Studie naar bewegingscoördinatie

Bewegingscoördinatiestoornissen worden aangeduid met de term "ataxie". Ataxie is een gebrek aan coördinatie tussen verschillende spiergroepen, wat leidt tot een verstoring van de nauwkeurigheid, evenredigheid, het ritme, de snelheid en de amplitude van willekeurige bewegingen, evenals tot een verstoring van het evenwichtsvermogen. Bewegingscoördinatiestoornissen kunnen worden veroorzaakt door schade aan de kleine hersenen en de verbindingen ervan, aandoeningen van de diepe sensitiviteit; asymmetrie van vestibulaire invloeden. Er wordt dan ook onderscheid gemaakt tussen cerebellaire, sensorische en vestibulaire ataxie.

Cerebellaire ataxie

De cerebellaire hemisferen controleren de ipsilaterale ledematen en zijn primair verantwoordelijk voor de coördinatie, soepelheid en precisie van bewegingen daarin, met name in de armen. De cerebellaire vermis controleert het lopen en de coördinatie van rompbewegingen in grotere mate. Cerebellaire ataxie wordt onderverdeeld in statisch-locomotie en dynamisch. Statische-locomotie ataxie manifesteert zich voornamelijk tijdens staan, lopen en bewegingen van de romp en proximale delen van de ledematen. Het is meer typerend voor schade aan de cerebellaire vermis. Dynamische ataxie manifesteert zich tijdens vrijwillige bewegingen van de ledematen, met name hun distale delen, het is typerend voor schade aan de cerebellaire hemisferen en treedt op aan de aangedane zijde. Cerebellaire ataxie is vooral merkbaar aan het begin en einde van bewegingen. De klinische verschijnselen van cerebellaire ataxie zijn als volgt.

• Terminale (merkbaar aan het einde van de beweging) dysmetrie (verschil tussen de mate van spiercontractie en de mate die nodig is voor een nauwkeurige uitvoering van de beweging; bewegingen zijn meestal te extensief: hypermetrie).
• Intentietremor ( trillen van een bewegend lichaamsdeel wanneer het een doel nadert).

Sensorische ataxie ontwikkelt zich bij disfunctie van de diepe musculair-articulaire sensitiviteitsbanen, vaker bij pathologie van de achterste funiculi van het ruggenmerg, minder vaak bij laesies van de perifere zenuwen, achterste ruggenmergwortels, de mediale lus in de hersenstam of de thalamus. Het gebrek aan informatie over de positie van het lichaam in de ruimte veroorzaakt een verstoring van de omgekeerde afferentatie en ataxie.

Om sensorische ataxie op te sporen, worden dysmetrietesten gebruikt (vinger-neus en hiel-knie, testen voor het tekenen van een getekende cirkel met een vinger, het "tekenen" van een acht in de lucht); adiadochokinese (pronatie en supinatie van de hand, flexie en extensie van de vingers). Ook de sta- en loopfuncties worden gecontroleerd. Al deze testen moeten worden uitgevoerd met gesloten en open ogen. Sensorische ataxie neemt af wanneer de visuele controle wordt ingeschakeld en neemt toe wanneer de ogen gesloten zijn. Intentietremor is niet kenmerkend voor sensorische ataxie.

Bij sensorische ataxie kunnen er "posturale fixatiedefecten" optreden: wanneer de visuele controle bijvoorbeeld is uitgeschakeld, zal een patiënt die zijn armen horizontaal houdt, trage armbewegingen in verschillende richtingen ervaren, evenals onwillekeurige bewegingen van de handen en vingers, die doen denken aan athetose. Het is gemakkelijker om de ledematen in extreme flexie- of extensieposities te houden dan in gemiddelde posities.

Sensorische ataxie met geïsoleerde beschadiging van de spinocerebellaire banen komt zelden voor en gaat niet gepaard met een verstoring van de diepe gevoeligheid (aangezien deze banen weliswaar impulsen van de proprioceptoren van spieren, pezen en ligamenten geleiden, maar niet betrokken zijn bij de geleiding van signalen die naar de postcentrale gyrus worden geprojecteerd en die de positie en beweging van de ledematen bepalen).

Sensorische ataxie met schade aan de diepe sensorische banen in de hersenstam en de thalamus wordt vastgesteld aan de zijde tegenover de laesie (met lokalisatie van de laesie in de caudale delen van de hersenstam, in het gebied waar de mediale lus kruist, kan de ataxie bilateraal zijn).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Staande functie

Het vermogen van een persoon om een rechtopstaande lichaamshouding te behouden, is afhankelijk van voldoende spierkracht, het vermogen om informatie over de lichaamshouding te ontvangen (feedback) en het vermogen om direct en nauwkeurig afwijkingen van de romp te compenseren die het evenwicht bedreigen. De patiënt wordt gevraagd te staan zoals hij gewoonlijk staat, dat wil zeggen zijn natuurlijke houding in staande positie aan te nemen. De afstand tussen de voeten, die hij onwillekeurig kiest om zijn evenwicht te bewaren, wordt beoordeeld. De patiënt wordt gevraagd rechtop te staan, zijn voeten tegen elkaar te zetten (hielen en tenen tegen elkaar) en recht vooruit te kijken. De arts dient naast de patiënt te staan en klaar te staan om hem te allen tijde te ondersteunen. Let op of de patiënt naar de ene of de andere kant afwijkt en of de instabiliteit toeneemt wanneer de ogen worden gesloten.

Een patiënt die niet met de voeten naast elkaar en met open ogen kan staan, heeft waarschijnlijk een cerebellaire aandoening. Zulke patiënten lopen met hun benen wijd uit elkaar, zijn wankel tijdens het lopen en hebben moeite om zonder steun hun evenwicht te bewaren, niet alleen tijdens het staan en lopen, maar ook tijdens het zitten.

Het symptoom van Romberg is het onvermogen van de patiënt om zijn evenwicht te bewaren in staande positie met de voeten stevig tegen elkaar en de ogen gesloten. Dit symptoom werd voor het eerst beschreven bij patiënten met tabes dorsalis, oftewel met schade aan de achterste funiculi van het ruggenmerg. Instabiliteit in deze positie met gesloten ogen is kenmerkend voor sensorische ataxie. Bij patiënten met cerebellumschade wordt ook instabiliteit in de Romberghouding met open ogen waargenomen.

Gang

Loopanalyse is erg belangrijk voor de diagnose van aandoeningen van het zenuwstelsel. Evenwichtsstoornissen tijdens het lopen kunnen worden gemaskeerd door verschillende compensatietechnieken. Bovendien kunnen loopstoornissen niet door neurologische aandoeningen worden veroorzaakt, maar door andere aandoeningen (bijvoorbeeld gewrichtsschade).

Het looppatroon kan het beste worden beoordeeld wanneer de patiënt zich er niet van bewust is dat hij of zij wordt geobserveerd: bijvoorbeeld bij het betreden van een spreekkamer. De gang van een gezond persoon is snel, veerkrachtig, licht en energiek, en het bewaren van het evenwicht tijdens het lopen vereist geen speciale aandacht of inspanning. Tijdens het lopen zijn de armen licht gebogen in de ellebogen (handpalmen naar de heupen gericht) en worden de bewegingen uitgevoerd in het ritme van de stappen. Aanvullende tests omvatten het controleren van de volgende soorten lopen: in een normaal tempo door de kamer lopen; "op de hielen" en "op de tenen" lopen; "tandem" lopen (langs een liniaal, van hiel tot teen). Bij het uitvoeren van aanvullende tests is het noodzakelijk om op het gezonde verstand te vertrouwen en de patiënt alleen die taken aan te bieden die hij of zij daadwerkelijk, ten minste gedeeltelijk, kan uitvoeren.

De patiënt wordt gevraagd snel door de kamer te lopen. Er wordt aandacht besteed aan de houding tijdens het lopen; de inspanning die nodig is om te beginnen en te stoppen met lopen; de lengte van de stap; het ritme van het lopen; de aanwezigheid van normale bijbehorende armbewegingen; onwillekeurige bewegingen. Er wordt beoordeeld hoe breed de patiënt zijn benen plaatst tijdens het lopen, of hij zijn hielen van de vloer tilt en of hij één been sleept. De patiënt wordt gevraagd te draaien tijdens het lopen en er wordt gelet op hoe gemakkelijk het voor hem is om te draaien; of hij zijn evenwicht verliest; hoeveel stappen hij moet zetten om 360° om zijn as te draaien (normaal gesproken wordt zo'n draai in één of twee stappen voltooid). Vervolgens wordt de proefpersoon gevraagd eerst op zijn hielen en vervolgens op zijn tenen te lopen. Er wordt beoordeeld of hij zijn hielen/tenen van de vloer tilt. De hiellooptest is met name belangrijk, aangezien de dorsaalflexie van de voet bij veel neurologische aandoeningen is aangetast. De patiënt wordt geobserveerd terwijl hij langs een denkbeeldige rechte lijn loopt, zodat de hiel van de stapvoet zich recht voor de tenen van de andere voet bevindt (tandemlopen). Tandemlopen is een test die gevoeliger is voor evenwichtsstoornissen dan de test van Romberg. Als de patiënt deze test goed uitvoert, zullen andere tests voor stabiliteit in de rechtopstaande houding en rompataxie waarschijnlijk negatief zijn.

Loopstoornissen komen voor bij diverse neurologische aandoeningen, evenals bij spier- en orthopedische aandoeningen. De aard van de stoornissen is afhankelijk van de onderliggende aandoening.

• Cerebellaire gang: tijdens het lopen zet de patiënt zijn benen wijd uit elkaar; is instabiel in staande en zittende houding; heeft verschillende paslengtes; wijkt zijwaarts af (bij unilaterale cerebellaire schade - naar de zijkant van de laesie). Cerebellaire gang wordt vaak omschreven als "onvaste" of "dronken gang" en wordt waargenomen bij multiple sclerose, cerebellaire tumoren, cerebellaire bloedingen of -infarcten, en cerebellaire degeneratie.
• Het gangbeeld bij sensorische ataxie van het achterste ruggenmerg (de "tabetische" gang) wordt gekenmerkt door duidelijke instabiliteit tijdens het staan en lopen, ondanks de goede beenkracht. De beenbewegingen zijn schokkerig en abrupt; tijdens het lopen zijn de verschillende lengte en hoogte van de stap merkbaar. De patiënt staart naar de weg voor zich (zijn blik is "gefixeerd" op de vloer of grond). Verlies van spier- en gewrichtsgevoel en trillingsgevoeligheid in de benen is kenmerkend. In de Romberg-positie met gesloten ogen valt de patiënt. De tabetische gang wordt, naast tabes dorsalis, waargenomen bij multiple sclerose, compressie van de achterste ruggenmergstrengen (bijvoorbeeld door een tumor) en funiculaire myelose.
• Hemiplegische gang wordt waargenomen bij patiënten met spastische hemiparese of hemiplegie. De patiënt "sleept" een gestrekt, verlamd been (er is geen flexie in de heup-, knie- en enkelgewrichten), de voet wordt naar binnen gedraaid en de buitenrand raakt de vloer. Bij elke stap beschrijft het verlamde been een halve cirkel, achterblijvend bij het gezonde been. De arm wordt gebogen en naar het lichaam gebracht.
• Een paraplegische spastische gang is traag, met kleine pasjes. De tenen raken de grond, de benen zijn moeilijk van de grond te tillen tijdens het lopen, ze "kruisen" elkaar door een verhoogde spanning van de adductoren en buigen niet goed in de kniegewrichten door een verhoogde spanning van de strekspieren. Dit wordt waargenomen bij bilaterale letsels van de piramidale systemen (bij multiple sclerose, ALS, langdurige compressie van het ruggenmerg, enz.).
• De Parkinson-gang is schuifelend, met kleine stapjes, met typische voortstuwingen (de patiënt begint steeds sneller te lopen, alsof hij zijn zwaartepunt inhaalt en niet kan stoppen), en met moeite met het initiëren en voltooien van het lopen. Het lichaam is voorovergekanteld tijdens het lopen, de armen zijn gebogen in de ellebogen en tegen het lichaam gedrukt, en zijn bewegingloos tijdens het lopen (acheirokinese). Als een staande patiënt lichtjes op de borst wordt geduwd, begint hij achteruit te bewegen (retropulsie). Om rond zijn as te draaien, moet de patiënt tot wel 20 kleine stapjes zetten. Tijdens het lopen kan "bevriezen" in de meest ongemakkelijke houding worden waargenomen.
• Stappen (hanengang, stampende gang) wordt waargenomen wanneer de dorsaalflexie van de voet verstoord is. De teen van de hangende voet raakt de vloer tijdens het lopen, waardoor de patiënt gedwongen wordt het been hoog op te tillen en naar voren te gooien tijdens het lopen, terwijl hij met de voorvoet op de vloer slaat. De stappen zijn even lang. Unilaterale stapbeweging wordt waargenomen wanneer de nervus peroneus communis is aangedaan, bilateraal - met motorische polyneuropathie, zowel aangeboren (ziekte van Charcot-Marie-Tooth) als verworven.
• De "eendengang" wordt gekenmerkt door het wiegen en slingeren van het ene been naar het andere. Het wordt waargenomen met bilaterale zwakte van de bekkengordelspieren, voornamelijk de gluteus medius. Bij zwakte van de heupabductorspieren zakt het bekken aan de andere kant tijdens het staan op het aangedane been. Zwakte van beide gluteus mediusspieren leidt tot bilaterale verstoring van de fixatie van de heup van het standbeen. Het bekken zakt en komt overmatig omhoog tijdens het lopen en de romp "rolt" van links naar rechts. Door zwakte van andere proximale beenspieren ervaren patiënten moeite met traplopen en opstaan uit een stoel. Opstaan vanuit een zittende positie gebeurt met behulp van de armen, waarbij de patiënt zijn handen op het bovenbeen of de knie laat rusten en alleen op deze manier de romp kan strekken. Dit type gang wordt meestal waargenomen bij progressieve spierdystrofieën (PMD) en andere myopathieën, evenals bij aangeboren heupluxaties.
• Dystonisch lopen wordt waargenomen bij patiënten met hyperkinesie ( chorea, athetose, spierdystonie). Als gevolg van onwillekeurige bewegingen bewegen de benen langzaam en onhandig, en worden onwillekeurige bewegingen waargenomen in de armen en de romp. Een dergelijk lopen wordt "dansen" of "twitchen" genoemd.
• Het antalgische gangpatroon is een reactie op pijn: de patiënt ontziet het pijnlijke been, beweegt het heel voorzichtig en probeert vooral het andere, gezonde been te belasten.
• Hysterische gang kan heel verschillend zijn, maar vertoont niet de typische symptomen die kenmerkend zijn voor bepaalde aandoeningen. De patiënt tilt zijn been mogelijk helemaal niet van de grond, sleept ermee, zet zich af van de grond (zoals bij het schaatsen) of zwaait heftig heen en weer, maar probeert vallen te voorkomen, enzovoort.

Onwillekeurige pathologische bewegingen

Onwillekeurige, heftige bewegingen die de uitvoering van vrijwillige motorische handelingen verstoren, worden aangeduid met de term "hyperkinesie". Als een patiënt hyperkinesie heeft, is het noodzakelijk om het ritme, de stereotypie of onvoorspelbaarheid te beoordelen, om te achterhalen in welke posities deze het meest uitgesproken zijn en met welke andere neurologische symptomen ze gepaard gaan. Bij het verzamelen van anamnese bij patiënten met onwillekeurige bewegingen is het noodzakelijk om de aanwezigheid van hyperkinesie bij andere familieleden, het effect van alcohol op de intensiteit van de hyperkinesie (dit is alleen van belang met betrekking tot tremor) en de medicatie die eerder of tijdens het onderzoek is gebruikt, te achterhalen.

• Tremor is een ritmisch of gedeeltelijk ritmisch trillen van een lichaamsdeel. Tremor wordt het vaakst waargenomen in de handen (polsen), maar kan overal in het lichaam voorkomen (hoofd, lippen, kin, romp, enz.); ook tremor van de stembanden is mogelijk. Tremor treedt op als gevolg van de afwisselende samentrekking van tegengesteld werkende agonistische en antagonistische spieren.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende soorten tremoren op basis van de lokalisatie, amplitude en de omstandigheden waaronder ze optreden.

• Laagfrequente, langzame tremor in rust (die optreedt in een rustende ledemaat en afneemt/verdwijnt bij willekeurige bewegingen) is kenmerkend voor de ziekte van Parkinson. Tremor treedt meestal aan één kant op, maar wordt later bilateraal. De meest typische (hoewel niet verplichte) bewegingen zijn "pillen rollen", "munten tellen", amplitude en lokalisatie van spiercontracties. Daarom wordt bij de karakterisering van klinische vormen onderscheid gemaakt tussen gelokaliseerde en gegeneraliseerde; unilaterale of bilaterale; synchrone en asynchrone; ritmische en aritmische myoclonus. Familiale degeneratieve aandoeningen, waarvan myoclonus het belangrijkste symptoom is, omvatten de familiale myoclonus van Davidenkov, de familiale gelokaliseerde myoclonus van Tkachev, de familiale nystagmus-myoclonus van Lenoble-Aubino en de multipele paramyoclonus van Friedreich. Ritmische myoclonus (myoritmie) is een bijzondere lokale vorm van myoclonus, gekenmerkt door stereotypie en ritme. Hyperkinesie beperkt zich tot de betrokkenheid van het zachte gehemelte (velopalatine myoclonus, velopalatine "nystagmus"), individuele spieren van de tong, de nek en, minder vaak, de ledematen. Symptomatische vormen van myoclonus komen voor bij neuro-infecties en dysmetabole en toxische encefalopathieën.
• Asterixis (ook wel "negatieve myoclonus" genoemd) is een plotselinge, aritmische, "fladderende" oscillerende beweging van de ledematen in de pols of, minder vaak, enkelgewrichten. Asterixis wordt veroorzaakt door een wisselende houdingsspanning en kortdurende atonie van de spieren die de houding in stand houden. Het is meestal bilateraal, maar treedt asynchroon aan beide kanten op. Asterixis komt het vaakst voor bij metabole (nier-, lever- ) encefalopathie en is ook mogelijk bij hepatocerebrale dystrofie.
• Tics zijn snelle, repetitieve, aritmische, maar stereotiepe bewegingen in individuele spiergroepen die optreden als gevolg van de gelijktijdige activering van agonistische en antagonistische spieren. De bewegingen zijn gecoördineerd en lijken op een karikatuur van een normale motorische handeling. Elke poging om ze met wilskracht te onderdrukken leidt tot verhoogde spanning en angst (hoewel een tic vrijwillig kan worden onderdrukt). Het uitvoeren van een gewenste motorische reactie biedt verlichting. Imitatie van een tic is mogelijk. Tics verergeren bij emotionele stimuli (angst, vrees) en nemen af bij concentratie, na alcoholgebruik of tijdens aangenaam vermaak. Tics kunnen in verschillende lichaamsdelen voorkomen of beperkt blijven tot één lichaamsdeel. Volgens de structuur van hyperkinesie worden eenvoudige en complexe tics onderscheiden, afhankelijk van de lokalisatie - focaal (in de spieren van het gezicht, hoofd, ledematen, romp) en gegeneraliseerd. Gegeneraliseerde complexe tics kunnen qua complexiteit lijken op een doelbewuste motorische handeling. Soms lijken de bewegingen op myoclonus of chorea, maar in tegenstelling tot hen maken tics normale bewegingen in het aangedane lichaamsdeel minder moeilijk. Naast motorische tics zijn er ook fonetische tics: eenvoudig - met elementaire vocalisatie - en complex, waarbij de patiënt hele woorden roept, soms vloekend (coprolalie). De frequentie van ticlokalisatie neemt af in de richting van het hoofd naar de voeten. De meest voorkomende tic is knipperen. Gegeneraliseerde tic of syndroom (ziekte) van Gilles de la Tourette is een erfelijke ziekte die wordt overgedragen door een autosomaal dominant type. Begint meestal op de leeftijd van 7-10 jaar. Het wordt gekenmerkt door een combinatie van gegeneraliseerde motorische en fonetische tics (schreeuwen, coprolalie, enz.), evenals psychomotorische (obsessieve stereotiepe handelingen), emotionele (achterdocht, angst, vrees) en persoonlijkheidsveranderingen (isolatie, verlegenheid, gebrek aan zelfvertrouwen).
• Dystonische hyperkinesie is een onwillekeurige, langdurige, heftige beweging die spiergroepen van elke grootte kan aantasten. Het is langzaam, constant of treedt periodiek op tijdens specifieke motorische handelingen; het verstoort de normale positie van ledematen, hoofd en romp in de vorm van bepaalde houdingen. In ernstige gevallen kunnen vaste houdingen en secundaire contracturen optreden. Dystonieën kunnen focaal zijn of het hele lichaam aantasten (torsiedystonie). De meest voorkomende vormen van focale spierdystonie zijn blefarospasme (onwillekeurig sluiten/knijpen van de ogen); oromandibulaire dystonie (onwillekeurige bewegingen en spasmen van de aangezichts- en tongspieren); spasmodische torticollis (tonische, clonische of tonisch-clonische samentrekking van de nekspieren, leidend tot onwillekeurige kantelingen en draaiingen van het hoofd); schrijfkramp.
• Athetose is een langzame dystonische hyperkinese, waarbij de "kruipende" verspreiding in de distale delen van de ledematen onwillekeurige bewegingen een wormachtig karakter geeft, en in de proximale delen van de ledematen een slangachtig karakter. De bewegingen zijn onwillekeurig, langzaam, komen voornamelijk voor in de vingers, tenen en tong en vervangen elkaar in een ongeordende volgorde. De bewegingen zijn vloeiend en langzamer dan choreatisch. De houdingen zijn niet vast, maar gaan geleidelijk over in elkaar ("mobiele spasmen"). In meer uitgesproken gevallen zijn de proximale spieren van de ledematen, de nek- en gezichtsspieren ook betrokken bij hyperkinese. Athetose intensiveert bij willekeurige bewegingen en emotionele stress, neemt af in bepaalde houdingen (met name op de buik) en tijdens de slaap. Unilaterale of bilaterale athetose bij volwassenen kan voorkomen bij erfelijke aandoeningen met schade aan het extrapiramidale zenuwstelsel ( chorea van Huntington, hepatocerebrale dystrofie); bij vasculaire laesies van de hersenen. Bij kinderen ontwikkelt athetose zich meestal als gevolg van hersenschade in de perinatale periode als gevolg van intra-uteriene infecties, geboortetrauma, hypoxie, foetale asfyxie, bloedingen, intoxicatie en hemolytische ziekte.