Testiculaire torsie

Testistorsie is een abnormale verdraaiing van de zaadstreng, veroorzaakt door rotatie van het mesorchium (de plooi tussen de teelbal en het aanhangsel), wat leidt tot wurging of necrose van het teelbalweefsel.

Epidemiologie

Testisverdraaiing komt voor bij 1 op de 500 patiënten in urologische klinieken.

In de eerste 10 levensjaren wordt testisverdraaiing in 20% van de gevallen waargenomen, en na 10 jaar en vóór de puberteit in 50%. De belangrijkste rol in de etiopathogenese van acute testisziekten bij kinderen wordt dus ingenomen door mechanische factoren, zoals testisverdraaiing.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken testiculaire torsie

De uitlokkende factor voor testiculaire torsie kan trauma en kneuzingen van het scrotum zijn, evenals plotselinge bewegingen en buikspanning, wat leidt tot een reflexmatige samentrekking van de spier die de teelbal optilt. De afwezigheid van normale aanhechting van de teelbal aan de onderkant van het scrotum – een afwijking die optreedt tijdens de aanhechting van de bijbal aan de teelbal – leidt tot een verstoring van de wederzijdse fixatie, wat leidt tot de scheiding van deze twee structuren. De teelbal is onderhevig aan torsie bij ontwikkelingsstoornissen die gepaard gaan met een verstoring van de migratie naar het scrotum (cryptorchisme).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenese

De teelbal draait om de verticale as. Als de rotatie van de teelbal samen met de zaadstreng meer dan 180° bedraagt, wordt de bloedcirculatie in de teelbal verstoord, ontstaan er talrijke bloedingen, treedt er trombose op in de aderen van de zaadstreng en ontstaat er sereus-hemorragisch transsudaat in de holte van het eigenlijke teelbalmembraan; de huid van het scrotum wordt oedeem.

Extravaginale of supratesticulaire torsie van de teelbal treedt op samen met de vliezen. De teelbal ligt mesoperitoneaal ten opzichte van het vaginale uitsteeksel van het peritoneum en de fixatie ervan is niet verstoord. De doorslaggevende rol bij het ontstaan van deze vorm van testiculaire torsie wordt niet gespeeld door het ontwikkelingsdefect, maar door de morfologische onrijpheid van de zaadstreng en de omliggende weefsels - hypertonie van de spier die de teelbal optilt, losse hechting van de vliezen aan elkaar, een kort, breed lieskanaal dat een bijna rechte lijn heeft.

Intravaginale, of intratunicale, testistorsie (intravaginale vorm) treedt op in de holte van het vaginamembraan. Het wordt waargenomen bij kinderen ouder dan 3 jaar, met name tussen de 10 en 16 jaar. In dit geval verloopt testistorsie als volgt. Wanneer de spier die de teelbal optilt samentrekt, wordt deze samen met de omliggende vliezen omhoog getrokken en maakt een draaibeweging. De stijfheid en dichtheid van de verkleving van de vliezen, evenals het lieskanaal, dat de zaadstreng nauw omsluit in de vorm van een buis (bij oudere kinderen), staan de teelbal niet toe een volledige rotatie om de as te maken, waardoor de rotatie op een gegeven moment stopt.

De teelbal, die een lang mesenterium heeft en daardoor een hoge beweeglijkheid heeft in de holte van het vaginale uitsteeksel van het peritoneum, blijft door traagheid roteren. Vervolgens ontspannen de spiervezels. De teelbal, die naar het bovenste deel van de balzak is geheven, wordt door zijn bolle delen in een horizontale positie vastgehouden. Bij verdere contractie van de spier die de teelbal optilt, zet de torsie zich voort. Hoe langer het mesenterium, hoe groter de contractiekracht van de spier die de teelbal optilt, en hoe groter de massa van de teelbal, hoe meer de torsie.

De auteurs verklaren de toename in de frequentie van intravaginale torsies in de prepuberale en puberale periode door de disproportionele toename van de testikelmassa op deze leeftijd. Dit wijst erop dat in het mechanisme van intravaginale testikeltorsie, naast andere factoren, de disproportionaliteit in de groei van het voortplantingsstelsel een rol speelt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomen testiculaire torsie

Testistorsie heeft acute symptomen. Deze uiten zich als scherpe pijn in de teelbal, in de corresponderende balzakhelft, uitstralend naar de liesstreek; soms gepaard gaand met misselijkheid, braken en een ingestorte toestand.

De symptomen van testistorsie zijn afhankelijk van de duur van de ziekte en de leeftijd van het kind. Bij pasgeborenen wordt testistorsie meestal tijdens het eerste lichamelijk onderzoek vastgesteld als een pijnloze vergroting van de helft van het scrotum. Hyperemie of verbleking van de huid van het scrotum, evenals hydrocèle, worden vaak opgemerkt. Baby's zijn onrustig, huilen en weigeren borstvoeding. Oudere kinderen klagen over symptomen van testistorsie zoals: pijn in de onderbuik en in de liesstreek. Een pijnlijke, tumorachtige formatie verschijnt in de buitenste liesring of het bovenste derde deel van het scrotum. Later lijkt de verdraaide teelbal verhoogd en wanneer men probeert deze nog hoger te tillen, neemt de pijn toe (symptoom van Prehn).

[ 13 ], [ 14 ]

Complicaties van testistorsie en zijn hydatide

Preventie, tijdige diagnose en behandeling van acute aandoeningen van de balzakorganen zijn van groot belang. Ten eerste zijn 77-87,3% van de patiënten mensen in de werkende leeftijd van 20 tot 40 jaar; ten tweede ervaart 40-80% van de patiënten met acute aandoeningen van de balzakorganen atrofie van het spermatogene epitheel en als gevolg daarvan onvruchtbaarheid. Conservatieve behandeling van testistorsie resulteert in testisatrofie, en later chirurgische behandeling verwijdert de teelbal of het aanhangsel, of ook de atrofie ervan.

Oorzaken van testisatrofie na orchidepididymitis:

• direct schadelijk effect van de etiologische factor op het parenchym;
• schending van de hematotesticulaire barrière met de ontwikkeling van auto-immuun agressie;
• ontwikkeling van ischemische necrose.

Klinisch en morfologisch onderzoek heeft aangetoond dat bij alle vormen van acute aandoeningen van de balzakorganen grotendeels identieke processen optreden, die zich manifesteren door een karakteristiek klinisch beeld en neurodystrofische veranderingen in het weefsel. Acute aandoeningen van de balzakorganen veroorzaken voornamelijk identieke stoornissen in de spermatogenese, die zich uiten in pathospermie, een verstoring van het gehalte aan sporenelementen in het ejaculaat, een afname van de oppervlakte van de kern en de kop van de spermatozoa, en een afname van het DNA-gehalte daarin.

Ischemische necrose is een gevolg van parenchymoedeem, de eiwitmantel. Dit alles rechtvaardigt de tendens die de laatste jaren is ontstaan naar vroegtijdige chirurgische behandeling van acute aandoeningen van de balzakorganen, omdat dit snelle eliminatie van ischemie en tijdige detectie van de ziekte mogelijk maakt en zo de functionele capaciteit van de testikel behoudt. Vroegtijdige chirurgische behandeling is geïndiceerd bij hevige pijn, de ontwikkeling van een reactieve hydrocele van de testikel, purulente ontsteking en vermoedelijke ruptuur van de balzakorganen, torsie van de testikels, hydatide en het aanhangsel ervan.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Vormen

Er bestaan twee vormen van testisverdraaiing.

• Extravaginale testistorsie (boven de aanhechting van de pariëtale laag van het vaginale uitsteeksel van het peritoneum) wordt waargenomen bij kinderen jonger dan 1 jaar;
• Intravaginale testistorsie - komt vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostics testiculaire torsie

Een grondige medische anamnese moet worden afgenomen. Recent scrotaal trauma, dysurie, hematurie, urethrale afscheiding, seksuele activiteit en de tijd sinds het begin van de klinische verschijnselen moeten worden genoteerd.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klinische diagnose van testistorsie

Onderzoek van de buikholte en de genitaliën en een rectaal toucher zijn noodzakelijk. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de aanwezigheid of afwezigheid van afscheiding uit de plasbuis, de positie van de aangedane teelbal en de as ervan, de aanwezigheid of afwezigheid van een hydrocèle aan de andere kant, de aanwezigheid van verharding of overtollig weefsel in de teelbal of het aanhangsel ervan, en veranderingen in de kleur van het scrotum.

De teelbal wordt meestal gepalpeerd aan de bovenrand van het scrotum, wat gepaard gaat met een verkorting van de zaadstreng. Het scrotum is licht pijnlijk bij palpatie. Soms, bij torsie, bevindt het aanhangsel zich vóór de teelbal. De zaadstreng is verdikt door de torsie. Vervolgens worden zwelling en hyperemie van het scrotum waargenomen. Door een verstoorde lymfedrainage ontstaat er een secundaire hydrocèle.

[ 26 ]

Laboratoriumdiagnostiek van testistorsie

Om een infectie uit te sluiten, moet er een urineonderzoek worden gedaan.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Instrumentele diagnostiek van testistorsie

Met behulp van Doppler-echografie is de architectuur van de teelbal en het aanhangsel ervan duidelijk zichtbaar. Een ervaren arts kan hiermee aantonen of er wel of geen bloeddoorstroming is in de teelbal.

Echografisch wordt testistorsie gekenmerkt door een inhomogeniteit van het parenchymbeeld met willekeurige afwisseling van hyper- en hypo-echogene gebieden, verdikking van het scrotale integumentumweefsel, oedeem hyperechogene aanhangsels en een kleine hoeveelheid hydrocele. In een vroeg stadium kunnen veranderingen echografisch niet worden gedetecteerd bij scannen in grijstinten, of ze kunnen niet-specifiek zijn (verandering in echodichtheid). Later wordt een verandering in de structuur waargenomen (infarct en bloeding). Vergelijkende studies hebben aangetoond dat een testikel met een ongewijzigde echodichtheid tijdens de operatie levensvatbaar is, terwijl testikels met een hypo-echogene of heterogene echodichtheid niet levensvatbaar zijn.

Alle andere echografische tekenen (grootte, bloedtoevoer en dikte van de scrotumhuid, aanwezigheid van een reactieve hydrocèle) zijn prognostisch niet significant. Het is noodzakelijk om weefsel (energie) Doppler-mapping te gebruiken. Het onderzoek moet symmetrisch worden uitgevoerd om minimale veranderingen te identificeren, zoals onvolledige torsie of spontane remissie. In het aangetaste orgaan is de bloedstroom uitgeput en zelfs niet volledig bepaald (bij ontsteking neemt de bloedstroom toe). Spontane eliminatie van torsie leidt tot een reactieve toename van de bloedstroom, duidelijk zichtbaar in vergelijking met eerdere onderzoeken.

Om de aard van de inhoud van de vliezen (bloed, exsudaat) te bepalen, worden diafanoscopie en diagnostische punctie uitgevoerd.

[ 30 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek van testistorsie wordt uitgevoerd bij orchitis (testisontsteking), die een complicerende factor is voor infectieuze bof, en bij allergisch angio-oedeem. Bij laatstgenoemde is het hele scrotum meestal vergroot, doordrenkt het vocht alle lagen en vormt zich een waterbel onder de dunnere huid.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Behandeling testiculaire torsie

Niet-medicamenteuze behandeling voor teelbaltorsie

Bij 2-3% van de patiënten kan de torsie in de eerste uren van de ziekte worden verholpen door externe handmatige detorsie uit te voeren.

[ 38 ], [ 39 ]

Externe handmatige testisdetorsie

De patiënt wordt op zijn rug gelegd; de detorsie wordt uitgevoerd in de tegenovergestelde richting van de testikelinversie. Houd er rekening mee dat de rechter testikel met de klok mee draait en de linker tegen de klok in. Een handig referentiepunt bij het kiezen van de richting van de testikelontdraaiing is de mediane hechting van het scrotum. De testikel met het scrotumweefsel wordt vastgepakt en 180° gedraaid in de tegenovergestelde richting van de mediane hechting van de scrotumhuid. Tegelijkertijd wordt een lichte neerwaartse tractie op de testikel uitgeoefend. Daarna wordt deze neergelaten en wordt de manipulatie meerdere keren herhaald.

Als de detorsie succesvol is, verdwijnt de pijn in de teelbal of neemt deze aanzienlijk af. De teelbal wordt mobieler en neemt zijn normale positie in het scrotum in. Als conservatieve detorsie binnen 1-2 minuten niet effectief is, wordt de manipulatie stopgezet en wordt de patiënt geopereerd. Hoe eerder de detorsie wordt uitgevoerd en hoe ouder het kind, hoe beter het resultaat van de operatie.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Chirurgische behandeling van testistorsie

Indien een echo niet mogelijk is of de uitslagen onduidelijk zijn, is een chirurgische ingreep geïndiceerd.

Bij het syndroom van een gezwollen scrotum is een spoedoperatie noodzakelijk, omdat de teelbal zeer gevoelig is voor ischemie en snel kan afsterven (onomkeerbare veranderingen treden binnen 6 uur op).

De keuze van de toegang hangt af van de vorm van torsie en de leeftijd van het kind. Bij pasgeborenen en zuigelingen wordt de inguinale toegang gebruikt, omdat zij een overwegend extravaginale vorm van torsie hebben. Bij oudere kinderen en volwassenen overheerst de intravaginale vorm, waardoor toegang via het scrotum handiger is.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Techniek van operatie bij teelbaltorsie

In alle gevallen wordt de testikel blootgelegd aan de tunica albuginea, wat een brede resectie mogelijk maakt, en wordt de vorm van de torsie bepaald. De testikel wordt in de wond gedisloceerd, er wordt een detorsie uitgevoerd en de levensvatbaarheid ervan wordt beoordeeld. Om de microcirculatie te verbeteren en de veiligheid van de testikel te bepalen, wordt aanbevolen om 10-20 ml 0,25-0,5% procaïne (novocaïne) oplossing met natriumheparine in de zaadstreng te injecteren. Als de bloedcirculatie niet binnen 15 minuten verbetert, is orchidectomie geïndiceerd. Om de bloedcirculatie te verbeteren, worden warmtekompressen met isotone natriumchlorideoplossing gedurende 20-30 minuten gebruikt. Zodra de bloedcirculatie is hersteld, krijgt de testikel zijn normale kleur.

De teelbal wordt alleen verwijderd in geval van volledige necrose. Als het moeilijk is om de levensvatbaarheid van de aangetaste teelbal te bepalen, raden Ya.B. Yudin en AF Sakhovsky aan om de teelbal op de operatietafel te onderzoeken met behulp van transilluminatie. Transilluminatie van de teelbal geeft de levensvatbaarheid aan. Bij afwezigheid van het transilluminatiesymptoom adviseren de auteurs een incisie te maken in de eiwitmantel van de teelbal ter hoogte van de onderste pool; bloeding uit de vaten van deze mantel geeft de levensvatbaarheid van het orgaan aan.

De necrotische testikel verandert, ondanks maatregelen om de vascularisatie te verbeteren, niet van kleur. Er is geen pulsatie van de vaten onder de wurgplaats, en de vaten van de eiwitmantel bloeden niet. De bewaarde testikel wordt met twee of drie hechtingen achter het onderste ligament van het aanhangsel aan het scrotale septum gehecht, zonder de elementen van de zaadstreng te spannen.

Er wordt een drainagebuisje in de wond geplaatst, zoals bij acute orchidepilidimitis, en er wordt gedurende 2-3 dagen, afhankelijk van de ernst van de destructieve veranderingen en het ontstekingsproces, constante irrigatie met antibiotica toegepast.

Bij testistorsie bij cryptorchisme worden de hierboven beschreven maatregelen na de detorsie uitgevoerd. De geatrofieerde teelbal wordt verwijderd, de levensvatbare teelbal wordt in het scrotum neergelaten en gefixeerd.

Verder beheer

In de postoperatieve periode krijgen patiënten sensibiliserende middelen, fysiotherapie en medicijnen voorgeschreven die de microcirculatie in het beschadigde orgaan normaliseren (dagelijkse novocaïneblokkade van de zaadstreng, intramusculaire toediening van natriumheparine, rheopolyglucine, enz.). Om de permeabiliteit van de hemotesticulaire barrière in de postoperatieve periode te verminderen, krijgen patiënten gedurende 6-7 dagen acetylsalicylzuur (0,3-1,5 g per dag) voorgeschreven.

Indien nodig kan in de toekomst een preventieve orchidopexie van de andere zijde worden toegepast om testisverdraaiing te voorkomen.

Het is bewezen dat als een dode teelbal in een laat stadium van de ziekte bewaard blijft, er antistoffen tegen het sperma in het lichaam van de patiënt ontstaan en de teelbalverdraaiing zich uitbreidt naar de contralaterale teelbal, wat uiteindelijk tot onvruchtbaarheid leidt.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]