Gastro-enteritis

Gastro-enteritis is een ontsteking van het slijmvlies van de maag, dunne darm en dikke darm. In de meeste gevallen is het een infectieziekte, hoewel gastro-enteritis ook kan ontstaan na inname van medicijnen en chemische giftige stoffen (bijvoorbeeld metalen, industriële stoffen).

Symptomen van gastro-enteritis zijn onder andere anorexia, misselijkheid, braken, diarree en buikklachten. De diagnose wordt gesteld door klinisch en bacteriologisch onderzoek van de ontlasting, hoewel immunologische tests steeds vaker worden toegepast. De behandeling van gastro-enteritis is symptomatisch, maar parasitaire en sommige bacteriële infecties vereisen specifieke antibacteriële therapie.

Gastro-enteritis is meestal onaangenaam, maar kan zonder behandeling verdwijnen. Het verlies van elektrolyten en vocht door gastro-enteritis is voor een gezonde persoon van middelbare leeftijd slechts een klein probleem, maar kan ernstig zijn voor kinderen en adolescenten, ouderen of mensen met ernstige onderliggende medische aandoeningen. Wereldwijd sterven jaarlijks ongeveer 3-6 miljoen kinderen aan infectieuze gastro-enteritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Wat veroorzaakt gastro-enteritis?

Infectieuze gastro-enteritis kan worden veroorzaakt door virussen, bacteriën of parasieten.

Virussen

Virussen zijn de meest voorkomende oorzaak van gastro-enteritis in de Verenigde Staten. Ze infecteren de enterocyten van het villeuze epitheel van de dunne darm. Het resultaat is transudatie van vocht en zouten in het darmlumen; soms verergert malabsorptie van koolhydraten de symptomen, wat osmotische diarree veroorzaakt. De diarree is waterig. De meest voorkomende vorm is inflammatoire (exsudatieve) diarree, met witte en rode bloedcellen of zelfs aanzienlijke hoeveelheden bloed in de ontlasting. Vier categorieën virussen veroorzaken de meeste gastro-enteritis: rotavirus, calicivirussen [waaronder norovirus (voorheen Norwalkvirus)], astrovirus en enterisch adenovirus.

Rotavirus is de meest voorkomende oorzaak van sporadische, ernstige gevallen van uitdrogingsdiarree bij jonge kinderen (piekincidentie bij kinderen van 3-15 maanden). Rotavirus is zeer besmettelijk; de meeste infecties vinden plaats via de fecaal-orale route. Volwassenen kunnen besmet raken na nauw contact met een besmet kind. Bij volwassenen verloopt de ziekte mild. De incubatietijd is 1-3 dagen. In gematigde klimaten vinden de meeste infecties plaats in de winter. Elk jaar begint in de Verenigde Staten een golf van rotavirusgevallen in november in het zuidwesten en eindigt in maart in het noordoosten.

Calicivirussen treffen meestal adolescenten en volwassenen. De infectie treedt het hele jaar door op. Calicivirussen zijn de belangrijkste oorzaak van sporadische virale gastro-enteritis bij volwassenen en epidemische virale gastro-enteritis bij alle leeftijdsgroepen; infectie vindt meestal plaats via water of voedsel. Overdracht van mens op mens is ook mogelijk, aangezien het virus zeer besmettelijk is. De incubatietijd bedraagt 24-48 uur.

Astrovirus kan mensen van alle leeftijden infecteren, maar treft meestal baby's en jonge kinderen. De infectie vindt meestal plaats in de winter. Besmetting vindt plaats via de fecaal-orale route. De incubatietijd bedraagt 3-4 dagen.

Adenovirussen zijn de vierde, maar meest voorkomende oorzaak van virale gastro-enteritis bij kinderen. De infectie komt het hele jaar door voor, met een lichte toename in de zomer. Kinderen jonger dan 2 jaar lopen het grootste risico op infectie. Overdracht vindt plaats via de feco-orale route. De incubatietijd bedraagt 3-10 dagen.

Bij mensen met een immuundeficiëntie kan gastro-enteritis worden veroorzaakt door andere virussen (bijvoorbeeld cytomegalovirus, enterovirus).

Bacteriën

Bacteriële gastro-enteritis komt minder vaak voor dan virale gastro-enteritis. Bacteriën veroorzaken gastro-enteritis via verschillende mechanismen. Bepaalde soorten (bijv. Vibrio cholerae, enterotoxigene stammen van Escherichia coli ) bevinden zich in het darmslijmvlies en scheiden enterotoxinen af. Deze toxinen verstoren de intestinale absorptie, waardoor elektrolyten en water worden uitgescheiden door adenylaatcyclase te stimuleren, wat resulteert in waterige diarree. Clostridium difficile produceert een vergelijkbare toxine, die ontstaat door overgroei van de microflora na antibioticagebruik.

Sommige bacteriën (bijv. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus en Clostridium perfringens) produceren een exotoxine dat wordt opgenomen bij consumptie van besmet voedsel. Dit exotoxine kan gastro-enteritis veroorzaken zonder bacteriële infectie. Deze toxines veroorzaken doorgaans acute misselijkheid, braken en diarree binnen 12 uur na inname van besmet voedsel. De symptomen van gastro-enteritis verdwijnen binnen 36 uur.

Andere bacteriën (bijv. Shigella, Salmonella, Campylobacter, sommige stammen van E. coli) dringen door in het slijmvlies van de dunne of dikke darm en veroorzaken microscopisch kleine zweren, bloedingen, afscheiding van eiwitrijk vocht en de afscheiding van elektrolyten en water. Het invasieproces kan gepaard gaan met de synthese van enterotoxine door de micro-organismen. Bij dergelijke diarree bevat de ontlasting leukocyten en erytrocyten, soms met een grote hoeveelheid bloed.

Salmonella en Campylobacter zijn de meest voorkomende oorzaken van bacteriële diarree in de Verenigde Staten. Beide infecties worden meestal opgelopen door onzorgvuldig behandeld pluimvee; bronnen zijn onder andere ongepasteuriseerde melk, onvoldoende verhitte eieren en contact met reptielen. Campylobacter wordt soms overgedragen door honden of katten met diarree. Shigella-soorten zijn de derde belangrijkste oorzaak van bacteriële diarree in de Verenigde Staten en worden meestal van persoon op persoon overgedragen, hoewel er ook voedselgerelateerde uitbraken zijn voorgekomen. Shigella dysenteriae type 1 (niet aangetroffen in de Verenigde Staten) produceert Shiga-toxine, wat hemolytisch-uremisch syndroom kan veroorzaken.

Diarree kan worden veroorzaakt door sommige subtypes van E. coli. De epidemiologie en klinische verschijnselen variëren per subtype.

1. Enterohemorragische E. coli is het klinisch belangrijkste subtype in de Verenigde Staten. De bacterie produceert Shiga-toxine, wat bloederige diarree veroorzaakt. E. coli 0157:H7 is de meest voorkomende stam van dit subtype in de Verenigde Staten. Onvoldoende verhit rundergehakt, ongepasteuriseerde melk en sap, en verontreinigd water zijn mogelijke bronnen van overdracht. Persoon-op-persoon-overdracht komt het meest voor in patiëntenzorgomgevingen. Hemolytisch-uremisch syndroom is een ernstige complicatie die in 2-7% van de gevallen voorkomt, meestal bij kinderen en ouderen.
2. Enterotoxische E. coli produceert twee soorten toxine (waarvan één vergelijkbaar is met choleratoxine) die waterige diarree veroorzaken. Dit subtype is de belangrijkste oorzaak van reizigersdiarree.
3. Enteropathogene E. coli veroorzaakt waterige diarree. Dit subtype was ooit een belangrijke oorzaak van diarree-uitbraken in kinderdagverblijven, maar is nu zeldzaam. (4) Entero-invasieve E. coli komt het meest voor in ontwikkelingslanden en veroorzaakt bloederige of niet-bloederige diarree. In de Verenigde Staten zijn geïsoleerde gevallen gemeld.

Verschillende andere bacteriën veroorzaken gastro-enteritis, maar deze zijn zeldzaam in de Verenigde Staten. Yersinia enterocolitica kan gastro-enteritis of een syndroom dat lijkt op appendicitis veroorzaken. Besmetting vindt plaats via onvoldoende verhit varkensvlees, ongepasteuriseerde melk of water. Sommige soorten Vibrio (bijv. V. parahaemolyticus) veroorzaken diarree na het eten van onvoldoende verhitte vis en zeevruchten. V. cholerae veroorzaakt af en toe ernstige, dehydraterende diarree in ontwikkelingslanden. Listeria veroorzaakt gastro-enteritis na het eten van besmet voedsel. Aeromonas infecteert het lichaam door te zwemmen of besmet water te drinken. Plesiomonas shigelloides kan diarree veroorzaken bij patiënten die rauwe schaaldieren hebben gegeten of naar tropische gebieden in ontwikkelingslanden zijn gereisd.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Parasieten

Bepaalde darmparasieten, met name Giardia lamblia, hechten zich aan de darmwand en graven zich erin, wat misselijkheid, braken, diarree en algehele malaise veroorzaakt. Giardiasis komt in de Verenigde Staten en de rest van de wereld voor. De infectie kan chronisch zijn en malabsorptiesyndroom veroorzaken. Overdracht vindt meestal plaats van persoon op persoon (vaak in kinderdagverblijven) of via besmet water.

Cryptosporidium parvum veroorzaakt waterige diarree, soms gepaard gaand met buikkrampen, misselijkheid en braken. Bij gezonde personen kan de ziekte vanzelf overgaan en ongeveer twee weken duren. Bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem kan de ziekte ernstig zijn en leiden tot aanzienlijk verlies van elektrolyten en vocht. Cryptosporidium wordt meestal overgedragen via besmet water.

Er zijn parasietensoorten, waaronder Cyclospora cayetanensis, Isospora belli en sommige microsporidia (bijvoorbeeld Enterocytozoon bieneusi en Encephalitozoon intesfmalis), die symptomen kunnen veroorzaken die lijken op die van cryptosporidiose, vooral bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem. Entamoeba histolytica (amebiasis) is een belangrijke oorzaak van subacute bloederige diarree in ontwikkelingslanden en wordt af en toe in de Verenigde Staten vastgesteld.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomen van gastro-enteritis

De aard, ernst en symptomen van gastro-enteritis variëren. Over het algemeen ontwikkelt gastro-enteritis zich plotseling, met anorexia, misselijkheid, braken, borborygmi, buikkrampen en diarree (met of zonder bloed en slijm). Malaise, myalgie en ernstige zwakte komen soms voor. De buik kan opgeblazen en gevoelig zijn bij palpatie; in ernstige gevallen kan er spierspanning optreden. Door gas opgezette darmlissen kunnen worden gepalpeerd. Abdominale borborygmi kan optreden zonder diarree (een belangrijk onderscheidend kenmerk van paralytische ileus). Aanhoudend braken en diarree kunnen leiden tot intravasculair vochtverlies met hypotensie en tachycardie. In ernstige gevallen kan shock met vasculaire insufficiëntie en oligurisch nierfalen ontstaan.

Als braken de primaire oorzaak van uitdroging is, ontwikkelen zich metabole alkalose en hypochloremie. Bij ernstige diarree kan acidose ontstaan. Zowel braken als diarree kunnen hypokaliëmie veroorzaken. Als hypotone oplossingen als substitutietherapie worden gebruikt, kan hyponatriëmie ontstaan.

Bij virale infecties is waterige diarree het belangrijkste symptoom van gastro-enteritis; de ontlasting bevat zelden slijm of bloed. Gastro-enteritis veroorzaakt door rotavirus bij zuigelingen en jonge kinderen kan 5 tot 7 dagen aanhouden. Braken treedt op bij 90% van de patiënten en koorts hoger dan 39 °C wordt waargenomen bij ongeveer 30%. Calicivirussen manifesteren zich meestal met een acuut begin, braken, buikkrampen en diarree die 1-2 dagen aanhoudt. Bij kinderen overheerst braken boven diarree, terwijl bij volwassenen diarree meestal de overhand heeft. Patiënten kunnen last hebben van koorts, hoofdpijn en spierpijn. Het symptoom van adenovirus gastro-enteritis is diarree die 1-2 weken aanhoudt. De infectie bij zuigelingen en kinderen gaat gepaard met licht braken, dat meestal 1-2 dagen na het begin van de diarree begint. Lage koorts wordt waargenomen bij ongeveer 50% van de patiënten. Astrovirus veroorzaakt een syndroom dat lijkt op een milde rotavirusinfectie.

Bacteriën die invasieve ziekten veroorzaken (bijv. Shigella, Salmonella) veroorzaken doorgaans koorts, ernstige zwakte en bloederige diarree. Bacteriën die enterotoxine produceren (bijv. S. aureus, B. cereus, C. perfringens) veroorzaken doorgaans waterige diarree.

Parasitaire infecties gaan meestal gepaard met subacute of chronische diarree. In de meeste gevallen is de ontlasting niet bloederig; een uitzondering hierop is E. histolytica, die amoebendysenterie veroorzaakt. Malaise en gewichtsverlies zijn kenmerkend bij aanhoudende diarree.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnose van gastro-enteritis

Andere gastro-intestinale aandoeningen die vergelijkbare symptomen veroorzaken (bijv. appendicitis, cholecystitis, colitis ulcerosa) moeten worden uitgesloten. Bevindingen die wijzen op gastro-enteritis zijn onder meer hevige waterige diarree; een voorgeschiedenis van inname van mogelijk besmet voedsel (vooral tijdens een vastgestelde uitbraak), besmet water of bekende gastro-intestinale irriterende stoffen; recente reizen; of contact met verdachte gevallen. E. coli 0157:1-17, die diarree veroorzaakt, staat erom bekend meer hemorragisch dan infectieus te zijn, met symptomen van gastro-intestinale bloedingen en weinig of geen bloed in de ontlasting. Hemolytisch-uremisch syndroom kan het gevolg zijn van nierfalen en hemolytische anemie. Een voorgeschiedenis van oraal antibioticagebruik (binnen 3 maanden) zou extra verdenking moeten wekken op een C. difficile-infectie. Een acute buik is onwaarschijnlijk bij afwezigheid van abdominale gevoeligheid en lokale gevoeligheid.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ontlastingonderzoeken

Als bij rectaal onderzoek occult bloed wordt aangetroffen of als waterige diarree langer dan 48 uur aanhoudt, zijn ontlastingsonderzoek op occult bloed en ontlastingsonderzoek (rode bloedcellen in ontlasting, eitjes, parasieten) en een kweek geïndiceerd. De detectie van ontlastingsantigeen door middel van enzymimmunoassay is echter gevoeliger voor het diagnosticeren van giardiasis of cryptosporidiose. Kits kunnen infecties met rotavirus en enterisch adenovirus diagnosticeren door viraal antigeen in de ontlasting te detecteren, maar deze tests worden meestal alleen uitgevoerd wanneer er een uitbraak is vastgesteld.

Alle patiënten met bloederige diarree moeten worden getest op E. coli 0157:1-17, evenals patiënten met niet-bloederige diarree bij een bekende uitbraak. Specifieke kweken moeten worden afgenomen, aangezien dit organisme niet wordt gedetecteerd door routinematige kweek. Als alternatief kan een spoed-ELISA-test op Shiga-toxine in de ontlasting worden uitgevoerd; een positieve test wijst op een infectie met E. coli 0157:1-17 of een van de andere serotypen van enterohemorragische E. coli. (Opmerking: Shigella-soorten in de Verenigde Staten scheiden geen Shiga-toxine uit.)

Volwassenen met ernstige bloederige diarree dienen een sigmoïdoscopie met kweek en biopsie te ondergaan. Bevindingen van het colonslijmvlies kunnen helpen bij de diagnose van amoebendysenterie, shigellose en £ coli 0157:1-17-infectie, hoewel colitis ulcerosa vergelijkbare bevindingen kan hebben. Bij patiënten die recent antibiotica hebben gebruikt, dient een ontlastingsmonster te worden getest op C. difficile-toxine.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Algemene tests

Serumelektrolyten, ureumstikstof in het bloed en creatinine dienen bij kritiek zieke patiënten te worden gemeten om de hydratatie en zuur-base-balans te beoordelen. Het volledige bloedbeeld ( CBC) is niet-specifiek, hoewel eosinofilie kan wijzen op een parasitaire infectie.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Behandeling van gastro-enteritis

Voor de meeste patiënten is ondersteunende zorg bij gastro-enteritis voldoende.

Bedrust met gemakkelijke toegang tot een toilet of bedpan wordt aanbevolen. Een orale glucose-elektrolytenoplossing, vloeibaar voedsel of bouillon voorkomt uitdroging en wordt gebruikt als behandeling voor matige uitdroging. Zelfs als de patiënt overgeeft, moeten deze vloeistoffen met kleine slokjes worden opgedronken; het braken kan afnemen naarmate de uitdroging afneemt. Kinderen ontwikkelen sneller uitdroging, dus geschikte hersteloplossingen (sommige zijn commercieel verkrijgbaar) moeten worden gegeven. Koolzuurhoudende dranken en sportdranken hebben een onvoldoende glucose-natriumverhouding en worden daarom niet aanbevolen voor kinderen jonger dan 5 jaar. Als het kind borstvoeding krijgt, moet de borstvoeding worden voortgezet. Bij langdurig braken of ernstige uitdroging zijn intraveneuze volumevergroting en elektrolytenvervanging geïndiceerd.

Als er geen sprake is van braken, de patiënt vochtinname goed verdraagt en er eetlust optreedt, kunt u geleidelijk beginnen met eten. Het is niet nodig om het dieet te beperken tot licht voedsel (witbrood, griesmeelpap, gelatine, bananen, toast). Sommige patiënten kunnen tijdelijk lactose-intolerantie ervaren.

Antidiarreemiddelen zijn veilig voor patiënten van 5 jaar en ouder met waterige diarree (zoals blijkt uit heem-negatieve ontlasting). Antidiarreemiddelen kunnen de aandoening echter verergeren bij patiënten met een C. difficile- of E. coli 0157:1-17-infectie en mogen niet worden gegeven aan patiënten die antibiotica hebben gekregen of die heem-positieve ontlasting hebben zonder een duidelijke diagnose. Effectieve antidiarreemiddelen omvatten aanvankelijk 4 mg oraal loperamide, gevolgd door 2 mg oraal bij elke diarree-episode (maximaal 6 doses/dag, oftewel 16 mg/dag); difenoxylaat 2,5 tot 5 mg 3 tot 4 keer per dag in tablet- of vloeibare vorm; of bismutsubsalicylaat 524 mg (twee tabletten of 30 ml) oraal, elke 6 tot 8 uur per dag.

Bij ernstig braken en indien chirurgische pathologie is uitgesloten, kunnen anti-emetica effectief zijn. Medicijnen die bij volwassenen worden gebruikt, zijn onder andere prochlorperazine 5-10 mg intraveneus 3-4 keer per dag of 25 mg rectaal 2 keer per dag; en promethazine 12,5-25 mg intramusculair 2-3 keer per dag of 25-50 mg rectaal. Deze medicijnen dienen bij kinderen te worden vermeden vanwege hun onvoldoende bewijs van werkzaamheid en een sterke neiging tot het ontwikkelen van dystonische reacties.

[ 31 ], [ 32 ]

Antibacteriële medicijnen voor gastro-enteritis

Empirische antibiotica worden over het algemeen niet aanbevolen, behalve in sommige gevallen van reizigersdiarree of bij een sterk vermoeden van een Shigella- of Campylobacter-infectie (bijvoorbeeld bij contact met een bekende drager). Anders moeten antibiotica worden toegediend in afwachting van de resultaten van de ontlastingskweek, met name bij kinderen, die een hogere incidentie van E. coli 0157:1-17-infectie hebben (antibiotica verhogen het risico op hemolytisch-uremisch syndroom bij patiënten die besmet zijn met E. coli 0157:1-17).

Antibiotica zijn niet altijd geïndiceerd bij bewezen bacteriële gastro-enteritis. Ze zijn niet effectief tegen Salmonella-infectie en verlengen het verlies van ontlastingsvloeistof. Uitzonderingen zijn immuungecompromitteerde patiënten, pasgeborenen en patiënten met Salmonella-bacteriëmie. Antibiotica zijn ook niet effectief tegen toxische gastro-enteritis (bijv. S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Onzorgvuldig gebruik van antibiotica draagt bij aan het ontstaan van resistente stammen van micro-organismen. Bepaalde infecties vereisen echter wel antibiotica.

Het gebruik van probiotica zoals lactobacillen is over het algemeen veilig en kan effectief zijn bij het verminderen van de symptomen van gastro-enteritis. Ze kunnen worden ingenomen in de vorm van yoghurt met actieve cultuur.

Bij cryptosporidiose bij kinderen met een verzwakt immuunsysteem kan nitazoxanide effectief zijn. De dosering is 100 mg oraal tweemaal daags voor kinderen van 12 tot 47 maanden en 200 mg oraal tweemaal daags voor kinderen van 4 tot 11 jaar.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Hoe voorkom je gastro-enteritis?

Gastro-enteritis is moeilijk te voorkomen vanwege het asymptomatische karakter van de infectie en het gemak waarmee veel ziekteverwekkers, met name virussen, van mens op mens worden overgedragen. Over het algemeen dienen passende preventieve maatregelen te worden genomen bij de omgang met en het bereiden van voedsel. Reizigers dienen het nuttigen van mogelijk besmet voedsel en drank te vermijden.

Borstvoeding biedt enige bescherming voor pasgeborenen en baby's. Verzorgers moeten hun handen na elke luierwissel wassen met water en zeep en de werkplek desinfecteren met een vers bereide 1:64-oplossing van huishoudelijk desinfectiemiddel (1/4 kopje verdund in 1 gallon water). Kinderen met diarree moeten van de kinderopvang worden uitgesloten totdat de symptomen verdwijnen. Kinderen die besmet zijn met enterohemorragische stammen van E. coli of Shigella moeten twee negatieve ontlastingskweken hebben voordat ze naar de kinderopvang mogen.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]