Thoracoscopie

Thoracoscopie is een onderzoek dat een arts uitvoert om de ruimte in de borstkas (buiten de longen) te onderzoeken. Thoracoscopie wordt voorgeschreven voor zeer specifieke indicaties, met name voor de behandeling van spontane pneumothorax. De procedure is zowel diagnostisch als therapeutisch effectief. De ernst ervan is minimaal traumatisch en gaat zeer zelden gepaard met intra- of postoperatieve complicaties.

Het belangrijkste voordeel van thoracoscopie is dat er geen grote, beschadigende weefselincisies nodig zijn. Thoracoscopie wordt uitgevoerd via puncties in de borstwand, met behulp van speciale endoscopische instrumenten. Tegenwoordig kunnen veel thoracale ingrepen met behulp van thoracoscopie worden uitgevoerd. De procedure is relevant als het nodig is om long- en cardiovasculaire aandoeningen, aandoeningen van het mediastinum en de slokdarm, thorax en pleura te diagnosticeren of te behandelen.

Indicaties voor de procedure

Thoracoscopie is vaak de operatie van keuze voor veel pathologische aandoeningen, omdat er geen sprake is van hevige postoperatieve pijn, complicaties zeldzaam zijn en de patiënt niet op de intensive care hoeft te blijven. Thoracoscopie kan worden voorgeschreven voor de volgende aandoeningen:

• Luchtophoping in de pleuraholte ( Spontane pneumothorax );
• Ontsteking van het borstvlies;
• Borstletsels (gesloten, open);
• Bulleus longemfyseem (vorming van luchtcysten in de longen veroorzaakt door vernietiging van de longblaasjes);
• Gegeneraliseerde vorm van myasthenia (thoracoscopische thymectomie uitvoeren);
• Hyperhidrose van de handpalmen (voer een thorascopische sympathectomie uit);
• Diffuse longletsels (granulomatose, alveolitis );
• Goedaardige en kwaadaardige gezwellen in de longen;
• Borstkanker (parasternale lymfeklierdissectie uitvoeren);
• Tumoruitlopers en slokdarmdivertikels.

Thoracoscopie met behulp van een fiberoptische camera moet apart worden genoemd. Deze methode heeft een hoge visualisatiecapaciteit. Indien nodig kan tijdens de procedure vocht worden verwijderd dat zich in de pleuraholte of longen heeft opgehoopt, en kan biologisch materiaal worden afgenomen voor verdere histologische analyse.

Thoracoscopie, gebruikt voor diagnostische doeleinden, maakt in 99,9% van de gevallen de juiste diagnose van de ziekte mogelijk. De ingreep wordt echter alleen voorgeschreven wanneer andere diagnostische methoden om welke reden dan ook niet kunnen worden gebruikt, of wanneer ze niet voldoende efficiënt en informatief zijn. Hiervoor zijn verschillende redenen:

• De noodzaak van algehele anesthesie;
• Hoge kosten en traumatisch als diagnostische procedure;
• Theoretisch, maar er is nog steeds een mogelijkheid van infectie.

Gezien deze nuances proberen specialisten thoracoscopie niet voor profylactische doeleinden te gebruiken: de operatie wordt alleen voorgeschreven voor strikte indicaties, in het bijzonder:

• Om het stadium van de kanker te bepalen; [ 1 ]
• Om alle punten te verduidelijken bij patiënten met pleuritis waarvan de oorzaak onduidelijk is, en om biologisch materiaal af te nemen of vocht te verwijderen.

Een thoracoscopie wordt voorgeschreven als het in een specifieke situatie de enige mogelijke of meest informatieve manier is om de juiste diagnose te stellen en de daaropvolgende behandelingsmethoden te bepalen.

Spontane pneumothorax is een frequente indicatie voor ziekenhuisopname van patiënten met longziekten die een spoedeisende medische interventie vereisen in speciale thoracale chirurgische of chirurgische klinieken. [ 2 ]

Thoracoscopie bij pneumothorax is geschikt:

• Bij ineffectiviteit van transthoracale drainage (longlekkage met progressieve of behouden pneumothorax);
• Bij recidiverende spontane pneumothorax;
• Wanneer een pneumothorax ontstaat bij patiënten die in het verleden een pneumothorax aan de andere kant hebben gehad;
• Bij het uitblijven van genezing van de pneumothorax bij personen met een verhoogd somatisch risico op thoracotomie.

Volgens de statistieken zijn tumorprocessen in de longen, tuberculose en pulmonale sarcoïdose de meest voorkomende oorzaken van spontane pneumothorax.

Thoracoscopie bij tuberculose - in het bijzonder bij tuberculose-geassocieerde exsudatieve pleuritis of empyeem - helpt bij het visueel beoordelen van de aard van de laesie, het uitvoeren van een gerichte biopsie van de pleura voor morfologische verificatie van de pathologie en het uitvoeren van lokale sanatie van de pleuraholte. De chirurg opent individuele gezwollen gebieden, verwijdert exsudaat en fibrine, wast de holte met antiseptische en antituberculosemedicatieoplossingen, behandelt de pleura met laser of echografie, voert een partiële pleuroectomie uit en draineert de pleuraholte.

Voorbereiding

Hoewel thoracoscopie een minimaal invasieve ingreep is, is het nog steeds een moeilijke chirurgische ingreep en is een goede voorbereiding noodzakelijk. In de voorbereidende fase ondergaat de patiënt de nodige onderzoeken en een elektrocardiogram (ECG).

De patiënt moet de arts vooraf informeren als hij chronische aandoeningen heeft (waaronder hartaandoeningen) of een neiging tot allergieën. Het is belangrijk om de arts te waarschuwen als er sprake is van systematische inname van medicijnen (sommige medicijnen die regelmatig moeten worden ingenomen, worden vaak tijdelijk stopgezet om complicaties te voorkomen).

Het is vooral belangrijk om te melden dat u bloedverdunnende medicijnen gebruikt.

Als de arts toestemming heeft gegeven om de ochtendinname van medicijnen die nodig zijn voor de behandeling te staken, is het het beste om de tabletten zonder vloeistof in te nemen. Het gebruik van zo min mogelijk water is toegestaan.

Een thoracoscopie wordt uitgevoerd op een lege maag: de patiënt mag ongeveer 12 uur voor de operatie niets eten of drinken. Als de ingreep gepland staat voor de eerste helft van de dag, mag de avond ervoor alleen een lichte maaltijd worden genuttigd.

U dient ook geen alcohol te drinken (zelfs geen water) en niet te roken vóór de ingreep.

Het is verplicht om te douchen om de huid te reinigen van onzuiverheden. Dit verkleint de kans op infecties tijdens de ingreep.

Als u een uitneembare prothese heeft, moet deze worden verwijderd. Hetzelfde geldt voor contactlenzen, gehoorapparaten, sieraden, enzovoort.

Een basisreeks van preoperatieve onderzoeken omvat procedures zoals:

• Algemene klinische bloed- en urineonderzoeken;
• Bepaling van bloedgroep en Rh-factor;
• Bloedbiochemie (bepaling van glucose, totaal en direct bilirubine, proteïne, creatinine, ALT en AST, alkalische fosfatase, etc.);
• Bloedonderzoek op RW, HIV, hepatitis B en C;
• Coagulogram;
• Elektrocardiogram met transcripten;
• Röntgenstraling ( fluorografie ).

Al deze onderzoeken zijn verplicht vóór een thoracoscopie. Andere onderzoeken kunnen op individuele basis worden voorgeschreven, afhankelijk van de indicatie. Soms is overleg met een subspecialist nodig.

Alle noodzakelijke laboratoriumtests dienen uiterlijk 7-10 dagen vóór de verwachte thoracoscopie te worden uitgevoerd.

Techniek thoracoscopieën

Thoracoscopie wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie; indien nodig wordt de aangedane long "uitgeschakeld" van de beademing. De patiënt ligt op de operatietafel op zijn gezonde zijde.

Nadat de anesthesie is toegediend, valt de patiënt in slaap. De chirurg maakt met een scalpel kleine incisies (gemiddeld 2 cm), waarna hij een trocar inbrengt, gevolgd door een thoracoscoop en aanvullende instrumenten via de huls. Er kunnen twee of drie incisies worden gemaakt; de exacte locatie van de incisies wordt gekozen afhankelijk van de locatie van de pathologische zone in de borstholte.

Met behulp van een thoracoscoop beoordeelt de specialist de toestand van de pleuraholte en voert de nodige handelingen uit (materiaal wegnemen voor biopsie, drainage, enz.).

Aan het einde van de ingreep wordt via één van de incisies een drain geplaatst om ophopingen van pleuravocht af te voeren en een adequate intrapleurale druk te handhaven.

Nederlands Over het algemeen bestaan er verschillende varianten van thoracoscopie. De bekendste is de Friedel-methode, die zowel onder algehele als plaatselijke verdoving kan worden uitgevoerd. [ 3 ] Via de insnijding wordt een speciale naald met een dalende mandrel in de pleura ingebracht, wat de juiste keuze van de richting van het thoracoscopiekanaal vergemakkelijkt. Daarna wordt een trocar met een korte bronchoscopische buis via de insnijding ingebracht, waardoor een aspirator met een zachte punt voor het afzuigen van purulente of exsudatieve secreties in de holte wordt gebracht. [ 4 ] Samen met chirurgische instrumenten wordt een optisch apparaat voor visualisatie en beeldvorming van de pleura in de holte ingebracht.

Bij een thoracoscopie met biopsie wordt het biomateriaal in de laatste fase van de operatie afgenomen. Hiervoor is een speciale tang nodig, verbonden met een optisch apparaat of een biopsienaald. Onder telescopische observatie wordt de tang naar het gebied gebracht waar het biomateriaal moet worden afgenomen, worden de borsteltjes geopend en wordt de benodigde hoeveelheid weefsel afgebeten. Een coagulator wordt gebruikt om het bloeden te stoppen.

Bij een thoracoscopie van de pleuraholte worden diepe, U-vormige hechtingen op de huid en spieren van de incisieplaats aangebracht, met uitzondering van de incisie zelf. In de incisie wordt een siliconen drainage geplaatst die is aangesloten op een aspiratieapparaat om achtergebleven vocht, lucht en bloed te verwijderen.

Een diagnostische thoracoscopie duurt doorgaans niet langer dan 40 minuten, maar een therapeutische operatie kan meerdere uren duren (gemiddeld 1,5-2,5 uur).

Na de ingreep wordt de patiënt in de gaten gehouden, zodat eventuele complicaties tijdig kunnen worden opgespoord.

Longthoracoscopie wordt uitgevoerd door een thoraxchirurg met behulp van intubatie of algehele anesthesie, afhankelijk van de toestand, leeftijd en andere individuele kenmerken van de patiënt. Alleen algehele anesthesie is geïndiceerd voor kinderen, adolescenten of mentaal instabiele personen. In sommige gevallen van therapeutische thoracoscopie is intraoperatieve loskoppeling van één long mogelijk.

Patiënten met ernstige vormen van pleuritis krijgen enkele dagen voor de endoscopie een pleurale punctie, waardoor het stressvolle effect van het volledig leegmaken van de pleuraholte tijdens de thoracoscopie verminderd kan worden en een scherpe verplaatsing van het mediastinum tijdens het inbrengen van de thoracoscoop voorkomen kan worden. Het apparaat is een metalen buis met een diameter tot 10 mm met twee optische kanalen. Via één kanaal wordt licht in de te onderzoeken holte gebracht en via het tweede kanaal wordt het beeld naar het camerascherm en de monitor verzonden. [ 5 ]

Thoracoscopie van het mediastinum wordt meestal uitgevoerd in de vierde intercostale ruimte, iets anterieur van de midaxillaire lijn. Er zijn relatief weinig spieren en intercostale vaten in dit gebied, waardoor de kans op letsel minimaal is. Tegelijkertijd is de pleurale ruimte hier duidelijk zichtbaar. Indien er grove swarts en gedraineerd vocht aanwezig zijn, wordt thoracocentese uitgevoerd in het gebied dat zich extreem dicht bij de thoraxwand bevindt. Multiaxiale fluoroscopie dient vóór de operatie te worden uitgevoerd om het meest geschikte punt voor thoracocentese te bepalen. [ 6 ]

Contra-indicaties voor de procedure

De thoracoscopische operatie zelf vormt geen bedreiging voor het leven van de patiënt. De aangegeven contra-indicaties zijn daarom altijd relatief en worden voornamelijk bepaald door de conditie van het lichaam en de mate waarin het algehele anesthesie kan verdragen. De procedure kan worden geannuleerd als de kwaliteit ervan in twijfel kan worden getrokken vanwege decompensatie, met name van het cardiovasculaire en respiratoire stelsel.

Chirurgische contra-indicaties voor thoracoscopie zijn onder meer:

• Volledige fusie (obliteratie) van de pleuraholte, waardoor het gebruik van een endoscopisch apparaat onmogelijk is en de risico's op orgaanschade en bloedingen toenemen;
• Coagulopathie (stoornis in de bloedstolling).

De meeste thoraxchirurgen beschouwen tekenen van schade aan het hart, de bloedvaten, de grote bronchiën en de luchtpijp, en een onstabiele hemodynamiek als contra-indicaties.

Een thoracoscopie wordt niet uitgevoerd bij een hartinfarct, een herseninfarct, een ernstige stoornis in de bloedsomloop in de hersenen en bij sommige andere bijkomende ziekten. Dit wordt per geval beoordeeld.

Complicaties na de procedure

Thoracoscopie is een relatief veilige ingreep die altijd voorrang krijgt boven caviteitsoperaties. Het optreden van bijwerkingen na een thoracoscopie is zeldzaam, hoewel deze niet volledig kunnen worden uitgesloten.

Direct tijdens de operatie is mechanisch trauma aan de longen of nabijgelegen organen mogelijk, soms raken bloedvaten beschadigd en treedt er bloeding op, hoewel dit al tot de categorie chirurgische complicaties behoort. In de postoperatieve fase bestaat er een risico op infectieuze processen, oedeem, hemothorax en pneumothorax.

Patiënten kunnen na een thoracoscopie klagen over hoesten en pijn op de borst. In de meeste gevallen zijn dit normale symptomen die binnen 2-3 dagen verdwijnen als bedrust wordt aangehouden en alle medische adviezen worden opgevolgd.

Complicaties kunnen zowel tijdens de thoracoscopie als in de postoperatieve periode optreden. [ 7 ]

Schade aan de long en bloeding zijn mogelijk als de instrumenten ruw en onjuist worden ingebracht. Om dit probleem te verhelpen, wordt het beschadigde gebied gehecht. Bij een klein vaatletsel wordt afbinden of cauteriseren toegepast. Bij beschadiging van een groot bloedvat wordt de thoracoscopie onderbroken en een spoedthoracotomie uitgevoerd.

Door een sterke daling van de bloeddruk, hartfunctiestoornissen, een klaplong tijdens de borstpunctie kan er een shock ontstaan, waarbij dringend reanimatie noodzakelijk is.

Hartritmestoornissen kunnen worden veroorzaakt door onzorgvuldige handelingen tijdens de ingreep en irritatie van de hartspier. Vaak is het niet mogelijk om de oorzaak van de aritmie te achterhalen.

Sommige patiënten melden kortademigheid na een thoracoscopie. Zuurstoftherapie wordt gebruikt om dit fenomeen te verhelpen.

Onvoldoende behandeling van instrumenten en schending van de steriliteit tijdens thoracoscopie kunnen leiden tot infectie in de wond. Purulente ontsteking uit zich in pijn in het postoperatieve wondgebied, koorts, koorts en algemene zwakte.

Als het longweefsel niet goed gehecht is, kan er een pneumothorax ontstaan en kan er schade aan het sereuze membraan ontstaan of kan er een infectie ontstaan, wat kan leiden tot pleuritis.

Het is opmerkelijk dat de beschreven complicaties na een thoracoscopie uiterst zeldzaam zijn.

Zorg na de procedure

Na de thoracoscopie wordt de patiënt wakker op de uitslaapkamer. Indien er een drainageslangetje is ingebracht, wordt deze aangesloten op het drainagesysteem.

De patiënt blijft een paar uur of een nacht op de afdeling en wordt daarna overgebracht naar een poliklinische afdeling.

Roken is verboden tijdens de postoperatieve fase.

Vaak adviseert de arts om zo vroeg mogelijk te beginnen met bewegen, regelmatig op te staan en zoveel mogelijk te lopen. Dit voorkomt longontsteking en trombose. Ook ademhalingsoefeningen en speciale oefeningen om de luchtwegen te verbeteren, worden aanbevolen.

De drainageslang wordt verwijderd zodra de afscheiding is gestopt. Na verwijdering brengt de arts een verband aan, dat uiterlijk na 48 uur mag worden verwijderd.

Douchen is toegestaan 2 dagen na het verwijderen van de drainage. Als er geen afscheiding is, is het niet nodig om na het douchen een verband aan te brengen: het is voldoende om de incisieplekken te deppen met een droge, schone handdoek.

Na een thoracoscopie wordt baden afgeraden, tenzij uw arts hiervoor toestemming geeft.

Een uitgebalanceerd dieet met veel eiwitten, groenten, fruit en volkoren granen wordt aanbevolen. Het is belangrijk om voldoende water te drinken (tenzij uw arts anders voorschrijft).

Het is niet verstandig om met het vliegtuig te reizen. Raadpleeg vooraf uw arts.

Het is niet aan te raden om gedurende een maand na een thoracoscopie gewichten te tillen die zwaarder zijn dan 3-4 kg.

Vóór ontslag zal de specialist de toestand van de chirurgische incisies onderzoeken en de nodige adviezen geven over de wondverzorging. De hechtingen worden na ongeveer 7 dagen verwijderd.

Hoe lang het ziekenhuisverblijf duurt, hangt van veel factoren af, met name van het type en de omvang van de thoracoscopische ingreep, van de initiële diagnose en van de algemene toestand van de patiënt.

Het is van groot belang dat u uw arts informeert:

• Als de kortademigheid is ontstaan en verergerd;
• Als uw borst, nek of gezicht opgezwollen zijn;
• Als er een plotselinge verandering in zijn stem optreedt, tachycardie;
• Als de temperatuur boven de 38°C stijgt, komt er afscheiding uit de wonden (vooral met een onaangename geur en dikke consistentie).

In de meeste gevallen gaan thoracoscopieën niet gepaard met complicaties en is het herstel relatief gemakkelijk als de patiënt alle medische aanbevelingen opvolgt.