Testicular kanker

Testicular cancer is de meest voorkomende solide kanker bij mannen van 15-35 jaar.

De incidentie is 2,5-20 keer hoger bij patiënten met cryptorchidisme, zelfs wanneer de ongehinderde zaadbal operatief werd gelaten. Kanker kan zich ook ontwikkelen in een normaal verlaagde zaadbal. De oorzaak van zaadbalkanker is onbekend.

Epidemiologie

Testiculaire kanker is goed voor 0,5% van alle maligniteiten bij mannen, meestal tussen 15-44 jaar en de belangrijkste doodsoorzaak onder maligne neoplasmata in deze leeftijdsgroep.

Ongeveer 90-95% van de primaire tumoren van de testis vertegenwoordigen kiem (neseminomnyh en seminoom) tumoren, 5-10% - ten negerminogennye (leydigoma, sertolioma, Gonadoblastoom et al.). Kanker van de zaadbal, zoals cryptorchidisme, verschijnt vaker in de rechter testikel. Primaire testiculaire tumoren zijn bilateraal in 1-2% van de gevallen. Ongeveer 50% van de patiënten heeft een voorgeschiedenis van enkel- of dubbelzijdig cryptorchidisme. Primaire bilaterale tumoren kunnen zowel synchroon als metachronisch voorkomen, maar behoren in de regel tot hetzelfde histologische type. Van primaire tumoren van de zaadbal is de bilaterale meestal zaadbalk, van het secundaire lymfoom.

Op dit moment is er een gestage toename in de incidentie van zaadbalkanker. In de afgelopen 5 jaar is het volgens de wereldstatistieken gemiddeld met 30% gestegen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Oorzaken van zaadbalkanker

Factoren die op de een of andere manier leiden tot testiculaire atrofie ( cryptorchidisme, chemische factoren, trauma, idiopathische testiculaire atrofie en verschillende infectieziekten) kunnen ook testiculaire kanker veroorzaken. Bij mannen met testiculaire hypotrofie is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van zaadbalkanker.

In normaal functionerende cellen wordt het p53-eiwit praktisch niet gedetecteerd. Het is een belangrijke factor die de celproliferatie en apoptose beïnvloedt. In veel kwaadaardige tumoren wordt een mutatie van het p53-gen gedetecteerd. In de regel is de detectie van een mutant functioneel inactief p53 een indicator van slechte prognose en weerstand tegen behandeling. Met germicogene testiculaire tumoren wordt een verhoogde vorming van normaal p53-eiwit opgemerkt. Wat misschien de unieke gevoeligheid van deze tumoren voor chemo- en radiotherapie verklaart.

In de meeste gevallen komt testiculaire kanker voor in primitieve kiemcellen. Tumoren van geslachtscellen worden gekenmerkt als seminomas (40%) of niet-seminoom (tumoren die niet-essentiële elementen bevatten). Neseminomen omvatten teratomen, foetale kankers, endodermale sinus tumoren (dooierzak-tumoren) en choricarcinomen. Histologische combinaties komen vaak voor; Teratocarcinoom kan bijvoorbeeld teratoom en embryonale kanker omvatten. Functionele interstitiële kankers zijn zeldzaam.

Zelfs bij patiënten met schijnbaar gelokaliseerde tumoren, kunnen er latente regionale of viscerale metastasen zijn. Het risico op uitzaaiingen is het hoogst voor choriocarcinoom en het laagste voor teratoom.

Tumoren die optreden bij epididymis, epididymis en zaadstreng zijn meestal goedaardige vleesbomen, fibroadenomen, adenomateuze tumoren en lipomen. Sarcomen, vaker rabdomyosarcomen, zijn zeldzaam, vaker voor bij kinderen.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Risicofactoren

• Cryptorchidisme is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van zaadbalkanker. Als de teelbal niet op het scrotum afdaalt, neemt het risico van de ziekte 5 keer toe in vergelijking met de algemene populatie. Het risico is aanzienlijk hoger (meer dan 10 keer) bij mannen met bilateraal cryptorchidisme. Tegen de achtergrond van cryptorchidisme zijn er 7-10% van testiculaire tumoren, meestal seminalomen. In 5-10% van de gevallen verschijnt de tumor echter in de normaal neergelaten zaadbal, aan de andere kant.
• Toxicose van zwangere vrouwen, gedragen door de moeder als gevolg van hypersecretie van oestrogeen, of langdurige inname van oestrogenen tijdens de zwangerschap, verhoogt het risico op zaadbalkanker bij zonen.
• Overtollige oestrogenen in het milieu als gevolg van contaminatie met pesticiden (dioxine, polychloorbifenylen, fyto-oestrogenen) leidt ook tot een toename van de incidentie van zaadbalkanker.
• Genetische risicofactoren. De studie van familiale gevallen van zaadbalkanker bevestigt hun belang in de etiologie van neoplasma's. Met een familiegeschiedenis van de ziekte is het risico op het ontwikkelen van zaadbalkanker voor vaders en zonen van patiënten 2-4 keer verhoogd, en voor de zieke broers - 8-10 keer vergeleken met de algemene mannelijke bevolking. Ook overwogen de mogelijkheid van recessieve overerving van zaadbalkanker.
• Klinefelter-syndroom.
• Contact met lead.
• Onvruchtbaarheid.

[19], [20], [21]

Pathogenese

Factoren die op de een of andere manier leiden tot testiculaire atrofie (cryptorchidisme, chemische factoren, trauma, idiopathische testiculaire atrofie en diverse infectieziekten) kunnen ook leiden tot de ontwikkeling van zaadbalkanker. Bij mannen met testiculaire hypotrofie is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van zaadbalkanker.

In normaal functionerende cellen wordt het p53-eiwit praktisch niet gedetecteerd. Het is een belangrijke factor die de celproliferatie en apoptose beïnvloedt. In veel kwaadaardige tumoren wordt een mutatie van het p53-gen gedetecteerd. In de regel is de detectie van een mutant functioneel inactief p53 een indicator van slechte prognose en weerstand tegen behandeling. Met kiemicogene testiculaire tumoren wordt een verhoogde vorming van normaal p53-eiwit opgemerkt, hetgeen de unieke gevoeligheid van deze tumoren voor chemo- en radiotherapie kan verklaren.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Symptomen van zaadbalkanker

De meeste patiënten worden behandeld met volumetrische scrotumvorming, die pijnloos is of soms gepaard gaat met milde pijn. Bij enkele patiënten kan een bloeding in de tumor acute lokale pijn veroorzaken. Velen vinden op zichzelf testikelkanker, met zelfonderzoek of na een klein trauma.

Symptomen van zaadbalkanker bestaan uit symptomen als gevolg van de primaire tumor en metastasen. De vroegste symptomen van teelbalkanker: een toename van de zaadbal, een gevoel van zwaarte in het scrotum, een voelbare tumor in het overeenkomstige deel van het scrotum.

Ongeveer 10% van de patiënten gaat naar de arts voor acute pijn in de zaadbal. Het wordt meestal veroorzaakt door een bloeding of een hartaanval. Pijn treedt zelden op in de beginstadia van de ziekte en verschijnt met een significante toename van de intraveneuze druk, ontspruiting van het scrotum of zaadstreng, wat overeenkomt met veel voorkomende vormen van de ziekte.

Ongeveer 10% van de patiënten naar de dokter met klachten door metastasen (meestal de rugpijn als gevolg van compressie van zenuwwortels in het lumbale metastatische lymfeknopen). Overtreding van de stroom van urine langs de urineleider kan aanleiding geven tot klachten met betrekking tot de ontwikkeling van nierfalen geven. Bovendien kunnen er hoesten en kortademigheid metastasen in de longen, verminderde eetlust, misselijkheid en braken uitzaaiingen in lymfklieren achter het duodenum, botpijn, klachten in verband met intestinale obstructie en zwelling van de benen tijdens samendrukking van de inferior vena cava .

Zelden is het eerste symptoom van een testiculaire tumor hemospermie. Ongeveer 10% van de patiënten heeft een asymptomatische ziekte. In dit geval wordt de tumor meestal gedetecteerd door de patiënt zelf, door de seksuele partner of door onderzoek van de testikelbeschadiging.

Met niet-germogene tumoren van de testikel kunnen er symptomen zijn van testiskanker geassocieerd met hormonale stoornissen. Met deze neoplasmata is er ongeveer in elk derde geval sprake van gynaecomastie veroorzaakt door de productie van een aanzienlijke hoeveelheid chorionhormoon door het tumorweefsel.

Bovendien, bij volwassenen kan afnemen in libido, impotentie en feminisering veroorzaakt giperestrogeniey, en kinderen - vermannelijking (makrogenitosomiya, schaamhaar groei, veranderingen in de stem, hirsutisme, vroegtijdige ontwikkeling van bot- en spierstelsel, frequente erectie) als gevolg van verhoogde productie van androgenen tumor.

Vormen

Histologische classificatie van testiculaire tumoren

• Germinogene tumoren (ontwikkelen zich vanuit het zaadepitheel).
  • Tumoren met één histologische structuur:
    • seminoom;
    • spermatocyte seminoma;
    • foetale kanker;
    • dooierzak-tumor (embryonale kanker van het infantiele type, tumor van endodermale sinus):
    • poliembrioma;
    • choriocarcinoma;
    • teratoma (volwassen, onvolgroeid, met kwaadaardige transformatie).
  • Tumoren van meer dan één histologisch type:
    • teratocarcinoom (foetale kanker en teratoom);
    • choriocarcinoma;
    • andere combinaties.
• Tumoren van het stroma van het geslachtsorgaan.
  • Goed gedifferentieerde vormen:
    • leydigoma;
    • sertolioma;
    • granuloskeletale tumor.
  • Gemengde vormen.
  • Niet volledig gedifferentieerde tumoren
• Tumoren en tumorachtige laesies die kiemcellen en cellen van het stroma van het voortplantingsstelsel bevatten.
  • Gonadoblastoom.
  • Andere.
• Verschillende tumoren
  • Carcinoid.
• Tumoren van lymfoïde en hematopoëtische weefsels.
• Secundaire tumoren.
• Tumoren van directe tubuli, netten van de zaadbal, bijbal, zaadstreng, capsule. Ondersteunende structuren, rudimentaire formaties.
  • Adenomateuze tumor.
  • Mesothelioom.
  • Adenoom.
  • Kanker.
  • Melanotische neuro-ectodermale tumor.
  • Brenner's tumor.
  • Tumoren van zachte weefsels:
    • embryonaal rhabdomyosarcoom;
    • Andere.
• Niet-geclassificeerde tumoren.
• Tumorachtige laesies.
  • Epidermale (epidermoïde) cyste.
  • Niet-specifieke orchitis.
  • Niet-specifieke granulomateuze orchitis.
  • Specifieke orchitis.
  • Malakoplakiya.
  • Fibromateuze periorhitis.
  • Spermatocytisch granuloom.
  • Lypohranulёma.
  • Bijnier blijft.
• Andere.

De meest voorkomende vormen van testiculaire tumoren

• Seminoom. Seminoma is verantwoordelijk voor 35% van de germigene testiculaire tumoren. Drie histologische varianten zijn beschreven, hoewel de prognose voor tumoren van hetzelfde stadium van de histologische variant niet afhankelijk is. Het klassieke seminoom wordt gedetecteerd in 85% van alle gevallen van seminoom. Het komt vaak voor op de leeftijd van 30-40 jaar. Seminoma onthulde in 10-15% van de gevallen de secretie van het choriongonadotrofine. Het anaplastische seminoma is minder gedifferentieerd in vergelijking met het klassieke en is 5-10% seminoom. Zoals reeds opgemerkt, is de prognose voor anaplastisch of klassiek seminoma van hetzelfde stadium hetzelfde. In 5-10% van de gevallen wordt de zaadbuitaal gediagnosticeerd. In meer dan 50% van de gevallen vindt het spermatocytische seminoma plaats boven de leeftijd van 50 jaar.
• Embryonale zaadbalkanker vertegenwoordigt bijna 20% van de zaadceltumoren. Het tot expressie gebrachte polymorfisme van cellen en fuzzy-grenzen ertussen zijn kenmerkend. Vaak zijn er mitoses en gigantische cellen. Ze kunnen zich in lagen bevinden of acinaire, buisvormige of papillaire structuren vormen. Er kunnen uitgebreide gebieden van bloeding en necrose zijn.
• Teratoma. Het aandeel van teratoom is 5% van germicogene testiculaire tumoren. Het kan zowel bij kinderen als bij volwassenen voorkomen, het is volwassen en onvolgroeid. Deze tumor bestaat uit de derivaten van twee of drie embryonale vellen. Macroscopisch heeft het holtes van verschillende groottes, gevuld met gelatineuze of slijmerige inhoud. In de zaadbal is het uiterst zeldzaam om rijpe cystic teratomas (dermoïde cysten) die kenmerkend zijn voor de eierstokken te zien.
• Choriocarcinoom van de testikels. In zuivere vorm wordt choriocarcinoom zelden gedetecteerd (minder dan 1% van de gevallen). Deze tumor is in de regel klein en bevindt zich in de dikte van de zaadbal. Een snee in het midden van de tumor vertoont vaak een bloeding. Choriocarcinoom is een agressieve tumor die vatbaar is voor vroege hematogene metastasen. Uitgebreide verspreiding is mogelijk, zelfs met een kleine primaire tumor.
• Een dooierzakentumor wordt soms een endodermale sinustumor of een onvolgroeid type embryonale kanker genoemd. Dit is de meest voorkomende kiemceltumor bij kinderen. Bij volwassenen wordt het meestal gedetecteerd in gemengde germinogene tumoren. Tumor scheidt AFP
• Polyembryoma is een andere uiterst zeldzame testiculaire tumor. Het bevat embryoïde lichamen die lijken op een embryo van twee weken.
• Gemengde kiemceltumoren zijn goed voor 40% van de germinogene testiculaire tumoren. In de meeste gevallen (25% van de germinogene testikeltumoren) worden ze voorgesteld door een combinatie van teratoom en embryonale kanker (terato-carcinoom). Tot 6% van de germicogene tumoren van de zaadbal zijn gemengde tumoren die elementen van seminoom bevatten. Deze tumoren worden behandeld als niet-seminoom.
• Intracanillulaire kiemceltumoren. In één onderzoek bij patiënten met een unilaterale germinogene testikeltumor, werden in 5% van de gevallen intracanulaire kiemceltumoren (kanker in situ) in een andere testikel gedetecteerd. Dit is meer dan 2 keer de frequentie van bilaterale laesies in primaire testiculaire tumoren. Het klinische verloop van intracanulaire kiemceltumoren van de zaadbal is niet onderzocht. Sommige patiënten ontwikkelen invasieve kiemceltumoren.

Klinisch gezien is het belangrijkste de scheiding van alle germicogene testiculaire tumoren in seminomen en niet-seminomen, die de keuze van de behandelmethode aanzienlijk beïnvloeden. Verdere onderverdeling van niet-seminiferale testiculaire tumoren speelt geen grote rol.

De WHO-classificatie (1977), die in detail de verschillende histologische varianten van germinogene testiculaire tumoren onderzoekt, hield geen rekening met de eenheid van hun oorsprong en de mogelijkheid van verdere differentiatie in andere morfologische typen tijdens carcinogenese.

De nieuwe histologische classificatie, voorgesteld in 1992, gaat uit van de notie van één enkele oorsprong van alle germicogene testiculaire tumoren van carcinoma in situ. Van alle germinogene tumoren, met uitzondering van spermocytoom, wordt gesteld dat ze gonocytomen worden genoemd. Deze laatste zijn onderverdeeld in de seminoom (klassiek en anaplastisch, gekenmerkt door een meer agressieve loop), teratogene gonocyt en anaplastische germinogene tumor. Met tekenen van zowel seminoom als teratogeen Gonocytoom.

Stamcel gonotsitomy plyuropotentna teratogeen en kunnen differentiëren in verschillende soorten teratomas (rijpe en onrijpe), de epiblast (in de oude indeling - embryonale carcinoma) en extraembryonic elementen, die dooierzak tumor en chorioncarcinoom bevatten.

[33], [34], [35], [36]

Classificatie van de Internationale Groep voor de Studie van Hermetische Tumoren

[37], [38], [39], [40]

Neseminomnye germinogennye tumor

• Goede voorspelling (als er alle tekens zijn):
  • het niveau van AFP in bloedserum is minder dan 1000 ng / ml;
  • het niveau van choriongonadotrofine in het bloedserum is minder dan 5000 mIU / ml;
  • LDH-activiteit in serum is minder dan 675 U / l;
  • afwezigheid van extragonadale mediastinale tumor;
  • afwezigheid van metastasen in de lever, botten, hersenen.
• Matige voorspelling (als er tekenen zijn):
  • serumniveau van AFP 1000-10.000 ng / ml;
  • het niveau van choriongonadotrofine in het bloedserum is 5000-50.000 mIU / ml;
  • LDH-activiteit in het bloedserum 675-4500 U / L;
  • afwezigheid van extragonadale mediastinale tumor;
  • afwezigheid van metastasen in de lever, botten, hersenen.
• Slechte voorspelling (als er ten minste één functie is):
  • serum AFP-spiegels hoger dan 10 000 ng / ml;
  • het gehalte aan beta-choriongonadotrofine in serum is meer dan 50.000 mIU / ml;
  • de activiteit van LDH in het bloedserum is meer dan 4500 U / l;
  • aanwezigheid van extragonadale mediastinale tumor;
  • aanwezigheid van metastasen in de lever, botten, hersenen.

Seminoom

• Goede prognose: afwezigheid van metastasen in de lever, botten, hersenen.
• Matige prognose: de aanwezigheid van metastasen in de lever, botten, hersenen.

Dankzij het verschijnen van nieuwe cytostatica en de ontwikkeling van nieuwe regimes van polychemotherapie, is de overleving in testiculaire tumoren statistisch significant toegenomen. Het overlevingspercentage na vijf jaar steeg van 78% in 1974-1976 tot 91% in 1990-1995.

Diagnostics van zaadbalkanker

Bij onderzoek wordt de asymmetrie van het scrotum vaak bepaald. Soms is de tweede zaadbal niet zichtbaar vanwege een sterke toename van de andere, beïnvloed door de tumor. Met inguinale retentie heeft de testisvormige tumor het uiterlijk van een dicht of bolvormig uitsteeksel in de liesstreek. Karakteristiek zijn tumoren gedefinieerd als dichte formaties met een glad, hobbelig oppervlak.

In de secundaire hydrocephalus heeft de tumor een zacht-elastische consistentie. Je moet ook de zaadstreng voelen, soms kun je de overgang van de tumor van de zaadbal naar de zaadstreng bepalen. Vaak zijn testiculaire tumoren pijnloos bij palpatie.

Laboratoriumdiagnose van zaadbalkanker

Momenteel zijn er drie hoofdindicatoren voor de diagnose van kiemcel-testiculaire tumoren: AFP, bèta-hCG en LDH.

De bepaling van het niveau van tumormarkers stelt ons in staat om de histologische structuur van de germinogene tumor aan te nemen.

Groepen testiculaire neoplasma's, afhankelijk van de concentratie van markers.

• Een groep tumoren die geen AFP produceren en de bèta-subeenheid van hCG. Deze omvatten seminomen, rijpe teratomen en embryonale carcinomen van zuivere soort. Onder cellen van embryonale kanker kunnen gigantische cellen van syncytiotrofoblast worden ingesloten, die een onbeduidende hoeveelheid hCG produceren.
• Een groep marker-producerende tumoren. Ze omvatten ongeveer 80% van de germinogene tumoren (dooierzak-tumoren die AFP produceren, choriocarcinomen die HCG uitscheiden, gemengde tumoren die AFP en / of hCG produceren).

Gezien de essentiële verschillen in de therapeutische benadering van seminiferale en niet-seminiferale testiculaire tumoren, is de bepaling van het niveau van AFP en hCG van groot praktisch belang. Vaak zijn tumormarkers onthullender dan routinematig histologisch onderzoek van de tumor.

Een verhoging van het serum- AFP- gehalte bij een patiënt met seminoom zonder uitzaaiingen naar de lever moet worden beschouwd als een teken van de aanwezigheid van de elementen van de dooierzak in de tumor. Een toename in de concentratie van hCG wordt gevonden bij 15% van de patiënten met seminoom vanwege de aanwezigheid van niet-seminoma-elementen in de tumor of, zeldzamer, de aanwezigheid van gigantische cellen van syncytiotrofoblast.

Als het niveau van hCG de bovengrens van de norm in het stadium I-II van de seminoom niet overschrijdt, mag de therapeutische aanpak niet worden gewijzigd. In geval van verhoging van serum hCG in primaire tumoren van kleine omvang of niet te vergelijken met het niveau syncytiotrophoblast aantal reusachtige cellen in de tumor, te beschouwen als een tumorziekte of gemengde structuur en het behandelingsregime te wijzigen.

Bovendien maakt een verhoging van het niveau van AFP en hCG in de aanwezigheid van onveranderde testes het mogelijk om een extragonadale germogene tumor in de vroege stadia te vermoeden.

Het bepalen van de concentratie van tumormarkers van bloedserum voor en na 5-6 dagen na verwijdering van de primaire tumor stelt ons in staat om het klinisch vastgestelde stadium van de ziekte te verduidelijken, wat ons in staat stelt om het foutenpercentage met 35% te verminderen.

Het niveau van tumormarkers wordt bepaald bij alle patiënten met germinogene tumoren tijdens behandeling en observatie met bepaalde intervallen afhankelijk van de mate van prevalentie van de ziekte. Na radicale verwijdering van de tumor zou het niveau van markers moeten dalen tot normale waarden in overeenstemming met hun halfwaardetijd (AFP minder dan 5 dagen, hCG - 1-2 dagen).

Met behoud van een verhoogde concentratie van AFP en hCG en het verhogen van de halfwaardetijd markers na verwijdering van de primaire tumor, zelfs zonder radiografisch bewijs van verspreiding proces, moet men nadenken over de aanwezigheid van uitzaaiingen op afstand en een passende behandeling uit te voeren.

Een verhoging van de concentratie van AFP en hCG kan duiden op een progressie van de ziekte 1-6 maanden vóór het klinische optreden van terugval en dient als basis voor de start van de behandeling. De diagnostische gevoeligheid van AFP en hCG bij recidieven van germicogene tumoren is 86% met een specificiteit van 100%.

Het normale niveau van markers maakt het niet mogelijk om de progressie van de ziekte ondubbelzinnig uit te sluiten. De terugkerende tumor is in staat nieuwe biologische eigenschappen te verwerven, bijvoorbeeld een marker-negatief te worden. Fout-negatieve resultaten van de studie van de concentratie van tumormarkers in bloedserum kunnen worden verkregen met een kleine omvang van de tumor of de aanwezigheid van een volwassen teratoom.

Zelden zijn vals-positieve resultaten bij het bepalen van het niveau van AFP en hCG het gevolg van lysis van tumorcellen in reactie op intensieve chemotherapie. Een verhoging van de concentratie AFP, niet geassocieerd met de progressie van de ziekte, kan ook te wijten zijn aan leverfalen.

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Instrumentele diagnose van zaadbalkanker

Om de diagnose van "testiskanker" in complexe diagnostische gevallen te verifiëren, wordt een aspiratiebiopsie uitgevoerd met een cytologisch onderzoek van de punctaat, hoewel dit het risico van implantatiesta metastasen met zich meebrengt. Bij twijfel aan de juistheid van de vastgestelde diagnose, een exploratieve operatie uitvoeren met een dringend histologisch onderzoek.

De belangrijkste methoden voor de diagnose van testiculaire tumormetastasen zijn thoraxfoto, echografie, CT van de buikholte, retroperitoneale ruimte en thorax.

Bij het plannen van retroperitoneale lymfadenectomie bij patiënten met grote residuele tumormassa's waarbij grote bloedvaten betrokken zijn, worden angiografische onderzoeken uitgevoerd (aortografie, lagere één- en tweeprojectiekavografiya).

Differentiële diagnose

Een hydrocele kan de diagnose van zaadbalkanker belemmeren. Om hydrocele te onderscheiden van een tumor helpt diafanoscopie, echografie.

Recentelijk zijn hoge verwachtingen geplaatst op PET, wat het mogelijk maakt om een levensvatbare tumor te onderscheiden van gescleriseerde weefsels met een hoge mate van betrouwbaarheid.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Behandeling van zaadbalkanker

Radical lies orhekgomiya, de hoeksteen van de behandeling, vormt een belangrijke histopathologische informatie, met name over het aandeel van de histologische types en de aanwezigheid van intratumorale vasculaire of lymfatische invasie. Sommige patiënten kunnen kandidaten zijn voor economische (gedeeltelijke) orchidectomie. Informatie verkregen tijdens chirurgie helpt om verdere behandeling te plannen en kan het risico van verborgen metastasen naar de lymfeklieren nauwkeurig voorspellen. Zo helpt het om te identificeren welke patiënten met een laag risico met normale radiologische en serologische gegevens, vooral die met niet-seminoom, mogelijk kandidaten zijn voor surveillance met frequente identificatie van serologische markers, thoraxfoto en CT.

Seminomen komen terug bij ongeveer 15% van deze patiënten en kunnen meestal worden genezen door bestraling als ze klein zijn, of chemotherapie - als ze groot zijn. Recidieven met nonsemine worden snel behandeld met chemotherapie, hoewel een vertraagde retroperitoneale lymfadenectomie voor sommigen een adequate aanpak kan zijn.

Standaardbehandeling voor seminoom na eenzijdige orhekgomii - Radiotherapie gewoonlijk 20-40 Gy (hogere dosering wordt gebruikt bij patiënten met laesies van de lymfeklieren) op de para-aortische gebied op het membraan, ipsilaterale lies wordt iliacale regio meestal niet opgenomen. Soms worden ook het mediastinum en het linker supraclaviculaire gebied bestraald, afhankelijk van het klinische stadium. Voor nonseminomen beschouwen velen het als een standaardbehandeling voor retroperitoneale lymfadenectomie; voor vroege tumoren die economisch zijn (de zenuwplexus behouden) is dissectie mogelijk. Alternatieven omvatten surveillance voor stadium I tumoren zonder factoren die een terugval voorspellen.

Tijdens orchiectomie heeft bijna 30% van de patiënten met niet-seminoom microscopische retroperitoneale lymfekliermetastasen. Retroperitoneale lymfeknopen kunnen middelgrote retroperitoneale lymfeklierdissectie en chemotherapie (bijvoorbeeld bleomycine, etoposide, cisplatine) vereist, maar de optimale sequentie is onbekend.

Laparoscopische lymfeklierdissectie bevindt zich in het stadium van onderzoek. Het meest voorkomende negatieve effect van lymfadenectomie is een overtreding van de ejaculatie. Als het tumorvolume klein is en een economische dissectie mogelijk is, wordt meestal ejaculatie gehandhaafd. Vruchtbaarheid verslechtert vaak, maar met de ontwikkeling van de zwangerschap is er geen risico voor de foetus vastgesteld.

Een cosmetische testiculaire prothese kan tijdens orchocheia worden geïmplanteerd, maar deze is niet overal verkrijgbaar vanwege reeds bekende problemen met borst-siliconenimplantaten. Er werd echter een implantaat op basis van fysiologische zoutoplossing ontwikkeld.

Lymfklieren groter dan 0,1 cm, uitzaaiingen naar de lymfeklieren boven het membraan of viscerale metastasen in eerste instantie worden combinatiechemotherapie op basis van platina preparaten, gevolgd door een bewerking van de resterende lymfeknopen. Een dergelijke behandeling regelt gewoonlijk de tumorgroei gedurende een lange tijd.

Behandeling van seminoomtumoren in stadium I

Ongeveer 15-20% van de patiënten met seminoomstadium I heeft al metastasen, meestal in de retroperitoneale ruimte, die de oorzaak zijn van de terugval van de ziekte.

• Operatieve behandeling van zaadbalkanker. De retroperitoneale lymfadenectomie is niet geïndiceerd in de eerste fase van seminoom vanwege een hoog risico (9,5%) van retroperitoneale recidieven.
• Stralingstherapie
  • Omdat seminalomacellen een unieke gevoeligheid voor radionavigatie hebben, is adjuvante radiotherapie aangewezen voor para-aortische zones tot 20 Gy. Waarmee de frequentie van herhaling tot 1-2% kan worden verminderd.
  • Na bestralingstherapie is terugval, in de eerste plaats, mogelijk buiten het bestraalde gebied (in de supragartfinmatische lymfeklieren of longen). Adjuvante radiotherapie voor para-aortische zones is de standaardbehandeling voor patiënten met stadium I van testiculair semenoma, evenals T1-T3 en niet-gerelateerde lymfeklieren. De incidentie van recidief in de iliacale lymfeklieren is 2% wanneer alleen de para-aortische zones worden bestraald. Adjuvante bestralingstherapie in de zone van de supragartfinmatische lymfeklieren is niet geïndiceerd in stadium I van de seminoom.
  • Complicaties van matige ernst van het maag-darmkanaal komen voor bij 60% van de patiënten. Vijfjaars recidiefvrije overleving is ongeveer 80%. Bij multivariate analyse van de prognose is de tumorgrootte groter dan 4 cm, evenals de invasie van de zaadballen, van het grootste belang met betrekking tot het optreden van terugval. De frequentie van herhaling is 15-20%. Meestal treedt terugval op in de subdiaphragmatische lymfeklieren. Bij 70% van de patiënten met terugval is alleen bestraling mogelijk. Na bestraling ontwikkelt slechts 20% van de patiënten een terugval die chemotherapie vereist. Het totale kankerspecifieke overlevingscijfer voor stadium I-seminoom is 97-100%. Hoewel 70% van de terugvallen optreedt binnen de eerste 2 jaar na orhfunicullectomy, trad bij 6% van de patiënten een recidief op 6 jaar na de diagnose.
• chemotherapie
  • Tussen carboplatine chemotherapie en radiotherapie zijn er geen significante verschillen in de frequentie van recidief, tijd tot recidief en overleving met een mediane follow-up van 3 jaar.
  • Bijgevolg is adjuvante chemotherapie met carboplatine een alternatief voor radiotherapie voor stadium I seminoma in termen van overleving. Het uitvoeren van twee kuren met carboplatine kan de frequentie van herhaling verminderen.

Behandeling van seminoomtumoren in stadium IIA en IIB

• Bestralingstherapie is de standaardbehandeling voor seminoma's van de stadia IIA en IV (respectievelijk stralingsdosis 30 en 36 Gy). In de bestralingszone, in vergelijking met de standaard in fase I, is de ipsilaterale iliacale zone inbegrepen. Wanneer IIB fase bestralingszone omvatten metastatische lymfeknoop regio veiligheidszone 1,0-1,5 cm. Deze techniek bereikt van 6 jaar recidief-vrije overleving van 95 en 89% in fase IIA en IIB resp. Het totale overlevingspercentage is 100%.
• chemotherapie
  • In stadium IIB kan chemotherapie worden uitgevoerd volgens het schema van de 3e loop van de VEP of de 4e cursus van EB bij patiënten met een goede prognose als alternatief voor bestralingstherapie in geval van weigering van de patiënt.
  • Platinum-bevattende regimes van "opslaan" chemotherapie kunnen effectief zijn bij 50% van de patiënten in geval van terugval of ongevoeligheid na eerstelijns chemotherapie.
  • Basale chemotherapie-regimes:
    • 4 kuren volgens het PEI VIP-schema, dat cisplatine, etoposide, ifosfamide omvat.
    • 4 kuren met VelP, waaronder vinblastine, ifosfamide, cisplatine.

PEI-schema om de 3 weken

Het medicijn	Dosis	Dag	Duur van de cursus
Cisplatine	20 mg / m 2	1-5	21 dagen
Etoposide	75-100 mg / m 2	1-5
Ifosfamide	1,2 g / m 2	1-5

VelP-schema om de 3 weken

Het medicijn	Dosis	Dag	Duur van de cursus
Vynblastyn	0,11 mg / kg	1-2	21 dagen
Ifosfamide	1,2 g / m 2	1-5
Tsisyalatin	20 mg / m 2	1-5

Verder management

Patiënten na chemotherapie of radiotherapie met testiculair seminaloma van stadium I hebben verdere follow-up op de lange termijn nodig.

Dynamische observatie van stadium I seminaloma na chemotherapie of radiotherapie

Procedure	jaar
	1	2	3	4-5
Klinisch onderzoek	6 keer	4 keer	3 keer	2 keer per jaar
X-thorax	6 keer	4 keer	3 keer	2 keer per jaar
Studie van markers	6 keer	4 keer	3 keer	2 keer per jaar
CT van buikholte	1 keer	1 keer	Volgens de getuigenis	Volgens de getuigenis
Echografie van de buikholte	1 keer *	1 keer *	1 keer	Volgens de getuigenis

* Misschien in plaats van CT van de buikholte

Dynamische observatie op testiculair seminaloma van stadium I met tactiek van zorgvuldige observatie

Procedure	jaar
	1	2	3	4-5	6-10
Klinisch onderzoek	6 keer	4 keer	3 keer	2 keer per jaar	1 keer per jaar
X-thorax	6 keer	4 keer	3 keer	2 keer per jaar	1 keer per jaar
Studie van markers	6 keer	4 keer	3 keer	2 keer per jaar	1 keer per jaar
CT van buikholte	4 keer	4 keer	Volgens de getuigenis	Volgens de getuigenis	Volgens de getuigenis
Echografie van de buikholte		1 keer	1 keer	Volgens de getuigenis	Volgens de getuigenis

Dynamische observatie met seminoom van stadium IIA-IIB na radiotherapie.

Procedure	jaar
	1	2	3	4-5	6-10
Klinisch onderzoek	6 keer	4 keer	Van tijd tot tijd	2 keer per jaar	1 keer per jaar
X-thorax	6 keer	4 keer	Van tijd tot tijd	2 keer per jaar	1 keer per jaar
Studie van markers	6 keer	4 keer	Van tijd tot tijd	2 keer per jaar	1 keer per jaar
CT van de buikholte en het bekken	Volgens de getuigenis	Volgens de getuigenis	Volgens de getuigenis	Volgens de getuigenis	Volgens de getuigenis
CT van thorax	Volgens de getuigenis	Volgens de getuigenis	Volgens de getuigenis	Volgens de getuigenis	Volgens de getuigenis

Behandeling van niet-seminoma tumoren in stadium I

Bij patiënten met niet-seminaire tumoren van testikelstadium I, zijn subklinische metastasen in 30% van de gevallen aanwezig en kunnen recidieven optreden na het uitvoeren van orhfunicullectomy.

Met behulp van een aantal prognostische tekens is het mogelijk om patiënten te verdelen volgens het risico op het ontwikkelen van metastasen. De belangrijkste indicator van terugval bij patiënten van stadium I is vasculaire invasie door tumorcellen in de primaire tumor. In een groep met een laag risico worden patiënten zonder vasculaire invasie en tumorontkieming naar de vaginale omhulling van de zaadbal verwezen. Bij patiënten met de aanwezigheid van vasculaire invasie, met een gehalte van meer dan 70% proliferatie en cellulaire samenstelling tumor meer dan 50% in embryonale carcinoma tumor kans op metastatische laesies is 64% (risicogroep).

• chemotherapie
  • Als zorgvuldige follow-up in laag-risico patiënten niet mogelijk is, wordt aangetoond nervosberegayuschey retroperitoneal lymphadenectomy of 2 kuren chemotherapie volgens het schema BEP (cisplatine, etoposide, bleomycine) uit te voeren. Als retroperitoneale lymfadenectomie geopenbaard metastatische lymfeknopen, de patiënt 2 een verloop van adjuvante chemotherapie volgens het schema BEP (cisplatine, etoposide, bleomycine).
  • Patiënten met een slechte prognose vertonen actieve behandeling van testiskanker: 2 kuren neoadjuvante chemotherapie volgens het BEP-schema (cisplatine, etoposide, bleomycine)
• Operatieve behandeling van zaadbalkanker. Als chemotherapie niet kan worden uitgevoerd of als de patiënt weigert dit aan te tonen, ontwikkelt zenuwsparende retroperitoneale lymfadenectomie of dynamische observatie met operatieve behandeling van zaadbalkanker bij een recidief.

80% van de recidieven worden gedetecteerd tijdens het eerste observatiejaar, 12%. Tijdens het 2e jaar en 6% - tijdens het 3e jaar. De frequentie van herhaling wordt tijdens het 4e en 5e jaar teruggebracht tot 1%, af en toe treden ze later op. Bij een derde van de patiënten met terugval is het niveau van serologische markers normaal. 60% van de recidieven komen voor in de retroperitoneale ruimte.

Behandeling van niet-seminoma tumoren in stadium II

Drie kuren chemotherapie volgens het BEP-schema (cisplatine, etoposide, bleomycine) worden getoond.

Patiënten met niet-seminoom-tumoren van stadium IIA en IIB en een verhoging van het serologische markersniveau moeten worden behandeld met zaadbalkanker in overeenstemming met de prognosegroepen. Patiënten uit de gematigde en goede prognosegroepen blijken de 3e of 4e kuren van neoadjuvante chemotherapie uit te voeren volgens het BEP-schema gevolgd door verwijdering van de resterende tumor. Ongeveer 30% van de patiënten bereikt geen volledige regressie van de tumor tijdens chemotherapie, dus wordt aangetoond dat ze retroperitoneale lymfadenectomie uitvoeren.

Patiënten die chemotherapie in de eerste stap getoond Nervo-sparende retroperitoneale lymfeklierdissectie gevolgd door 2 kuren chemotherapie voor adjuvante Schema III bij het detecteren van metastatische lymfeknopen geweigerd.

• Chemotherapie. Chemotherapie in de eerste fase wordt uitgevoerd door patiënten in overeenstemming met de IGCCCG, prognosegroepen van het 3e of 4e jaar volgens het BEP-schema. Dit regime is effectiever dan PVB (cisplatine, vinblastine, bleomycine) bij patiënten met gevorderde vormen van de ziekte. Het driedaagse schema van het voorschrijven van het medicijn heeft een vergelijkbare werkzaamheid, maar gaat gepaard met een hogere toxiciteit.

Het VER-schema elke 3 weken

Het medicijn	Dosis	Dag	Duur van de cursus
Cisplatine	20 mg / m 2	1-5	21 dagen
Etoposide	100 mg / m 2	1-5
Bleomycine	30 mg / m 2	08/01/15

Chemotherapie afhankelijk van de prognose van de ziekte.

• Groep goede prognose. De standaardtherapie wordt beschouwd als 3 kuren volgens het BEP-schema of 4 kuren met PE (voor contra-indicaties voor het gebruik van bleomycine). De geneesmiddelen worden elke 22e dag gebruikt zonder de dosis te verlagen. Uitstel van het begin van de volgende kuur is alleen mogelijk in aanwezigheid van koorts, het aantal neutrofielen van bloed van minder dan 1000 in 1 ml. Bloedplaatjes van minder dan 100.000 in 1 ml op de 1e dag van de betreffende kuur. Granulocytenkolonie-stimulerende factor wordt niet voorgeschreven voor profylactische doeleinden. In geval van het optreden van infectieuze complicaties tijdens chemotherapie, wordt echter aanbevolen om profylactisch een granulocytkolonie-stimulerende factor voor te schrijven tijdens daaropvolgende
• Groep met matige prognose. De standaardtherapie is 4 gangen volgens het schema van de VER
• Groep van slechte prognose. Ken 4 kuren chemotherapie toe volgens het BEP-schema. Het 4 jaar durende schema van PEI (cisplatine, etoposide, ifosfamide) heeft dezelfde werkzaamheid, maar significant hogere toxiciteit. Het vijfjaarlijks recidiefvrij overlevingscijfer is 45-50%. Tot nu toe is er geen bewijs van verbetering in de toediening van geneesmiddelen in hoge doses.

Operatieve behandeling van zaadbalkanker

Wanneer complete remissie na chemotherapie van tumoren neseminomnyh verwijderen resttumor niet met de aanwezigheid van achtergebleven massa van meer dan 1 cm in de dwarsafmeting bij KT-studie niveaus en normalisatie markers operatieve behandeling van testiculaire kanker. Aan het einde van de eerste chemotherapie bevat slechts 10% van de resterende massa's levensvatbare tumorcellen, 50% volgroeide teratomen en 40% necrotische massa's. Aldus wordt verwijdering van restmassa's na initiële chemotherapie als verplicht beschouwd in niet-seminiferale tumoren.

Na de voltooiing van twee kuren met chemotherapie is een herbeoordeling van de gedetecteerde formaties en het niveau van serologische markers noodzakelijk. Op een normaal niveau van markers en stabilisatie of regressie van tumor-manifestaties, moet chemotherapie worden voltooid (derde of vierde jaar in overeenstemming met de beginfase van het proces). Wanneer het niveau van markers wordt genormaliseerd, maar de progressie van metastasen vereist de verplichte verwijdering van overblijvende formaties na de afschaffing van de initiële chemotherapie. "Saving" chemotherapie is alleen geïndiceerd met een bewezen verhoging van het niveau van markers na het voltooien van twee kuren met chemotherapie.

De uiteindelijke chemotherapie (2 gangen met platina-bevattende geneesmiddelen) wordt getoond na operatieve behandeling van testiskanker in het geval van detectie van levensvatbare tumorcellen of volgroeide teratomen in een geplande pathomorfologische studie.

"Saving" chemotherapie wordt uitgevoerd in het geval van resistentie van de tumor tot de eerste therapielijn of terugval na "reddende" operatie (4 gangen volgens PEI / VIP schema).

Verder management

De afwezigheid van vasculaire invasie heeft een negatief voorspellende waarde van ongeveer 80%, waardoor patiënten van stadium I onder nauwlettend toezicht kunnen blijven.

Patiënten die chemotherapie in de eerste stap geweigerd na zenuwsparende retroperitoneale lymfadenectomie gevolgd door 2 kuren chemotherapie voor adjuvante Schema III bij het detecteren van metastatische lymfeknopen weergegeven dynamische observatie.

Dynamische observatie in niet-seminiferale testiculaire tumoren van stadium I na retroperitoneale lymfadenectomie of adjuvante chemotherapie

Procedure	Jaar
	1	2	3-5	6-10
Klinisch onderzoek	6 keer	3 keer	2 keer per jaar	1 keer per jaar
X-thorax	6 keer	3 keer	2 keer per jaar	1 keer per jaar
Studie van markers	6 keer	3 keer	2 keer per jaar	1 keer per jaar
CT van buikholte	2 keer	1 keer	Volgens de getuigenis	Volgens de getuigenis
Echografie van de buikholte *	2 keer	2 keer	2 keer per jaar	1 keer per jaar

* Misschien in plaats van CT van de buikholte.

Dynamische observatie in niet-seminoma tumoren van stadium IIA-IIB na retroperitoneale lymfadenectomie of chemotherapie

Procedure	Jaar
	1	2	3-5	6-10
Klinisch onderzoek	1 keer in 2 maanden	4 keer	2 keer per jaar	1 keer per jaar
X-thorax	1 keer in 2 maanden	4 keer	2 keer per jaar	1 keer per jaar
Studie van markers	1 keer in 2 maanden	4 keer	2 keer per jaar	1 keer per jaar
CT van buikholte	2 keer	2 keer	Volgens de getuigenis	Volgens de getuigenis
Echografie van de buikholte *	2 keer	2 keer	Volgens de getuigenis	Volgens de getuigenis

* - Misschien in plaats van CT van de buikholte.

Prognose

Testiculaire kanker heeft een andere prognose, die afhangt van de histologische structuur en prevalentie van de tumor. De 5-jaars overleving groter is dan 95% voor patiënten met een seminoom en non-seminoom gelokaliseerd in testis of metastase en non-seminoom klein formaat in de retroperitoneale ruimte. 5-jaars overleving voor patiënten met uitgebreide retroperitoneale metastatisch naar long of andere viscerale metastasen - van 48% (voor sommige neseminom) tot meer dan 80%, afhankelijk van het gebied, volume en histologische structuur metastasen. Zelfs patiënten met een gevorderde ziekte kunnen echter worden genezen als ze worden behandeld.

Voor de prognose en standaardisatie van behandelingsmethoden zijn er verschillende classificaties volgens de mate van verspreiding van de ziekte (Europese organisatie voor onderzoek en behandeling van blaaskanker, enz.).

In 1995 stelde zij een nieuwe classificatie van de International Group voor de Studie van germentativnyh tumoren scheiden verspreid kiemcel teelbaltumoren in prognostische groepen, erkend door de meeste belangrijke centra die betrokken zijn bij de behandeling van uitgezaaide testistumoren. Bij de classificatie van IGCCCG wordt de concentratie van tumormarkers in serum gebruikt als een prognostische factor in germinogene testiculaire tumoren.

[60], [61], [62], [63]