Open verwondingen en trauma aan de blaas

Informatie over de frequentie van open (penetrerende) blaasletsels is nogal tegenstrijdig. Volgens verschillende auteurs komen open verwondingen en trauma aan de blaas voor bij 0,3-26% van de gewonden. Tijdens de Grote Vaderlandse Oorlog kwamen open verwondingen (wonden) aan de blaas voor bij 6,4% van de gewonden in het bekkengebied, 24,1% in de buik en 19,3% van de soldaten met verwondingen aan de geslachtsorganen.

Intraperitoneale wonden vormden 27,2% van alle blaaswonden, waarvan slechts 13,8% geïsoleerd was. Intraperitoneale wonden gingen meestal gepaard met darmletsels. Extraperitoneale wonden werden in 72,8% van de gevallen vastgesteld, waarvan 32,8% geïsoleerd was.

Er zijn geen exacte gegevens over het aantal gecombineerde schotwonden in de blaas tijdens gevechtsoperaties in moderne lokale militaire conflicten, omdat deze in statistische rapporten voornamelijk worden meegerekend in de groep buikwonden en vaak niet worden gediagnosticeerd. Volgens sommige auteurs is een stijging van deze indicator echter duidelijk zichtbaar naarmate militaire uitrusting, wapens en het niveau van medische evacuatiemaatregelen zich ontwikkelen. Blaaswonden worden geclassificeerd als ernstige verwondingen.

Factoren die de ernst van gecombineerde blaasletsels bepalen:

• soort verwonding (kogel, granaatscherf, mijn-explosieve wond);
• de functionele toestand van de geslachtsorganen op het moment van het letsel (bijvoorbeeld de mate van vulling van de blaas met urine);
• aard van het letsel (intraperitoneaal of extraperitoneaal);
• de volgorde waarin een verwondend projectiel door weefsels en organen gaat;
• bijbehorende verwondingen en ziekten.

Gecombineerde blaasletsels kunnen van nature enkelvoudig of meervoudig zijn.

Hoofdgroepen met verschillende soorten letsels aan de geslachtsorganen.

• prostaat;
• achterste urethra;
• urineleiders;
• geslachtsdelen;
• verwondingen aan andere buik- en bekkenorganen (dunne darm, endeldarm)
• organen van andere anatomische gebieden (hoofd, wervelkolom, nek, borstkas, buik, ledematen).

Schotwonden van het rectum en de blaas ten opzichte van het buikvlies worden onderverdeeld in intra- en extraperitoneale verwondingen of een combinatie van beide (gemengd).

Soorten schotwonden in de blaas, gerangschikt naar ernst:

• extreem zwaar:
• zwaar;
• gematigd;
• longen.

Soorten schade afhankelijk van de locatie van het wondkanaal:

• raaklijnen;
• door;
• blind.

Lokalisatie van blaasletsels:

• voorwand;
• achterwand;
• zijwand;
• verzjoesjka;
• onderkant;
• hals van de blaas;
• driehoek van de urineblaas.

Bij aanwezigheid van complicaties:

• Ingewikkeld:
  • schok;
  • bloedverlies;
  • buikvliesontsteking;
  • urine-infiltratie;
  • urinair flegmon;
  • urosepsis.
• Ongecompliceerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wat zijn de oorzaken van open blaasletsels en trauma's?

Mechanisme van letsel bij open verwondingen en blaastrauma

In vredestijd komen steek- en snijwonden vaker voor, waaronder verwondingen aan de blaas door fragmenten van bekkenbotfracturen, en onbedoelde verwondingen tijdens chirurgische ingrepen (herniotomie, met name bij een glijdende hernia die de blaaswand omvat, verloskundige en gynaecologische operaties, verwijdering van het rectum). In oorlogstijd worden open blaasletsels meestal veroorzaakt door kogels of granaatscherven.

Wanneer een voorwerp wordt verwond door een modern, op hoge snelheid werkend verwondingselement met een hoge kinetische energie, is naast de directe impact ook indirecte schade mogelijk door de zijdelingse impact van het verwondende projectiel en de druk van de tijdelijk pulserende holte.

Pathologische anatomie van open blaasletsels en blaastrauma

Pathologische veranderingen zijn afhankelijk van het kaliber, het ontwerp, de massa en de snelheid van het verwondende projectiel, de aard van de energieoverdracht (directe en indirecte actie), de mate van vulling van de blaas, de afstand van het weefsel tot het wondkanaal en andere factoren. Het wondkanaal bij moderne verwondingen is zelden rechtlijnig vanwege de onstabiele vlucht van verwondende projectielen in weefsels: door weefselverplaatsing, compressie van het kanaal door hematomen, oedeem en urine-infiltratie.

Necrotische en destructieve veranderingen overheersen in het wondkanaalgebied. In de uren direct na het letsel treedt traumatisch oedeem op in de omliggende weefsels, wat de microcirculatie verslechtert en, samen met urine-infiltratie, bijdraagt aan de ontwikkeling van secundaire necrose en purulente complicaties.

Pathologische veranderingen bij open letsels (in tegenstelling tot gesloten letsels) zijn nog ernstiger door uitgebreide schade aan botten en weke delen, een combinatie van wonden aan de blaas en het rectum of andere delen van de darm, weefselinfectie vanaf het moment van het letsel, inclusief anaërobe flora. Dit leidt tot de vroege ontwikkeling van peritonitis, phlegmone in het bekken en osteomyelitis met een zwakke neiging om het ontstekingsproces te beperken.

Het gebruik van vuurwapens met projectielen die met hoge snelheid verwondingen kunnen veroorzaken, heeft geleid tot een aantal bijzondere verwondingen. Intraperitoneale en gemengde wonden vormen 50% van alle blaaswonden. De frequentie van ernstige shock en massaal bloedverlies is toegenomen. Meervoudige, uitgebreide vernietiging van bekkenorganen en hevig bloedverlies bij meer dan 85% van de gewonden veroorzaken traumatische shock.

De genoemde kenmerken van moderne blaasletsels hebben de diagnostiek aanzienlijk gecompliceerd, het volume en de arbeidsintensiteit van chirurgische ingrepen vergroot, ze van vitaal belang gemaakt en tegelijkertijd de mogelijkheid van operaties vertraagd vanwege de noodzaak van reanimatie en anti-shockmaatregelen.

Symptomen van open verwondingen en trauma aan de blaas

De belangrijkste symptomen van open blaasletsels zijn vergelijkbaar met die van gesloten letsels. Het meest betrouwbare symptoom dat kenmerkend is voor open letsels van alle urinewegen is het vrijkomen van urine uit de wond. Hematurie wordt in bijna 95% van de gevallen vastgesteld.

Symptomen van blaasletsel in de eerste uren na het letsel bestaan uit algemene symptomen, zoals schade aan de intra-abdominale organen, het bekken en de blaas. De meest voorkomende algemene symptomen zijn collaps en shock. Bijna 40% van de gewonden komt in de derdegraads shock of terminale shock in de hulpdiensten terecht.

Symptomen die in verband worden gebracht met schade aan de buikorganen zijn onder meer pijn in de hele buik, spanning in de spieren van de voorste buikwand, scherpe pijn bij palpatie, dofheid in hellende delen van de buik bij percussie en overhangen van de voorste wand van het rectum bij digitaal onderzoek.

Naarmate peritoneale symptomen zich ontwikkelen, maakt de spanning in de voorste buikwand plaats voor een opgeblazen gevoel, ontlastings- en gasretentie, en braken. Peritonitis bij gecombineerde darmletsels treedt vroeg op en gaat gepaard met duidelijke symptomen. Daarom worden symptomen van blaasletsel vaak over het hoofd gezien en wordt het letsel pas tijdens een operatie vastgesteld. Gecombineerd letsel aan de blaas en het rectum wordt gekenmerkt door het vrijkomen van gas en ontlasting met de urine.

Symptomen van blaasletsel zijn onder andere urineretentie, frequente, pijnlijke aandrang tot urineren met het vrijkomen van een kleine hoeveelheid of enkele druppels bloederige urine bij afwezigheid van percussie-bepaalde blaascontouren na een lange pauze tussen het urineren; hematurie met aanhoudend urineren en urineverlies uit de wond. De genoemde klinische tekenen van blaasletsel bij sommige gewonden worden niet in de eerste uren opgemerkt, of ze worden gladgestreken door shock en bloedverlies.

Bij gecombineerde intraperitoneale wonden van de blaas en darm worden pijn die zich verspreidt over de buik en symptomen van peritoneale irritatie slechts bij 65% van de gewonden vastgesteld. Peritoneale symptomen worden even vaak vastgesteld bij extraperitoneale wonden in combinatie met schade aan de bekkenbeenderen. Differentiële diagnostiek van extra- en intraperitoneale wonden is daarom vrijwel onmogelijk zonder speciale onderzoeksmethoden.

Hematurie, disfunctie van het urinesysteem en urineverlies uit de wond worden afzonderlijk of in verschillende combinaties aangetroffen bij 75% van de gewonden, waaronder bijna alle gewonden bij extraperitoneale of gemengde wonden, 60% bij intraperitoneale wonden en 50% bij blaaskneuzingen.

Bij ernstige gecombineerde verwondingen werd het klinische beeld gedomineerd door tekenen van traumatische of hemorragische shock, symptomen van inwendige bloedingen en schade aan de buikorganen, het bekken en andere organen, waardoor de klinische manifestaties van schade aan de blaas werden gemaskeerd.

Complicaties van open verwondingen en trauma aan de blaas

Na een deskundige behandeling treden zelden complicaties op. Deze omvatten urineweginfecties, abcessen en peritonitis. Bij letsel aan de blaashals is urine-incontinentie mogelijk.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnose van open verwondingen en blaastrauma

De diagnostiek van steek- en snijwonden in de blaas verschilt niet fundamenteel van die van gesloten verwondingen. Bij schotwonden wordt het gebruik van instrumentele en radiologische diagnostische methoden beperkt door de omstandigheden waaronder chirurgische zorg wordt verleend op het slagveld, de ernst van de aandoening en de noodzaak om vaak te opereren voor vitale indicaties (inwendige bloedingen, enz.).

In dit opzicht was de belangrijkste diagnostische methode tijdens de Grote Vaderlandse Oorlog blaaskatheterisatie, uitgevoerd bij 30,5% van de gewonden met intraperitoneale blaaswonden en bij 43,9% met extraperitoneale blaaswonden. Deze methode wordt in moderne lokale oorlogen iets vaker gebruikt (bij 55% van de slachtoffers). Katheterisatie is informatief in 75% van de observaties over het gebruik ervan.

Als het niet mogelijk is om urine via de katheter te verkrijgen (wanneer de katheterbek de buikholte binnendringt), mag er geen poging worden gedaan om de katheter en de blaas te spoelen: de spoelvloeistof zal de besmetting van de buikholte vergroten in combinatie met darmschade, zonder noemenswaardige duidelijkheid te verschaffen over de diagnose.

De locatie van de wond, het verloop van het wondkanaal, de aard van de wondafscheiding en macrohematurie laten ons al bij het eerste onderzoek een vermoeden van blaasschade hebben. Intraveneuze toediening van indigokarmijn, dat de urine blauw kleurt, stelt ons in staat de urinelozing uit de wond te bevestigen.

De diagnostische methoden die gebruikt worden bij open blaasletsels verschillen niet fundamenteel van de methoden die gebruikt worden om gesloten blaasletsels te diagnosticeren.

De hoofdrol is weggelegd voor methoden voor radiodiagnostiek, waarmee blaasschade kan worden vastgesteld en de aard ervan kan worden vastgesteld. De belangrijkste methode om blaasschade te bevestigen is ascenderende (retrograde) cystografie. Indicaties voor de uitvoering ervan en de techniek ervan worden beschreven in het hoofdstuk over gesloten blaasletsels.

Een andere toegankelijke en zeer betrouwbare methode voor het diagnosticeren van letsel aan buikorganen, waaronder intraperitoneale blaaswonden, is echografie en laparocentese, waarbij het afgevoerde vocht wordt onderzocht op bloed, urine, gal en darminhoud. De diagnose van blaasletsels wordt vergemakkelijkt door een oplossing van methyleenblauw of indigokarmijn in de blaasholte te brengen en het tijdens de laparocentese afgevoerde vocht hiermee te kleuren.

Laparocentese maakt het in een aanzienlijk aantal gevallen mogelijk om foutieve laparotomieën te voorkomen, die in 12% van de gevallen tot fatale afloop leidden onder militaire omstandigheden tijdens de Grote Vaderlandse Oorlog. Retrograde cystografie, indien correct uitgevoerd, maakt het in de meeste gevallen mogelijk om een blaasletsel te identificeren, de locatie en grootte ervan te beoordelen, de relatie van de wond tot de buikholte en de richting van het urineverlies te bepalen. Tegelijkertijd wordt cystografie voor blaasletsels slechts bij 10-16% van de slachtoffers gebruikt. Excretie-urografie wordt nog minder vaak gebruikt vanwege de lage informatie-inhoud bij shock. Deze methode, net als cystoscopie, wordt voornamelijk gebruikt in het stadium van gespecialiseerde urologische zorg voor de diagnose van complicaties, terwijl in het stadium van gekwalificeerde chirurgische zorg meer dan 50% van de blaasletsels wordt gediagnosticeerd tijdens een laparotomie.

Het tijdig herkennen van urine-infiltratie in het bekkenweefsel brengt aanzienlijke moeilijkheden met zich mee, omdat een lokale reactie niet altijd kan worden vastgesteld en een algemene reactie afwezig of zwak tot uiting komt.

Het is vooral lastig om urineverlies vast te stellen bij slachtoffers met shock en bloedverlies. Daarom ontstaan er vaker en ernstiger flegmonen in de bekkenstreek.

Typische symptomen van shock: verlaagde lichaamstemperatuur, snelle pols, lage bloeddruk, onverschilligheid voor de eigen toestand en die van de omgeving - gecombineerd met symptomen van urine-infiltratie. Patiënten zijn rusteloos, soms euforisch, klagen over pijn en een zwaar gevoel diep in het bekken, dorst. Verdere verslechtering van de toestand, die 3-5 dagen na het letsel optreedt, manifesteert zich door tekenen van een septische aandoening en wordt veroorzaakt door de ontwikkeling van urinair flegmon - de belangrijkste complicatie van extraperitoneale schade aan de blaas. De huid is bleek, grauw of icterisch; de eetlust is afwezig; de tong is droog, bedekt met een bruine aanslag, met kloven.

Weefselpap verschijnt in de liesstreek, het perineum en aan de binnenkant van de dij; de huid van deze gebieden krijgt vervolgens een blauwpaarse of gelige kleur. Een gericht onderzoek onthult een infiltraat of purulente strepen. De wondranden zijn droog, de granulatie is slap en de wondbodem is bedekt met een grijze laag. De pols is frequent en zwak. De lichaamstemperatuur is hoog, met koude rillingen en hevig zweten, en daalt vervolgens tot een normale temperatuur naarmate sepsis zich ontwikkelt door de ongevoeligheid van het lichaam. Het optreden van purulente complicaties gaat gepaard met een hoge neutrofiele leukocytose met een verschuiving naar links en toxische granulariteit, een hoge bezinkingssnelheid (ESR), toenemende hypochrome anemie en hypoproteïnemie.

Bekkenabcessen en osteomyelitis van de bekkenbotten worden gekenmerkt door een geleidelijke verslechtering van de algemene conditie, zwakte, periodieke temperatuurstijgingen, tekenen van intoxicatie, progressief gewichtsverlies en atrofie van de skeletspieren en dystrofische veranderingen in de inwendige organen.

De diagnose van open blaasletsels wordt vaak gesteld tijdens de intraoperatieve revisie.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandeling van open verwondingen en trauma aan de blaas

De behandeling van blaasletsel is chirurgisch. De hoeveelheid zorg hangt af van het type en de locatie van het letsel, de complicaties en de mogelijkheden van de medische zorg.

De standaardbenadering voor de behandeling van open blaasletsels is een spoedoperatie: revisie en herstel van de integriteit van de blaas. Cystotomie, drainage van het perivesicale weefsel en de bekkenweefselruimtes. Indicaties en contra-indicaties voor chirurgie, de basisprincipes ervan verschillen niet van die voor gesloten penetrerende blaasletsels.

Bij verdenking op blaasperforatie tijdens de operatie wordt intraoperatieve cystografie uitgevoerd. Kleine lekkages van contrastmiddel hebben weinig klinische betekenis: patiënten genezen alleen door een katheter via de urethra in de blaas te brengen. Ernstige extraperitoneale perforaties kunnen drainage vereisen. Intraperitoneale perforaties zijn beter te behandelen en herstellen de integriteit van de blaas, vooral als ze significant zijn.

Het bijzondere aan de behandelingsmethode voor de meeste open urineblaasletsels is dat deze letsels zelden geïsoleerd zijn. Bij een vermoeden van gecombineerde schade aan de buikorganen is een laparotomie van de onderste mediaanlijn de belangrijkste chirurgische ingreep.

Na revisie van de buikorganen en voltooiing van de abdominale fase van de operatie, wordt begonnen met revisie van de urineblaas. Deze wordt geopend via een incisie in de middenlijn van de voorste buikwand, waarna de conditie van de wanden en distale ureters wordt beoordeeld. Evaluatie van de integriteit van de distale ureters is een belangrijk onderdeel van de operatie bij penetrerend trauma van de urineblaas. Hiervoor kan intraveneuze toediening van indigokarmijn of methyleenblauw, retrograde katheterisatie van de ureter of intraoperatieve retrograde pyelografie worden toegepast.

Vervolgens wordt de niet-levensvatbare spierwand op de plaats van de verwonding voorzichtig behandeld en worden meerdere lagen gehecht met oplosbare draden. Indien de ureteropeningen of intramurale delen van de ureters zijn aangetast, wordt de mogelijkheid van reïmplantatie overwogen.

Bij ernstige gecombineerde verwondingen is het mogelijk om het concept van algemene traumatologie toe te passen, de zogenaamde damage control, waarmee reconstructieve chirurgie kan worden uitgesteld bij verwondingen die geen bedreiging vormen voor het leven van een patiënt met een instabiele toestand.

Het hoofddoel van de eerste operatie is het stoppen van bloedingen, het verwijderen van urine en het voorkomen van infectie- en ontstekingscomplicaties.

In ernstige gevallen wordt een tijdelijke bekkentamponade uitgevoerd om het bloeden te stoppen en wordt een epicystomie uitgevoerd. Nadat de vitale functies zijn hersteld, wordt een laatste reconstructieve operatie aan de blaas uitgevoerd.

Moderne endoscopische methoden bieden de mogelijkheid om bij iatrogene verwondingen de integriteit van de blaas direct laparoscopisch te herstellen.

De basisprincipes van de chirurgische behandeling van gewonden van deze categorie, ontwikkeld tijdens de Grote Vaderlandse Oorlog, hebben tot op de dag van vandaag niets aan betekenis verloren.

Basisprincipes van de chirurgische behandeling van open verwondingen en trauma aan de urineblaas.

• Dissectie van het wondkanaal om een goede afvoer van de wondinhoud, urine en pus te creëren; excisie van dood weefsel, verwijdering van vreemde voorwerpen en botfragmenten. Vreemde voorwerpen in de buurt van de urineblaas moeten worden verwijderd omdat ze de chronische ontsteking ervan ondersteunen en vaak in de blaas migreren en daar stenen vormen.
• De toegang tot de blaas bevindt zich onder in de middenlijn, ongeacht de locatie van het wondkanaal. Revisie van de blaasholte en verwijdering van verwondende projectielen, botfragmenten en andere vreemde voorwerpen is verplicht.
• Een intraperitoneale wond wordt gehecht met catgut of ander absorbeerbaar materiaal in twee rijen vanaf de zijkant van de buikholte. Deze wordt gedroogd en stevig gehecht, waardoor een dunne polyvinylchloridebuis overblijft voor de toediening van antibiotica. Bij ernstige veranderingen in het peritoneum wordt een polyvinylchloridebuis met een groot aantal gaten met een diameter van 1-2 mm bovendien in de bekkenholte ingebracht voor fractionele dialyse bij de behandeling van peritonitis. Bij gecombineerd letsel aan de buikorganen worden eerst passende ingrepen uitgevoerd volgens dezelfde principes als bij afwezigheid van blaasletsel.
• Toegankelijke extraperitoneale wonden van de blaas worden van buitenaf gehecht met een dubbele hechtdraad met oplosbare draden. Wonden in het gebied van de fundus, blaasdriehoek of blaashals worden vanaf de slijmvlieszijde gehecht met oplosbaar materiaal. Indien het niet mogelijk is een wond van deze locatie te hechten, worden de randen naar elkaar toe gebracht en wordt drainage van buitenaf toegepast.
• Urine wordt uit de blaas afgevoerd via een epicystostomie, die vlakbij de apex wordt geplaatst en met catgutdraden aan de spieren en aponeurose wordt gehecht. Bij grote wonden en problemen met het hechten ervan, wordt de epicystomie aangevuld met actieve urine-aspiratie.
• Drainage van het bekkenweefsel, gezien de infectie vanaf het moment van het letsel en de hoge frequentie van gecombineerde darmletsels, wordt in de meeste gevallen uitgevoerd met behulp van een wondkanaal, suprapubische toegang, de Buyalsky-McWhorter- of Kupriyanov-methode. Bij gecombineerde laesie van het rectum is het plaatsen van een kunstmatige anus op het sigmoïd de meest effectieve manier om uroflegmon in het bekken te voorkomen.
• Bij gecombineerde schotwonden van de blaas wordt veel belang gehecht aan de volgorde van bepaalde chirurgische ingrepen (het stoppen van bloedingen, chirurgische ingrepen aan de buikorganen, reiniging van de bekkenholte, chirurgische behandeling en hechting van blaaswonden, cystostomie). Het niet naleven van dit principe compliceert de chirurgische behandeling en is een van de ernstige risicofactoren voor het ontstaan van wondinfectiecomplicaties.

De behandeling van slachtoffers met blaaswonden op het slagveld en tijdens medische evacuatie is als volgt georganiseerd: Eerste hulp:

• het aanbrengen van een aseptisch verband op de wond;
• immobilisatie bij bekkenbotbreuken en uitgebreide schade aan de zachte weefsels;
• toediening van pijnstillers via een spuitbuisje;
• gebruik van een breedspectrum antibioticum;
• Primaire evacuatie in buikligging.

E.H.B.O:

• controle en correctie van verbanden;
• tijdelijke stopzetting van de bloeding door een strakke tamponade van de wond of door het aanbrengen
• afklemmen van het bloedende vat; o inbrengen van antibiotica in het weefsel rond de wond en intramusculair;
• toediening van antitetanus serum en tetanustoxoïd;
• het uitvoeren van anti-shock- en infusie-transfusietherapie ter voorbereiding op evacuatie.

Volgens Shkolnikov en Selivanov moeten in moderne militaire conflicten alle gewonden met gecombineerde verwondingen aan de blaas en het bekken een intrapelviene novocaïneblokkade ondergaan.

Gekwalificeerde chirurgische zorg omvat chirurgische behandeling van de wond, het definitief stoppen van bloedingen, operaties aan de blaas en andere organen, rekening houdend met de hierboven genoemde principes.

Moderne, meercomponenten-anesthesie maakt het mogelijk om bij vitale indicaties (aanhoudende bloedingen, schade aan inwendige organen, waaronder blaasletsel, etc.) operaties uit te voeren bij gewonde patiënten in shocktoestand en tegelijkertijd anti-shocktherapie toe te dienen.

Gewonden worden opgenomen in de gespecialiseerde zorg voor verdere behandeling en correctie van complicaties: langdurige, niet-genezende fistels, urineverlies, acute en chronische flegmonatie van het bekkenweefsel en osteomyelitis van de bekkenbotten.

De behandeling van complicaties van blaasletsels vereist de keuze van individuele toegang voor chirurgische behandeling van etterende wonden en drainage van abcessen: zorgvuldige verwijdering van littekenweefsel en mobilisatie van de blaaswand, in een aantal gevallen - het gebruik van spierlappen op een vasculaire steel om niet-genezende fistels te sluiten.

Bij de behandeling van purulent-septische complicaties worden antibiotica, immunostimulantia, transfusies van eiwitoplossingen, bloedcomponenten en verschillende fysiotherapeutische methoden veelvuldig gebruikt.

De uitkomst van blaasletsel wordt bepaald door de tijdigheid van chirurgische interventie. Vroegtijdige verwijdering van urine, drainage van lekkages, correcte en tijdige behandeling van botweefsel en rectumwonden kan de mortaliteit bij deze ernstige categorie gewonden aanzienlijk verminderen.