenie ).
• Om het leesvermogen te beoordelen, wordt de patiënt gevraagd een alinea uit een boek of krant te lezen, of instructies op papier te lezen en op te volgen (bijvoorbeeld: ‘Ga naar de deur, klop drie keer, kom terug’), en vervolgens te beoordelen of de uitvoering daarvan correct is.

Voor neurologische diagnostiek is het van groot belang om motorische afasie te kunnen onderscheiden van dysartrie, wat typisch is voor bilaterale laesies van de corticonucleaire banen of kernen van de hersenzenuwen van de bulbaire groep. Bij dysartrie zeggen patiënten alles, maar spreken ze woorden slecht uit. Vooral de spraakklanken "r", "l" en sissende geluiden zijn moeilijk te articuleren. Zinsconstructie en woordenschat worden niet beïnvloed. Bij motorische afasie is de constructie van zinnen en woorden verstoord, maar is tegelijkertijd de articulatie van afzonderlijke gearticuleerde klanken duidelijk. Afasie verschilt ook van alalia - een onderontwikkeling van alle vormen van spraakactiviteit, die zich manifesteert in spraakstoornissen in de kindertijd. De belangrijkste tekenen van verschillende afasiestoornissen worden hieronder samengevat.

• Bij motorische afasie begrijpen patiënten over het algemeen de spraak van anderen, maar hebben ze moeite met het kiezen van woorden om hun gedachten en gevoelens uit te drukken. Hun woordenschat is zeer beperkt en kan beperkt zijn tot slechts een paar woorden ("embolie"). Tijdens het spreken maken patiënten fouten - letterlijke en verbale parafasieën - die ze proberen te corrigeren en vaak boos op zichzelf worden omdat ze niet correct kunnen spreken.
• De belangrijkste symptomen van sensorische afasie zijn problemen met het verstaan van andermans spraak en een gebrekkige auditieve controle over de eigen spraak. Patiënten maken veel letterlijke en verbale parafasieën (klank- en woordfouten), merken deze niet op en worden boos op de gesprekspartner die ze niet begrijpt. Bij ernstige vormen van sensorische afasie zijn patiënten meestal breedsprakig, maar hun uitspraken zijn niet erg duidelijk voor anderen ("spraaksalade"). Om sensorische afasie te identificeren, kunt u het Marie-experiment gebruiken (de patiënt krijgt drie vellen papier en wordt gevraagd er één op de grond te gooien, een ander op bed of tafel te leggen en de derde terug te geven aan de arts) of het experiment van Ged (de patiënt wordt gevraagd een grote munt in een klein kopje te doen en een kleine in een groot kopje; het experiment kan gecompliceerd worden door vier verschillende kopjes, hetzelfde aantal munten van verschillende groottes te plaatsen en de patiënt te vragen deze neer te leggen).
• Bij foci op de kruising van de temporale, pariëtale en occipitale kwabben kan een van de varianten van sensorische afasie ontstaan: de zogenaamde semantische afasie. Hierbij begrijpen patiënten niet de betekenis van individuele woorden, maar wel de grammaticale en semantische verbanden ertussen. Zulke patiënten kunnen bijvoorbeeld geen onderscheid maken tussen de uitdrukkingen "broer van vader" en "vader van broer" of "de kat at de muis op" en "de kat werd door de muis opgegeten".
• Veel auteurs onderscheiden een andere vorm van afasie: amnestische afasie. Hierbij vinden patiënten het moeilijk om verschillende getoonde objecten te benoemen en vergeten ze hun namen, hoewel ze deze termen wel spontaan kunnen gebruiken. Meestal hebben dergelijke patiënten baat bij de eerste lettergreep van het woord, die de naam van het getoonde object aangeeft. Amnestische spraakstoornissen zijn mogelijk bij verschillende vormen van afasie, maar komen meestal voor bij schade aan de temporaalkwab of de pariëtaal-occipitale regio. Amnestische afasie moet worden onderscheiden van een breder concept: amnesie, een geheugenstoornis voor eerder ontwikkelde ideeën en concepten.

Praktijk

Praxis wordt begrepen als het vermogen om opeenvolgende reeksen bewuste, vrijwillige bewegingen uit te voeren om doelgerichte handelingen uit te voeren volgens een plan dat is ontwikkeld door individuele oefening. Apraxie wordt gekenmerkt door het verlies van vaardigheden die zijn ontwikkeld door individuele ervaring, complexe doelgerichte handelingen (alledaagse, industriële, symbolische gebaren, enz.) zonder duidelijke tekenen van centrale parese of bewegingscoördinatiestoornissen. Afhankelijk van de lokalisatie van de laesie worden verschillende vormen van apraxie onderscheiden.

• Motorische (kinetische, efferente) apraxie manifesteert zich doordat de sequentiële wisseling van bewegingen verstoord is en er stoornissen optreden in de vorming van motorische verbindingen die de basis vormen van motorische vaardigheden. Een karakteristieke stoornis van de vloeiende bewegingen, waarbij de patiënt "vastloopt" op individuele fragmenten van bewegingen en handelingen (motorische perseveraties). Er is sprake van een laesie in de onderste delen van de premotorische regio van de frontale kwab van de linker (bij rechtshandigen) hemisfeer (bij schade aan de precentrale gyrus ontwikkelt zich een centrale parese of verlamming, waarbij apraxie niet kan worden vastgesteld). Om motorische apraxie vast te stellen, wordt de patiënt gevraagd de "vuist-rand-handpalm"-test uit te voeren, dat wil zeggen met een vuist op het tafeloppervlak te slaan, vervolgens met de rand van de handpalm en vervolgens met gestrekte vingers. Deze reeks bewegingen moet in een vrij snel tempo worden herhaald. Een patiënt met een beschadiging aan het premotorische deel van de frontale kwab ervaart problemen bij het uitvoeren van een dergelijke taak (verlies van de volgorde van bewegingen, kan de taak niet snel uitvoeren).
• Ideomotorische (kinesthetische, afferente) apraxie treedt op wanneer de onderste pariëtale kwab beschadigd is in het gebied van de supramarginale gyrus, die geclassificeerd is als een secundair veld van de kinesthetische analysatorcortex. In dit geval ontvangt de hand geen afferente feedbacksignalen en is deze niet in staat fijne bewegingen uit te voeren (tegelijkertijd veroorzaakt een laesie in het gebied van de primaire velden van de postcentrale gyrus een ernstige sensibiliteitsstoornis en afferente parese, waarbij het vermogen om de andere hand te besturen volledig verloren gaat, maar deze stoornis wordt niet geclassificeerd als apraxie). Apraxie manifesteert zich door een verstoring van fijne, gedifferentieerde bewegingen aan de tegenovergestelde zijde van de laesie: de hand kan de houding niet aannemen die nodig is om een vrijwillige beweging uit te voeren en zich aan te passen aan de aard van het object waarmee de gespecificeerde manipulaties worden uitgevoerd (het "spadehand"-fenomeen). Het zoeken naar de noodzakelijke houding en fouten zijn kenmerkend, vooral bij gebrek aan visuele controle. Kinesthetische apraxie manifesteert zich bij het uitvoeren van eenvoudige bewegingen (zowel met echte objecten als bij het imiteren van deze handelingen). Om dit te onthullen, kunt u de patiënt vragen zijn tong uit te steken, te fluiten, te laten zien hoe hij een lucifer aansteekt (water in een glas gieten, een hamer gebruiken, een pen vasthouden om ermee te schrijven, enz.), een telefoonnummer te draaien, zijn haar te kammen. U kunt hem ook vragen zijn ogen te sluiten; zijn vingers in een eenvoudige figuur te vouwen (bijvoorbeeld "geit"), deze figuur vervolgens te vernietigen en hem te vragen deze zelfstandig weer op te bouwen.
• Constructieve apraxie (ruimtelijke apraxie, apractognosie) manifesteert zich door een verstoring van de coördinatie van gewrichtshandbewegingen en moeite met het uitvoeren van ruimtelijk georiënteerde handelingen (moeite met het opmaken van het bed, aankleden, enz.). Er is geen duidelijk verschil tussen het uitvoeren van bewegingen met open en gesloten ogen. Constructieve apraxie, die zich manifesteert in de moeilijkheid om een geheel te construeren uit afzonderlijke elementen, behoort ook tot dit type stoornis. Ruimtelijke apraxie treedt op wanneer de laesie gelokaliseerd is in de kruising van de pariëtale, temporale en occipitale gebieden (in de gyrus angularis van de pariëtale kwab) van de cortex van de linker (bij rechtshandigen) of beide hersenhelften. Wanneer deze zone beschadigd is, is de synthese van visuele, vestibulair en cutaan-kinesthetische informatie verstoord en wordt de analyse van actiecoördinaten aangetast. Tests die constructieve apraxie aan het licht brengen, zijn onder andere het kopiëren van geometrische figuren, het tekenen van een wijzerplaat met de rangschikking van cijfers en wijzers, en het bouwen van structuren uit kubussen. De patiënt wordt gevraagd een driedimensionale geometrische figuur te tekenen (bijvoorbeeld een kubus); een geometrische figuur na te tekenen; een cirkel te tekenen en de cijfers erin te rangschikken zoals op een wijzerplaat. Als de patiënt de taak heeft voltooid, wordt hem gevraagd de wijzers zo te rangschikken dat ze een bepaalde tijd aangeven (bijvoorbeeld 'kwart voor vier').
• Regulerende ("prefrontale", ideationele) apraxie omvat stoornissen in de vrijwillige regulatie van activiteit die direct verband houden met de motorische sfeer. Regulerende apraxie manifesteert zich in het feit dat de uitvoering van complexe bewegingen verstoord is, inclusief de uitvoering van een reeks eenvoudige handelingen, hoewel de patiënt ze elk afzonderlijk correct kan uitvoeren. Het vermogen tot imitatie blijft eveneens behouden (de patiënt kan de handelingen van de arts herhalen). Tegelijkertijd is de patiënt niet in staat een plan te maken van de opeenvolgende stappen die nodig zijn om een complexe handeling uit te voeren, en is hij niet in staat de uitvoering ervan te beheersen. De grootste moeilijkheid is het simuleren van handelingen met afwezige objecten. Een patiënt vindt het bijvoorbeeld moeilijk om voor te doen hoe hij suiker in een glas thee moet roeren, hoe hij een hamer, kam, enz. moet gebruiken, terwijl hij al deze automatische handelingen correct uitvoert met echte objecten. Beginnend met het uitvoeren van een handeling, schakelt de patiënt over op willekeurige handelingen en blijft steken in fragmenten van de gestarte activiteit. Echopraxie, perseveraties en stereotypieën zijn kenmerkend. Patiënten worden ook gekenmerkt door overmatige impulsiviteit van reacties. Regulerende apraxie treedt op wanneer de prefrontale cortex van de frontale kwab van de dominante hemisfeer beschadigd is. Om dit te identificeren, wordt patiënten gevraagd een lucifer uit een luciferdoosje te halen, deze aan te steken, uit te drukken en terug in het doosje te stoppen; een tube tandpasta te openen, een strookje tandpasta op een tandenborstel te spuiten en de dop op de tube te draaien.

Gnosis

Agnosie is een stoornis in het herkennen van objecten (items, gezichten) met behoud van elementaire vormen van gevoeligheid, zicht en gehoor. Er zijn verschillende vormen van agnosie: visueel, auditief, olfactorisch, enz. (afhankelijk van de analysator waar de stoornis zich voordoet). In de klinische praktijk worden optisch-ruimtelijke agnosie en autotopagnosie het vaakst waargenomen.

• Optospatiale agnosie is een stoornis in het vermogen om ruimtelijke kenmerken van de omgeving en beelden van objecten ("verder-dichterbij", "groter-kleiner", "links-rechts", "boven-onder") waar te nemen en het vermogen om te navigeren in de externe driedimensionale ruimte. Het ontwikkelt zich met schade aan de bovenste pariëtale of pariëtaal-occipitale gebieden van beide hersenhelften of de rechterhersenhelft. Om deze vorm van agnosie te identificeren, wordt de patiënt gevraagd een landkaart te tekenen (bij benadering). Als hij dit niet kan, tekent hij de kaart zelf en vraagt hem de locatie van vijf grote, onbekende steden erop aan te geven. De patiënt kan ook gevraagd worden de route van huis naar het ziekenhuis te beschrijven. Een manifestatie van optospatiale agnosie wordt beschouwd als het fenomeen van het negeren van één helft van de ruimte (unilaterale visueel-ruimtelijke agnosie, unilaterale ruimtelijke verwaarlozing, hemispatiale verwaarlozing, hemispatiale sensorische onoplettendheid). Dit syndroom manifesteert zich in moeilijkheden bij het waarnemen (negeren) van informatie afkomstig van één hersenhelft van de omringende ruimte, bij afwezigheid van primaire sensorische of motorische stoornissen bij de patiënt, waaronder hemianopsie. De patiënt eet bijvoorbeeld alleen het voedsel dat zich rechts op het bord bevindt. Het fenomeen van negeren wordt voornamelijk geassocieerd met schade aan de pariëtale kwab, hoewel het ook mogelijk is bij temporale, frontale en subcorticale lokalisatie van het pathologische proces. Het fenomeen van negeren van de linkerhelft van de ruimte komt het meest voor bij schade aan de rechter hersenhelft. De volgende tests worden gebruikt om het syndroom van negeren te identificeren (het dient te worden benadrukt dat ze alleen van toepassing zijn als de patiënt geen hemianopsie heeft).
  • De patiënt krijgt een gelinieerd notitieboek en wordt gevraagd elke regel doormidden te delen. Bij het neglectsyndroom plaatst een rechtshandige persoon de streepjes niet in het midden van de regels, maar op een afstand van driekwart van de linkerrand (dat wil zeggen, hij deelt alleen de rechterhelft van de regels doormidden en negeert de linkerhelft).
  • De patiënt wordt gevraagd een alinea uit een boek te lezen. Als er sprake is van negeren, kan hij alleen de tekst op de rechterhelft van de pagina lezen.
• Autotopagnosie (asomatognosie, lichaamsschema-agnosie) is een stoornis in het herkennen van lichaamsdelen en hun ligging ten opzichte van elkaar. Varianten hiervan zijn onder andere vingeragnosie en een stoornis in het herkennen van de rechter- en linkerlichaamshelft. De patiënt vergeet kleding aan te trekken voor de linker ledematen en de linkerzijde van het lichaam te wassen. Het syndroom ontwikkelt zich meestal met schade aan de bovenpariëtale en pariëtaal-occipitale gebieden van één (meestal de rechter) of beide hemisferen. Om autotopagnosie te detecteren, wordt de patiënt gevraagd de duim van de rechterhand en de wijsvinger van de linkerhand te laten zien, het linkeroor aan te raken met de rechterwijsvinger en de rechterwenkbrauw aan te raken met de wijsvinger van de linkerhand.