Nieraderstenose

De opgedane ervaring in het onderzoek naar het nierveneuze systeem maakt het ons niet alleen mogelijk om stenose van de nierader, die leidt tot veneuze congestie in de nier, vast te stellen, maar vaak ook om de etiologische factor van de stenose te bepalen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken nieraderstenose

Niervenestenose kan om de volgende redenen voorkomen.

• Arteriële aortomesenterische "pincet" die de nierader samendrukt (orthostatische stenose).
• Verworven niervenestenose: nefroptose, posttraumatische en pyelonefritis pedunculitis, arteriële fibreuze ring, enz. (permanente stenose).
• Pathologische mobiliteit van de nier (orthostatische stenose): unilateraal, bilateraal.
• Ringvormige linker nierader (permanente stenose).
• Meerdere nierslagaders drukken op de nierader (permanente stenose).
• Retro-aortale linker nierader (permanente stenose).
• Extracavale drainage van de linker nierader, compressie door de arteria iliaca communis (permanente stenose).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen nieraderstenose

Varicocele - spataderen van de zaadstreng - is een van de meest voorkomende symptomen van vena renalisstenose in de urologische praktijk. Hoge druk in de vena renalis leidt tot het falen van de kleppen van de vena testicula en de ontwikkeling van een bypass met een terugstroom van veneus bloed vanuit de vena renalis via de testis naar de plexus pampiniformis. Vervolgens via de vena spermatica externa naar de iliaca communis. Er wordt een compenserende renocavale anastomose aangelegd.

Stenose van de nierader (of een aftakking ervan) leidt meestal tot hemodynamische stoornissen in het gehele veneuze bed van de nier. De mate van vernauwing, evenals de aard ervan (constant of orthostatisch), bepaalt de ernst van de circulatiestoornissen in het veneuze systeem van de nieren. Compensatie van deze stoornissen vindt plaats dankzij het reservoircapaciteitsvermogen van intra-organische veneuze structuren (veneuze plexussen van de fornices van de calices) en de transformatie van zijtakken van de nierader tot bypass-uitstroomwegen.

Congestieve veneuze hypertensie in de nier, vertraging van de bloedstroom in het veneuze segment ter hoogte van het microcirculatiebed, overloop van de fornicale plexi, extraorganische veneuze collateralisatie vormen de pathologische basis van bepaalde symptomen en/of het symptoomcomplex van nierveneuze stenose (hematurie, spataderen, dysmenorroe, enz.).

De aard van de relatie tussen het type niervenesteose en de klinische symptomen is duidelijk als volgt. Varicocèle ontwikkelt zich meestal met orthostatische stenose van de ader (aortomesenterische "pincet"). Hematurie is niet typisch voor dit type stenose. Een voorbijgaande en frequent herhaalde drukverhoging in de niervene is voldoende om de bloedstroom in de testisvene te verstoren en een falen van de kleppen te veroorzaken. De resulterende bloedafgifte vanuit de niervene in de plexus pampiniformis bevordert de veneuze decompressie en beschermt de fornices tegen overmatige overloop, rupturen en fornische bloedingen.

Net als bij mannen leiden stenoseletsels van de nieraderen bij vrouwen tot verstoring van de veneuze nier-ovariumhemodynamiek, perversie en de ontwikkeling van spataderen in de eierstokken, een aflopende ovariële varicocèle. Deze aandoening wordt gekenmerkt door dysmenorroe, pijn in de linkerbuikhelft, dyspareunie (pijn tijdens geslachtsgemeenschap), dysurie, hematurie en proteïnurie. In dergelijke gevallen is röntgencontrastonderzoek van het veneuze systeem van beide nieren aan te raden.

Wanneer dysmenorroe gepaard gaat met hematurie, vereist oncologische alertheid uitsluiting van een tumor in de nier, blaas en bovenste urinewegen. Bij aanwezigheid van een tumor in de nier kan een pathologische arterioveneuze shunt in het tumorweefsel leiden tot het ontstaan van fistelhypertensie in het veneuze systeem van de nieren en tot de ontwikkeling van pathologische reflux van de nierader naar de veneuze plexus van de eierstok, het ontstaan van een ovariële varicocèle en symptomatische dysmenorroe. Bovendien kan een niertumor, met een polyhormonaal potentieel, ovariële disfunctie veroorzaken.

Hematurie treedt op bij aanhoudende veneuze hypertensie veroorzaakt door een permanente (organische) stenose van de ader van verworven of aangeboren oorsprong. Hematurie die optreedt bij orthostatische stenose van de ader van de pathologisch mobiele rechternier wordt verklaard door een significant uitgesproken en langdurige veneuze stase in de rechternier, die, in tegenstelling tot de linker, beperkte mogelijkheden heeft voor bypass veneuze uitstroom.

De combinatie van spataderen en hematurie is alleen mogelijk bij aanhoudende vormen van nierveneuze stenose.

Diagnostics nieraderstenose

De diagnose van nierveneuze stenose en het bepalen van de etiologie ervan bestaan uit een complex van klinische, laboratorium- en radiologische onderzoeken. De specifieke uitvoering van het onderzoek en de overgang van de ene methode naar de andere hangen af van de resultaten die in de eerdere diagnosefase zijn verkregen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klinische diagnose van niervenestenose

Eerst wordt de aanwezigheid van klinische tekenen van verminderde veneuze uitstroom vanuit de nier vastgesteld: hematurie, proteïnurie, varicocèle, dysmenorroe, enz. De zijde van het symptoom (links, rechts, beide zijden), de aard ervan (constant orthostatisch) en de combinatie met andere symptomen zijn belangrijk. De combinatie van hematurie en varicocèle wijst bijvoorbeeld op de mogelijkheid van aanhoudende en uitgesproken vernauwing van de ader. De combinatie van hematurie met hydronefrose wordt meestal veroorzaakt door de aanwezigheid van meerdere veneuze stammen of een abnormale ringvormige ader van de nier. De combinatie van dysmenorroe en hematurie wijst op stenotische schade aan de aderen van beide nieren, waarbij de rechter ovariumader gelijktijdig in de rechter nierader stroomt.

Het is raadzaam om rekening te houden met klinische manifestaties en hun ontwikkeling in relatie tot de leeftijd van de patiënt. Dit stelt ons in staat om de waarschijnlijkheid van een bepaalde oorzaak van nierveneuze stenose te voorspellen. Jonge leeftijd wordt gekenmerkt door congenitale stenosefactoren: arteriële "pincetten", meerdere slagaders die de nierader comprimeren, ringvormige ader. Bij oudere patiënten worden verworven veneuze laesies als gevolg van nefroptose, arteriële fibreuze ring, enz. vaker waargenomen.

Gegevens uit de familiegeschiedenis over de aanwezigheid van vergelijkbare symptomen bij familieleden van de patiënt kunnen belangrijk zijn, wat wijst op een aangeboren ontstaansgeschiedenis van nierveneuze stenose. Een voorgeschiedenis van lumbaal of abdominaal trauma wijst op verworven stenose. Evaluatie van de duur en dynamiek van de symptomen helpt bij het stellen van de juiste etiologische en pathogenetische diagnose. Als bijvoorbeeld een orthostatische varicocèle die al sinds de kindertijd bestaat, met de leeftijd permanent wordt, moet men denken aan de transformatie van de arteriële "pincet" tot een arteriële fibreuze ring. Als het stoppen van hematurie bij een patiënt die eerder bloedingen uit de linkernier had, samenviel met de geleidelijke ontwikkeling van een linkszijdige varicocèle, kan men aannemen dat er veneuze collateralen zijn gevormd die de veneuze congestie in de nier verminderden en het klinische beeld van de ziekte veranderden.

Uit ervaring blijkt dat door de juiste interpretatie van klinische symptomen niet alleen het vermoeden van nierveneuze stenose bij een patiënt mogelijk is, maar ook de oorzaak ervan met wisselende waarschijnlijkheid kan worden beoordeeld.

Het onderzoek begint met een onderzoek van de patiënt. De aanwezigheid van spataderen in de zaadstreng, de zijde van de laesie en de aard van de varicocele (veranderingen in de vulling van de aderen van de plexus pampiniformis in horizontale en verticale positie van de patiënt) worden vastgesteld. De manoeuvre van Ivanissevich is demonstratief: met de patiënt in liggende positie wordt de zaadstreng ter hoogte van de buitenste ring van het lieskanaal tegen het schaambeen gedrukt. In dit geval worden de aderen van de streng in het scrotum niet gevuld; wanneer de patiënt in een verticale positie wordt gebracht, vullen de aderen zich niet als de compressie van de streng niet wordt gestopt. Als de druk op de streng wordt gestopt, vult de plexus pampiniformis zich onmiddellijk en wordt zwaarder. Al tijdens het onderzoek van de patiënt kan de aard van de hypertensie in de nierader (aanhoudend of voorbijgaand) worden vastgesteld om de aanwezigheid en mate van testiculaire atrofie aan de zijde van de laesie te bepalen.

[ 13 ]

Laboratoriumdiagnostiek van niervenestenose

Laboratoriumdiagnostische methoden omvatten urineanalyse volgens Almeida-Nechiporenko, bepaling van de dagelijkse eiwituitscheiding en immunochemische tests van urine en bloed.

Deze indicatoren zijn niet zozeer van belang voor het stellen van de diagnose (hoewel de mate en aard van de proteïnurie de ernst van de hemodynamische stoornissen van de nieren kenmerken), maar voor het beoordelen van het resultaat van de behandeling op basis van de dynamiek van de eiwituitscheiding en veranderingen in het uroproteïnogram.

Instrumentele diagnostiek van niervenestenose

Enkele van de modernste methoden voor de diagnose van nierveneuze stenose zijn 3D spiraalvormige boluscomputerflebografie met vaatbedreconstructie en hoogveld-MRI met contrastmiddel. Deze technologieën maken het mogelijk om uitgebreide informatie over de vaatarchitectuur te verkrijgen zonder invasieve diagnostische methoden.

Met behulp van de veelgebruikte kleurendopplertechnologie op moderne echografie-apparaten, waarbij de retrograde bloedstroom in het veneuze bed wordt bepaald, kunnen zogenaamde subklinische vormen van spataderen worden gediagnosticeerd, vooral bij kinderen in de voorschoolse en vroege schoolgaande leeftijd.

De diagnose van nierveneuze stenose wordt gesteld met behulp van venografisch onderzoek, wat bepalend is voor de keuze van de behandelmethode voor deze pathologie.

Katheterisatie van de abdominale aorta, vena cava inferior en hun vertakkingen wordt uitgevoerd met behulp van de Seldinger-methode.

Methoden voor radiocontrastonderzoek van de vena cava inferior en haar zijtakken

• Onderste kranscavagrafie:
  • niet-obstructief - antegrade en retrograde;
  • obstructief - antegrade.
• Venocavografie van de nieren.
• Veneuze fase in nierarteriografie.
• Niet-obstructief:
  • selectieve retrograde niervenografie;
  • selectieve retrograde niervenografie met voorlopige onderbreking of vermindering van de arteriële instroom (met behulp van een ballon, een farmacologisch geneesmiddel, een emboliserende stof).
• Reflux-niervenografie met inferieure venocavagrafie na occlusie van de nierarterie met behulp van een ballon, een farmacologisch geneesmiddel of een emboliserend middel.
• Bilaterale reflux niervenografie met obstructieve inferieure cavografie.
• Antegrade contrastversterking van de linker nierader tijdens linkszijdige testisvenografie.