Borstkanker (borstkanker)

Borstkanker, of borstkanker aan de borstklieren, komt bij een op de tien vrouwen voor. De sterfte onder de getroffenen bedraagt ongeveer 50%. De belangrijkste reden voor de hoge sterfte is het gevorderde stadium van de ziekte. Patiënten met stadium I en II, wanneer er een reële kans op succes van de operatie is en de resultaten op lange termijn gunstig zijn, vormen in Oekraïne gemiddeld slechts 56%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen borstkanker

De symptomen van borstkanker zijn zeer variabel en kunnen lijken op die van andere aandoeningen van de borstklieren. De belangrijkste symptomen van deze ziekte zijn erosieve formaties op en rond de tepel, bloederige afscheiding uit de tepel, beschadiging van de borstkliergrenzen en een permanente verharding in de klier. Terugtrekking van de tepel en rimpeling van de huid, zwelling van de borst en misvorming ervan kunnen ook tekenen zijn van de ontwikkeling van een neoplasma. Houd er rekening mee dat alleen een gekwalificeerde specialist de symptomen kan onderscheiden en een diagnose kan stellen. Raadpleeg daarom een mammoloog als u klachten heeft die u hinderen.

Karakteristieke klinische symptomen:

• de tumor is meestal eenzijdig;
• tumorgroottes van enkele millimeters tot 10 cm of meer;
• de tumorgrenzen zijn onduidelijk, het oppervlak is oneffen, hobbelig, de consistentie is afhankelijk van het histotype;
• karakteristieke lokalisatie - bovenste-buitenste kwadrant;
• asymmetrie van de melkklieren;
• veranderingen in de huid in de vorm van “platform”, “citroenschil”;
• bij de ziekte van Paget - eczeem-, psoriasis-achtige veranderingen in de tepelhof en tepel;
• tepel terugtrekken;
• bloederige afscheiding uit de tepel;
• palpatie van de axillaire, sub- en supraclaviculaire lymfeklieren.

Afhankelijk van de vorm en het type van de ziekte differentieert de oncoloog-mammoloog borstkanker en onderscheidt de volgende vormen:

• Bij de nodulaire vorm van de ziekte kan palpatie een harde, ronde formatie aan het licht brengen die geen duidelijke grenzen heeft en doorgaans geen pijn veroorzaakt. Vervolgens kunnen huidretractie en rimpelvorming, citroenschilvorming, beperkte mobiliteit of volledige immobiliteit van de tumor, veranderingen in het uiterlijk van de tepel en een toename van de lymfeklieren in de okselstreek worden waargenomen.
• Bij de oedeemvorm komt het pijnsyndroom vaak niet tot uiting, de knobbel wordt gekenmerkt door snelle groei, de huid en het weefsel van de borstklier zwellen op, worden rood, worden dikker en er ontstaan vroege metastasen in de okselklieren.
• De erysipelasachtige vorm wordt gekenmerkt door een duidelijk zichtbare hyperemie van de huid en de aanwezigheid van formaties op het oppervlak, die lijken op vlammen. De tumor is niet voelbaar bij palpatie, de roodheid van de huid kan de borststreek aantasten, de lichaamstemperatuur kan oplopen tot veertig graden en er kan zich snel uitzaaien naar de lymfeklieren.
• Bij de mastitis-achtige vorm is er sprake van hoge temperatuur, een toename van de grootte van de borst of afzonderlijke delen ervan, zwelling, hyperemie, een snelle progressie van de ziekte en het vroegtijdig optreden van uitzaaiingen.
• De ziekte van Paget (beschadiging van de tepel en de tepelhof eromheen) wordt gekenmerkt door de scheiding van cellen in het weefsel en de vorming van zweren op de tepel. Naarmate de ziekte vordert, wordt de tepel vernietigd en ontstaat er een zweervorming.
• Bij schelpkanker wordt de borst kleiner, is de beweeglijkheid beperkt, is de huid dikker en ongelijkmatig, zoals een schelp, en kunnen beide borstklieren zijn aangetast.
• De latente vorm kan zich uiten als vergrote lymfeklieren in de okselstreek, terwijl de tumor zelf doorgaans niet voelbaar is.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Stages

• Stadium nul wordt gekenmerkt door het feit dat de tumor zich bevindt in het gebied waar hij oorspronkelijk vandaan kwam en niet verder reikt dan de grenzen ervan.
• In het eerste stadium is er sprake van schade aan het omliggende weefsel. De omvang van de tumor is meestal niet groter dan twee centimeter en de lymfeklieren worden niet aangetast.
• In het tweede stadium kan de omvang van de tumor vijf centimeter bereiken, de lymfeklieren in de okselstreek aan de kant van het beschadigde orgaan zijn aangetast. In dit stadium groeien de lymfeklieren nog niet met elkaar en met de omliggende weefsels samen.
• Het derde stadium wordt onderverdeeld in twee typen: A en B. Bij type A is de tumor groter dan vijf centimeter, zijn de lymfeklieren sterk vergroot en vergroeid met elkaar of met nabijgelegen weefsels. Bij type B tast de tumor de huid van de melkklieren, borstkas of lymfeklieren aan en kan de grootte variëren. Hyperemie, rimpels en roodheid van de huid worden ook waargenomen, de borst of de afzonderlijke delen ervan worden dikker en nemen in omvang toe. Soortgelijke symptomen worden ook waargenomen tijdens de ontwikkeling van mastitis.
• In stadium vier tast de tumor de lymfeklieren in de oksels en in de borstkas aan en breidt zich uit tot buiten de borstkas. De tumor kan zich ook verspreiden naar de lymfeklieren boven het sleutelbeen, en schade veroorzaken aan de lever, longen, hersenen, enz.

[ 12 ], [ 13 ]

Vormen

Er zijn momenteel twee geaccepteerde klinische classificaties van borstkanker.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Classificatie per fase

• 1 - een kleine tumor met een diameter tot 2 cm bevindt zich in de dikte van het aangetaste orgaan, verspreidt zich niet naar het omliggende weefsel en de integumenten en heeft geen histologisch vastgestelde schade aan het regionale lymfestelsel
• 2a - Tumordiameter niet > 5 cm, breidt zich uit in het weefsel, er is sprake van verkleving met de huid: rimpelsymptoom, zonder metastasen
• 2b - Tumordiameter niet > 5 cm, breidt zich uit in het weefsel, er is sprake van verkleving met de huid: rimpelsymptoom, met schade aan enkele oksellymfeklieren
• 3a - Grootte > 5 cm in diameter. Fusie, ingroei en ulceratie van de huid. Penetratie van het neoplasma in de onderliggende fasciaal-musculaire lagen, maar zonder regionale metastasen.
• 3b - Tumoren van elke grootte met meerdere axillaire of subclavia- en subscapulaire metastasen
• 3c - Tumoren van elke grootte met metastasen naar de supraclaviculaire lymfeklieren of geïdentificeerde parasternale metastasen
• 4 - Wijdverspreide orgaanbetrokkenheid met uitzaaiing door de huid of uitgebreide ulceratie. De grootte van de tumorklier(en) is willekeurig, de klieren zijn stevig aan de borstkas vastgegroeid, met of zonder uitzaaiingen naar regionale lymfeklieren. De aanwezigheid van uitzaaiingen op afstand.

[ 18 ], [ 19 ]

Borstkankerclassificatie volgens TNM

• T1 - Tumor kleiner dan 2 cm zonder betrokkenheid van de huid, tepel (met uitzondering van de ziekte van Paget) en fixatie aan de borstwand
• T2 - Tumor 2-5 cm met beperkte retractie, huidrimpeling, tepelretractie met subarsolaire tumorlocatie, ziekte van Paget die zich uitstrekt voorbij de tepel
• TZ - Tumor van 5-10 cm of huidletsels in de een of andere vorm of fixatie aan de borstspier
• T4 - Tumor groter dan 10 cm of huidletsels van een bepaalde vorm die de omvang van de tumor overtreffen maar zich in het aangetaste orgaan bevinden, of fixatie van de borstklier aan de borstwand

Regionale lymfeklieren

• N0 - Regionale lymfeklieren zijn niet palpabel
• N1 - Dichte, verplaatste lymfeklieren zijn palpabel
• N2 - Oksellymfeklieren zijn grote, gefuseerde, organisch mobiele lymfeklieren

Uitzaaiingen op afstand

• M0 - Unilaterale supraclaviculaire of infraclaviculaire lymfeklieren of zwelling van de arm
• M1 - Geen uitzaaiingen

De aanwezigheid van uitzaaiingen op afstand - huidletsels buiten de borstklier, uitzaaiingen in de tegenoverliggende oksel, uitzaaiingen in de andere borstklier, uitzaaiingen in andere organen

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Classificatie van borstkanker volgens de WHO (1981)

1. Pre-invasief (intraductaal en lobulair).
2. Invasief (ductaal, lobulair, muceus, medullair, tubulair, adenoid-cystisch, secretoir, apocrien, metaplastisch).
3. Ziekte van Paget (tepelkanker).

Op basis van de histologische structuur worden de volgende onderscheidingen gemaakt:

• Intraductaal en intralobulair niet-infiltrerend carcinoom, het zogenaamde carcinoma in situ;
• Infiltrerend carcinoom;
• Speciale histologische varianten van carcinomen:
  • medullair;
  • papillair;
  • rooster;
  • slijm;
  • plaveiselcelcarcinoom;
  • Ziekte van Paget.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Klinische vormen van borstkanker

Klinische vormen van borstkanker zijn zeer divers. De symptomen van een fibroadenoom van de borstklier, dat vaak op een ernstiger ziektebeeld lijkt, zijn vaak verward. Er zijn nodulaire (de meest voorkomende), diffuse vormen van maligne neoplasma en het kanker van Paget. Bij de nodulaire vorm kan de tumor bolvormig, stervormig of gemengd zijn. De tumornodus heeft een dichte consistentie, is meestal pijnloos en beweegt alleen met het weefsel van de borstklier mee. Vaak wordt er al in een vroeg stadium een symptoom van huidrimpeling, een symptoom van een platform of een symptoom van retractie boven de tumor vastgesteld. Aanzienlijke lokale verspreiding van het proces wordt aangetoond door huidoedeem (het "sinaasappelhuid"-symptoom), huidingroei, ulceratie, intradermale verspreiding en tepelretractie. Nodulaire, beperkt groeiende vormen van kanker worden gekenmerkt door een langzamer beloop en minder intensiteit van metastasering dan diffuse vormen.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Complicaties en gevolgen

Metastasen beginnen zich vrijwel direct te ontwikkelen vanaf het moment dat een kwaadaardige tumor verschijnt. De cellen dringen het lumen van de bloed- of lymfevaten binnen en verplaatsen zich naar andere gebieden, waar ze beginnen te groeien en metastasen vormen. Deze metastasen worden gekenmerkt door een snelle of geleidelijke progressie. Metastasen bij borstkanker komen voor in de oksels, onder de sleutelbeenderen en boven de sleutelbeenderen (lymfogene metastasen). Hematogene metastasen vormen zich vaak in de botten, longen, lever en nieren. Borstkanker kan verborgen metastasen veroorzaken, die zich pas zeven tot tien jaar of langer na verwijdering van de primaire tumor kunnen openbaren.

Metastasering vindt hoofdzakelijk plaats via het lymfestelsel.

Regionale lymfeklieren zijn:

Okselklieren (aan de aangedane zijde) en tussenborstklieren (lymfeklieren van Rotger); gelegen langs de okselader en haar zijtakken en onderverdeeld in de volgende niveaus:

• Niveau 1 (onderoksel) - lymfeklieren gelegen lateraal van de laterale rand van de spier van de kleine borstspier;
• Niveau 2 (midden-axillair) - lymfeklieren gelegen tussen de mediale en laterale randen van de spier van de kleine borstspier, en interpectorale (lymfeklieren van Rotger);
• Niveau 3 (apicaal axillair) - lymfeklieren gelegen mediaal van de mediale rand van de spier van de kleine borstspier, inclusief de subclavia en apicaal.

De interne lymfeklieren van de borstklier (ipsilateraal van de aangedane plek) bevinden zich in de endothoracale fascia in de intercostale ruimten langs de sternale rand. Alle andere lymfeklieren die door metastasen zijn aangetast, waaronder supraclaviculaire, cervicale of contralaterale interne lymfeklieren van de borstklier, worden aangeduid als metastasen op afstand - Ml.

Bij 50% van de patiënten zijn op het moment van diagnose regionale metastasen vastgesteld.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostics borstkanker

Borstkanker wordt gediagnosticeerd volgens wereldwijd vastgestelde normen:

• Inspectie, palpatie;
• Biopsie is een onderzoek van kliercellen. De biopsie kan gedeeltelijk of volledig zijn (in geval van resectie van de pathologische sector). Het wordt uitgevoerd met een dunne naald;
• Echografie – echografie van de klier en oksels;
• Mammografie is het belangrijkste onderdeel van de diagnostiek voor het vaststellen van vleesbomen, cysten, fibroadenomen en tumorlokalisatie. Dit röntgenonderzoek is absoluut pijnloos en zeer informatief;
• Immunohistochemische analyse – bepaling van receptoren voor oestrogenen en progesteron, d.w.z. de resistentie van het neoplasma tegen hormonale therapie. Het materiaal voor de studie is tumorweefsel dat door middel van biopsie is afgenomen;
• Analyse van tumormarkers.

Een bezoek aan een mammoloog of gynaecoloog zou verplicht moeten zijn, zelfs als zelfonderzoek geen alarmerende symptomen aan het licht brengt die kenmerkend zijn voor een kwaadaardig gezwel. Een dergelijk preventief onderzoek zou minstens eenmaal per jaar moeten plaatsvinden, en een vrouw ouder dan 50 jaar zou dit eens in de zes maanden moeten doen. Het consult zou gepland moeten worden tussen de 5e en 12e dag van de menstruatiecyclus, beginnend bij de eerste dag. Het onderzoek wordt visueel en door palpatie uitgevoerd. De symmetrie van de klieren, de aanwezigheid van mogelijke veranderingen in de huid, tepels en oksels, waar de lymfeklieren zich bevinden, worden eveneens onderzocht.

Röntgenfoto van de klieren - mammografie. De periode tussen de 5e en 12e dag van de menstruatiecyclus wordt ook gekozen; een mammografie wordt doorgaans op de dag van het onderzoek door een arts voorgeschreven. Een mammografie is verplicht voor vrouwen ouder dan 40 jaar.

Ductografie, oftewel contrastmammografie, wordt ook vaak voorgeschreven. Hiermee worden de afvoergangen van de klier onderzocht op verborgen pathologieën die mogelijk asymptomatisch zijn. Als er borstkanker in de afvoergangen aanwezig is, wordt dit op de röntgenfoto weergegeven als een gebied zonder contrastmiddel.

Echografie helpt om de conditie en structuur van de onderzochte afdichting te specificeren. Cysten, adenomen en goedaardige afdichtingen, die qua symptomen lijken op kwaadaardige neoplasmata, kunnen op deze manier worden gedifferentieerd. Als de diagnose met bovenstaande methoden nog steeds niet kan worden vastgesteld, wordt een biopsie voorgeschreven.

Een biopsie kan de diagnose bevestigen of uitsluiten. Bij een biopsie wordt met een dunne naald materiaal afgenomen, waarna het weefsel microscopisch wordt onderzocht. In sommige gevallen wordt het weefsel verkregen door middel van een incisie of door middel van excisie (resectie) van het pathologische gebied van de klier.

Als een kwaadaardige tumor van het klierweefsel van de borstklier wordt vastgesteld, kan een reeks aanvullende onderzoeken worden voorgeschreven. Afhankelijk van de diagnose en het ontwikkelingsstadium van het oncologische proces worden een echo van de buikorganen en de bekkenorganen, een MRI of CT-scan en onderzoek van het skelet voorgeschreven.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Behandeling borstkanker

De belangrijkste therapeutische interventies worden onderverdeeld in lokaal-regionaal (chirurgische ingreep, radiotherapie) en systemisch (chemotherapie, hormoontherapie).

De behandeling van borstkanker omvat een alomvattende aanpak en omvat chirurgische ingrepen, chemotherapie en radiotherapie, en hormonale behandeling. De keuze van de methode hangt af van vele omstandigheden, met name de structuur van de tumor, de snelheid waarmee deze zich ontwikkelt, de aanwezigheid van uitzaaiingen, de leeftijd van de patiënt, de werking van de eierstokken, enz. Het behandelschema wordt alleen voorgeschreven door een ervaren specialist na een volledig onderzoek. In een vroeg stadium kan een kwaadaardige tumor volledig genezen. De volgende methoden worden gebruikt bij de behandeling:

• Lumpectomie. De tumor wordt verwijderd samen met het aangrenzende onaangetaste weefsel, terwijl de borstklier gedeeltelijk behouden blijft. Deze procedure wordt uitsluitend uitgevoerd in stadium nul van maligne neoplasmata en wordt bij jonge vrouwen gecombineerd met radiotherapie.
• Sectorale resectie van het aangetaste orgaan omvat gedeeltelijke verwijdering van de borstklier en volledige verwijdering van de lymfeklieren in de okselstreek. Deze wordt uitgevoerd in de eerste en nulde fase van de ziekte en wordt gecombineerd met radiotherapie.
• Bij een mastectomie worden de borstklier en enkele lymfeklieren verwijderd, met behoud van de borstspier. Bij een uitgebreide mastectomie worden de lymfeklieren in de subclavia- en okselstreek samen met de klier verwijderd. Bij een uitgebreide radicale mastectomie met de borstklier en lymfeklieren worden de ribben, het borstbeen en de borstspier gedeeltelijk verwijderd. Deze procedure wordt uitgevoerd in gevallen waarin de tumor ingroeit in het omliggende weefsel.
• Chemotherapie bij borstkanker helpt om abnormale cellen te verwijderen die zich mogelijk naar andere gebieden hebben verspreid. Deze behandeling wordt meestal twee weken tot twee maanden na de operatie gegeven en duurt drie tot zes maanden.
• Hormonale therapie is nodig om de invloed van geslachtshormonen (voornamelijk oestrogenen) op kwaadaardige cellen, die bijdragen aan hun ontwikkeling, te stoppen. Hiervoor krijgen vrouwen tamoxifen voorgeschreven en in sommige gevallen worden de eierstokken verwijderd.
• Radiotherapie heeft een lokaal effect en lymfedrainage. Vóór de operatie wordt een radiotherapiesessie voorgeschreven om de tumor te verkleinen en de meest agressieve cellen te elimineren. In de postoperatieve periode helpt radiotherapie om tumorcellen te elimineren die zich zowel in het getroffen gebied als daarbuiten kunnen bevinden. Bijwerkingen van radiotherapie zijn onder andere brandwonden, longontsteking en ribfracturen.

Behandeling van borstkanker in fasen

De keuze van de behandelmethode hangt vooral af van het stadium waarin de ziekte zich bevindt.

Bij stadium I en IIa is een chirurgische behandeling geïndiceerd, zonder gebruik van aanvullende therapeutische methoden.

Omvang van de chirurgische behandeling:

• Radicale mastectomie volgens Holstel-Mayer.
• Uitgebreide radicale mastectomie.
• De Poeti-operatie is een radicale mastectomie met behoud van de spier van de grote borstspier.
• Mastectomie met verwijdering van de okselklieren.
• Mastectomie.
• Radicale resectie van de borstklier in combinatie met parasternale lymfeklierdissectie (endoscopische versie).

Bij kwaadaardige gezwellen in stadium III, IIIa en IIIb is een gecombineerde behandeling geïndiceerd: radicale mastectomie met preoperatieve bestraling of chemotherapie.

Bij radiotherapie worden de borstklier en de gebieden met regionale uitzaaiingen bestraald.

Bij chemotherapie wordt het volgende behandelschema aanbevolen:

• CMF (Cyclofosfamide, Methotrexaat, 5-Fluorouracil);
• AC (Doxorubipine, Cyclofosfamide);
• RAS (5-fluorouracil, doxorubipine, cyclofosfamide);
• ICE (Ifosfamide, Carboplatine, Etoposide);
• Paclitaxel.

Bij kwaadaardige gezwellen in stadium IIIb wordt een complexe behandeling toegepast: preoperatieve radiotherapie, radicale mastectomie en hormonale therapie.

Het principe van hormonale werking is het vertragen van de ontwikkeling van tumorcellen of het veroorzaken van hun regressie door in te werken op hormoonreceptoren. Hormonale therapie kan worden uitgevoerd met behulp van de volgende methoden:

• chirurgische verwijdering van de bron van hormonen (ovariëctomie, bijnierresectie, hypofysectomie) of onderdrukking van de orgaanfunctie door blootstelling aan straling;
• toediening van hormonen om de functie van de endocriene klier te onderdrukken (oestrogenen, androgenen, corticosteroïden);
• introductie van hormoonantagonisten die op cellulair niveau concurreren (anti-oestrogenen - tamoxifen; bromocriptine).

In stadium IV bestaat de behandeling, met name als er sprake is van meerdere uitzaaiingen, uit hormonen en chemotherapie.

Wereldwijd is de behandeling van borstkanker de laatste jaren steeds meer gericht op orgaansparende operaties.

Het wordt beschouwd als bewezen dat patiënten met stadium T1-2, N0-1 van de ziekte geschikt zijn voor orgaansparende behandeling.

Het operatievolume moet overeenkomen met dat van ablastische technieken, d.w.z. voldoende om de volledige tumor met aangrenzend weefsel te verwijderen. De praktijk met betrekking tot regionale lymfeklieren blijft controversieel. Adjuvante polychemotherapie in de postoperatieve periode verhoogt de kans op een recidiefvrij beloop.

Het voorkomen

In het kader van preventieve maatregelen gericht op vroege opsporing van borstkanker speelt zelfonderzoek een belangrijke rol. Het is raadzaam dat een vrouw haar borstklieren eenmaal per maand palpeert in de eerste fase van de menstruatiecyclus. Tijdens het onderzoek is het noodzakelijk om te letten op de aanwezigheid van formaties in de dikte van de klier en om pijnlijke plekken te identificeren.

Van de instrumentele methoden voor preventief onderzoek van de borstklieren worden röntgenmammografie en sonomammografie gebruikt. Mammografie dient te worden uitgevoerd op de 5e tot 12e dag na het begin van de menstruatiecyclus. Het onderzoek is geïndiceerd voor vrouwen ouder dan 40 jaar - regelmatig om de 2 jaar, na 50 jaar - jaarlijks.

Sonomammografie moet worden uitgevoerd:

• bij onderzoek van de borstklieren van vrouwen jonger dan 30 jaar;
• wanneer radiologisch dichte formaties van de melkklieren worden vastgesteld en er een vermoeden bestaat van een kwaadaardige neoplasma;
• zoals aangegeven bij kinderen en adolescenten, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven.

Borstkanker is tegenwoordig een van de gevaarlijkste vrouwenziekten. Het bijzondere aan deze pathologie is dat de ziekte voorkomen en gestopt kan worden als ze vroegtijdig wordt ontdekt. Daarom is het noodzakelijk om regelmatig zelf de klieren te palperen, en nog zinvoller zijn preventieve onderzoeken door een specialist.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]