Regurgitatie en braken

Het begrip "regurgitatie" (Latijn: regurgitatie) is onlosmakelijk verbonden met de periode van de zuigeling en borstvoeding. Regurgitatie is het uitstoten van een kleine hoeveelheid maaginhoud in de keelholte en mondholte, in combinatie met het vrijlaten van lucht. In wezen is regurgitatie een manifestatie van gastro-oesofageale reflux (GORZ), veroorzaakt door de anatomische en fysiologische kenmerken van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal van de zuigeling. Regurgitatie moet niet worden verward met GERD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken van regurgitatie en braken bij kinderen

Pasgeborenen braken normaal gesproken kleine hoeveelheden (meestal 5–10 ml) kort na de voeding uit; snelle voeding en het inslikken van lucht kunnen verantwoordelijk zijn, hoewel regurgitatie ook kan optreden zonder deze factoren. Het kan een teken zijn van overvoeding. Af en toe kan een gezonde baby ook overgeven, maar aanhoudend braken, vooral wanneer dit gepaard gaat met groeiachterstand, is vaker een teken van een ernstige aandoening. Oorzaken zijn onder meer ernstige infecties (bijv. sepsis), gastro-oesofageale reflux, obstructieve gastro-intestinale aandoeningen zoals pylorusstenose of darmobstructie (bijv. als gevolg van duodenumstenose of volvulus), neurologische aandoeningen (bijv. meningitis, tumor of andere massale laesies) en metabole aandoeningen (bijv. adrenogenitaal syndroom, galactosemie ). Bij oudere zuigelingen kan braken het gevolg zijn van acute gastro-enteritis of appendicitis.

De incidentie van spugen varieert van 18% tot 40% van de gevallen bij kinderen die een kinderarts raadplegen. Maar liefst 67% van alle vier maanden oude kinderen spuugt minstens één keer per dag, en bij 23% van de kinderen wordt spugen door ouders als een "zorg" beschouwd. Over het algemeen wordt spugen beschouwd als een "goedaardige" aandoening die spontaan verdwijnt binnen 12-18 maanden na de geboorte.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wat moet je doen als een baby spuugt?

Anamnese

In de anamnese wordt gekeken naar de frequentie en de hoeveelheid braken, de voedingsmethode, de frequentie en aard van de ontlasting, de urineproductie en de aanwezigheid van buikpijn.

Omdat braken vele oorzaken kan hebben, is een grondig onderzoek van andere orgaansystemen noodzakelijk. De combinatie van braken en diarree wijst op acute gastro-oesofageale reflux. Koorts gaat gepaard met infectie. Projectielbraken wijst op pylorusstenose of een andere obstructieve aandoening. Geel of groen braaksel wijst op een obstructie onder de ampulla van Vater. Braken met hevig huilen en geen of krentengelei-achtige ontlasting kan wijzen op intussusceptie. Agitatie, dyspneu en ademhalingssymptomen zoals stridor kunnen verschijnselen zijn van gastro-oesofageale reflux. Ontwikkelingsvertraging of neurologische verschijnselen wijzen op een pathologie van het centrale zenuwstelsel.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Inspectie

Het onderzoek richt zich op de algemene toestand, het uiterlijk, tekenen van uitdroging (bijv. droge slijmvliezen, tachycardie, sufheid), de fysieke en psychomotorische ontwikkeling, en op het onderzoek en de palpatie van de buik. Gegevens over een geringe gewichtstoename of -afname vereisen een intensieve zoektocht om een diagnose te kunnen stellen. Palpabele epigastrische massa's kunnen wijzen op pylorusstenose. Een vergrote buik of palpabele abdominale massa's kunnen wijzen op een obstructieproces of tumor. Als het kind een psychomotorische ontwikkelingsachterstand heeft, kan er sprake zijn van een laesie in het centrale zenuwstelsel. Pijn bij palpatie van de buik wijst op een ontstekingsproces.

Laboratorium- en instrumenteel onderzoek

Kinderen die zich goed ontwikkelen, hoeven geen verder onderzoek te ondergaan. Onderzoek is noodzakelijk als de anamnese en de onderzoeksresultaten wijzen op pathologie en kan bestaan uit radiografie, computertomografie (CT) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) om de oorzaak van de gastro-intestinale obstructie vast te stellen; radiografie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal en intra-oesofageale pH-meting om reflux te diagnosticeren; echografie en CT- of MRI-scan van de hersenen om pathologie van het centrale zenuwstelsel (CZS) te diagnosticeren; bacteriologisch onderzoek om infecties te diagnosticeren en speciale biochemische bloedtesten om stofwisselingsstoornissen te diagnosticeren.

Behandeling van regurgitatie bij kinderen

Spugen hoeft niet behandeld te worden. Als de oorzaak een verkeerde voeding is, is het raadzaam om flessen met strakkere spenen en kleinere gaatjes te gebruiken, in combinatie met een rechtopstaande houding na het voeden.

Een niet-specifieke behandeling van braken omvat het zorgen voor voldoende hydratatie; kinderen die gemakkelijk drinken, kunnen kleine, frequente slokjes elektrolythoudende vloeistof krijgen. Intraveneuze rehydratatie is zelden nodig. Anti-emetica worden niet gegeven aan zuigelingen en jonge kinderen. Een specifieke behandeling van braken is afhankelijk van de oorzaak; gastro-oesofageale reflux wordt effectief behandeld door het hoofdeinde van het bedje hoger te leggen dan de voeten, dikker voedsel te gebruiken en soms antacida en prokinetica te gebruiken. Pylorusstenose en andere obstructieve processen vereisen chirurgische behandeling.

Functionele rijping van de onderste slokdarmsfincter kan het goedaardige beloop van gastro-oesofageale reflux bij kinderen verklaren. De behandeling van regurgitatie bij kinderen wordt onderverdeeld in verschillende opeenvolgende stadia.

Ten eerste moet de hoeveelheid voeding die gegeven wordt, verminderd worden en moet de frequentie ervan verminderd worden om te voorkomen dat de baby te veel voeding krijgt.

De negatieve psychologische impact van klinische refluxverschijnselen op ouders is zeer groot. Ze maken zich vaak niet alleen zorgen over de (soms zeer uitgesproken) regurgitatieverschijnselen, maar ook over de oorzaak ervan. Identieke refluxverschijnselen bij verschillende kinderen veroorzaken verschillende reacties bij ouders, waarvan de mate afhangt van eerdere ervaringen.

Ouders de meest voorkomende oorzaken van regurgitatie uitleggen, kan helpen conflictsituaties te voorkomen. Vaak heeft het geven van een placebo om de baby te kalmeren een geruststellend effect op bezorgde ouders, omdat ze oprecht geloven dat er een effectieve behandeling is voorgeschreven. Vragen (en observaties) van de arts over hoe de moeder eten klaarmaakt, voedt en de baby vasthoudt na de voeding, kunnen helpen om klachten te verminderen. De mogelijkheid om ouders gerust te stellen dat hun baby in orde is, kan ook de noodzaak van verdere interventies wegnemen. Volgens recente gegevens is het effect van elke interventie vóór de leeftijd van 4 maanden positief.

Aanbevelingen voor een dieetcorrectie zijn gebaseerd op de analyse van de caseïne/wei-eiwitverhouding in de voorgeschreven flesvoeding. Gebaseerd op de aanname dat zuigelingenvoeding qua samenstelling zo dicht mogelijk bij die van moedermelk moet liggen, is de trend in moderne voeding om wei-eiwitten te prioriteren. Wetenschappelijke studies die de voordelen van wei-eiwitten ten opzichte van caseïne aantonen, zijn echter niet overtuigend. Flesvoeding bevat meer eiwitten dan moedermelk, met een andere aminozuurverhouding. Caseïne zou de stremming bevorderen en zuigelingen die gevoed worden met flesvoeding met een hoog gehalte aan wei-eiwitten, laten vaker boeren. Caseïne uit geitenmelk bevordert aantoonbaar snellere stremming en een hogere wrongelmassadichtheid dan wei-eiwitten. De resterende maaginhoud 120 minuten na de voeding is groter bij gebruik van caseïne-eiwitten dan bij voeding met wei-eiwitten, wat een langzamere lediging bevordert en geassocieerd wordt met een betere stremming. De incidentie van reflux, vastgesteld door middel van scintigrafie, is lager bij flesvoeding met caseïne dan bij wei-hydrolysaten. Caseïne vertraagt aantoonbaar de motiliteit van de dunne darm.

Wei-eiwitten overheersen in moedermelk (wei-eiwitten/caseïne - 60-70/40-30); aangepaste formules hebben een eiwitsamenstelling die de samenstelling van moedermelk nabootst (wei-eiwitten/caseïne = 60/40), terwijl koemelk een compleet andere samenstelling heeft (wei-eiwitten/caseïne = 20/80). Er werd vastgesteld dat zowel "caseïne"- als "wei"-voeding hetzelfde effect hebben op de darmflora, en ongeveer hetzelfde als borstvoeding; de calciumopname uit wei, caseïneformules en formules op basis van weihydrolysaten is ongeveer hetzelfde, maar lager, vergeleken met moedermelk. Bij kinderen geboren met een laag geboortegewicht in verhouding tot de zwangerschapsduur, met een eiwitbehoefte van 3,3 g/kg/dag, heeft het type eiwit een onbeduidend effect op de stofwisseling. Er is echter weinig verschil in de aminozuuropname bij vergelijking van "wei"- en "caseïne"-formules. Bij baby's met een laag geboortegewicht is een wei/caseïne-verhouding van 35/65 te verkiezen boven 50/50 of 60/40 (moedermelk = 70/30). De eiwitbron heeft geen invloed op de gewichtscurve of biochemische indices van metabole tolerantie bij baby's met een laag geboortegewicht die eiwitten en energie voldoende opnemen.

Samengevat bevestigen de studies dat caseïne-dominante voeding een langzamere maaglediging bevordert dan wei-dominante voeding; de maaglediging verloopt het snelst met weihydrolysaat. De klinische relevantie van deze bevinding voor zuigelingen met regurgitatieproblemen is het bestuderen van de incidentie en duur van gastro-oesofageale reflux bij zuigelingen met neurologische aandoeningen die caseïne- of wei-dominante voeding krijgen. De pathofysiologie van reflux bij zuigelingen met neurologische aandoeningen verschilt echter mogelijk te veel van die van eenvoudige regurgitatie om deze bevindingen te kunnen extrapoleren. De vraag of de maaglediging "versneld" of "vertraagd" wordt, blijft open en vereist verder onderzoek.

Verdikkingsmiddelen voor melk zijn onder andere johannesbroodpitmeel of gluten (Mediterrane acacia) gemaakt van sint-jansbrood, galactomannan (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); Nestargel en Nutriton bevatten ook calciumlactaat; natriumcarbomethylcellulose (Gelilact) en een combinatie van pectine en cellulose (Gelopecto); graan-, maïs- en rijstproducten. Rijstproducten worden vaak gebruikt in de Verenigde Staten. Arabische gom is erg populair in Europa.

Veel gegevens tonen aan dat melkverdikkers het aantal en volume van regurgitaties bij baby's verminderen. Er wordt aangenomen dat rijstrijke voeding de slaap verbetert, wat mogelijk te danken is aan een goede verzadiging die samenhangt met de benutting van calorieën in de verrijkte voeding. Het effect van ouderlijke rust en rijstculturen toegevoegd aan de gebruikelijke voeding is vergelijkbaar met het effect van caseïneverrijkte voeding (20/80) met een verlaagd lipidengehalte. Het effect van verdikte voeding op reflux en een verhoogde zuurgraad van de slokdarm is echter inconsistent, wat wordt aangetoond door pH-meting en scintigrafie. Het aantal refluxen kan toenemen of afnemen; de zuurgraad in de slokdarm is afhankelijk van de positie van het kind. De duur van langdurige refluxen verandert niet of neemt significant toe. Deze bevindingen komen overeen met de observatie dat een toenemend voedselvolume en osmolariteit het aantal tijdelijke relaxaties van de onderste slokdarmsfincter en drukschommelingen in het slokdarmkanaal tot vrijwel onmeetbare niveaus verhoogt. Een toename van hoest wordt ook waargenomen bij zuigelingen die verdikte voeding krijgen. Het falen van de huidige wetenschappelijke methoden om het therapeutische effect van verdikte voeding te bestuderen, sluit de effectiviteit ervan echter niet uit.

Verrijkte voeding wordt goed verdragen, bijwerkingen en ernstige complicaties zijn zeldzaam. Er zijn gevallen van acute darmobstructie bij pasgeborenen gemeld. Het gebruik van Galopectose wordt niet aanbevolen voor het voeden van baby's met cystische fibrose en de ziekte van Hirschsprung. Het is ook een vaststaand feit dat rijst bij sommige kinderen constipatie kan veroorzaken. Verhoogde buikdruk draagt bij aan gastro-oesofageale reflux. Buikpijn, koliek en diarree kunnen worden veroorzaakt door fermentatie van verdikkingsmiddelen in de dikke darm.

Vanwege hun veiligheid en effectiviteit bij de behandeling van regurgitatie blijven melkverdikkers daarom een prioritaire maatregel bij ongecompliceerde reflux. Bij gecompliceerde refluxziekte daarentegen blijft de effectiviteit ervan als enige maatregel twijfelachtig, hoewel hun effect op gastro-oesofageale refluxparameters niet kan worden voorspeld.

Het gebruik van een vetarme voeding is gebaseerd op het feit dat vetten de maaglediging vertragen. De maagledigingstijden voor glucose, caseïnehydrolysaat en intralipidemie zijn relatief constant, ondanks verschillen in totale calorie-inname, substraat en osmolariteit. Bij volwassenen met refluxziekte (GERD) worden vetarme diëten aanbevolen. In gecontroleerde studies werden veranderingen in pH-waarden echter niet beïnvloed door het gebruik van vetarme voeding. Dergelijke voedingen moeten in ieder geval voldoen aan de voedingsbehoeften van het kind en daarom moet het vetgehalte de aanbevolen hoeveelheid zijn.

De meeste formules bevatten een verdikkingsmiddel (johannesbroodgluten, E410) in verschillende concentraties. Dit is toegestaan als voedingsadditief voor speciale medische doeleinden voor baby's en jonge kinderen, maar niet als extra voedingselement voor gezonde kinderen. De toevoeging van voedingsvezels (1,8 of 8%) aan aanvullende voeding geeft een cosmetisch effect op de ontlasting (vaste ontlasting), maar heeft geen invloed op het volume, de kleur, de geur, de calorie-inhoud, de stikstofopname, de calcium-, zink- en ijzeropname.

Industrieel voorgegelatiniseerd rijstzetmeel met een hoog amylopectinegehalte wordt aan sommige formules toegevoegd. Ook maïszetmeel wordt aan een aantal formules toegevoegd. Het Wetenschappelijk Comité van de Europese Raad voor de Voeding heeft een maximaal toegestane hoeveelheid toegevoegd zetmeel van 2 g per 100 ml in aangepaste formules vastgesteld. De toevoeging van grote hoeveelheden kauwgom aan een gemengde voeding bij volwassenen leidt tot een verminderde opname van calcium, ijzer en zink.

Bij vergelijking van "AR"-formules die gom, caseïne en vetarme producten bevatten (Almiron-AR of Nutrilon-AR, Nutriaa) met normale wei-formules {Almiron of Nutriton Premium, Nutriria) werden geen verschillen opgemerkt in deze en andere parameters (calcium, fosfor, ijzer, ijzerbindend vermogen, zink, eiwit, prealbumine - allemaal in normale hoeveelheden) in de eerste 13 weken van de leeftijd, significant hogere plasma-ureumwaarden en lagere albuminewaarden (maar beide in normale hoeveelheden) en geen verschillen in antropometrische gegevens.

Er zijn zeer beperkte rapporten over klinische evaluatie van AR-formules en/of verdikkingsmiddelen als behandeling voor regurgitatie. Het klinische effect van AR-formules met gom, formules met een laag lipidengehalte en caseïneformules op de frequentie en ernst van regurgitatie is groter dan het effect van rijstproducten toegevoegd aan conventionele aangepaste formules met een wei/caseïneverhouding van 20/80, minder vet en zonder toegevoegde gom.

Uit het bovenstaande volgen de volgende aanbevelingen:

• Vaak kleine porties voeden is misschien niet effectief genoeg, maar voor overvoede kinderen kan het een gerechtvaardigde aanbeveling zijn;
• Medische producten zijn voedingsmiddelen die een optimale voedingsvoorziening bieden en voor therapeutische doeleinden worden gebruikt;
• Bij kinderen met regurgitatie wordt het gebruik van verdikte formules aanbevolen, omdat deze de frequentie en het volume van regurgitatie bij ongecompliceerde reflux verminderen (het effect op gecompliceerde gastro-oesofageale reflux is niet bewezen);
• De aanduiding "AR" (anti-reflux) mag uitsluitend worden toegepast op geneesmiddelen die zijn getest voor de behandeling van het regurgitatiesyndroom en die een hoge voedingswaarde hebben;
• het empirisch voorschrijven van melkverdikkers (granen, gom) thuis voor het behandelen van regurgitatie kan een medische aanbeveling zijn, afhankelijk van de indicaties betreffende "AR"-mengsels;
• "AR"-formules vormen slechts een deel van de behandeling van regurgitatie en mogen niet als zodanig worden beschouwd;
• "AR"-mengsels zijn medische producten en mogen uitsluitend door een arts worden aanbevolen, overeenkomstig de regels voor het voorschrijven van medicijnen;
• "AR"-mengsels maken deel uit van de behandeling, dus het is noodzakelijk om overdosering te proberen te voorkomen;
• "AR"-formules worden niet aanbevolen voor gezonde kinderen die geen last hebben van regurgitatie.