Bekkenontstekingsziekte

Bekkenontsteking is een spectrum van ontstekingsaandoeningen in de bovenste voortplantingsorganen bij vrouwen en kan een combinatie van endometritis, salpingitis, tubo-ovarieel abces en bekkenperitonitis omvatten.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken bekkenontstekingsziekte

In de meeste gevallen zijn seksueel overdraagbare organismen, met name N. gonorrhoeae en C. trachomatis, betrokken; bekkenontsteking kan echter ook worden veroorzaakt door organismen die deel uitmaken van de vaginale flora, zoals anaerobe bacteriën, G. vaginalis, H. influenzae, gramnegatieve enterobacteriën en Streptococcus agalactiae. Sommige experts zijn ook van mening dat M. hominis en U. urealyticum de verwekkers van bekkenontsteking kunnen zijn.

Deze ziekten worden veroorzaakt door gonokokken, chlamydia, streptokokken, stafylokokken, mycoplasma's, E. coli, enterokokken en proteus. Anaerobe pathogenen (bacteroïden) spelen een belangrijke rol bij het ontstaan ervan. Inflammatoire processen worden doorgaans veroorzaakt door een gemengde microflora.

Pathogenen van ontstekingsziekten worden meestal van buitenaf binnengebracht (exogene infectie); minder vaak komen processen voor waarvan de oorsprong verband houdt met het binnendringen van microben vanuit de darmen of andere infectiehaarden in het lichaam van de vrouw (endogene infectie). Ontstekingsziekten van septische oorsprong treden op wanneer de integriteit van weefsels is aangetast (toegangspoort van infectie).

[ 3 ]

Vormen

Ontstekingsziekten van de bovenste geslachtsorganen of ontstekingsziekten van de bekkenorganen omvatten ontstekingen van het endometrium (myometrium), de eileiders, de eierstokken en het peritoneum in het bekken. Geïsoleerde ontstekingen van deze organen van het genitale kanaal komen in de klinische praktijk zelden voor, omdat ze allemaal één functioneel systeem vertegenwoordigen.

Op basis van het klinische beloop van de ziekte en op basis van pathomorfologische studies worden twee klinische vormen van purulente ontstekingsziekten van de inwendige geslachtsorganen onderscheiden: ongecompliceerd en gecompliceerd, wat uiteindelijk de keuze van de behandelingstactiek bepaalt.

Eenvoudige vormen zijn onder meer:

• endometritis,
• acute purulente salpingitis,
• pelvioperitonitis,

Tot de gecompliceerde vormen behoren alle ingekapselde ontstekingstumoren van de aanhangsels - purulente tubo-ovariale formaties.

Complicaties en gevolgen

Elke vorm van ontstekingsziekte van de bovenste vrouwelijke geslachtsorganen kan gecompliceerd worden door de ontwikkeling van een acuut purulent proces.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostics bekkenontstekingsziekte

De diagnose wordt gesteld op basis van de klachten van de patiënt, levens- en ziektegeschiedenis, algemeen onderzoek en de resultaten van gynaecologisch onderzoek. Er wordt rekening gehouden met de aard van de morfologische veranderingen in de inwendige geslachtsorganen (salpingo-oophoritis, endometritis, endomyometritis, tubo-ovarieel abces, pyosalpinx, inflammatoire tubo-ovariale formatie, pelvioperitonitis, peritonitis) en het beloop van het ontstekingsproces (acuut, subacuut, chronisch). De diagnose moet de aanwezigheid van gelijktijdige gynaecologische en extragenitale aandoeningen weerspiegelen.

Bij alle patiënten moet onderzoek worden gedaan naar afscheiding uit de plasbuis, de vagina en het baarmoederhalskanaal (indien nodig spoelingen van het rectum) om de flora en de gevoeligheid van de geïsoleerde ziekteverwekker voor antibiotica te bepalen, evenals afscheiding uit de eileiders en de inhoud van de buikholte (effusie), verkregen tijdens een laparoscopie of laparotomie.

Om de mate van microcirculatiestoornissen te bepalen, is het raadzaam om het aantal erytrocyten, de erytrocytenaggregatie, de hematocriet, het aantal bloedplaatjes en hun aggregatie te bepalen. Aan de hand van de indicatoren voor niet-specifieke bescherming moet de fagocytaire activiteit van leukocyten worden bepaald.

Serologische en immuno-enzymmethoden worden gebruikt om de specifieke etiologie van de ziekte vast te stellen. Bij verdenking op tuberculose moeten tuberculinereacties worden onderzocht.

Aanvullende instrumentele methoden zijn onder meer echografie, computertomografie van kleine organen en laparoscopie. Als laparoscopie niet mogelijk is, wordt een punctie van de buikholte via de achterste vaginale fornix verricht.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostische notities

Vanwege de brede waaier aan symptomen en tekenen is de diagnose van acute bekkenontsteking bij vrouwen aanzienlijk moeilijk. Veel vrouwen met een bekkenontsteking hebben milde tot matige symptomen die niet altijd als zodanig worden herkend. Vertraging in de diagnose en de juiste behandeling leidt daarom tot ontstekingscomplicaties in de bovenste voortplantingsorganen. Laparoscopie kan worden gebruikt om een nauwkeurigere diagnose van salpingitis en een completere bacteriologische diagnose te verkrijgen. Deze diagnostische techniek is echter vaak niet beschikbaar in acute gevallen of in mildere gevallen waarbij de symptomen mild of vaag zijn. Bovendien is laparoscopie niet geschikt voor het opsporen van endometritis en milde ontsteking van de eileiders. Daarom wordt de diagnose van een bekkenontsteking in de regel gesteld op basis van klinische kenmerken.

De klinische diagnose van acute bekkenontsteking is eveneens slecht gedefinieerd. Gegevens tonen aan dat de klinische diagnose van symptomatische bekkenontsteking een positief voorspellende waarde (PPV) voor salpingitis heeft van 65% tot 90%, vergeleken met laparoscopie als standaard. PPV's voor de klinische diagnose van acute bekkenontsteking variëren afhankelijk van epidemiologische kenmerken en het type zorgomgeving; ze zijn hoger bij seksueel actieve jonge vrouwen (met name adolescenten), bij patiënten die zich melden bij soa-klinieken, of in gebieden met een hoge prevalentie van gonorroe en chlamydia. Geen enkel anamnese-, lichamelijk of laboratoriumcriterium heeft echter dezelfde sensitiviteit en specificiteit voor het diagnosticeren van een acute episode van bekkenontsteking (d.w.z. een criterium dat kan worden gebruikt om alle gevallen van PID te identificeren en alle vrouwen zonder bekkenontsteking uit te sluiten). Wanneer diagnostische technieken worden gecombineerd die de sensitiviteit (het identificeren van meer vrouwen met PID) of de specificiteit (het uitsluiten van meer vrouwen zonder PID) verbeteren, doen ze dat ten koste van elkaar. Als er bijvoorbeeld twee of meer criteria worden opgelegd, worden meer vrouwen zonder PID uitgesloten, maar wordt ook het aantal vrouwen met PID verminderd.

Een groot aantal episodes van PID (pelvic inflammatory disease) blijft onopgemerkt. Hoewel sommige vrouwen met PID asymptomatisch zijn, blijft de diagnose bij anderen ongediagnosticeerd omdat de zorgverlener subtiele of niet-specifieke symptomen en tekenen, zoals ongewone bloedingen, dyspareunie of vaginale afscheiding ("atypische PID"), niet correct interpreteert. Vanwege de diagnostische uitdagingen en de kans op reproductieve schade bij vrouwen met zelfs milde of atypische PID, adviseren experts zorgverleners een "lage drempel" te hanteren voor de diagnose van PID. Zelfs onder deze omstandigheden is de impact van vroege behandeling op de klinische uitkomst bij vrouwen met asymptomatische of atypische PID onbekend. Deze richtlijnen voor de diagnose van PID zijn bedoeld om zorgverleners te helpen de mogelijkheid van PID te overwegen en hen aanvullende informatie te verschaffen om de juiste diagnose te stellen. Deze aanbevelingen zijn deels gebaseerd op het feit dat de diagnose en behandeling van andere veelvoorkomende oorzaken van pijn in de onderbuik (bijvoorbeeld een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, acute appendicitis en functionele pijn) waarschijnlijk niet worden belemmerd als een zorgverlener een empirische antimicrobiële behandeling voor bekkenontsteking start.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Minimale criteria

Empirische behandeling van bekkenontsteking moet worden overwogen bij seksueel actieve jonge vrouwen en anderen met een risico op seksueel overdraagbare aandoeningen, wanneer aan alle volgende criteria wordt voldaan en er geen andere oorzaak is voor de ziekte van de patiënt:

• Pijn bij palpatie in de onderbuik,
• Pijn in de aanhangsels en
• Pijnlijke cervicale tractie.

Aanvullende criteria

Diagnostische overschatting is vaak gerechtvaardigd omdat een onjuiste diagnose en behandeling ernstige gevolgen kunnen hebben. Deze aanvullende criteria kunnen worden gebruikt om de diagnostische specificiteit te verhogen.

Hieronder staan aanvullende criteria die de diagnose van bekkenontsteking ondersteunen:

• Temperatuur boven 38,3°C,
• Abnormale afscheiding uit de baarmoederhals of vagina,
• Verhoogde ESR,
• Verhoogde C-reactieve proteïneniveaus,
• Laboratoriumbevestiging van baarmoederhalsinfectie veroorzaakt door N. gonorrhoeae of C. trachomatis.

Hieronder staan de bepalende criteria voor de diagnose van bekkenontstekingen, die blijken uit geselecteerde ziektegevallen:

• Histopathologische bevinding van endometritis bij endometriumbiopsie,
• Transvaginale echografie (of andere technologie) waarbij verdikte, met vocht gevulde eileiders zichtbaar zijn, met of zonder vrije vloeistof in de buikholte of de aanwezigheid van een tubo-ovariale massa,
• Bij laparoscopie zijn afwijkingen gevonden die passen bij PID.

Hoewel de beslissing om met een behandeling te beginnen soms al genomen wordt voordat de bacteriologische diagnose van een N. gonorrhoeae- of C. trachomatis-infectie is gesteld, benadrukt de bevestiging van de diagnose de noodzaak om seksuele partners te behandelen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandeling bekkenontstekingsziekte

Bij acute ontsteking moet de patiënt in het ziekenhuis worden opgenomen. Daar krijgt ze een therapeutisch en beschermend regime met strikte naleving van fysieke en emotionele rust. Bedrust, ijs op de hypogastrische regio (2 uur met pauzes van 30 minuten - 1 uur gedurende 1-2 dagen) en een mild dieet worden voorgeschreven. De darmactiviteit wordt nauwlettend gevolgd en indien nodig worden warme, reinigende klysma's voorgeschreven. Broom, valeriaan en kalmerende middelen zijn nuttig voor patiënten.

De etiopathogenetische behandeling van patiënten met ontstekingsziekten van de bekkenorganen omvat zowel conservatieve therapie als tijdige chirurgische behandeling.

De conservatieve behandeling van acute ontstekingsziekten van de bovenste geslachtsorganen wordt op een alomvattende manier uitgevoerd en omvat:

• antibacteriële therapie;
• ontgiftingstherapie en correctie van stofwisselingsstoornissen;
• anticoagulantiatherapie;
• immunotherapie;
• symptomatische therapie.

Antibacteriële therapie

Omdat de microbiële factor een doorslaggevende rol speelt in de acute fase van ontsteking, is antibacteriële therapie in deze fase van de ziekte doorslaggevend. Tijdens de eerste dag van het ziekenhuisverblijf van de patiënt, wanneer er nog geen laboratoriumgegevens zijn over de aard van de ziekteverwekker en de gevoeligheid voor een bepaald antibioticum, wordt bij het voorschrijven van medicijnen rekening gehouden met de vermoedelijke oorzaak van de ziekte.

De effectiviteit van de behandeling van ernstige vormen van purulent-inflammatoire complicaties is de afgelopen jaren toegenomen dankzij het gebruik van bètalactamantibiotica (Augmentin, Meronem, Tienam). De "gouden" standaard is het gebruik van clindamycine met gentamicine. Het wordt aanbevolen om na 7-10 dagen van antibiotica te wisselen en de antibiogrammen te herhalen. Vanwege de mogelijke ontwikkeling van lokale en gegeneraliseerde candidiasis tijdens antibioticatherapie is het noodzakelijk om hemo- en urokweken te onderzoeken en antischimmelmiddelen voor te schrijven.

Indien oligurie optreedt, is een onmiddellijke herziening van de dosering van de gebruikte antibiotica geïndiceerd, rekening houdend met hun halfwaardetijd.

Behandelingsregimes voor bekkenontstekingen zouden empirisch een breed spectrum aan potentiële pathogenen moeten elimineren, waaronder N. gonorrhoeae, C. trachomatis, gramnegatieve facultatieve bacteriën, anaerobe bacteriën en streptokokken. Hoewel sommige antimicrobiële regimes effectief zijn gebleken in het bereiken van klinische en microbiologische genezing in een gerandomiseerde klinische studie met kortetermijnfollow-up, zijn er weinig studies die de eliminatie van endometrium- en eileiderinfecties of de incidentie van complicaties op de lange termijn, zoals tubaire onvruchtbaarheid en buitenbaarmoederlijke zwangerschap, beoordelen en vergelijken.

Alle behandelingsregimes zouden effectief moeten zijn tegen N. gonorrhoeae en C. trachomatis, aangezien negatieve endocervicale tests voor deze infecties een infectie in de bovenste voortplantingsorganen niet uitsluiten. Hoewel de noodzaak om anaerobe bacteriën bij vrouwen met PID uit te roeien nog steeds controversieel is, zijn er aanwijzingen dat dit belangrijk kan zijn. Anaerobe bacteriën geïsoleerd uit de bovenste voortplantingsorganen van vrouwen met PID en in-vitrogegevens geven duidelijk aan dat anaerobe bacteriën zoals B. fragilis tubulaire en epitheliale vernietiging kunnen veroorzaken. Bovendien hebben veel vrouwen met PID ook bacteriële vaginose. Om complicaties te voorkomen, moeten de aanbevolen regimes geneesmiddelen bevatten die actief zijn tegen anaerobe bacteriën. De behandeling moet worden gestart zodra de voorlopige diagnose is gesteld, aangezien het voorkomen van late gevolgen nauw samenhangt met het tijdstip van toediening van de juiste antibiotica. Bij het kiezen van een behandelingsregime moet de arts rekening houden met de beschikbaarheid, kosten, acceptatie door de patiënt en de gevoeligheid van pathogenen voor antibiotica.

In het verleden adviseerden veel experts dat alle vrouwen met PID in het ziekenhuis moesten worden opgenomen, zodat parenterale antibiotica onder bedrust en toezicht konden worden toegediend. Ziekenhuisopname is echter niet langer synoniem met parenterale therapie. Er zijn momenteel geen gegevens beschikbaar om de effectiviteit van parenterale versus orale behandeling, of klinische versus poliklinische behandeling, te vergelijken. Totdat de resultaten van lopende onderzoeken waarin parenterale klinische versus orale poliklinische behandeling bij vrouwen met PID worden vergeleken, dienen observationele gegevens in overweging te worden genomen. De beslissing om in het ziekenhuis te worden opgenomen, moet gebaseerd zijn op de volgende observationele en theoretische aanbevelingen:

• Aandoeningen die een spoedoperatie vereisen, zoals appendicitis, kunnen niet worden uitgesloten.
• De patiënt is zwanger,
• Mislukte behandeling met orale antimicrobiële middelen,
• Onvermogen om zich aan het orale poliklinische regime te houden of dit te verdragen,
• Ernstige ziekte, misselijkheid en braken of hoge koorts.
• Tubo-ovariële abces,
• Aanwezigheid van immunodeficiëntie (HIV-infectie met laag CD4-aantal, immunosuppressieve therapie of andere ziekten).

De meeste artsen bieden patiënten met tubo-ovariale abcessen minimaal 24 uur directe observatie in het ziekenhuis, waarna thuis een adequate parenterale behandeling moet worden gestart.

Er zijn geen overtuigende gegevens die parenterale en orale therapieën vergelijken. Er is aanzienlijke ervaring met de volgende therapieën. Er zijn ook meerdere gerandomiseerde onderzoeken die de werkzaamheid van beide therapieën aantonen. Hoewel de meeste studies parenterale therapie gedurende ten minste 48 uur hebben toegepast nadat de patiënt significante klinische verbetering had laten zien, is dit therapieschema willekeurig toegewezen. Klinische ervaring zou de beslissing om over te stappen op orale therapie moeten sturen, die binnen 24 uur na aanvang van de klinische verbetering kan worden genomen.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Regime A voor parenterale behandeling

• Cefotetan 2 g IV elke 12 uur,
• of Cefoxitin 2 g IV elke 6 uur
• plus Doxycycline 100 mg IV of oraal elke 12 uur.

OPMERKING: Omdat intraveneuze infusen gepaard gaan met pijn, dient doxycycline waar mogelijk oraal te worden toegediend, zelfs als de patiënt in het ziekenhuis ligt. Orale en intraveneuze doxycycline hebben een vergelijkbare biologische beschikbaarheid. Wanneer intraveneuze toediening noodzakelijk is, kan het gebruik van lidocaïne of andere snelwerkende lokale anesthetica, heparine of steroïden, of verlenging van de infusietijd, het risico op infusiecomplicaties verminderen. Parenterale therapie kan 24 uur nadat de patiënt klinische verbetering heeft vertoond, worden gestaakt en orale doxycycline 100 mg tweemaal daags moet gedurende 14 dagen worden voortgezet. Bij een tubo-ovarieel abces gebruiken veel artsen clindamycine of metronidazol in combinatie met doxycycline voor voortzetting van de therapie in plaats van doxycycline alleen, omdat dit een betere dekking biedt voor het volledige spectrum van pathogenen, inclusief anaerobe bacteriën.

Klinische gegevens over cefalosporinen van de tweede of derde generatie (bijvoorbeeld ceftizoxim, cefotaxim of ceftriaxon), die cefoxitine of cefotetan kunnen vervangen, zijn beperkt, hoewel veel auteurs geloven dat ze ook effectief zijn bij PID. Ze zijn echter minder actief tegen anaërobe bacteriën dan cefoxitine of cefotetan.

Regime B voor parenterale behandeling

• Clindamycine 900 mg IV elke 8 uur
• plus Gentamicine - oplaaddosis intraveneus of intramusculair (2 mg/kg lichaamsgewicht), daarna een onderhoudsdosis (1,5 mg/kg) om de 8 uur.

OPMERKING: Hoewel het gebruik van een enkelvoudige dosis gentamicine niet is onderzocht bij de behandeling van bekkenontsteking, is de werkzaamheid ervan in vergelijkbare situaties goed vastgesteld. Parenterale therapie kan 24 uur nadat de patiënt klinische verbetering heeft vertoond, worden stopgezet en vervolgens worden overgeschakeld op orale doxycycline 100 mg tweemaal daags of clindamycine 450 mg oraal viermaal daags. De totale behandelingsduur dient 14 dagen te zijn.

Bij tubo-ovarieel abces gebruiken veel zorgverleners clindamycine in plaats van doxycycline voor de voortzetting van de behandeling, omdat het effectiever is tegen anaërobe organismen.

Alternatieve parenterale behandelingsregimes

Er zijn beperkte gegevens over het gebruik van andere parenterale regimes, maar de volgende drie regimes zijn elk getest in ten minste één klinische proef en hebben hun werkzaamheid tegen een breed spectrum aan micro-organismen aangetoond.

• Ofloxacine 400 mg IV elke 12 uur,
• plus Metronidazol 500 mg IV elke 8 uur.
• of Ampicilline/sulbactam 3 g IV elke 6 uur,
• plus Doxycycline 100 mg oraal of intraveneus, elke 12 uur.
• of Ciprofloxacine 200 mg IV elke 12 uur
• plus Doxycycline 100 mg oraal of intraveneus, elke 12 uur.
• plus Metronidazol 500 mg IV elke 8 uur.

Het regime van ampicilline/sulbactam met doxycycline was effectief tegen N. gonorrhoeae, C. trachomatis en anaerobe bacteriën, en was effectief bij patiënten met een tubo-ovarieel abces. Beide intraveneuze geneesmiddelen, ofloxacine en ciprofloxacine, zijn onderzocht als monotherapie. Gezien de gegevens over de geringe effectiviteit van ciprofloxacine tegen C. trachomatis, wordt aanbevolen om routinematig doxycycline aan de behandeling toe te voegen. Omdat deze chinolonen alleen actief zijn tegen sommige anaerobe bacteriën, dient metronidazol aan elk regime te worden toegevoegd.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Orale behandeling

Er zijn weinig gegevens over de directe en langetermijnresultaten van de behandeling, zowel met parenterale als met poliklinische regimes. De volgende regimes bieden antimicrobiële bescherming tegen de meest voorkomende verwekkers van PID, maar klinische onderzoeksgegevens over het gebruik ervan zijn beperkt. Patiënten die binnen 72 uur niet verbeteren met orale therapie, dienen opnieuw te worden geëvalueerd om de diagnose te bevestigen en behandeld te worden met parenterale therapie in een poliklinische of klinische setting.

Schema A

• Ofloxacine 400 mg 2 maal daags gedurende 14 dagen,
• plus Metronidazol 500 mg oraal tweemaal daags gedurende 14 dagen

Orale ofloxacine als monotherapie is onderzocht in twee goed opgezette klinische onderzoeken en bleek effectief tegen N. gonorrhoeae en C. trachomatis. Aangezien ofloxacine echter nog steeds niet effectief genoeg is tegen anaerobe bacteriën, is toevoeging van metronidazol noodzakelijk.

Schema B

• Ceftriaxon 250 mg intramusculair eenmaal,
• of Cefoxitin 2 g IM plus Probenecide, 1 g oraal eenmaal gelijktijdig,
• of een andere parenterale cefalosporine van de derde generatie (bijv. ceftizoxime, cefotaxime),
• plus Doxycycline 100 mg oraal tweemaal daags gedurende 14 dagen. (Gebruik dit regime in combinatie met een van de bovenstaande regimes)

De optimale keuze van cefalosporine voor dit regime is onduidelijk; hoewel cefoxitine actief is tegen een breder scala aan anaerobe bacteriën, is ceftriaxon effectiever tegen N. gonorrhoeae. Klinische studies hebben aangetoond dat een enkele dosis cefoxitine effectief is in het bewerkstelligen van een snelle klinische respons bij vrouwen met PID, maar theoretische gegevens suggereren de toevoeging van metronidazol. Metronidazol zal ook effectief zijn bij de behandeling van bacteriële vaginose, die vaak gepaard gaat met PID. Er zijn geen gepubliceerde gegevens over het gebruik van orale cefalosporines voor de behandeling van PID.

Alternatieve poliklinische behandelingen

Informatie over het gebruik van andere poliklinische behandelschema's is beperkt, maar één behandelschema is in ten minste één klinische studie getest en effectief gebleken tegen een breed spectrum aan pathogenen van bekkenontsteking. De combinatie van amoxicilline/clavulaanzuur met doxycycline heeft een snelle klinische respons opgeleverd, maar veel patiënten moesten de behandeling staken vanwege gastro-intestinale klachten. Verschillende studies hebben azitromycine geëvalueerd bij de behandeling van infecties van de bovenste voortplantingsorganen, maar de gegevens zijn onvoldoende om dit geneesmiddel aan te bevelen voor de behandeling van bekkenontsteking.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ontgiftingstherapie en correctie van stofwisselingsstoornissen

Dit is een van de belangrijkste componenten van de behandeling die gericht is op het doorbreken van de pathologische cirkel van oorzaak-gevolgrelaties die ontstaat bij purulent-inflammatoire aandoeningen. Het is bekend dat deze aandoeningen gepaard gaan met een verstoring van alle soorten stofwisseling, de afvoer van grote hoeveelheden vocht; een verstoring van de elektrolytenbalans, metabole acidose en nier- en leverfalen. Adequate correctie van de geïdentificeerde aandoeningen wordt uitgevoerd in samenwerking met reanimatieartsen. Bij het uitvoeren van detoxificatie en correctie van de water-elektrolytenstofwisseling moeten twee extreme omstandigheden worden vermeden: onvoldoende vochtinname en hyperhydratatie van het lichaam.

Om bovenstaande fouten te voorkomen, is het noodzakelijk om de hoeveelheid vocht die van buitenaf wordt ingebracht (dranken, voedsel, geneesmiddelen) en via de urine en andere wegen wordt uitgescheiden, te controleren. De berekening van het ingebrachte vocht moet individueel zijn, rekening houdend met de bovengenoemde parameters en de toestand van de patiënt. Correcte infusietherapie bij de behandeling van acute inflammatoire en purulent-inflammatoire aandoeningen is minstens zo belangrijk als het voorschrijven van antibiotica. Klinische ervaring toont aan dat een patiënt met een stabiele hemodynamiek en voldoende aanvulling van het BCC minder vatbaar is voor het ontwikkelen van circulatiestoornissen en het optreden van septische shock.

De belangrijkste klinische tekenen van herstel van het circulerende bloedvolume en eliminatie van hypovolemie zijn de centrale veneuze druk (60-100 mm H2O), diurese (meer dan 30 ml/uur zonder gebruik van diuretica) en verbetering van de microcirculatie (huidskleur, enz.).

Pelvioperitonitis wordt vrij vaak waargenomen bij de ontwikkeling van ontstekingsziekten van de bekkenorganen. Omdat ontsteking van het peritoneum gepaard gaat met een toename van extrarenaal vocht- en elektrolytenverlies, is het noodzakelijk om rekening te houden met de basisprincipes van vocht- en eiwitaanvulling. Volgens moderne inzichten dienen zowel colloïdale oplossingen (plasma, albumine, laagmoleculaire dextranen) als kristalloïde oplossingen (0,9% natriumchloride-oplossing) te worden toegediend per 1 kg lichaamsgewicht van de patiënt.

Kristalloïde oplossingen omvatten isotone natriumchloride-oplossing, 10% en 5% glucose-oplossing, Ringer-Locke-oplossing en polyionische oplossingen. Colloïde oplossingen omvatten laagmoleculaire dextranen. Benadrukt dient te worden dat de totale hoeveelheid dextranen niet meer dan 800-1200 ml/dag mag bedragen, aangezien overmatige toediening ervan kan bijdragen aan het ontstaan van hemorragische diathese.

Patiënten met septische complicaties van een abortus buiten het ziekenhuis verliezen een aanzienlijke hoeveelheid elektrolyten met het vocht. Tijdens de behandeling is het noodzakelijk om de toediening van de belangrijkste elektrolyten - natrium, kalium, calcium en chloor - kwantitatief te berekenen. Bij het toedienen van corrigerende doses elektrolytoplossingen is het noodzakelijk om het volgende in acht te nemen:

1. Een tekort aan elektrolyten moet langzaam, druppelsgewijs, worden aangevuld. Vermijd daarbij het gebruik van geconcentreerde oplossingen.
2. Regelmatige controle van het zuur-base-evenwicht en de serumelektrolyten is geïndiceerd, aangezien de corrigerende doses alleen voor de extracellulaire vloeistof worden berekend.
3. Er is geen behoefte om te streven naar het op peil brengen van hun indicatoren tot het absolute normaal.
4. Nadat stabiele, normale serumelektrolytwaarden zijn bereikt, wordt alleen een onderhoudsdosis toegediend.
5. Als de nierfunctie verslechtert, is het noodzakelijk om de hoeveelheid toegediende vloeistof te verminderen, de hoeveelheid toegediend natrium te verminderen en de toediening van kalium volledig te stoppen. Voor detoxificatietherapie wordt de methode van gefractioneerde geforceerde diurese veel gebruikt, waarbij 3000-4000 ml urine per dag wordt verkregen.

Omdat bij septische aandoeningen altijd hypoproteïnemie wordt waargenomen als gevolg van een verstoring van de eiwitsynthese, maar ook als gevolg van een verhoogde eiwitafbraak en voorafgaand bloedverlies, is toediening van eiwitpreparaten (plasma, albumine, eiwit) noodzakelijk.

[ 25 ], [ 26 ]

Anticoagulantiatherapie

Bij wijdverspreide ontstekingsprocessen in het bekkenperitoneum en peritonitis kunnen patiënten last krijgen van trombo-embolische complicaties en kan zich ook het gedissemineerde intravasculaire stollingssyndroom (DIC) ontwikkelen.

Momenteel is trombocytopenie een van de eerste tekenen van DIC. Een daling van het aantal bloedplaatjes tot 150 x 10 ³ /l is het minimum dat niet leidt tot hypocoagulatiebloedingen.

In de praktijk is bepaling van de protrombine-index, het aantal bloedplaatjes, de fibrinogeenspiegel, de fibrinemonomeren en de bloedstollingstijd voldoende voor een tijdige diagnose van DIC. Ter preventie van DIC en bij kleine afwijkingen in de bovengenoemde tests wordt heparine voorgeschreven in een dosis van 5000 E om de 6 uur, onder controle van de bloedstollingstijd van 8-12 minuten (volgens Lee-White). De duur van de heparinetherapie is afhankelijk van de snelheid waarmee de laboratoriumgegevens verbeteren en bedraagt doorgaans 3-5 dagen. Heparine dient te worden voorgeschreven voordat de bloedstollingsfactoren significant dalen. De behandeling van het DIC-syndroom, vooral in ernstige gevallen, is uiterst moeilijk.

[ 27 ], [ 28 ]

Immunotherapie

Naast antibacteriële therapie zijn, bij een lage gevoeligheid van pathogenen voor antibiotica, middelen die de algemene en specifieke reactiviteit van het lichaam van de patiënt verhogen van bijzonder belang, aangezien generalisatie van de infectie gepaard gaat met een afname van de cellulaire en humorale immuniteit. Op basis hiervan maken stoffen die de immunologische reactiviteit verhogen deel uit van de complexe therapie: antistafylokokken gammaglobuline en hyperimmuun antistafylokokken plasma. Gammaglobuline wordt gebruikt om de niet-specifieke reactiviteit te verhogen. Geneesmiddelen zoals levamisol, taktivine, timogen en cycloferon dragen bij aan een verhoging van de cellulaire immuniteit. Efferente therapiemethoden (plasmaferese, ultraviolet- en laserbestraling van bloed) worden ook gebruikt om de immuniteit te stimuleren.

Symptomatische behandeling

Een essentiële voorwaarde voor de behandeling van patiënten met ontstekingsziekten van de bovenste geslachtsorganen is een effectieve pijnbestrijding met zowel pijnstillers als spasmolytica, en prostaglandinesyntheseremmers.

Het is verplicht om vitamines in te nemen op basis van de dagelijkse behoefte: thiamine bromide - 10 mg, riboflavine - 10 mg, pyridoxine - 50 mg, nicotinezuur - 100 mg, cyanocobalamine - 4 mg, ascorbinezuur - 300 mg, retinolacetaat - 5000 U.

Het voorschrijven van antihistaminica (suprastin, tavegil, difenhydramine, enz.) is geïndiceerd.

Revalidatie van patiënten met ontstekingsziekten van de bovenste geslachtsorganen

De behandeling van ontstekingsziekten van de vrouwelijke geslachtsorganen omvat noodzakelijkerwijs een reeks revalidatiemaatregelen die gericht zijn op het herstel van de specifieke functies van het vrouwelijk lichaam.

Om de menstruatiecyclus na een acute ontsteking te normaliseren, worden medicijnen voorgeschreven die gericht zijn op het voorkomen van algomenorroe (krampstillers, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen). De meest geschikte toedieningsvorm van deze medicijnen zijn rectale zetpillen. Herstel van de ovariële cyclus wordt bereikt door het voorschrijven van gecombineerde orale anticonceptiva.

Fysiotherapeutische methoden voor de behandeling van bekkenontstekingen worden differentieel voorgeschreven, afhankelijk van het stadium van het proces, de duur van de ziekte en de effectiviteit van eerdere behandelingen, de aanwezigheid van bijkomende extragenitale pathologie, de toestand van het centrale en autonome zenuwstelsel en de leeftijdskenmerken van de patiënt. Het gebruik van hormonale anticonceptie wordt aanbevolen.

In het acute stadium van de ziekte, bij een lichaamstemperatuur lager dan 38 °C, wordt UHF-straling voorgeschreven in de hypogastrische regio en de lumbosacrale plexus met behulp van een transversale techniek in een niet-thermische dosering. Bij een uitgesproken oedeem wordt gecombineerde blootstelling aan ultraviolet licht voorgeschreven in het onderbroekgebied in 4 zones.

Bij een subacuut begin van de ziekte is het beter om een elektromagnetisch microgolfveld voor te schrijven.

Wanneer de ziekte overgaat in het stadium van restverschijnselen, is het doel van fysiotherapie om de trofie van de aangetaste organen te normaliseren door de vaattonus te veranderen, wat uiteindelijk leidt tot verlichting van oedeemverschijnselen en pijn. Hiervoor worden reflexmatige blootstelling aan supersone frequentiestromen gebruikt. D'Arsonval, ultrageluidtherapie.

Wanneer de ziekte in remissie is, worden warmte- en moddertherapie (paraffine, ozokeriet) voorgeschreven voor het onderbroekgebied, balneotherapie, aerotherapie, heliotherapie en thalassotherapie.

Bij chronische ontsteking van de baarmoeder en haar aanhangsels in de periode van remissie is het noodzakelijk om resorptietherapie met biogene stimulantia en proteolytische enzymen voor te schrijven. De duur van revalidatiemaatregelen na acute ontsteking van de inwendige geslachtsorganen bedraagt doorgaans 2-3 menstruatiecycli. Een uitgesproken positief effect en een afname van het aantal exacerbaties van chronische ontstekingsprocessen worden waargenomen na een kuur.

Chirurgische behandeling van purulente-inflammatoire ziekten van de inwendige geslachtsorganen

Indicaties voor chirurgische behandeling van purulente-inflammatoire ziekten van de vrouwelijke geslachtsorganen zijn momenteel:

1. Geen effect als conservatieve complexe therapie binnen 24-48 uur wordt uitgevoerd.
2. Verslechtering van de toestand van de patiënt tijdens de conservatieve behandeling, die kan worden veroorzaakt door perforatie van een purulente formatie in de buikholte met ontwikkeling van diffuse peritonitis.
3. Ontwikkeling van symptomen van bacteriële toxische shock. De mate van chirurgische interventie bij patiënten met ontstekingsziekten van de baarmoederaanhangsels hangt af van de volgende hoofdpunten:
   1. aard van het proces;
   2. gelijktijdige pathologie van de geslachtsorganen;
   3. leeftijd van de patiënten.

Het is de jonge leeftijd van patiënten die een van de belangrijkste factoren is die de inzet van gynaecologen bepaalt om operaties te sparen. Bij aanwezigheid van gelijktijdige acute bekkenperitonitis In geval van purulente laesies van de uterusaanhangsels, wordt extirpatie van de uterus uitgevoerd, omdat alleen een dergelijke operatie volledige eliminatie van de infectie en goede drainage kan garanderen. Een van de belangrijke momenten van chirurgische behandeling van purulente ontstekingsziekten van de uterusaanhangsels is het volledige herstel van normale anatomische relaties tussen de bekkenorganen, de buikholte en de omliggende weefsels. Het is noodzakelijk om een revisie van de buikholte uit te voeren, de toestand van het wormvormig aanhangsel te bepalen en interintestinale abcessen uit te sluiten in het geval van een purulente aard van het ontstekingsproces in de uterusaanhangsels.

In alle gevallen, bij operaties voor ontstekingen van de baarmoederaanhangsels, met name in het geval van een purulent proces, moet een van de belangrijkste principes de volledige verwijdering van de aangetaste plek, d.w.z. de ontstekingsformatie, zijn. Hoe mild de operatie ook is, het is altijd noodzakelijk om alle weefsels van de ontstekingsformatie volledig te verwijderen. Het behoud van zelfs een klein deel van het kapsel leidt vaak tot ernstige complicaties in de postoperatieve periode, recidieven van het ontstekingsproces en de vorming van fistels. Drainage van de buikholte (colyutomie) is verplicht tijdens chirurgische ingrepen.

Voorwaarde voor reconstructieve chirurgie met behoud van de baarmoeder is in de eerste plaats de afwezigheid van purulente endomyometritis of panmetritis, meerdere extragenitale purulente haarden in het kleine bekken en de buikholte, evenals gelijktijdige ernstige genitale pathologie (adenomyose, myoom), vastgesteld voor of tijdens de operatie.

Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd is het, indien er sprake is van dergelijke aandoeningen, noodzakelijk om de baarmoeder te verwijderen, waarbij, indien mogelijk, ten minste een deel van de onveranderde eierstok behouden blijft.

In de postoperatieve periode wordt een complexe conservatieve therapie voortgezet.

Vervolgobservatie

Bij patiënten die orale of parenterale therapie krijgen, zou binnen 3 dagen na aanvang van de behandeling een significante klinische verbetering (bijv. een lagere temperatuur, een verminderde spanning van de buikwandspieren, een verminderde gevoeligheid bij palpatie tijdens onderzoek van de baarmoeder, aanhangsels en cervix) moeten worden waargenomen. Bij patiënten die geen dergelijke verbetering ervaren, is verduidelijking van de diagnose of een chirurgische ingreep vereist.

Als de arts heeft gekozen voor orale of parenterale poliklinische therapie, dienen follow-up en tests van de patiënt binnen 72 uur plaats te vinden, waarbij de bovenstaande criteria voor klinische verbetering worden gehanteerd. Sommige experts adviseren ook om de screening op C. trachomatis en N. gonorrhoeae 4 tot 6 weken na voltooiing van de therapie te herhalen. Indien PCR of LCR wordt gebruikt om de genezing te monitoren, dienen de tests één maand na voltooiing van de therapie te worden herhaald.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Management van seksuele partners

Onderzoek en behandeling van seksuele partners (die in de afgelopen 60 dagen vóór het begin van de symptomen contact hebben gehad) van vrouwen met PID is noodzakelijk vanwege het risico op herinfectie en de grote kans op gonokokken- of chlamydia-urethritis. Mannelijke seksuele partners van vrouwen met PID veroorzaakt door gonokokken of chlamydia zijn vaak asymptomatisch.

Seksuele partners dienen empirisch behandeld te worden volgens het behandelregime voor beide infecties, ongeacht of de verwekker van de bekkenontsteking is geïdentificeerd.

Zelfs in klinieken die alleen vrouwen behandelen, moeten zorgverleners ervoor zorgen dat mannelijke sekspartners van vrouwen met PID worden behandeld. Indien dit niet mogelijk is, moet de zorgverlener die de vrouw met PID behandelt, ervoor zorgen dat haar partners op de juiste manier worden behandeld.

Speciale opmerkingen

Zwangerschap: Gezien het hoge risico op een ongunstige zwangerschapsuitkomst, moeten zwangere vrouwen met een vermoeden van PID in het ziekenhuis worden opgenomen en met parenterale antibiotica worden behandeld.

HIV-infectie. Verschillen in de klinische presentatie van PID tussen HIV-geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde vrouwen zijn niet in detail beschreven. Vroege observationele gegevens suggereerden dat HIV-geïnfecteerde vrouwen met PID vaker een chirurgische ingreep nodig hadden. Latere, meer uitgebreide reviews van HIV-geïnfecteerde vrouwen met PID merkten op dat parenterale antibioticabehandeling succesvol was, hoewel de symptomen ernstiger waren dan bij HIV-negatieve vrouwen. In een ander onderzoek waren de microbiologische bevindingen vergelijkbaar bij HIV-geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde vrouwen, met uitzondering van hogere percentages gelijktijdige chlamydia- en HPV-infectie en HPV-geassocieerde cellulaire veranderingen. Immuungecompromitteerde HIV-geïnfecteerde vrouwen met PID vereisen een agressievere therapie met behulp van een van de parenterale antimicrobiële regimes die in deze richtlijn worden beschreven.