Schizofrenie

Schizofrenie is een ernstige en chronische psychische stoornis die iemands denken, gevoelens en gedrag beïnvloedt. Mensen met schizofrenie kunnen verschillende symptomen ervaren, waaronder auditieve hallucinaties (ook wel auditieve hallucinaties genoemd ), delirium (onsamenhangende of betekenisloze gedachten), verwarring over tijd en plaats, en cognitieve stoornissen. De stoornis begint meestal in de vroege volwassenheid, vaak in de adolescentie of jongvolwassenheid.

De belangrijkste kenmerken van schizofrenie zijn:

1. Positieve symptomen: Deze symptomen omvatten auditieve en visuele hallucinaties, delirium (verwarde gedachten en spraak), waanideeën (overtuigingen die niet op de werkelijkheid zijn gebaseerd) en gedachtestoornissen.
2. Negatieve symptomen: Negatieve symptomen zijn onder meer apathie, sociale terugtrekking, anedonie (onvermogen om plezier te ervaren), apraxie (verminderd vermogen om dagelijkse taken uit te voeren) en spraakgebrek.
3. Desorganisatie: Bij desorganisatie is er sprake van een beperking in het vermogen om een logische gedachtegang te volgen en om normaal sociaal en beroepsmatig te functioneren.
4. Cognitieve symptomen: Dit zijn stoornissen in cognitieve functies zoals geheugen, aandacht en planning.

De oorzaken van schizofrenie worden nog niet volledig begrepen of onderzocht, maar vermoed wordt dat genetische factoren, neurochemische onevenwichtigheden in de hersenen en omgevingsfactoren zoals stress, drugs en blootstelling aan de stoornis in de vroege kindertijd een rol spelen.

De behandeling van schizofrenie bestaat uit een combinatie van medicatie (psychofarmacotherapie) en psychosociale interventies (psychotherapie, revalidatie en ondersteuning). Het doel van de behandeling is het verminderen van de symptomen, het verbeteren van de kwaliteit van leven en het beheersen van de ziekte. Vroege opsporing en behandeling kunnen de gevolgen van schizofrenie helpen verminderen en de prognose verbeteren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

De wereldwijde leeftijdgestandaardiseerde prevalentie van schizofrenie werd in 2016 geschat op 0,28% (95% UI: 0,24–0,31), wat wijst op het begin van schizofrenie in de adolescentie en jonge volwassenheid, waarbij de prevalentie piekt rond de leeftijd van 40 jaar en afneemt in oudere leeftijdsgroepen. Er werden geen sekseverschillen in prevalentie waargenomen.[ 4 ]

Wereldwijd is de prevalentie van gevallen gestegen van 13,1 (95% BI: 11,6–14,8) miljoen in 1990 tot 20,9 (95% BI: 18,5–23,4) miljoen gevallen in 2016. Leeftijdsgroep 25–54 jaar.

Wereldwijd bedraagt de prevalentie van schizofrenie ongeveer 1%. De percentages zijn vergelijkbaar onder mannen en vrouwen en relatief constant over culturen heen. De prevalentie is hoger onder lagere sociaaleconomische klassen in steden, mogelijk vanwege de invaliderende effecten van werkloosheid en armoede. Evenzo kan de hogere prevalentie onder eenzame mensen het effect van de ziekte of voorlopers ervan op het sociaal functioneren weerspiegelen. De gemiddelde leeftijd waarop de ziekte zich manifesteert, is ongeveer 18 jaar bij mannen en 25 jaar bij vrouwen. Schizofrenie begint zelden in de kindertijd, maar kan voorkomen in de vroege adolescentie en late volwassenheid (soms parafrenie genoemd).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Risicofactoren

De komst van psychotrope geneesmiddelen en moderne, zeer gevoelige neurochemische methoden maakten het mogelijk een verband te leggen tussen de functie van het centrale zenuwstelsel en psychische stoornissen. Onderzoek naar de werkingsmechanismen van psychotrope geneesmiddelen heeft geleid tot een aantal hypothesen over de rol van bepaalde neurotransmitters in de pathogenese van psychose en schizofrenie. Deze hypothesen suggereerden de betrokkenheid van dopamine, noradrenaline, serotonine, acetylcholine, glutamaat, diverse peptide-neuromodulatoren en/of hun receptoren bij de pathogenese van deze stoornissen. De dopaminehypothese bij schizofrenie is al meer dan een kwart eeuw dominant.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Dopamine

Psychostimulantia, waaronder cocaïne, amfetamine en methylfenidaat, activeren het dopaminerge systeem in de hersenen. Misbruik ervan kan een paranoïde psychose veroorzaken, die doet denken aan de positieve symptomen van schizofrenie. Bij patiënten met schizofrenie kunnen psychostimulantia een verergering van de psychose veroorzaken. Omgekeerd zijn er sterke aanwijzingen dat de werking van typische neuroleptica verband houdt met de blokkade van dopaminereceptoren. Ten eerste kunnen de meeste typische neuroleptica extrapiramidale bijwerkingen veroorzaken, die zich kunnen ontwikkelen met het afsterven van dopaminerge neuronen (zoals bijvoorbeeld bij de ziekte van Parkinson). Ten tweede hebben receptorbindingsstudies een verband aangetoond tussen de klinische werkzaamheid van typische neuroleptica en hun affiniteit voor dopamine D2-receptoren. Bovendien bleek de antipsychotische activiteit van neuroleptica niet afhankelijk te zijn van hun interactie met andere receptoren: muscarine, alfa-adrenerge, histamine of serotonine. Dit alles geeft aanleiding om aan te nemen dat de symptomen van schizofrenie worden veroorzaakt door een overmatige stimulatie van dopamine-receptoren, vermoedelijk in de cortico-limbische gebieden van de hersenen. [ 21 ]

Het zwakke punt van de dopaminehypothese bij schizofrenie is echter dat het effect op dopaminereceptoren voornamelijk positieve symptomen beïnvloedt en weinig effect heeft op negatieve symptomen en cognitieve stoornissen. Bovendien was het niet mogelijk om een primair defect in de dopaminerge transmissie bij schizofrenie vast te stellen, omdat onderzoekers verschillende resultaten verkregen bij de functionele beoordeling van het dopaminerge systeem. De resultaten van de bepaling van de dopamine- en metabolietenconcentratie in bloed, urine en hersenvocht waren niet eenduidig vanwege de grote omvang van deze biologische omgevingen, wat mogelijke veranderingen die gepaard gaan met een beperkte disfunctie van het dopaminerge systeem bij schizofrenie nivelleerde.

De toename van het aantal dopamine-receptoren in de nucleus caudatus bij schizofrenie kan ook worden beschouwd als een bevestiging van de dopaminehypothese, maar de interpretatie van deze veranderingen is moeilijk, en ze zijn mogelijk niet zozeer een oorzaak als wel een gevolg van de ziekte. [ 22 ] Een meer informatieve benadering om de toestand van het dopaminerge systeem te beoordelen is gebaseerd op het gebruik van liganden die selectief interacteren met D2-receptoren en ons in staat stellen hun bindingscapaciteit te bepalen. Door het aantal bezette receptoren voor en na toediening van het geneesmiddel te vergelijken, is het mogelijk de verhouding tussen dopamine-afgifte en -heropname te schatten. Twee recente onderzoeken met behulp van positronemissietomografie (PET), gebaseerd op deze techniek, leverden het eerste directe bewijs voor de waarheid van de hyperdopaminerge theorie van schizofrenie. [ 23 ], [ 24 ]

Het meten van dopamine en zijn metabolieten in hersenweefsel tijdens postmortaal onderzoek kan ook belangrijk zijn. Omdat cellen na overlijden echter uiteenvallen, zijn de werkelijke dopamineconcentraties in weefsel vaak moeilijk te bepalen. Bovendien kan toediening van antipsychotica ook de resultaten van postmortaal biochemisch onderzoek beïnvloeden. Ondanks deze methodologische beperkingen hebben postmortaal onderzoek neurochemische verschillen aangetoond in de hersenen van patiënten met schizofrenie en controlegroepen. Postmortaal onderzoek van de hersenen van patiënten met schizofrenie heeft bijvoorbeeld verhoogde dopamineconcentraties in de linker amygdala (onderdeel van het limbisch systeem) aan het licht gebracht. Deze bevinding is in verschillende onderzoeken bevestigd en is waarschijnlijk geen artefact (aangezien de veranderingen gelateraliseerd zijn). Verhoogde postsynaptische dopaminereceptoren zijn ook gerapporteerd in de hersenen van patiënten met schizofrenie die geen antipsychotische therapie hebben ontvangen. Deze gegevens bevestigen dat het verhoogde aantal receptoren geen gevolg is van medicamenteuze behandeling. Daarnaast zijn er aanwijzingen voor een toename van het aantal dopamine D4-receptoren in bepaalde hersengebieden, ongeacht of de patiënt neuroleptica gebruikte of niet.

De dopaminehypothese kan echter de ontwikkeling van abulische en anhedonische manifestaties van schizofrenie niet verklaren. Zoals reeds vermeld, lijkt het complex van negatieve symptomen relatief onafhankelijk te zijn van positieve symptomen. Het is interessant dat dopaminereceptoragonisten negatieve symptomen positief kunnen beïnvloeden, terwijl receptorantagonisten hun ontwikkeling bij mensen bevorderen en deze in proefdieren nabootsen. Hoewel verhoogde dopamineniveaus in de voorste cingulate cortex en andere limbische structuren dus deels positieve psychotische symptomen kunnen veroorzaken, kunnen negatieve symptomen het gevolg zijn van een verminderde activiteit van het dopaminerge systeem in de prefrontale cortex. Mogelijk is dit de reden waarom het moeilijk is om een antipsychoticum te ontwikkelen dat tegelijkertijd dopaminerge hyperfunctie in sommige hersengebieden en hun hypofunctie in andere corrigeert.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Glutamaterge hypothese van de ontwikkeling van schizofrenie

Glutamaat is de belangrijkste exciterende neurotransmitter in de hersenen. De interesse in de mogelijke rol ervan in de pathogenese van schizofrenie is ontstaan door gegevens over het N-MemuA-D-acuapmae (NMDA)-receptorcomplex, het belangrijkste subtype van glutamaatreceptoren. Recente studies naar de interacties tussen de glutamaterge, dopaminerge en GABA-erge systemen in de hersenen hebben aangetoond dat fencyclidine, zowel acuut als chronisch toegediend, een psychotomimeticum is dat het NMDA-receptor-ionkanaal niet-competitief blokkeert. Acute toediening van fencyclidine veroorzaakt effecten die vergelijkbaar zijn met de positieve, negatieve en cognitieve symptomen van schizofrenie. Bovendien bevestigen meldingen van langdurige verergering van psychose bij patiënten met schizofrenie de psychotomimetische eigenschappen van fencyclidine. Langdurige toediening van fencyclidine induceert een toestand van dopaminerge deficiëntie in de prefrontale cortex, wat mogelijk verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van negatieve symptomen. Bovendien verzwakken zowel fencyclidine als zijn analoog ketamine de glutamaterge transmissie. Observaties van schizofrenie-achtige symptomen bij fencyclidine-misbruikers worden bevestigd door studies bij gezonde vrijwilligers, bij wie ketamine voorbijgaande, milde positieve, negatieve en cognitieve symptomen induceerde die kenmerkend zijn voor schizofrenie. Net als fencyclidine induceerde ketamine vervorming van de perceptie. Glutamaterge deficiëntie veroorzaakt dus dezelfde symptomen als in de hyperdopaminerge toestand, die lijken op de manifestaties van schizofrenie. Glutamaterge neuronen zijn in staat de activiteit van dopaminerge neuronen te onderdrukken via NMDA-receptoren (rechtstreeks of via GABA-erge neuronen), wat de connectie tussen het glutamaterge systeem en de dopaminetheorie van schizofrenie kan verklaren. Deze gegevens ondersteunen de hypothese die schizofrenie koppelt aan insufficiëntie van glutamaterge systemen. Dienovereenkomstig kunnen verbindingen die het NMDA-receptorcomplex activeren effectief zijn bij schizofrenie. [ 32 ], [ 33 ]

De moeilijkheid bij het ontwikkelen van geneesmiddelen die het glutamaterge systeem stimuleren, is dat overmatige glutamaterge activiteit een neurotoxisch effect heeft. Er is echter gerapporteerd dat activering van het NMDA-receptorcomplex via de glycine-site door glycine zelf of D-cycloserine negatieve symptomen verlicht bij patiënten met schizofrenie, wat een uitstekend voorbeeld is van een mogelijke praktische toepassing van de glutamaterge hypothese.

De glutamaterge hypothese vertegenwoordigt een belangrijke doorbraak in de studie van biochemische stoornissen bij schizofrenie. Tot voor kort beperkten neurochemische studies naar schizofrenie zich tot het bestuderen van de werkingsmechanismen van neuroleptica, die empirisch werden ontwikkeld. Met de groeiende kennis over de neuronale organisatie van de hersenen en de eigenschappen van neurotransmitters werd het mogelijk om eerst een pathofysiologische theorie te ontwikkelen en vervolgens op basis daarvan nieuwe medicijnen te ontwikkelen. De verschillende hypothesen over het ontstaan van schizofrenie die vandaag de dag bestaan, geven ons hoop dat de ontwikkeling van nieuwe medicijnen in de toekomst sneller zal verlopen.

Andere neurotransmitter- en neuromodulerende hypothesen voor de ontwikkeling van schizofrenie

De rijke serotonerge innervatie van de frontale cortex en het limbisch systeem, het vermogen van de serotonerge systemen van de hersenen om de activiteit van dopaminerge neuronen te moduleren en deel te nemen aan de regulatie van een breed scala aan complexe functies hebben een aantal onderzoekers tot de conclusie gebracht dat serotonine een belangrijke rol speelt in de pathogenese van schizofrenie. Van bijzonder belang is de hypothese dat overtollig serotonine zowel positieve als negatieve symptomen kan veroorzaken. [ 34 ] Deze theorie is consistent met het vermogen van clozapine en andere nieuwe generatie neuroleptica die serotonine-receptoren blokkeren om positieve symptomen te onderdrukken bij chronisch zieke patiënten die resistent zijn tegen typische neuroleptica. Een aantal studies heeft echter het vermogen van serotonine-receptorantagonisten om negatieve symptomen te verminderen die geassocieerd worden met psychose, depressie of bijwerkingen van farmacotherapie in twijfel getrokken. Deze geneesmiddelen zijn niet officieel goedgekeurd als behandeling voor de primaire negatieve symptomen die het onderliggende defect bij schizofrenie vormen. Het idee dat serotonine-receptorantagonisten (met name 5-HT2a) effectief zouden kunnen zijn, heeft echter een belangrijke rol gespeeld bij de ontwikkeling van nieuwe generatie neuroleptica. Het voordeel van gecombineerde D2/5-HT2-receptorantagonisten is waarschijnlijk eerder een lagere incidentie van extrapiramidale bijwerkingen dan een hogere antipsychotische activiteit. Omdat dit echter de therapietrouw (de bereidheid van patiënten om mee te werken) verbetert, is de behandeling effectiever.

Er bestaan ook hypothesen over het belang van disfunctie van het noradrenerge systeem bij schizofrenie. Er wordt aangenomen dat anhedonie een van de meest karakteristieke manifestaties van schizofrenie is, die bestaat uit het onvermogen om bevrediging te ontvangen en plezier te ervaren, en dat andere deficiëntiesymptomen mogelijk verband houden met disfunctie van het noradrenerge versterkingssysteem. De resultaten van biochemische en farmacologische studies die deze hypothese testen, blijken echter tegenstrijdig. Net als bij de dopamine- en serotoninehypothesen wordt aangenomen dat bij schizofrenie zowel een afname als een toename van de activiteit van het noradrenerge systeem kan optreden.

Algemene hypothesen over de ontwikkeling van schizofrenie

Toekomstig onderzoek naar schizofrenie zal waarschijnlijk worden geleid door complexe modellen gebaseerd op een synthese van neuroanatomische en neurochemische hypothesen. Een voorbeeld van een dergelijke benadering is een theorie die rekening houdt met de rol van neurotransmittersystemen bij het verstoren van verbindingen tussen de cortex, basale ganglia en thalamus, die de subcorticale-thalamocorticale neurale circuits vormen. De hersenschors faciliteert, via glutamaterge projecties naar de basale ganglia, de implementatie van geselecteerde acties terwijl andere worden onderdrukt. [ 35 ] Glutamaterge neuronen stimuleren geïntercaleerde GABA-erge en cholinerge neuronen, die op hun beurt de activiteit van dopaminerge en andere neuronen onderdrukken. De studie van de neuroanatomische en neurochemische mechanismen van de corticale-subcorticale circuits die in dit model worden beschouwd, diende als uitgangspunt voor het creëren van nieuwe hypothesen over de pathogenese van schizofrenie. Deze modellen vergemakkelijken de zoektocht naar neurotransmitterdoelen voor nieuwe medicijnen en verklaren daarnaast enkele kenmerken van de werking van bestaande medicijnen, zoals fencyclidine, bij schizofrenie.

Een modern neuroanatomisch model werd voorgesteld door Kinan en Lieberman (1996) om de onderscheidende werking van atypische antipsychotica (zoals clozapine ) te verklaren in vergelijking met conventionele middelen (bijv. haloperidol ). Volgens dit model wordt de onderscheidende werking van clozapine verklaard door het feit dat het een zeer specifieke werking heeft op het limbisch systeem zonder de activiteit van striatale neuronen te beïnvloeden, terwijl typische antipsychotica een significant effect hebben op de striatale functie. Andere antipsychotica met vergelijkbare eigenschappen (bijv. olanzapine ) kunnen ook een voordeel hebben ten opzichte van conventionele middelen. Nieuwere antipsychotica (bijv. risperidon en sertindol ) zijn niet zo limbisch-gelimiteerd als clozapine, maar ze vergelijken gunstig met typische antipsychotica doordat ze minder waarschijnlijk neurologische beschadiging veroorzaken bij therapeutische doses. Onderzoek naar de validiteit van deze en andere hypothesen zal worden voortgezet naarmate nieuwe middelen met farmacologisch en klinisch vergelijkbare werkingen beschikbaar komen.

Pathogenese

Aan patiënten met schizofrenie worden bepaalde groepen medicijnen voorgeschreven, maar de keuze voor het medicijn wordt vaak niet zozeer bepaald door de diagnose, maar door de symptomen van de patiënt en de aard van de combinatie van medicijnen.

Hoewel perceptuele vervorming en gedragsdesorganisatie verschillende symptomen zijn, reageren ze op dezelfde medicijnen, dopamine D2-receptorantagonisten. [ 36 ], [ 37 ] Dit rechtvaardigt het samen beschouwen van deze twee symptoomcomplexen bij de bespreking van antipsychotische therapie.

Nederlands De mechanismen van de ontwikkeling van negatieve symptomen bij schizofrenie worden geassocieerd met een verminderde activiteit van het dopaminerge systeem in de prefrontale cortex, en niet met de hyperfunctie ervan in de limbische structuren, waarvan wordt verondersteld dat deze ten grondslag ligt aan psychose. In dit verband rijzen er zorgen dat medicijnen die psychose onderdrukken, negatieve symptomen kunnen verergeren. [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ] Tegelijkertijd kunnen dopamine-receptoragonisten negatieve symptomen verzwakken, maar positieve symptomen uitlokken. Negatieve symptomen behoren tot de belangrijkste manifestaties van schizofrenie en worden gekenmerkt door aanhoudende stoornissen van de emotioneel-wilskrachtige sfeer. Tot nu toe zijn er geen medicijnen die aantoonbaar deze belangrijkste manifestaties van de ziekte zouden verminderen. Klinische onderzoeken met atypische antipsychotica hebben echter aangetoond dat ze in staat zijn de ernst van negatieve symptomen te verminderen, beoordeeld met behulp van beoordelingsschalen. De SANS-, BPRS- en PANSS-schalen bevatten items die activiteit op school of werk, beperking van sociale contacten en emotionele afstandelijkheid beoordelen. Deze symptomen kunnen worden beschouwd als algemene manifestaties van de ziekte, die afnemen naarmate de psychose afneemt, maar kunnen ook gepaard gaan met bijwerkingen van neuroleptica (bijvoorbeeld bradykinesie en sedatieve effecten) of depressie (bijvoorbeeld anhedonie). Zo kan een patiënt met uitgesproken paranoïde wanen tegen de achtergrond van neurolepticatherapie socialer en minder voorzichtig worden, en kunnen zijn emotionele reacties levendiger worden naarmate de paranoïde symptomen afnemen. Dit alles moet echter worden beschouwd als een verzwakking van secundaire negatieve symptomen, en niet als een afname van primaire affectief-wilsbeïnvloedende stoornissen.

Nederlands Veel neuropsychologische tests die aandacht en informatieverwerking beoordelen en neuroanatomische interpretatie omvatten, laten veranderingen zien bij patiënten met schizofrenie. Cognitieve stoornissen bij patiënten met schizofrenie houden geen direct verband met de belangrijkste symptomen van de ziekte en blijven meestal stabiel, zelfs bij significante regressie van psychotische symptomen. [ 41 ], [ 42 ] Cognitieve stoornissen zijn, samen met primaire negatieve symptomen, blijkbaar een van de belangrijke oorzaken van aanhoudende maladjustment en verminderde kwaliteit van leven. Het gebrek aan effect van typische neuroleptica op deze centrale manifestaties van de ziekte kan zo'n hoge mate van invaliditeit bij patiënten verklaren, ondanks het vermogen van neuroleptica om psychotische symptomen effectief te onderdrukken en hun terugval te voorkomen.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Symptomen schizofrenie

Het concept van schizofrenie als één ziekte ontstond begin 20e eeuw, toen Emil Kraepelin opperde dat paranoia, hebefrenie en katatonie geen afzonderlijke ziekten waren, maar manifestaties van dementia praecox. Hij maakte ook een duidelijk onderscheid tussen deze vorm van psychische stoornis en manisch-depressieve psychose. Dit werd mogelijk nadat een aanzienlijk aantal gevallen van psychische stoornis in verband werd gebracht met syfilis, waardoor het mogelijk werd deze patiënten te onderscheiden van de rest van de groep patiënten met psychische stoornissen. De ontdekking van de etiologie, behandeling en preventie van neurosyfilis was een van de belangrijkste overwinningen van de medische wetenschap en gaf hoop dat de oorzaken van de belangrijkste psychische stoornissen zouden worden gevonden.

Eugen Bleuler (1950) stelde de nieuwe term "schizofrenie" voor in plaats van de eerder gebruikte "dementia praecox", met het argument dat het fundamentele psychopathologische fenomeen dat kenmerkend is voor deze ziekte dissociatie ("splitsing") was - zowel "binnen" het denkproces als tussen gedachten en emoties. De term "schizofrenie" was een uitdrukking van dit concept en had op zijn beurt een aanzienlijke impact op de verdere ontwikkeling ervan. Klassieke vormen van schizofrenie (bijv. hebefrene, paranoïde, katatone, enkelvoudige), waaraan later schizoaffectieve en latente vormen werden toegevoegd, worden in de klinische praktijk nog steeds vaak gediagnosticeerd voor beschrijvende doeleinden, hoewel er recentelijk een tendens is geweest om de psychiatrische terminologie te veranderen onder invloed van de officiële Amerikaanse nomenclatuur DSM-III en DSM-IV. De identificatie van individuele vormen van schizofrenie is echter onproductief gebleken voor het ontwikkelen van gedifferentieerde therapie of het bestuderen van etiologie en pathogenese.

In de ICD-10 worden de volgende symptomen van schizofrenie genoemd: wanen (bizarre, grootsheids- of vervolgingswaanbeelden), verstoorde gedachten (onderbroken of onlogische gedachtenstroom of onverstaanbare spraak), waarnemingsstoornissen (hallucinaties, gevoelens van passiviteit, referentie-ideeën), stemmingsstoornissen, bewegingsstoornissen (katatonie, agitatie, sufheid), persoonlijkheidsafname en verminderd functioneren.

Schizofrenie ontwikkelt zich tijdens het leven bij 0,28% (95% UI: 0,24–0,31). In de kindertijd uiten de symptomen van schizofrenie zich in een verzwakking van motivatie en emotionele reacties. Vervolgens is de realiteitszin aangetast en wijken de waarneming en het denken aanzienlijk af van de normen die in een bepaalde cultuur gelden, wat zich meestal manifesteert in wanen en auditieve hallucinaties. Visuele en somatische hallucinaties, en desorganisatie van denken en gedrag komen ook vaak voor.

Psychose geassocieerd met een verstoring van de realiteitszin manifesteert zich meestal bij mannen tussen de 17 en 30 jaar en bij vrouwen tussen de 20 en 40 jaar. Het beloop en de prognose van psychotische stoornissen zijn zeer variabel. Bij sommige patiënten (ongeveer 15-25%) eindigt de eerste psychotische episode in volledige remissie en in de daaropvolgende 5 jaar zijn er geen psychotische stoornissen meer (bij latere observatie neemt het percentage van deze patiënten echter af). Bij andere patiënten (ongeveer 5-10%) houden uitgesproken psychotische stoornissen jarenlang aan zonder remissie. Bij de meeste patiënten treedt na de eerste psychotische episode een gedeeltelijke remissie op, waarna periodiek exacerbaties van psychotische symptomen worden waargenomen.

Nederlands Over het algemeen, terwijl de ernst van psychotische stoornissen een plateau bereikt 5-10 jaar na de eerste episode, gaat de emotioneel-wilskrachtige verarming gedurende een langere periode door. [ 53 ] De progressie van schizofreniesymptomen is vaak een gevolg van de toename van primaire stoornissen die geassocieerd worden met schizofrenie. Deze omvatten autisme, verlies van werkvermogen, leerproblemen en een laag zelfbeeld en dat van anderen. Als gevolg hiervan worden patiënten alleen gelaten, kunnen ze geen werk vinden en worden ze blootgesteld aan stress, wat een verergering van de symptomen en een toename van hun functionele beperkingen kan veroorzaken. Bovendien blijft de diagnose schizofrenie zelf een negatieve reactie opwekken bij anderen, wat de mogelijkheden van de patiënt verder beperkt. Hoewel er met de leeftijd een neiging is dat schizofreniesymptomen verzwakken en de functionele status vaak verbetert, kan dit de verloren levensjaren van de patiënt en de gemiste kansen niet compenseren.

De relatie tussen criminele activiteiten en schizofrenie

Wessely et al. probeerden in hun onderzoek naar het Camberwell Register de vraag te beantwoorden: "Is schizofrenie geassocieerd met een verhoogd risico op en frequentie van delicten?" Ze concludeerden dat mensen met schizofrenie, hoewel ze over het algemeen niet worden beschouwd als een verhoogd risico op crimineel gedrag, wel degelijk een hoger risico lopen op veroordeling voor geweldsdelicten dan mensen met andere psychische stoornissen. Er was een verhoogd risico op geweld en dus een veroordeling voor geweld bij mensen met psychose, maar dit verband was minder duidelijk bij afwezigheid van comorbide middelenmisbruik. In een onderzoek van het Office for National Statistics naar psychiatrische morbiditeit bij gedetineerden bedroeg de prevalentie van functionele psychose in het bestudeerde jaar 7% onder veroordeelde mannen, 10% onder niet-veroordeelde mannen in voorlopige hechtenis en 14% onder vrouwelijke gedetineerden, vergeleken met een vergelijkbaar cijfer van 0,4% in de algemene bevolking. De resultaten van dit onderzoek vereisen mogelijk een heroverweging van bovenstaande resultaten, aangezien het zeer onwaarschijnlijk is dat de verschillen in percentages psychische stoornissen tussen gevangenispopulaties en de algemene bevolking van deze omvang verklaard kunnen worden door de vooringenomenheid van de rechtbanken om mensen met een psychische aandoening te veroordelen. Uiteraard wijzen deze resultaten geenszins op een causaal verband tussen criminaliteit en psychose, maar slechts op een verband.

De associatie van schizofrenie met geweldsmisdrijven heeft over het algemeen meer aandacht gekregen dan de associatie van schizofrenie met andere misdrijven. [ 54 ], [ 55 ] Taylor's review van het onderzoek over het onderwerp concludeert dat bij mensen met schizofrenie en veroordelingen voor geweldsmisdrijven, de gewelddadige handelingen overweldigend plaatsvinden na het begin van de ziekte. Een onderzoek naar schizofrenie in de eerste episode laat zien dat onder patiënten in de eerste episode meer dan een derde zich in de maand vóór opname schuldig had gemaakt aan gewelddadig gedrag, inclusief potentieel levensbedreigend gedrag en bizar seksueel gedrag. Veel van deze patiënten hadden contact gehad met de politie vóór hun eerste opname, maar weinigen werden na opname aangeklaagd. Taylor onderzocht de mogelijkheid van schizofrenie in een opeenvolgende steekproef van gevangenen in voorarrest in de gevangenis van Brixton. De prevalentie van veroordelingen voor geweldsmisdrijven onder personen met schizofrenie was ongeveer 12% tot 13%. Ongeveer 5% tot 8% van de controles werd veroordeeld voor geweldsmisdrijven. Volgens een rapport van de National Confidential Inquiry into Homicide by People with Mental Illness vertoonde 5% van de veroordeelden voor moord psychoseverschijnselen. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht over mensen met een psychose, is het slachtoffer meestal een familielid in plaats van een onbekende (een algemenere bevinding voor gewelddadig gedrag in een steekproef uit de gemeenschap in de studie van Steadman et al.).

Sommige specifieke symptomen van schizofrenie worden geassocieerd met geweld. Zo ontdekte Virkkunen, die een groep schizofrene patiënten in Finland bestudeerde die zich schuldig hadden gemaakt aan ernstige gewelddadige episodes en een groep brandstichters, dat een derde van hen misdaden pleegde als direct gevolg van hallucinaties of wanen; de resterende tweederde pleegde misdaden als gevolg van problemen veroorzaakt door stress binnen het gezin. Symptomen van dreiging/verlies van controle over de situatie worden direct geassocieerd met geweld. Bij symptomen die het gevoel van persoonlijke autonomie en het vermogen om de situatie te beïnvloeden, kunnen patiënten hun acties om de hen betreffende dreigingen tegen te gaan als gerechtvaardigd beschouwen ("rationaliteit binnen irrationaliteit").

Patiënten met waanstoornissen die gewelddadige handelingen plegen als gevolg van hun ideeën, verschillen van niet-gewelddadige patiënten in hun preoccupatie met bewijsmateriaal ter ondersteuning van hun ideeën, hun overtuiging dat dergelijk bewijsmateriaal is gevonden, en hun affectieve veranderingen, met name depressie, woede of angst, die verband houden met hun waanpreoccupatie. In de Brixton-studies van Taylor et al. waren wanen van passiviteit, religieuze wanen en wanen van invloed significant sterker geassocieerd met gewelddadige handelingen.

Het risico dat gepaard gaat met actieve symptomen van schizofrenie, waaronder symptomen van dreiging/verlies van controle, wordt aanzienlijk vergroot door middelenmisbruik. De rol van deze laatste factor wordt benadrukt door de studie van Steadman et al.: wanneer voor deze factor werd gecorrigeerd, was de mate van geweld onder recent ontslagen psychiatrische patiënten niet hoger dan de mate van geweld in de algemene bevolking. Hallucinaties als onderdeel van de ziekte worden meestal geassocieerd met geweld als het commando-hallucinaties zijn, of als verkeerd waargenomen smaken en geuren worden geïnterpreteerd als "bewijs" voor controlewanen. Minder goed begrepen is de rol van abnormale persoonlijkheidsontwikkeling bij het plegen van misdrijven door personen met schizofrenie (ongeacht of het een comorbiditeit is of een gevolg van de ziekte).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Theorieën over schizofreniesymptomen

Nederlands Het oorspronkelijke concept van schizofrenie als een neurodegeneratieve ziekte die vroeg begint en gestaag vordert (dementia praecox) wordt momenteel verworpen. Moderne hypothesen beschouwen schizofrenie als een neurologische ontwikkelingsziekte die geassocieerd wordt met een verstoorde ontwikkeling van het zenuwstelsel en die alleen in de eerste jaren vordert, maar niet gedurende het hele leven, wat meer in overeenstemming is met klinische observaties. [ 60 ], [ 61 ] De dysontogenetische theorie van schizofrenie stelt ons in staat de rol van vastgestelde etiologische factoren te begrijpen. Risicofactoren voor schizofrenie, zoals geboorte in de winter, positieve familiegeschiedenis, gecompliceerde zwangerschap en bevalling, kunnen de ontwikkeling van de hersenen verstoren, waardoor al vroeg een aanleg voor de ziekte ontstaat. Observaties van kinderen met een erfelijke aanleg, bijvoorbeeld die geboren worden uit moeders die lijden aan schizofrenie, hebben een verband onthuld tussen de aanwezigheid van motorische, cognitieve en affectieve stoornissen en de daaropvolgende ontwikkeling van psychose. Er is discussie over de vraag of psychose het gevolg is van progressie van de ziekte in de kindertijd en adolescentie, of dat het optreedt wanneer een aanleg die in de vroege jaren is ontstaan maar stabiel is gebleven, zich manifesteert tijdens de adolescentie, onder omstandigheden van verhoogde psychologische stress. Deze theorieën sluiten elkaar niet uit, aangezien beide wijzen op het vroegtijdig optreden van milde symptomen en de daaropvolgende ontwikkeling van een volwaardige psychose. Opgemerkt moet worden dat nadat de ziekte het psychotische niveau heeft bereikt, noch neuroimagingmethoden, noch neuropsychologisch onderzoek, noch klinische observatie, noch pathomorfologische gegevens wijzen op verdere progressie van de ziekte.

De meeste patiënten met schizofrenie blijven hun hele leven negatieve symptomen hebben, en toenemende sociale maladaptatie kan een gevolg zijn van de relatie tussen de patiënt en de maatschappij. [ 62 ] Dit kan op een heel fundamenteel niveau worden verklaard, bijvoorbeeld door het probleem van werkgelegenheid te overwegen. Na een psychotische episode is het moeilijk voor de patiënt om terug te keren naar zijn vorige leven en vorige beroep. Zelfs bij afwezigheid van symptomen beschouwen werkgevers, collega's, vrienden en familieleden hem niet als een capabel persoon. Het werkloosheidspercentage onder patiënten met schizofrenie bereikt 80%, hoewel een aanzienlijk deel van hen hun vermogen om te werken behoudt. Het belang van deze factor wordt goed aangetoond in studies van sociocentrische culturen in ontwikkelingslanden, waar patiënten met schizofrenie hun sociale en professionele status kunnen behouden in een aanzienlijk minder stressvolle omgeving. In deze landen heeft de ziekte een gunstiger beloop. Een gedetailleerde bespreking van de etiologie en neurobiologische grondslagen van schizofrenie wordt gegeven door Carpenter en Вuchanan, Waddington.

Nederlands Het is al lang opgemerkt dat patiënten met schizofrenie zeer heterogeen zijn in relatie tot de aard van het begin van de ziekte, de belangrijkste symptomen, het beloop, de effectiviteit van de behandeling en de uitkomst. In 1974 werd een alternatieve hypothese voorgesteld (Strauss et al., 1974), gebaseerd op gegevens uit cross-sectionele en langdurige klinische observaties, die wijzen op een relatieve onafhankelijkheid tussen positieve psychotische symptomen, negatieve symptomen en een schending van interpersoonlijke relaties. De essentie van de hypothese is dat deze groepen symptomen een onafhankelijke psychopathologische basis hebben en geen manifestaties vertegenwoordigen van een enkel pathofysiologisch proces. [ 63 ] Tijdens de observatieperiode werd een hoge correlatie opgemerkt tussen de ernst van psychopathologische symptomen gerelateerd aan één groep, en omgekeerd werd er geen correlatie waargenomen tussen de ernst van symptomen gerelateerd aan verschillende groepen. Deze gegevens werden bevestigd in talrijke onderzoeken, maar met één toevoeging. Hallucinaties en wanen bleken nauw met elkaar verbonden, maar correleren niet met andere positieve symptomen (bijvoorbeeld desorganisatie van denken en gedrag). Tegenwoordig wordt algemeen aangenomen dat de belangrijkste manifestaties van schizofrenie een verstoring van de realiteitszin, desorganisatie van denken en gedrag, negatieve symptomen en cognitieve stoornissen omvatten. Negatieve symptomen van schizofrenie zijn onder andere een verzwakking van emotionele reacties en hun externe manifestaties, spraakarmoede en verminderde sociale motivatie. Kraepelin beschreef deze manifestaties eerder als "het opdrogen van de bron van de wil". Verschillen tussen groepen symptomen zijn uiterst belangrijk bij het voorschrijven van farmacotherapie. Andere klinische manifestaties die vanuit therapeutisch oogpunt belangrijk zijn, zijn depressie, angst, agressie en vijandigheid, en suïcidaal gedrag.

Jarenlang werd het effect van medicijnen bij schizofrenie voornamelijk beoordeeld op hun effect op psychotische symptomen of gerelateerde parameters, zoals de duur van ziekenhuisopname of remissie. Met de erkenning van de relatieve onafhankelijkheid van verschillende symptoomgroepen is een uitgebreide beoordeling van het effect van de therapie op elk van deze groepen standaard geworden. Het bleek dat standaard antipsychotische therapie vrijwel geen effect heeft op cognitieve stoornissen en negatieve symptomen van schizofrenie. [ 64 ] Ondertussen kunnen deze twee symptoomgroepen een beslissende invloed hebben op de ernst van de toestand van de patiënt en zijn of haar kwaliteit van leven. Het bewustzijn van de beperkingen van traditionele farmacotherapie is een impuls geworden voor de ontwikkeling van nieuwe middelen voor de behandeling van deze manifestaties van schizofrenie.

Schizofrenie is een chronische ziekte die zich kan ontwikkelen in meerdere exacerbaties, hoewel de duur en kenmerken van de exacerbaties kunnen variëren. Patiënten met schizofrenie ontwikkelen vaak psychotische symptomen 12 tot 24 maanden voordat ze behandeling zoeken. De premorbide periode kan normale of verminderde sociale competentie, milde cognitieve desorganisatie of perceptuele vervormingen, verminderd vermogen om plezier te ervaren (anhedonie) en andere algemene copingproblemen omvatten. Dergelijke symptomen van schizofrenie kunnen subtiel zijn en pas achteraf worden herkend, of kunnen prominenter zijn bij een beperking van het sociale, academische en beroepsmatige functioneren. Subklinische symptomen kunnen aanwezig zijn in de prodromale periode, waaronder terugtrekking of isolatie, prikkelbaarheid, achterdocht, ongewone gedachten, perceptuele vervormingen en desorganisatie. Het begin van de ziekte (wanen en hallucinaties) kan plotseling zijn (gedurende dagen of weken) of langzaam en geleidelijk (gedurende jaren). Het beloop van schizofrenie kan episodisch zijn (met duidelijke exacerbaties en remissies) of continu; Er is een tendens tot verergering van het functionele tekort. In de late fase van de ziekte kunnen de ziektepatronen stabiel zijn, de mate van invaliditeit kan stabiliseren en zelfs afnemen.

Over het algemeen kunnen de symptomen van schizofrenie als zodanig worden onderverdeeld in positieve, negatieve, cognitieve en desorganiserende symptomen. Positieve symptomen worden gekenmerkt door een overmaat of verstoring van normale functies; negatieve symptomen worden gekenmerkt door een afname of verlies van normale functies. Desorganiserende symptomen omvatten stoornissen in het denken en ongepast gedrag. Cognitieve symptomen zijn stoornissen in de informatieverwerking en problemen met probleemoplossing. Het klinische beeld kan symptomen uit één of al deze categorieën omvatten.

De positieve symptomen van schizofrenie kunnen worden onderverdeeld in wanen en hallucinaties, of stoornissen in het denken en ongepast gedrag. Wanen zijn valse overtuigingen. Bij wanen van vervolging gelooft de patiënt dat hij wordt lastiggevallen, gevolgd of bedrogen. Bij wanen van verwijzing gelooft de patiënt dat passages uit boeken, kranten, songteksten of andere externe signalen relevant voor hem zijn. Bij wanen van het inbrengen of terugtrekken van gedachten gelooft de patiënt dat andere mensen zijn gedachten kunnen lezen, dat zijn gedachten door anderen worden overgedragen, of dat gedachten en impulsen in hem worden geïmplanteerd door externe krachten. Hallucinaties kunnen auditief, visueel, olfactorisch, gustatoir of tactiel zijn, maar auditieve hallucinaties komen verreweg het meest voor. De patiënt kan stemmen horen die commentaar leveren op zijn gedrag, met elkaar praten of kritische en beledigende opmerkingen maken. Wanen en hallucinaties kunnen zeer belastend zijn voor de patiënt. [ 65 ]

Denkstoornissen omvatten ongeorganiseerd denken met onsamenhangende, doelloze spraak, met voortdurende verschuivingen van het ene onderwerp naar het andere. Spraakstoornissen kunnen variëren van milde desorganisatie tot incoherentie en betekenisloosheid. Ongepast gedrag kan kinderlijke domheid, agitatie en ongepaste uiterlijke kenmerken en maniertjes omvatten. Katatonie is een extreme vorm van gedragsstoornissen die kan bestaan uit het handhaven van een stijve houding en aanhoudende weerstand tegen beweging of doelloze spontane motoriek.

Negatieve (tekort)manifestaties van de ziekte uiten zich in de vorm van afgevlakte affecten, spraakarmoede, anhedonie en asociaal gedrag. Bij afgevlakte affecten lijkt het gezicht van de patiënt hypomimetisch, met slecht oogcontact en onvoldoende expressiviteit. Spraakarmoede manifesteert zich door een afname van de spraakproductie, monosyllabische antwoorden op vragen, wat de indruk wekt van innerlijke leegte. Anhedonie kan wijzen op onvoldoende interesse in activiteiten en een toename van doelloze activiteit. Asociaal gedrag manifesteert zich door onvoldoende interesse in relaties met anderen. Negatieve symptomen leiden vaak tot een gebrek aan motivatie en een afname van doelgericht gedrag.

Cognitieve tekorten omvatten problemen met aandacht, taalverwerking, werkgeheugen, abstract denken, probleemoplossing en het begrijpen van sociale interacties. Het denkvermogen van de patiënt kan verstarren en het vermogen om problemen op te lossen, andermans standpunten te begrijpen en van ervaringen te leren, is verminderd. Symptomen van schizofrenie beperken doorgaans het functioneren en verstoren aanzienlijk het werk, sociale relaties en zelfzorg. Werkloosheid, isolatie, verstoorde relaties en een verminderde kwaliteit van leven komen vaak voor. De ernst van de cognitieve beperking bepaalt grotendeels de mate van algehele invaliditeit.

Zelfmoorden

Onderzoek suggereert dat minstens 5-13% van de patiënten met schizofrenie door zelfmoord sterft. [ 66 ] Zelfmoord is de belangrijkste oorzaak van vroegtijdig overlijden bij mensen met schizofrenie, wat deels kan verklaren waarom de levensverwachting gemiddeld met 10 jaar afneemt bij mensen met schizofrenie. Patiënten met paranoïde schizofrenie, late aanvang en adequaat functioneren vóór de ziekte, die de beste prognose voor herstel hebben, plegen ook vaker zelfmoord. Omdat deze patiënten het vermogen tot rouw en verdriet behouden, is de kans groter dat ze in wanhoop handelen op basis van een realistisch begrip van de gevolgen van hun ziekte.

Geweld

Schizofrenie is een relatief kleine risicofactor voor gewelddadig gedrag. Bedreigingen met geweld en kleine agressieve uitbarstingen komen veel vaker voor dan echt gevaarlijk gedrag. Patiënten die meer kans hebben om gewelddadige handelingen te plegen, zijn onder meer zij die drugs en alcohol misbruiken, vervolgingswaanideeën hebben of hallucinaties hebben, en zij die geen voorgeschreven behandeling volgen. Zeer zelden zullen ernstig depressieve paranoïde patiënten die zich geïsoleerd voelen, degenen aanvallen of doden die zij als de enige bron van hun problemen zien (bijvoorbeeld een autoriteitsfiguur, een beroemdheid, een echtgenoot). De meeste patiënten met schizofrenie zullen nooit gewelddadig zijn. Voor elke persoon met schizofrenie die een moord pleegt, plegen er 100 zelfmoord. [ 67 ] Patiënten met schizofrenie kunnen zich bij de spoedeisende hulp melden met bedreigingen met geweld of om voedsel, onderdak en benodigde zorg te verkrijgen.

Stages

Soorten ziekteprogressie:

• Continu progressief, dat wil zeggen chronische schizofrenie;
• Paroxysmale schizofrenie, die op zijn beurt subtypes kent
  • Vachtachtig (paroxysmaal - progressief);
  • Terugkerend (periodiek).

Stadia van schizofrenie:

• Initieel. Het begint meestal met asthenie, apathie en manifesteert zich in diepe depressie, psychose, delirium, hypomanie.
• Manifestatie. De symptomen verergeren, het klinische beeld bevriest en fixeert.
• De laatste fase. De symptomen zijn meestal zwak, het klinische beeld bevriest.

De mate van snelheid (progressiviteit) van de ziekteontwikkeling:

• Maligne schizofrenie (snel progressief);
• Paranoïde schizofrenie (matig progressief);
• Langzaam bewegende vorm (laag-progressief).

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Vormen

Er zijn vijf vormen van schizofrenie beschreven: paranoïde, gedesorganiseerde, katatone, residuale en ongedifferentieerde schizofrenie. Paranoïde schizofrenie wordt gekenmerkt door wanen en auditieve hallucinaties met intact cognitief functioneren en affect. Gedesorganiseerde schizofrenie wordt gekenmerkt door desorganisatie van spraak en gedrag, en afgevlakte of ongepaste affecten. Bij katatone schizofrenie overheersen fysieke symptomen, waaronder immobiliteit of overmatige motoriek en het aannemen van bizarre houdingen. Bij ongedifferentieerde schizofrenie zijn de symptomen gemengd. Bij residuale schizofrenie is er een duidelijk anamnestisch bewijs van schizofrenie met meer uitgesproken symptomen, gevolgd door een lange periode van matig tot uiting komende negatieve symptomen.

Sommige deskundigen daarentegen classificeren schizofrenie in deficit- en non-deficit-subtypen op basis van de aanwezigheid en ernst van negatieve symptomen, zoals afgevlakt affect, onvoldoende motivatie en verminderde doelgerichtheid. Patiënten met het deficit-subtype worden gedomineerd door negatieve symptomen zonder rekening te houden met andere factoren (zoals depressie, angst, onvoldoende omgevingsstimulatie, bijwerkingen van medicijnen). Patiënten met het non-deficit-subtype kunnen wanen, hallucinaties en denkstoornissen hebben, maar ze hebben vrijwel geen negatieve symptomen.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Diagnostics schizofrenie

Er zijn geen specifieke tests om schizofrenie te diagnosticeren. De diagnose is gebaseerd op een uitgebreide beoordeling van de geschiedenis, symptomen en tekenen van de patiënt. [ 76 ] Informatie uit aanvullende bronnen zoals familie, vrienden, leraren en collega's is vaak nuttig. Volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), vereist de diagnose dat twee of meer karakteristieke symptomen (wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak, onsamenhangend gedrag, negatieve symptomen) gedurende een aanzienlijk deel van de tijd gedurende een maand aanwezig zijn, prodromale symptomen van ziekte of microsymptomen met sociale, beroepsmatige en zelfzorgstoornissen moeten gedurende een periode van 6 maanden duidelijk zijn, inclusief 1 maand van openlijke symptomen.

Psychose als gevolg van andere medische aandoeningen of middelenmisbruik moet worden uitgesloten door de anamnese en tests van de patiënt, waaronder laboratoriumonderzoek en neuroimaging, te bestuderen. Hoewel bij sommige patiënten met schizofrenie structurele hersenafwijkingen worden gevonden, zijn deze niet specifiek genoeg om diagnostisch te zijn.

Andere psychische stoornissen met vergelijkbare symptomen zijn onder andere schizofreniegerelateerde stoornissen: voorbijgaande psychotische stoornis, schizofreniforme stoornis, schizoaffectieve stoornis en waanstoornis. Daarnaast kunnen stemmingsstoornissen bij sommige mensen psychose veroorzaken. Sommige persoonlijkheidsstoornissen (vooral schizoïde) vertonen symptomen die lijken op schizofrenie, hoewel ze meestal milder zijn en niet psychotisch.

Wanneer een psychose zich ontwikkelt, is de eerste stap het vaststellen van de oorzaak. Als de oorzaak bekend is, kunnen behandeling en preventie specifieker zijn. Dat een accurate diagnose de sleutel is tot effectieve therapie, blijkt bijvoorbeeld uit waansymptomen, die niet alleen een manifestatie kunnen zijn van schizofrenie, maar ook van temporale epilepsie, amfetamineverslaving en de manische fase van een stemmingsstoornis. Elk van deze gevallen vereist een speciale behandeling.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Differentiële diagnose

Het algoritme voor de differentiële diagnose van schizofrenie is te vinden in de vierde revisie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders van de American Psychiatric Association (DSM-IV). Volgens dit algoritme moeten bij een patiënt met een psychose eerst somatische aandoeningen en middelenmisbruik worden uitgesloten. Vervolgens moet worden vastgesteld of de symptomen worden veroorzaakt door een affectieve stoornis. Zo niet, dan wordt, afhankelijk van het klinische beeld, de diagnose schizofrenie of schizotypische stoornis gesteld. Hoewel de behandeling van psychotische stoornissen van verschillende oorsprong zijn eigen kenmerken heeft, worden in de regel in alle gevallen neuroleptica gebruikt.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Behandeling schizofrenie

Schizofrenie is absoluut een aandoening waarvoor doorverwijzing voor psychiatrische behandeling vereist is. En hierbij is het helemaal niet noodzakelijk dat er een direct verband bestaat tussen psychotische ervaringen en het gepleegde misdrijf. Het is voldoende dat de betrokkene ziek is. Over het algemeen, zoals de praktijk bevestigt, gaat het misdrijf niet gepaard met positieve psychotische symptomen, maar wel met een afname van de persoonlijkheid van de patiënt als gevolg van de ziekte. Tegelijkertijd kan men natuurlijk mensen tegenkomen wier misdrijf deel uitmaakt van hun criminele levenspatroon en die – toevallig – schizofrenie hebben opgelopen, maar over het algemeen zouden mensen die momenteel psychiatrische behandeling nodig hebben, die behandeling moeten krijgen. Dit gebeurt niet altijd, vooral niet bij gebrek aan bevredigende klinische zorg. Als de betrokkene enerzijds een misdrijf pleegt terwijl hij in volledige remissie is, en dit deel uitmaakt van zijn criminele "carrière", dan is hij verantwoordelijk voor zijn daden. Schizofrenie kan zo ernstig zijn dat de betrokkene als wilsonbekwaam kan worden beschouwd om deel te nemen aan het proces. Deze ziekte vormt de basis voor verminderde aansprakelijkheid in moordzaken en kan de basis vormen voor de toepassing van de MacNaughten-regels.

De tijd tussen het begin van psychotische symptomen en de start van de behandeling correleert met de snelheid van de initiële therapeutische respons, de kwaliteit van de therapeutische respons en de ernst van de negatieve symptomen. Vroegtijdige behandeling resulteert meestal in een snellere en volledige respons. Indien de eerste episode niet wordt behandeld, ontwikkelt 70-80% van de patiënten binnen 12 maanden een volgende episode. Langdurig gebruik van antipsychotica kan het recidiefpercentage in 1 jaar tijd met ongeveer 30% verminderen.

De belangrijkste doelen van de behandeling zijn het verminderen van de ernst van psychotische symptomen, het voorkomen van verergering van de symptomen en de daarmee samenhangende beperkingen in het functioneren, en het helpen van de patiënt om zo optimaal mogelijk te functioneren. Antipsychotica, revalidatie binnen de gemeenschap en psychotherapie vormen de belangrijkste onderdelen van de behandeling. Aangezien schizofrenie een langdurige en terugkerende ziekte is, is het aanleren van zelfhulpvaardigheden een belangrijk doel van de therapie.

Op basis van affiniteit voor specifieke neurotransmitterreceptoren en -activiteit worden geneesmiddelen onderverdeeld in typische antipsychotica (neuroleptica) en antipsychotica van de tweede generatie (SGA's). SGA's kunnen bepaalde voordelen hebben, waaronder een iets hogere werkzaamheid (hoewel deze voordelen voor sommige SGA's controversieel zijn) en een verminderde kans op hyperkinetische stoornissen en andere bijwerkingen.

Behandeling van schizofrenie met traditionele antipsychotica

Het werkingsmechanisme van deze geneesmiddelen is primair gerelateerd aan de blokkade van dopamine D2 receptoren (dopamine-2-blokkers). Traditionele antipsychotica kunnen worden onderverdeeld in hoog-, middel- en laag-potente antipsychotica. Hoog-potente antipsychotica hebben een hogere affiniteit voor dopamine-receptoren en een lagere affiniteit voor adrenerge en muscarine-receptoren. Laag-potente antipsychotica, die zelden worden gebruikt, hebben een lagere affiniteit voor dopamine-receptoren en een relatief hogere affiniteit voor adrenerge, muscarine- en histamine-receptoren. De verschillende geneesmiddelen zijn verkrijgbaar als tabletten, vloeistoffen, kortwerkende en langwerkende intramusculaire injecties. De keuze van het geneesmiddel is primair gebaseerd op het bijwerkingenprofiel, de gewenste toedieningsweg en de eerdere reactie van de patiënt op het geneesmiddel.[ 91 ]

Traditionele antipsychotica

Klas	Voorbereiding (grenzen)	Dagelijkse dosis	Gemiddelde dosis	Reacties
Alifatische fenothiazines	Chloorpromazine	30-800	400 mg oraal voor het slapengaan	Prototype van laaggedoseerde geneesmiddelen. Ook in rectale zetpillen.
Piperidine	Thioridazine	150-800	400 mg oraal voor het slapengaan	Het enige geneesmiddel met een absolute maximumdosis (800 mg/dag) - in hoge doses veroorzaakt het pigmentretinopathie en heeft het een uitgesproken anticholinerge werking. Aanvullende waarschuwingen zijn opgenomen in de bijsluiter vanwege de verlenging van het QTk-interval.
Dibenzoxazepinen	Loxapine	20-250	60 mg oraal voor het slapengaan	Heeft affiniteit voor dopamine D- en serotonine 5HT-receptoren
Dihydroindolonen	Molindon	15-225	60 mg oraal voor het slapengaan	Kan gewichtsverlies veroorzaken
Thioxanthenen	Thiothixeen	8-60	10 mg oraal voor het slapengaan	Hoge incidentie van acathisie
Butyrofenonen	Haloperidol	1-15	4 mg oraal voor het slapengaan	Prototype van een hoog-potent geneesmiddel: haloperidoldecanoaat (i/m depot) is beschikbaar. Acathisie komt vaak voor.
Difenylbutylpyridines	Pimozide	1-10	3 mg oraal voor het slapengaan	Alleen goedgekeurd voor het syndroom van Gilles de la Tourette
Piperazine	Trifluoperazine Flufenazine Perfenazine 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 mg oraal voor het slapengaan 7,5 mg oraal voor het slapengaan 16 mg oraal voor het slapengaan	Er zijn ook flufenazine-decanoaat en flufenazine-enanthaat, dit zijn depotvormen (er zijn geen dosisequivalenten).

QTk - 07"-interval gecorrigeerd voor hartslag.

¹ De huidige aanbevelingen voor het starten met klassieke antipsychotica zijn om te beginnen met de laagste dosis en deze te titreren tot de vereiste dosis; bedtijd wordt aanbevolen. Er is geen bewijs dat snelle dosisverhoging effectiever is. IM-formuleringen zijn beschikbaar voor acute behandeling.

Conventionele antipsychotica hebben enkele ernstige bijwerkingen, waaronder sedatie, verwardheid, dystonie of spierstijfheid, tremor, verhoogde prolactinespiegels en gewichtstoename (om de bijwerkingen te behandelen). Acathisie (motorische rusteloosheid) is bijzonder hinderlijk en kan leiden tot een slechte therapietrouw. Deze medicijnen kunnen ook tardieve dyskinesie veroorzaken, een onwillekeurige bewegingsstoornis die meestal wordt gekenmerkt door rimpels van de lippen en tong en/of een "draaiend" gevoel in de armen of benen. De incidentie van tardieve dyskinesie bedraagt ongeveer 5% per jaar van het medicatiegebruik onder patiënten die conventionele antipsychotica gebruiken. In ongeveer 2% van de gevallen is tardieve dyskinesie ernstig ontsierend. Bij sommige patiënten houdt tardieve dyskinesie permanent aan, zelfs nadat de medicatie is gestopt.

Twee traditionele antipsychotica en één antipsychoticum zijn verkrijgbaar als langwerkende depotpreparaten. Deze preparaten worden gebruikt om onverenigbaarheden tussen geneesmiddelen te voorkomen. Ze kunnen ook patiënten helpen die door desorganisatie, onverschilligheid of afkeer van de ziekte hun medicijnen niet dagelijks oraal kunnen innemen.

Depot antipsychotica

Voorbereiding 1	Dosering	Tijd om piek 2 te bereiken
Flufenazine decanoaat	12,5-50 mg elke 2-4 weken	1 dag
Flufenazine enanthaat	12,5-50 mg elke 1-2 weken	2 dagen
Haloperidol decanoaat	25-150 mg elke 28 dagen (eventueel elke 3-5 weken)	7 dagen
Risperidon-microsferen S	25-50 mg om de 2 weken	35 dagen

¹ Intramusculair toegediend met behulp van de Z-track-techniek.

² Tijd tot piekniveau na een enkele dosis.

Omdat er een vertraging van 3 weken zit tussen de eerste injectie en het bereiken van adequate bloedspiegels, dient de patiënt de behandeling met orale antipsychotica gedurende 3 weken na de eerste injectie voort te zetten. Het wordt aanbevolen om de verdraagbaarheid te beoordelen voordat met orale risperidon wordt begonnen.

Clozapine is de enige SGA waarvan is aangetoond dat deze effectief is bij ongeveer 50% van de patiënten die resistent zijn tegen traditionele antipsychotica. Clozapine vermindert negatieve symptomen, veroorzaakt vrijwel geen motorische bijwerkingen, heeft een minimaal risico op het ontwikkelen van tardieve dyskinesie, maar veroorzaakt andere bijwerkingen zoals sedatie, hypotensie, tachycardie, gewichtstoename, diabetes mellitus type 2 en verhoogde speekselvloed. Clozapine kan ook toevallen veroorzaken, dit effect is dosisafhankelijk. De ernstigste bijwerking is agranulocytose, die zich bij ongeveer 1% van de patiënten kan ontwikkelen. Daarom is frequente controle van het aantal witte bloedcellen noodzakelijk en wordt clozapine meestal gebruikt als reservemedicijn bij patiënten die niet adequaat reageren op andere medicijnen. [ 92 ], [ 93 ]

De nieuwere SGA's hebben veel van de voordelen van clozapine, maar dan zonder het risico op agranulocytose. Ze worden over het algemeen verkozen boven traditionele antipsychotica voor de behandeling van acute episodes en de preventie van exacerbaties. De nieuwere SGA's zijn qua werkzaamheid zeer vergelijkbaar, maar hebben verschillende bijwerkingen. De keuze van het geneesmiddel is daarom gebaseerd op individuele gevoeligheid en andere geneesmiddelkenmerken. Olanzapine bijvoorbeeld, dat een relatief hoog risico heeft bij patiënten die langdurige onderhoudstherapie krijgen, dient ten minste elke zes maanden te worden beoordeeld. Beoordelingsinstrumenten zoals de Abnormal Involuntary Movement Scale kunnen worden gebruikt. Het maligne neurolepticasyndroom is een zeldzame maar potentieel fatale bijwerking die wordt gekenmerkt door spierstijfheid, koorts, autonome instabiliteit en een verhoogde creatininefosfokinase.

Ongeveer 30% van de patiënten met schizofrenie reageert niet op traditionele antipsychotica. In deze gevallen kan clozapine, een antipsychoticum van de tweede generatie, effectief zijn.

Behandeling van schizofrenie met antipsychotica van de tweede generatie

Antipsychotica van de tweede generatie werken door zowel dopamine- als serotoninereceptoren te blokkeren (serotonine-dopaminereceptorantagonisten). SGA's verminderen over het algemeen positieve symptomen; ze kunnen negatieve symptomen sterker verminderen dan traditionele antipsychotica (hoewel deze verschillen controversieel zijn); ze kunnen minder cognitieve stoornissen veroorzaken; ze veroorzaken minder snel extrapiramidale (motorische) bijwerkingen; ze hebben een lager risico op het ontwikkelen van tardieve dyskinesie; sommige SGA's veroorzaken geen of slechts een lichte stijging van de prolactinespiegel.

Pathologische Onvrijwillige Bewegingsschaal

1. Observeer het looppatroon van de patiënt op weg naar de praktijk.
2. Vraag de patiënt om kauwgom of een kunstgebit te verwijderen als dit problemen veroorzaakt.
3. Controleer of de patiënt zich bewust is van bepaalde bewegingen.
4. Laat de patiënt plaatsnemen op een stevige stoel zonder armleuningen, met de handen in de schoot, de benen iets uit elkaar en de voeten plat op de grond. Observeer nu en gedurende het onderzoek het hele lichaam van de patiënt om de beweging te beoordelen.
5. Vraag de patiënt om met zijn armen ongesteund over zijn knieën te gaan zitten.
6. Vraag de patiënt om zijn mond twee keer te openen. Let op de tongbewegingen.
7. Vraag de patiënt om twee keer zijn tong uit te steken.
8. Vraag de patiënt om 15 seconden lang met de duim op de andere vingers van de hand te tikken. Observeer het gezicht en de benen.
9. Vraag de patiënt om te staan met zijn armen naar voren gestrekt.

Beoordeel elk item op een schaal van 0 tot 4, afhankelijk van de mate van toename in ernst. 0 - geen; 1 - minimaal, mogelijk de uiterste grens van de norm; 2 - licht; 3 - matig; 4 - ernstig. Als bewegingen pas na activatie worden waargenomen, moeten ze 1 punt lager worden beoordeeld dan bewegingen die spontaan optreden.

Gezichts- en mondbewegingen	Gezichtsuitdrukkingen Lippen en periorale zone Kaken Taal
Ledemaatbewegingen	Handen Benen
Torsobewegingen	Nek, schouders, heupen
Algemene conclusie	Ernst van pathologische bewegingen Mislukking als gevolg van pathologische bewegingen Bewustzijn van de patiënt van abnormale bewegingen (0 - niet bewust; 4 - ernstige nood)

Geactualiseerd naar: ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology door W. Guy. Copyright 1976 door het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn.

Gewichtstoename, hyperlipidemie en een verhoogd risico op diabetes type 2 zijn de belangrijkste bijwerkingen van ACE-remmers. Daarom moeten alle patiënten, voordat ze met een behandeling met ACE-remmers beginnen, worden gescreend op risicofactoren, waaronder persoonlijke/familiegeschiedenis van diabetes, gewicht, middelomtrek, bloeddruk, nuchtere bloedglucose en lipidenprofiel. Patiënten en families moeten worden voorgelicht over de tekenen en symptomen van diabetes (polyurie, polydipsie, gewichtsverlies), waaronder diabetische ketoacidose (misselijkheid, braken, uitdroging, snelle ademhaling, wazig zien). Bovendien moeten alle patiënten die met ACE-remmers beginnen, worden voorgelicht over voeding en fysieke activiteit. Alle patiënten die met antipsychotica worden behandeld, vereisen periodieke controle van het lichaamsgewicht, de body mass index (BMI) en de nuchtere glucosespiegels en moeten worden doorverwezen voor speciale evaluatie als er hyperlipidemie of diabetes type 2 ontstaat. Het maligne neurolepticasyndroom is in verband gebracht met vrijwel alle antipsychotica, inclusief de nieuw op de markt gebrachte neuroleptica.[ 94 ]

Antipsychotica van de tweede generatie ¹

DEERNTJE	Voorbereiding	Dosislimieten	Gemiddelde dosis voor volwassenen	Reacties
Dibenzodiazepinen	Clozapine	150-450 mg oraal 2 maal daags	400 mg oraal voor het slapengaan	Eerste ASA die werkzaamheid aantoont bij therapieresistente patiënten. Vereist frequente controle van het aantal witte bloedcellen vanwege het risico op agranulocytose; verhoogt het risico op epileptische aanvallen en gewichtstoename.
Benzoxazolen	Risperidon	4-10 mg oraal voor het slapengaan	4 mg oraal voor het slapengaan	Kan extrapiramidale symptomen veroorzaken bij doses > 6 mg; dosisafhankelijke stijging van de prolactinespiegels; het enige ASAID met een langwerkende injecteerbare vorm
Thienobenzodiazepinen	Olanzapine	10-20 mg oraal voor	15 mg oraal voor het slapengaan	De meest voorkomende bijwerkingen zijn slaperigheid, gewichtstoename en duizeligheid.
Dibenzothiazepinen	Quetiapine	150-375 mg oraal 2 maal daags	200 mg oraal 2 maal daags	Lage potentie maakt een brede dosering mogelijk; geen anticholinerg effect. Dosistitratie is noodzakelijk vanwege α-receptorblokkade; tweemaal daagse toediening is noodzakelijk.
Benzisothiazolylpiperazinen	Ziprasidon	40-80 mg oraal 2 maal daags	80 mg oraal 2 maal daags	Remt de heropname van serotonine en noradrenaline en kan antidepressieve eigenschappen hebben. De kortste halfwaardetijd van nieuwe geneesmiddelen; vereist tweemaal daags innemen met voedsel. Voor acute aandoeningen is een intramusculaire vorm beschikbaar. Lage neiging tot gewichtstoename.
Dihydrocarostyril	Aripiprazol	10-30 mg oraal voor	15 mg oraal voor het slapengaan	Gedeeltelijke dopamine-2-receptoragonist, geringe neiging tot gewichtstoename

APVP's zijn antipsychotica van de tweede generatie.

¹ Bij deze klasse antipsychotica wordt controle op gewichtstoename en de ontwikkeling van type 2-diabetes aanbevolen.

Alle antipsychotica van de tweede generatie gaan gepaard met een verhoogde mortaliteit bij oudere patiënten met dementie.

De behandeling van schizofrenie met atypische neuroleptica begon vrijwel gelijktijdig met het voorschrijven van klassieke neuroleptica aan patiënten met schizofrenie.

Revalidatie- en sociale ondersteuningsdiensten

Trainingen in psychosociale vaardigheden en programma's voor beroepsrevalidatie helpen veel patiënten bij het werken, winkelen en zichzelf verzorgen, het huishouden runnen, met anderen omgaan en samenwerken met professionals in de geestelijke gezondheidszorg. Het behoud van een baan kan vooral waardevol zijn wanneer de patiënt in een competitieve werkomgeving wordt geplaatst en een mentor op de werkvloer krijgt om de aanpassing aan het werk te vergemakkelijken. Na verloop van tijd fungeert de mentor op de werkvloer slechts als back-up bij besluitvorming of communicatie met werkgevers.

Ondersteuningsdiensten in de gemeenschap stellen veel mensen met schizofrenie in staat om in de gemeenschap te wonen. Hoewel de meeste patiënten zelfstandig kunnen wonen, hebben sommigen begeleid wonen nodig, waarbij personeel aanwezig is om de therapietrouw te garanderen. Programma's bieden gefaseerde begeleiding in verschillende settings, variërend van 24-uurs ondersteuning tot periodieke huisbezoeken. Deze programma's dragen bij aan de autonomie van de patiënt, terwijl het bieden van passende medische zorg de kans op terugval en de noodzaak tot ziekenhuisopname vermindert. Behandelprogramma's in de gemeenschap worden uitgevoerd bij de patiënt thuis of in een andere setting en hebben een hoge personeels-patiëntratio; behandelteams bieden zelf het grootste deel of alle noodzakelijke behandeling.

Bij ernstige exacerbaties kan ziekenhuisopname of crisisinterventie in een ziekenhuis nodig zijn, evenals gedwongen opname als de patiënt een gevaar vormt voor zichzelf of anderen. Ondanks betere revalidatie en sociale voorzieningen heeft een klein aantal patiënten, met name patiënten met ernstige cognitieve beperkingen en patiënten die resistent zijn tegen behandeling, langdurige ziekenhuisopname of andere ondersteunende zorg nodig.

Psychotherapie

Nederlands Huidige modellen van psychotherapie voor schizofrenie, die in grote mate getemperd zijn door teleurstellende pogingen uit het verleden, zijn bescheidener en pragmatischer in hun doelstellingen en worden gezien als onderdeel van een alomvattende behandeling met farmacologische interventies als kern. [ 95 ] Het doel van psychotherapie is om een geïntegreerde relatie te ontwikkelen tussen de patiënt, familie en arts, zodat de patiënt kan leren zijn of haar ziekte te begrijpen en te beheersen, medicijnen te nemen zoals voorgeschreven en effectiever met stress om te gaan. Hoewel een gebruikelijke aanpak is om individuele psychotherapie te combineren met medicatie, zijn er weinig praktische richtlijnen hiervoor. De meest effectieve psychotherapie is er een die begint met het aanpakken van de fundamentele sociale behoeften van de patiënt, ondersteuning en voorlichting biedt over de aard van de ziekte, adaptief functioneren bevordert en gebaseerd is op empathie en een juist dynamisch begrip van schizofrenie. Veel patiënten hebben empathische psychologische ondersteuning nodig om zich aan te passen aan het feit dat de ziekte vaak een levenslange stoornis is die het functioneren aanzienlijk kan beperken.

Voor patiënten die bij hun familie wonen, kunnen psycho-educatieve gezinsinterventies de kans op terugval verminderen. Ondersteunende en belangenbehartigingsorganisaties zoals de National Alliance on the Mentally Ill zijn vaak behulpzaam voor families.

Prognose

Gedurende de eerste vijf jaar na het begin van de ziekte kan het functioneren verminderd zijn, kunnen sociale en professionele vaardigheden afnemen en kan de verwaarlozing van zelfzorg progressief toenemen. Negatieve symptomen kunnen in ernst toenemen en het cognitieve functioneren kan afnemen. Daarna bereiken de beperkingen een plateau. Er zijn aanwijzingen dat de ernst van de ziekte met de leeftijd kan afnemen, vooral bij vrouwen. Hyperkinetische stoornissen kunnen ontstaan bij patiënten met ernstige negatieve symptomen en cognitieve disfunctie, zelfs als er geen antipsychotica worden gebruikt.

De prognose varieert afhankelijk van de vorm van schizofrenie. Patiënten met paranoïde schizofrenie hebben minder beperkingen en reageren beter op behandeling. Patiënten met het deficit-subtype zijn doorgaans meer beperkt, hebben een slechtere prognose en zijn resistenter tegen therapie.

Schizofrenie kan gepaard gaan met andere psychische stoornissen. [ 96 ] Als het gepaard gaat met obsessief-compulsieve symptomen, is de prognose bijzonder slecht; als het gepaard gaat met symptomen van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, is de prognose beter. Ongeveer 80% van de mensen met schizofrenie ervaart op enig moment in hun leven een of meer episodes van een ernstige depressie.

Gedurende het eerste jaar na de diagnose hangt de prognose nauw samen met strikte naleving van de voorgeschreven psychotrope medicatie. Over het algemeen bereikt 1/3 van de patiënten een significante en blijvende verbetering; 1/3 vertoont enige verbetering, maar heeft periodieke exacerbaties en blijvende beperkingen; 1/3 heeft ernstige en aanhoudende symptomen. Slechts 15% van alle patiënten keert volledig terug naar het functioneringsniveau van vóór de ziekte. Factoren die geassocieerd worden met een goede prognose zijn onder andere goed functioneren vóór de ziekte (bijv. goede academische prestaties, succesvol werk), laat en/of plotseling begin van de ziekte, familiegeschiedenis van stemmingsstoornissen anders dan schizofrenie, minimale cognitieve beperkingen, milde negatieve symptomen en paranoïde of niet-deficiënte vorm. Factoren die geassocieerd worden met een slechte prognose zijn onder andere vroege leeftijd van aanvang, slecht functioneren vóór de ziekte, familiegeschiedenis van schizofrenie en een gedesorganiseerd of deficitair subtype met meerdere negatieve symptomen. Mannen hebben slechtere resultaten dan vrouwen; vrouwen reageren beter op antipsychotische therapie.

Alcohol- en drugsmisbruik vormen een aanzienlijk probleem bij ongeveer 50% van de mensen met schizofrenie. Anekdotisch bewijs suggereert dat marihuana en andere hallucinogenen extreem destructief kunnen zijn bij mensen met schizofrenie en ontmoedigd moeten worden. Gelijktijdig drugsmisbruik is een sterke voorspeller van een slechte prognose en kan leiden tot therapieontrouw, terugval, frequente ziekenhuisopnames, verminderd functioneren en verlies van sociale steun, waaronder dakloosheid.

[ 97 ], [ 98 ]