Testiculaire kanker

Teelbalkanker is de meest voorkomende solide kanker bij mannen tussen de 15 en 35 jaar.

De incidentie is 2,5 tot 20 keer hoger bij patiënten met cryptorchisme, zelfs wanneer de niet-ingedaalde teelbal operatief is ingedaald. Kanker kan zich ook ontwikkelen in een normaal ingedaalde teelbal. De oorzaak van teelbalkanker is onbekend.

Epidemiologie

Teelbalkanker vertegenwoordigt 0,5% van alle kwaadaardige aandoeningen bij mannen. Het komt het vaakst voor tussen de 15 en 44 jaar en is de belangrijkste doodsoorzaak onder kwaadaardige aandoeningen in deze leeftijdsgroep.

Ongeveer 90-95% van de primaire testistumoren zijn kiemceltumoren (niet-seminoom en seminoom), 5-10% zijn niet-germinoomtumoren (leydigoom, sertolioom, gonadoblastoom, enz.). Testiskanker komt, net als cryptorchisme, iets vaker voor in de rechter teelbal. Primaire testistumoren zijn bilateraal in 1-2% van de gevallen. Ongeveer 50% van de patiënten heeft een voorgeschiedenis van uni- of bilaterale cryptorchisme. Primaire bilaterale tumoren kunnen zowel synchroon als metachroon voorkomen, maar behoren in de regel tot hetzelfde histologische type. Van de primaire testistumoren is het seminoom het meest voorkomend bilateraal, en van de secundaire het lymfoom.

De incidentie van teelbalkanker neemt momenteel gestaag toe. Volgens wereldwijde statistieken is de afgelopen vijf jaar de incidentie met gemiddeld 30% toegenomen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken zaadbalkanker

Factoren die op de een of andere manier leiden tot testisatrofie ( cryptorchisme, chemische factoren, trauma, idiopathische testisatrofie en diverse infectieziekten) kunnen ook teelbalkanker veroorzaken. Mannen met testisatrofie hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van teelbalkanker.

In normaal functionerende cellen wordt het p53-eiwit vrijwel niet gedetecteerd. Het is een belangrijke factor die celproliferatie en apoptose beïnvloedt. Bij veel maligne neoplasmata wordt een mutatie van het p53-gen gedetecteerd. De detectie van een mutant, functioneel inactief p53-eiwit is doorgaans een indicator van een slechte prognose en resistentie tegen de behandeling. Bij kiemceltumoren van de testikel wordt een verhoogde productie van normaal p53-eiwit waargenomen, wat mogelijk de unieke gevoeligheid van deze tumoren voor chemotherapie en radiotherapie verklaart.

De meeste teelbalkankers ontstaan in de primordiale kiemcellen. Kiemceltumoren worden geclassificeerd als seminomen (40%) of non-seminomen (tumoren die niet-seminomateuze elementen bevatten). Non-seminomen omvatten teratomen, embryonale carcinomen, endodermale sinustumoren (dooierzaktumoren) en choricocarcinomen. Histologische combinaties komen vaak voor; zo kan een teratocarcinoom zowel een teratoom als een embryonaal carcinoom omvatten. Functionele interstitiële teelbalkankers zijn zeldzaam.

Zelfs patiënten met ogenschijnlijk gelokaliseerde tumoren kunnen occulte regionale of viscerale metastasen hebben. Het risico op metastasering is het hoogst bij choriocarcinoom en het laagst bij teratoom.

Tumoren die ontstaan in de bijbal, de bijbal en de zaadstreng zijn meestal goedaardige fibromen, fibroadenomen, adenomateuze tumoren en lipomen. Sarcomen, meestal rhabdomyosarcomen, zijn zeldzaam en komen vaker voor bij kinderen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Risicofactoren

• Cryptorchisme is de belangrijkste risicofactor voor teelbalkanker. Als de teelbal niet indaalt naar het scrotum, neemt het risico op de ziekte vijf keer toe ten opzichte van de algemene bevolking. Het risico is aanzienlijk hoger (meer dan tien keer) bij mannen met bilaterale cryptorchisme. Cryptorchisme is de oorzaak van 7-10% van de teelbaltumoren, meestal seminomen. In 5-10% van de gevallen ontstaat de tumor echter in een normaal ingedaalde teelbal, aan de andere kant.
• Zwangerschapstoxicose bij de moeder als gevolg van overmatige oestrogeenproductie of langdurig gebruik van oestrogenen tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op teelbalkanker bij zonen.
• Een teveel aan oestrogeen in het milieu als gevolg van vervuiling door pesticiden (dioxine, polychloordifenolen, fyto-oestrogenen) leidt ook tot een verhoogde incidentie van teelbalkanker.
• Genetische risicofactoren. Een onderzoek naar familiale gevallen van teelbalkanker bevestigt hun belang in de etiologie van neoplasmata. Bij een familiegeschiedenis van de ziekte is het risico op het ontwikkelen van teelbalkanker voor vaders en zonen van patiënten 2-4 keer hoger, en voor broers van patiënten 8-10 keer hoger dan voor de algemene mannelijke bevolking. Er wordt ook rekening gehouden met de mogelijkheid van recessieve overerving van teelbalkanker.
• Syndroom van Klinefelter.
• Contact met tin.
• Onvruchtbaarheid.

[ 12 ]

Pathogenese

Factoren die op de een of andere manier leiden tot testisatrofie (cryptorchisme, chemische factoren, trauma, idiopathische testisatrofie en diverse infectieziekten) kunnen ook leiden tot de ontwikkeling van teelbalkanker. Mannen met testisatrofie hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van teelbalkanker.

In normaal functionerende cellen wordt het p53-eiwit vrijwel niet gedetecteerd. Het is een belangrijke factor die celproliferatie en apoptose beïnvloedt. Bij veel maligne neoplasmata wordt een mutatie van het p53-gen gedetecteerd. De detectie van een mutant, functioneel inactief p53-eiwit is doorgaans een indicator van een slechte prognose en resistentie tegen de behandeling. Bij kiemceltumoren van de testikel wordt een verhoogde productie van normaal p53-eiwit waargenomen, wat mogelijk de unieke gevoeligheid van deze tumoren voor chemotherapie en radiotherapie verklaart.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomen zaadbalkanker

De meeste patiënten presenteren zich met een scrotumtum dat pijnloos of soms licht pijnlijk is. Bij een paar patiënten kan een bloeding in het scrotum acute lokale pijn veroorzaken. Veel patiënten ontdekken teelbalkanker spontaan, hetzij door zelfonderzoek, hetzij na een klein trauma.

Symptomen van teelbalkanker bestaan uit verschijnselen die worden veroorzaakt door de primaire tumor en uitzaaiingen. De eerste symptomen van teelbalkanker zijn: vergroting van de teelbal, een zwaar gevoel in de balzak, een voelbare tumor in het corresponderende deel van de balzak.

Ongeveer 10% van de patiënten zoekt medische hulp vanwege acute pijn in de testikels. Deze pijn wordt meestal veroorzaakt door een bloeding of een infarct in de testikels. Pijn treedt zelden op in de beginfase van de ziekte en manifesteert zich met een significante toename van de intratesticulaire druk, ingroei van het scrotum of de zaadstreng, wat overeenkomt met veelvoorkomende vormen van de ziekte.

Ongeveer 10% van de patiënten zoekt medische hulp met klachten die worden veroorzaakt door uitzaaiingen (meestal lage rugpijn door compressie van de wervelwortels door uitzaaiingen in de lumbale lymfeklieren). Obstructie van de urineafvoer via de urineleiders kan leiden tot klachten die samenhangen met het ontwikkelen van nierfalen. Daarnaast kunnen hoesten en kortademigheid optreden bij uitzaaiingen in de longen, verlies van eetlust, misselijkheid en braken bij uitzaaiingen in de lymfeklieren achter de twaalfvingerige darm, botpijn, klachten die samenhangen met darmobstructie, evenals zwelling van de benen met compressie van de vena cava inferior.

In zeldzame gevallen is hemospermie het eerste symptoom van een teelbaltumor. Bij ongeveer 10% van de patiënten verloopt de ziekte asymptomatisch. In dat geval wordt de tumor meestal bij toeval ontdekt door de patiënt zelf, zijn sekspartner of tijdens een onderzoek naar een teelballetsel.

Niet-germinogene teelbaltumoren kunnen symptomen van teelbalkanker veroorzaken die verband houden met hormonale disbalans. Bij ongeveer een derde van deze neoplasmata treedt gynaecomastie op, veroorzaakt door de productie van een aanzienlijke hoeveelheid chorionhormoon door het tumorweefsel.

Daarnaast zijn bij volwassenen een verminderd libido, impotentie en feminisering mogelijk als gevolg van hyperoestrogenisme en bij kinderen masculinisering (macrogenitosomie, schaamhaar, stemverandering, hirsutisme, vroegtijdige ontwikkeling van het skelet- en spierstelsel, frequente erecties) als gevolg van een verhoogde productie van androgenen door de tumor.

Vormen

Histologische classificatie van teelbaltumoren

• Kiemceltumoren (ontwikkelen zich uit het zaadepitheel).
  • Tumoren met dezelfde histologische structuur:
    • seminoom;
    • spermatocytair seminoom;
    • embryonale kanker;
    • dooierzaktumor (infantiele embryonale carcinoom, endodermale sinustumor):
    • polyembryoom;
    • choriocarcinoom;
    • teratoom (rijp, onrijp, met kwaadaardige transformatie).
  • Tumoren van meer dan één histologisch type:
    • teratocarcinoom (embryonale kanker en teratoom);
    • choriocarcinoom;
    • andere combinaties.
• Geslachtsstrengstroma tumoren.
  • Goed gedifferentieerde vormen:
    • leydigoom;
    • sertolioom;
    • granulosaceltumor.
  • Gemengde vormen.
  • Onvolledig gedifferentieerde tumoren
• Tumoren en tumorachtige laesies die kiemcellen en stromacellen van de geslachtsstreng bevatten.
  • Gonadoblastoom.
  • Anderen.
• Verschillende tumoren
  • Carcinoïde.
• Tumoren van lymfoïde en hematopoëtisch weefsel.
• Secundaire tumoren.
• Tumoren van de rectale tubuli, rete testis, bijbal, zaadstreng, kapsel, ondersteunende structuren, rudimentaire formaties.
  • Adenomateuze tumor.
  • Mesothelioom.
  • Adenoom.
  • Kanker.
  • Melanotische neuroectodermale tumor.
  • Brenner-tumor.
  • Tumoren van zacht weefsel:
    • embryonaal rhabdomyosarcoom;
    • anderen.
• Tumoren die niet geclassificeerd kunnen worden.
• Tumorachtige letsels.
  • Epidermale (epidermoïde) cyste.
  • Niet-specifieke orchitis.
  • Niet-specifieke granulomateuze orchitis.
  • Specifieke orchitis.
  • Malakoplakie.
  • Fibromateuze periorchitis.
  • Granuloom van spermatocyten.
  • Lipogranuloom.
  • Restanten van de bijnieren.
• Anderen.

De meest voorkomende vormen van teelbaltumoren

• Seminoom. Seminoom vertegenwoordigt 35% van de kiemceltumoren van de testikel. Er zijn drie histologische varianten beschreven, hoewel de prognose voor tumoren van hetzelfde stadium niet afhankelijk is van de histologische variant. Klassiek seminoom wordt gedetecteerd in 85% van alle gevallen van seminoom. Het komt het vaakst voor op de leeftijd van 30-40 jaar. Bij seminoom wordt secretie van choriongonadotrofine gedetecteerd in 10-15% van de gevallen. Anaplastisch seminoom is minder gedifferentieerd in vergelijking met klassiek seminoom en vertegenwoordigt 5-10% van de seminomen. Zoals echter reeds opgemerkt, is de prognose voor anaplastisch of klassiek seminoom van hetzelfde stadium hetzelfde. Spermatocytenseminoom wordt gediagnosticeerd in 5-10% van de gevallen. In meer dan 50% van de gevallen treedt spermatocytenseminoom op de leeftijd van ouder dan 50 jaar op.
• Embryonale teelbalkanker vertegenwoordigt bijna 20% van de kiemceltumoren in de teelbal. Het wordt gekenmerkt door een uitgesproken polymorfisme van cellen en onduidelijke grenzen ertussen. Mitoses en reuzencellen komen veel voor. Ze kunnen in lagen gerangschikt zijn of acinaire, tubulaire of papillaire structuren vormen. Uitgebreide gebieden met bloedingen en necrose kunnen voorkomen.
• Teratoom. Teratomen vormen 5% van de kiemceltumoren in de teelbal. Ze kunnen zowel bij kinderen als volwassenen voorkomen en kunnen zowel volwassen als onvolwassen zijn. Deze tumor bestaat uit afsplitsingen van twee of drie kiembladen. Macroscopisch gezien heeft de tumor holtes van verschillende groottes, gevuld met gelatineuze of slijmerige inhoud. Volwassen cystische teratomen (dermoïde cysten), typisch voor de eierstokken, zijn uiterst zeldzaam in de teelbal.
• Choriocarcinoom van de testikels. Choriocarcinoom is in zijn zuivere vorm extreem zeldzaam (minder dan 1% van de gevallen). Deze tumor is meestal klein en bevindt zich in de dikte van de testikel. Een bloeding is vaak zichtbaar in het centrum van de tumor wanneer deze wordt doorgesneden. Choriocarcinoom is een agressieve tumor die vatbaar is voor vroege hematogene metastasering. Uitgebreide verspreiding is mogelijk, zelfs bij een kleine primaire tumor.
• Dooierzaktumor wordt soms endodermale sinustumor of embryonaal carcinoom van het onrijpe type genoemd. Het is de meest voorkomende testiculaire kiemceltumor bij kinderen. Bij volwassenen wordt het meestal aangetroffen in gemengde kiemceltumoren. De tumor scheidt AFP uit.
• Polyembryoom is een andere extreem zeldzame teelbaltumor. Het bevat embryonale lichamen die lijken op een twee weken oud embryo.
• Gemengde kiemceltumoren vormen 40% van de testiculaire kiemceltumoren. In de meeste gevallen (25% van de testiculaire kiemceltumoren) gaat het om een combinatie van teratoom en embryonale kanker (teratocarcinoom). Tot 6% van de testiculaire kiemceltumoren zijn gemengde tumoren met elementen van seminoom. Deze tumoren worden behandeld als niet-seminomateuze tumoren.
• Intratubulaire kiemceltumoren. In één onderzoek werden bij patiënten met een unilaterale testiculaire kiemceltumor in 5% van de gevallen intratubulaire kiemceltumoren (carcinoma in situ) in de andere teelbal gevonden. Dit is meer dan twee keer de incidentie van bilaterale laesies bij primaire testiculaire tumoren. Het klinische beloop van intratubulaire testiculaire kiemceltumoren is niet onderzocht. Sommige patiënten ontwikkelen invasieve kiemceltumoren.

Het belangrijkste klinische onderscheid is de onderverdeling van alle kiemceltumoren in seminomen en niet-seminomen, wat de keuze van de behandelmethode aanzienlijk beïnvloedt. Verdere onderverdeling van niet-seminomen speelt geen grote rol.

De WHO-classificatie (1977), die de verschillende histologische varianten van kiemceltumoren van de testikel gedetailleerd onderzocht, hield geen rekening met de eenheid van hun oorsprong en de mogelijkheid van verdere differentiatie in andere morfologische typen in het proces van carcinogenese.

Een nieuwe histologische classificatie, voorgesteld in 1992, is gebaseerd op het idee dat alle kiemceltumoren van de testikel één oorsprong hebben in een carcinoma in situ. Alle kiemceltumoren, met uitzondering van het spermacytoom, worden voorgesteld als gonocytomen. Deze laatste worden onderverdeeld in seminomen (klassiek en anaplastisch, gekenmerkt door een agressiever beloop), teratogene gonocytomen en anaplastische kiemceltumoren, met kenmerken van zowel seminomen als teratogene gonocytomen.

De stamcel van het teratogene gonocytoom is pluripotent en kan differentiëren in verschillende soorten teratomen (rijp en onrijp), epiblastoom (in de oude classificatie - embryonale kanker) en extra-embryonische elementen, waaronder dooierzaktumoren en choriocarcinomen.

[ 20 ], [ 21 ]

Internationale classificatie van kiemceltumoren

[ 22 ], [ 23 ]

Niet-seminomateuze kiemceltumoren

• Goede prognose (als alle tekenen aanwezig zijn):
  • AFP-niveau in bloedserum lager dan 1000 ng/ml;
  • serum humaan choriongonadotrofinegehalte minder dan 5000 mIU/ml;
  • serum LDH-activiteit minder dan 675 U/l;
  • afwezigheid van extragonadale mediastinale tumor;
  • afwezigheid van uitzaaiingen in de lever, botten en hersenen.
• Matige prognose (als alle tekenen aanwezig zijn):
  • AFP-niveau in bloedserum 1000-10.000 ng/ml;
  • serum choriongonadotrofinegehalte 5000-50.000 mIU/ml;
  • LDH-activiteit in bloedserum 675-4500 U/l;
  • afwezigheid van extragonadale mediastinale tumor;
  • afwezigheid van uitzaaiingen in de lever, botten en hersenen.
• Slechte prognose (als er minstens één teken aanwezig is):
  • serum-AFP-niveau hoger dan 10.000 ng/ml;
  • serum bèta-humaan choriongonadotrofinegehalte groter dan 50.000 mIU/ml;
  • De LDH-activiteit in het bloedserum bedraagt meer dan 4500 U/l;
  • aanwezigheid van extragonadale tumor van het mediastinum;
  • de aanwezigheid van uitzaaiingen in de lever, botten en hersenen.

Seminomen

• Goede prognose: geen uitzaaiingen naar de lever, botten of hersenen.
• Matige prognose: aanwezigheid van uitzaaiingen in de lever, botten en hersenen.

Dankzij de opkomst van nieuwe cytostatica en de ontwikkeling van nieuwe polychemotherapieregimes zijn de overlevingskansen voor testistumoren statistisch significant toegenomen. De vijfjaarsoverleving is gestegen van 78% in 1974-1976 tot 91% in 1990-1995.

Diagnostics zaadbalkanker

Tijdens het onderzoek wordt vaak asymmetrie van het scrotum vastgesteld. Soms is de tweede teelbal niet zichtbaar door een sterke toename van de andere teelbal die door de tumor is aangetast. Bij inguinale retentie ziet de teelbaltumor eruit als een dichte of bolvormige uitstulping in de liesstreek. Tumoren worden doorgaans gedefinieerd als dichte formaties met een glad, hobbelig oppervlak.

Bij een secundaire hydrocèle heeft de tumor een zachte, elastische consistentie bij palpatie. Palpatie van de zaadstreng is ook noodzakelijk; soms is het mogelijk om de overgang van de tumor van de teelbal naar de zaadstreng te bepalen. Meestal zijn teelbaltumoren pijnloos bij palpatie.

Laboratoriumdiagnostiek van teelbalkanker

Momenteel zijn er drie belangrijke indicatoren die van praktisch belang zijn bij de diagnose van testiculaire kiemceltumoren: AFP, bèta-hCG en LDH.

Door de hoogte van tumormarkers te bepalen, kunnen we de histologische structuur van de kiemceltumor voorspellen.

Groepen van testiculaire neoplasmata afhankelijk van de concentratie van markers.

• Een groep tumoren die geen AFP en de bèta-subeenheid van hCG produceren. Deze omvatten seminomen, volwassen teratomen en zuivere embryonale carcinomen. Embryonale kankercellen kunnen reuzensyncytiotrofoblastcellen bevatten, die onbeduidende hoeveelheden hCG produceren.
• Een groep tumoren die markers produceren. Deze omvatten ongeveer 80% van de kiemceltumoren (dooierzaktumoren die AFP produceren, choriocarcinomen die hCG uitscheiden, gemengde tumoren die AFP en/of hCG produceren).

Gezien de significante verschillen in de behandelaanpak van seminomen en niet-seminomateuze testistumoren, is het bepalen van AFP- en hCG-waarden van groot praktisch belang. Tumormarkers zijn vaak indicatiever dan routinematig histologisch onderzoek van de tumor.

Een verhoging van de serum- AFP-spiegel bij een patiënt met een seminoom zonder levermetastasen moet worden beschouwd als een teken van de aanwezigheid van dooierzakelementen in de tumor. Een verhoogde hCG-concentratie wordt bij 15% van de patiënten met een seminoom vastgesteld als gevolg van de aanwezigheid van niet-seminomateuze elementen in de tumor of, veel minder vaak, de aanwezigheid van reuzensyncytiotrofoblastcellen.

Als de hCG-waarde bij een seminoom in stadium I-II niet hoger is dan 1,5 keer de bovengrens van de norm, mag de behandeling niet worden gewijzigd. Indien de serum-hCG-waarde echter stijgt bij een kleine primaire tumor of bij een aantal reuzensyncytiotrofoblastcellen in de tumor dat niet vergelijkbaar is met de waarde, dient de ziekte te worden beoordeeld als een tumor met een gemengde structuur en dient het behandelregime te worden gewijzigd.

Bovendien kan bij een verhoogd AFP- en hCG-niveau, bij onveranderde testikels, in een vroeg stadium het vermoeden ontstaan van een extragonadale kiemceltumor.

Door de concentratie van tumormarkers in het bloedserum te bepalen vóór en 5-6 dagen na verwijdering van de primaire tumor, kan duidelijkheid worden verkregen in het klinisch vastgestelde stadium van de ziekte. Hierdoor wordt de foutkans met 35% verminderd.

De tumormarkerwaarden worden bij alle patiënten met kiemceltumoren bepaald tijdens de behandeling en observatie met bepaalde tussenpozen, afhankelijk van de ernst van de ziekte. Na radicale verwijdering van de tumor zouden de markerwaarden moeten dalen tot normale waarden, in overeenstemming met hun halfwaardetijd (AFP minder dan 5 dagen, hCG - 1-2 dagen).

Indien de concentratie van AFP en hCG verhoogd blijft en de halfwaardetijd van de markers toeneemt na verwijdering van de primaire tumor, zelfs bij afwezigheid van radiologische gegevens die wijzen op een verspreiding van het proces, dient men rekening te houden met de aanwezigheid van uitzaaiingen op afstand en dient men een passende behandeling uit te voeren.

Een verhoogde concentratie AFP en hCG kan wijzen op ziekteprogressie 1-6 maanden vóór het klinisch optreden van een recidief en dient als basis voor het starten van de behandeling. De diagnostische sensitiviteit van AFP en hCG bij recidieven van kiemceltumoren bedraagt 86% met een specificiteit van 100%.

Normale markerwaarden laten niet toe om ziekteprogressie definitief uit te sluiten. Een recidiverende tumor kan nieuwe biologische eigenschappen krijgen, bijvoorbeeld marker-negatief worden. Vals-negatieve resultaten van een onderzoek naar de concentratie van tumormarkers in bloedserum kunnen worden verkregen bij een kleine tumor of de aanwezigheid van een volwassen teratoom.

Zelden worden vals-positieve resultaten bij het bepalen van de AFP- en hCG-spiegel veroorzaakt door lysis van tumorcellen als reactie op intensieve chemotherapie. Een verhoogde AFP-concentratie, die niet gepaard gaat met ziekteprogressie, kan ook het gevolg zijn van leverfalen.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Instrumentele diagnostiek van teelbalkanker

Om de diagnose "testiskanker" bij complexe diagnostische gevallen te verifiëren, wordt een aspiratiebiopsie met cytologisch onderzoek van de punctie uitgevoerd, hoewel dit het risico op implantatiemetastasen met zich meebrengt. Bij twijfel over de juistheid van de gestelde diagnose wordt een verkennende operatie met spoed histologisch onderzoek uitgevoerd.

De belangrijkste methoden voor het diagnosticeren van testistumormetastasen zijn een röntgenfoto van de borstkas, echografie en CT-scan van de buikholte, retroperitoneale ruimte en borstkas.

Bij de planning van retroperitoneale lymfeklierdissectie bij patiënten met grote resttumormassa's waarbij de hoofdvaten zijn betrokken, worden angiografische onderzoeken uitgevoerd (aortografie, cavografie met één en twee projecties van de onderste extremiteit).

Differentiële diagnose

Een hydrocèle kan de diagnose van teelbalkanker compliceren. Diafanoscopie en echografie helpen om een hydrocèle van een tumor te onderscheiden.

Er is de laatste tijd veel hoop gevestigd op PET, omdat het met een hoge mate van betrouwbaarheid onderscheid kan maken tussen levensvatbare tumoren en sclerotisch weefsel.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Behandeling zaadbalkanker

Radicale inguinale orchidectomie, de hoeksteen van de behandeling, levert belangrijke histopathologische informatie op, met name over de proportie van histologische typen en de aanwezigheid van intratumorale vasculaire of lymfatische invasie. Sommige patiënten komen mogelijk in aanmerking voor een spaarzame (partiële) orchidectomie. Informatie verkregen tijdens de operatie helpt bij het plannen van de verdere behandeling en kan het risico op occulte lymfekliermetastasen nauwkeurig voorspellen. Het helpt dus bij het identificeren van laagrisicopatiënten met normale radiologische en serologische bevindingen, met name patiënten met non-seminomen, die in aanmerking komen voor surveillance met frequente serologische markers, thoraxfoto's en CT.

Seminomen komen bij ongeveer 15% van deze patiënten terug en kunnen meestal genezen worden met radiotherapie (kleine gevallen) of chemotherapie (grote gevallen). Niet-seminomen worden snel behandeld met chemotherapie, hoewel een vertraagde retroperitoneale lymfeklierdissectie voor sommigen een geschikte aanpak kan zijn.

De standaardbehandeling voor seminomen na een unilaterale orchidectomie is radiotherapie, meestal 20-40 Gy (hogere doses worden gebruikt bij patiënten met lymfeklierpositieve ziekte), van de para-aortale gebieden tot aan het diafragma, meestal met uitzondering van het ipsilaterale ilioinguinale gebied. Soms worden ook het mediastinum en het linker supraclaviculaire gebied bestraald, afhankelijk van het klinische stadium. Voor niet-seminomen beschouwen velen retroperitoneale lymfeklierdissectie als de standaardbehandeling; voor vroege tumoren is een plexussparende dissectie mogelijk. Alternatieven zijn observatie voor tumoren in stadium I zonder factoren die recidief voorspellen.

Bij orchidectomie heeft tot 30% van de patiënten met non-seminomen microscopisch kleine retroperitoneale lymfekliermetastasen. Voor middelgrote retroperitoneale lymfeklieren kan retroperitoneale lymfeklierdissectie en chemotherapie (bijv. bleomycine, etoposide, cisplatine) nodig zijn, maar de optimale volgorde is nog niet vastgesteld.

Laparoscopische lymfeklierdissectie wordt momenteel onderzocht. De meest voorkomende bijwerking van lymfeklierdissectie is een verstoorde ejaculatie. Als de tumor klein is en een spaarzame dissectie mogelijk is, blijft de ejaculatie meestal behouden. De vruchtbaarheid is vaak verminderd, maar er zijn geen risico's voor de foetus vastgesteld bij doorgaande zwangerschappen.

Een cosmetische teelbalprothese kan tijdens een orchidectomie worden geplaatst, maar deze is niet overal verkrijgbaar vanwege de bekende problemen met siliconen borstimplantaten. Er is echter wel een implantaat op basis van zoutoplossing ontwikkeld.

Lymfeklieraantasting groter dan 0,1 cm, metastasering naar lymfeklieren boven het middenrif, of viscerale metastasering vereisen initiële platina-gebaseerde combinatiechemotherapie, gevolgd door chirurgie voor de resterende lymfeklieren. Deze behandeling houdt de tumorgroei meestal op de lange termijn onder controle.

Behandeling van seminoomtumoren in stadium I

Bij ongeveer 15-20% van de patiënten met een seminoom in stadium I zijn er al metastasen aanwezig, meestal in de retroperitoneale ruimte, die de oorzaak zijn van een terugval van de ziekte.

• Chirurgische behandeling van teelbalkanker. Retroperitoneale lymfeklierdissectie is niet geïndiceerd voor stadium I seminoom vanwege het hoge risico (9,5%) op retroperitoneaal recidief.
• Stralingstherapie
  • Aangezien seminoomcellen een unieke radiogevoeligheid hebben, is aanvullende radiotherapie van de para-aortale zones tot een totale dosis van maximaal 20 Gy geïndiceerd, waarmee het recidiefpercentage tot 1-2% kan worden teruggebracht.
  • Na radiotherapie is recidief mogelijk, voornamelijk buiten het bestraalde gebied (in de supradiafragmatische lymfeklieren of de longen). Adjuvante radiotherapie van de para-aortale zones is een standaardbehandeling voor patiënten met een testis seminoom stadium I, evenals T1-T3 en niet-aangetaste lymfeklieren. De incidentie van recidief in de iliacale lymfeklieren is 2% wanneer alleen de para-aortale zones worden bestraald. Adjuvante radiotherapie van de supradiafragmatische lymfeklierzone is niet geïndiceerd voor een stadium I seminoom.
  • Matige gastro-intestinale complicaties treden op bij 60% van de patiënten. De vijfjaars recidiefvrije overleving is ongeveer 80%. In een multifactoriële prognoseanalyse zijn de belangrijkste factoren voor recidief een tumorgrootte van meer dan 4 cm en invasie van de testikelmembranen. Het recidiefpercentage is 15-20%. Meestal treedt recidief op in de subdiafragmatische lymfeklieren. Bij 70% van de patiënten met recidief kan alleen radiotherapie worden toegepast. Na radiotherapie ontwikkelt slechts 20% van de patiënten vervolgens een recidief waarvoor chemotherapie nodig is. De algehele kankerspecifieke overleving voor stadium I seminoom is 97-100%. Hoewel 70% van de recidieven optreedt in de eerste 2 jaar na orchidectomie, recidiefeerde 7% van de patiënten 6 jaar na de diagnose.
• Chemotherapie
  • Er werden geen significante verschillen gevonden tussen carboplatine chemotherapie en radiotherapie wat betreft recidiefpercentage, tijd tot recidief en overleving bij een mediane follow-up van 3 jaar.
  • Adjuvante chemotherapie met carboplatine is daarom een alternatief voor radiotherapie bij stadium I seminoom wat betreft overleving. Twee carboplatinekuren kunnen het recidiefpercentage verlagen.

Behandeling van seminoomtumoren in stadium IIA en IIB

• Radiotherapie is de standaardbehandeling voor seminomen in stadium IIA en IV (stralingsdosis van respectievelijk 30 en 36 Gy). De bestralingszone omvat, vergeleken met de standaardzone voor stadium I, de ipsilaterale iliacale zone. Voor stadium IIB omvat de bestralingszone het gebied van de gemetastaseerde lymfeklier met een veiligheidszone van 1,0-1,5 cm. Deze techniek maakt het mogelijk om een recidiefvrije overleving na 6 jaar te bereiken van 95% en 89% voor respectievelijk stadium IIA en IIB. De algehele overleving bedraagt 100%.
• Chemotherapie
  • Bij stadium IIB kan chemotherapie worden toegediend volgens de 3e kuur BEP of de 4e kuur EB bij patiënten met een goede prognose als alternatief voor radiotherapie indien de patiënt deze weigert.
  • Salvage-chemotherapieregimes met platina kunnen effectief zijn bij 50% van de patiënten bij wie de ziekte is teruggevallen of die niet reageren op chemotherapie van eerste lijn.
  • Belangrijkste chemotherapieregimes:
    • 4 kuren van het PEI VIP-regime, inclusief cisplatine, etoposide, ifosfamide.
    • 4 kuren VelP, waaronder vinblastine, ifosfamide, cisplatine.

PEI-regime elke 3 weken

Voorbereiding	Dosis	Dag	Cursusduur
Cisplatine	20 mg/ m2	1-5	21 dagen
Etoposide	75-100 mg/ m2	1-5
Ifosfamide	1,2 g/ m2	1-5

VelP-regime elke 3 weken

Voorbereiding	Dosis	Dag	Cursusduur
Vinblastine	0,11 mg/kg	1-2	21 dagen
Ifosfamide	1,2 g/ m2	1-5
Cisalatine	20 mg/ m2	1-5

Verder beheer

Patiënten die met chemotherapie of radiotherapie worden behandeld voor testis-seminoom in stadium I, moeten langdurig worden gevolgd.

Dynamische observatie van testis seminoom stadium I na chemotherapie of radiotherapie

Procedure	Jaar
	1	2	3	4-5
Klinisch onderzoek	6 keer	4 keer	3 keer	2 keer per jaar
Röntgenfoto van de borstkas	6 keer	4 keer	3 keer	2 keer per jaar
Onderzoek naar markers	6 keer	4 keer	3 keer	2 keer per jaar
CT-scan van de buikholte	1 keer	1 keer	Volgens de lezingen	Volgens de lezingen
Echografie van de buikholte	1 keer*	1 keer*	1 keer	Volgens de lezingen

* Mogelijk in plaats van CT van de buik

Dynamische observatie van testis seminoom stadium I met nauwkeurige observatietactieken

Procedure	Jaar
	1	2	3	4-5	6-10
Klinisch onderzoek	6 keer	4 keer	3 keer	2 keer per jaar	Eenmaal per jaar
Röntgenfoto van de borstkas	6 keer	4 keer	3 keer	2 keer per jaar	Eenmaal per jaar
Onderzoek naar markers	6 keer	4 keer	3 keer	2 keer per jaar	Eenmaal per jaar
CT-scan van de buikholte	4 keer	4 keer	Volgens de lezingen	Volgens de lezingen	Volgens de lezingen
Echografie van de buikholte		1 keer	1 keer	Volgens de lezingen	Volgens de lezingen

Dynamische observatie van stadium IIA-IIB seminoom na radiotherapie.

Procedure	Jaar
	1	2	3	4-5	6-10
Klinisch onderzoek	6 keer	4 keer	3 keer	2 keer per jaar	Eenmaal per jaar
Röntgenfoto van de borstkas	6 keer	4 keer	3 keer	2 keer per jaar	Eenmaal per jaar
Onderzoek naar markers	6 keer	4 keer	3 keer	2 keer per jaar	Eenmaal per jaar
CT-scan van de buik en het bekken	Volgens de lezingen	Volgens de lezingen	Volgens de lezingen	Volgens de lezingen	Volgens de lezingen
CT-scan van de borstkas	Volgens de lezingen	Volgens de lezingen	Volgens de lezingen	Volgens de lezingen	Volgens de lezingen

Behandeling van niet-seminomateuze tumoren in stadium I

Bij patiënten met niet-seminomateuze testistumoren in stadium I zijn er in 30% van de gevallen subklinische metastasen en kunnen er recidieven ontstaan na orchidectomie.

Aan de hand van een aantal prognostische kenmerken kunnen patiënten worden ingedeeld naar de mate van risico op het ontwikkelen van metastasen. De belangrijkste indicator voor recidief bij patiënten met stadium I is vasculaire invasie door tumorcellen in de primaire tumor. De laagrisicogroep omvat patiënten zonder vasculaire invasie en tumorgroei in de vaginale tunica van de testikel. In de groep patiënten met vasculaire invasie, met een proliferatiegraad van meer dan 70% en een tumorcelsamenstelling van meer dan 50% embryonaal carcinoom in de tumor, bedraagt het risico op het ontwikkelen van metastasen 64% (hoogrisicogroep).

• Chemotherapie
  • Indien zorgvuldige dynamische observatie bij laagrisicopatiënten onmogelijk is, zijn zenuwsparende retroperitoneale lymfeklierdissectie of twee chemotherapiekuren volgens het BEP-regime (cisplatine, etoposide, bleomycine) geïndiceerd. Indien metastasen in de lymfeklieren worden vastgesteld tijdens retroperitoneale lymfeklierdissectie, zijn twee adjuvante chemotherapiekuren volgens het BEP-regime (cisplatine, etoposide, bleomycine) geïndiceerd.
  • Patiënten met een slechte prognose komen in aanmerking voor actieve behandeling van teelbalkanker: 2 kuren neoadjuvante chemotherapie volgens het BEP-regime (cisplatine, etoposide, bleomycine)
• Chirurgische behandeling van teelbalkanker. Indien chemotherapie onmogelijk is of de patiënt deze weigert, zijn zenuwsparende retroperitoneale lymfeklierdissectie of dynamische observatie met chirurgische behandeling van teelbalkanker in geval van recidief geïndiceerd.

80% van de recidieven wordt gedetecteerd in het eerste observatiejaar, 12% in het tweede jaar en 6% in het derde jaar. De frequentie van recidieven neemt af tot 1% in het vierde en vijfde jaar, soms komen ze later voor. Bij een derde van de patiënten met een recidief is de serologische markerwaarde normaal. 60% van de recidieven treedt op in de retroperitoneale ruimte.

Behandeling van niet-seminomateuze tumoren in stadium II

Er zijn drie chemotherapiekuren volgens het BEP-regime (cisplatine, etoposide, bleomycine) geïndiceerd.

Patiënten met stadium IIA en IIB niet-seminomateuze tumoren en verhoogde serologische markers dienen te worden behandeld voor teelbalkanker, afhankelijk van de prognosegroep. Patiënten in de matige en goede prognosegroep wordt geadviseerd om 3 of 4 kuren neoadjuvante chemotherapie te ondergaan volgens het BEP-regime, gevolgd door resectie van de resterende tumor. Ongeveer 30% van de patiënten bereikt geen volledige tumorregressie tijdens de chemotherapie, dus retroperitoneale lymfeklierdissectie is voor hen geïndiceerd.

Patiënten die in het eerste stadium chemotherapie weigerden, krijgen een zenuwsparende retroperitoneale lymfeklierdissectie voorgeschreven, gevolgd door twee kuren adjuvante chemotherapie volgens het BEP-regime als er metastatische laesies van de lymfeklieren worden vastgesteld.

• Chemotherapie. In de eerste fase wordt chemotherapie toegediend aan patiënten volgens de prognosegroepen volgens de IGCCCG-classificatie, de derde of vierde kuur volgens het BEP-schema. Dit regime is effectiever dan PVB (cisplatine, vinblastine, bleomycine) bij patiënten met wijdverspreide vormen van de ziekte. Het driedaagse regime van toediening van het geneesmiddel is vergelijkbaar effectief, maar gaat gepaard met hogere toxiciteit.

Schema VER elke 3 weken

Voorbereiding	Dosis	Dag	Cursusduur
Cisplatine	20 mg/ m2	1-5	21 dagen
Etoposide	100 mg/ m2	1-5
Bleomycin	30 mg/ m2	1-8-15

Chemotherapie afhankelijk van de prognose van de ziekte.

• Groep met goede prognose. Standaardtherapie bestaat uit 3 kuren volgens het BEP-schema of 4 kuren RE (indien bleomycine gecontra-indiceerd is). De medicijnen worden elke 22e dag gebruikt zonder de dosis te verlagen. Uitstel van de start van de volgende kuur is alleen mogelijk bij koorts, een aantal bloedneutrofielen van minder dan 1000 in 1 ml, of minder dan 100.000 bloedplaatjes in 1 ml op de eerste dag van de betreffende kuur. Granulocytenkoloniestimulerende factor (GKOF) wordt niet voorgeschreven voor profylactische doeleinden. Bij infectieuze complicaties tijdens chemotherapie wordt echter aanbevolen om granulocytenkoloniestimulerende factor profylactisch voor te schrijven tijdens de daaropvolgende chemotherapie.
• Groep met matige prognose. Standaardtherapie bestaat volgens het VER-schema uit 4 kuren.
• Groep met slechte prognose. Vier chemotherapiekuren worden voorgeschreven volgens het BEP-schema. Het schema van de vierde PEI-kuur (cisplatine, etoposide, ifosfamide) heeft dezelfde effectiviteit, maar een significant hogere toxiciteit. De recidiefvrije overleving na vijf jaar is 45-50%. Verbetering van de resultaten bij het voorschrijven van medicijnen in hoge doseringen is nog niet bewezen.

Chirurgische behandeling van teelbalkanker

Bij volledige remissie van niet-seminomateuze tumoren na chemotherapie is verwijdering van resttumoren niet geïndiceerd. Bij aanwezigheid van restmassa's groter dan 1 cm in transversale grootte bij CT-onderzoek en normalisatie van de markerwaarden, is chirurgische behandeling van teelbalkanker geïndiceerd. Aan het einde van de initiële chemotherapie bevat slechts 10% van de restmassa's levensvatbare tumorcellen, 50% - volwassen teratoom en 40% - necrotische massa's. Verwijdering van restmassa's na initiële chemotherapie wordt daarom als verplicht beschouwd voor niet-seminomateuze tumoren.

Na voltooiing van twee chemotherapiekuren is een herhaalde beoordeling van de gedetecteerde tumorformaties en de serologische markers noodzakelijk. Als de markerwaarde normaal is en de tumorverschijnselen stabiliseren of regressie vertonen, moet de chemotherapie worden afgerond (3e of 4e kuur, afhankelijk van de beginfase van het proces). Als de markerwaarde genormaliseerd is, maar de metastasen zich verder ontwikkelen, is het noodzakelijk om de resterende tumorformaties te verwijderen nadat de initiële chemotherapie is stopgezet. "Salvage"-chemotherapie is alleen geïndiceerd als er een bewezen stijging van de markerwaarde is na voltooiing van twee chemotherapiekuren.

De laatste chemotherapie (twee kuren met platinabevattende medicijnen) is geïndiceerd na chirurgische behandeling van teelbalkanker, indien tijdens een gepland pathomorfologisch onderzoek levensvatbare tumorcellen of volwassen teratoom worden aangetroffen.

‘Salvage’-chemotherapie wordt toegepast in geval van tumorresistentie tegen de eerstelijnstherapie of bij terugval na ‘salvage’-chirurgie (4 kuren volgens het PEI/VIP-schema).

Verder beheer

De afwezigheid van vasculaire invasie heeft een negatieve voorspellende waarde van ongeveer 80%, waardoor patiënten met stadium I nauwlettend in de gaten gehouden kunnen worden.

Patiënten die in het eerste stadium chemotherapie weigerden, na een zenuwsparende retroperitoneale lymfeklierdissectie met daaropvolgende 2 kuren adjuvante chemotherapie volgens het BEP-regime, is dynamische observatie geïndiceerd indien metastatische laesies van de lymfeklieren worden vastgesteld.

Dynamische observatie van niet-seminomateuze testistumoren stadium I na retroperitoneale lymfeklierdissectie of adjuvante chemotherapie

Procedure	Jaar
	1	2	3-5	6-10
Klinisch onderzoek	6 keer	3 keer	2 keer per jaar	Eenmaal per jaar
Röntgenfoto van de borstkas	6 keer	3 keer	2 keer per jaar	Eenmaal per jaar
Onderzoek naar markers	6 keer	3 keer	2 keer per jaar	Eenmaal per jaar
CT-scan van de buikholte	2 keer	1 keer	Volgens de lezingen	Volgens de lezingen
Echografie van de buikholte*	2 keer	2 keer	2 keer per jaar	Eenmaal per jaar

* Mogelijk in plaats van CT-scan van de buik.

Dynamische observatie van niet-seminomateuze tumoren van stadium IIA-IIB na retroperitoneale lymfeklierdissectie of chemotherapie

Procedure	Jaar
	1	2	3-5	6-10
Klinisch onderzoek	1 keer in 2 maanden	4 keer	2 keer per jaar	Eenmaal per jaar
Röntgenfoto van de borstkas	1 keer in 2 maanden	4 keer	2 keer per jaar	Eenmaal per jaar
Onderzoek naar markers	1 keer in 2 maanden	4 keer	2 keer per jaar	Eenmaal per jaar
CT-scan van de buikholte	2 keer	2 keer	Volgens de lezingen	Volgens de lezingen
Echografie van de buikholte*	2 keer	2 keer	Volgens de lezingen	Volgens de lezingen

*- Mogelijk in plaats van CT-scan van de buikholte.

Prognose

Testiskanker heeft een variabele prognose, die afhankelijk is van de histologische structuur en de uitgebreidheid van de tumor. De 5-jaarsoverleving is hoger dan 95% voor patiënten met een seminoom of niet-seminoom gelokaliseerd in de testikel, of met een niet-seminoom en kleine metastasen in de retroperitoneale ruimte. De 5-jaarsoverleving voor patiënten met uitgebreide retroperitoneale metastasen, met long- of andere viscerale metastasen, varieert van 48% (voor sommige niet-seminomen) tot meer dan 80%, afhankelijk van de locatie, het volume en de histologische structuur van de metastasen. Zelfs patiënten met een vergevorderd stadium van de ziekte kunnen echter genezen als ze behandeling zoeken.

Voor de prognose en standaardisatie van behandelingsmethoden bestaan er verschillende classificaties, afhankelijk van de mate van verspreiding van de ziekte (Europese Organisatie voor Onderzoek en Behandeling van Blaaskanker, enz.).

In 1995 werd een nieuwe classificatie van de International Germ Cell Tumor Group voorgesteld, die gedissemineerde testiculaire kiemceltumoren indeelde in prognostische groepen. Deze groepen worden erkend door de meeste grote centra die gedissemineerde testiculaire tumoren behandelen. In de IGCCCCG-classificatie wordt de concentratie van tumormarkers in het bloedserum gebruikt als prognostische factor voor testiculaire kiemceltumoren.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]