Vergiftiging met hartglycosiden

Cardioactieve steroïde verbindingen van een aantal planten - hartglycosiden - vormen de basis van medicijnen, waarvan een overdosis leidt tot een toxisch effect, dat wil zeggen vergiftiging met hartglycosiden.

Epidemiologie

Volgens sommige schattingen varieert de frequentie van digitalis-toxiciteit van 5-23%. Bovendien komt chronische vergiftiging veel vaker voor dan acute vergiftiging.

Binnenlandse statistieken van vergiftiging met hartglycosiden zijn niet beschikbaar. En volgens Amerikaanse antigifcentra waren er in 2008 2632 gevallen van digoxinevergiftiging met 17 doden, wat neerkwam op 0,08% van alle sterfgevallen als gevolg van overdosis drugs.

Volgens het nationale netwerk van antigifcentra van Brazilië, gedurende 1985-2014. 525 vergiftigingen met cardiotonische en antihypertensiva werden geregistreerd in het land, wat 5,3% is van alle gevallen van toxische effecten van medicijnen.

Vermindering van het aantal gevallen van toxische effecten van hartglycosiden - van 280 in 1993-1994. Tot 139 in 2011-12 - zeggen experts van het Australian Institute of Health (AIH).

Oorzaken vergiftiging met hartglycosiden

Artsen schrijven de oorzaken van vergiftiging met hartglycosiden toe aan de overmaat aan therapeutische doses cardiotonische geneesmiddelen die ze bevatten, die worden gebruikt bij de behandeling van ziekten van het cardiovasculaire systeem, in het bijzonder chronisch hartfalen en atriale fibrillatie. Geneesmiddelen die verband houden met hartglycosiden (ATC-code - C01A) verhogen de inotropie (kracht van de contracties) van myocyten, wat leidt tot een verbetering van de bloedstroom in alle weefsels van het lichaam.

Wat zijn deze medicijnen? Allereerst is het  Digoxine  (andere handelsnamen zijn Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanicor), dat hartglycosiden bevat van de bladeren van de giftige wollige plant digitalis (Digitalis lanataa Ehrh) - digoxine en digitoxine. Daarnaast bevat D. Lanata chitoxine, digitaline en gitaloxine. Digitalis heeft een lage therapeutische index of een smal therapeutisch bereik (de verhouding van de hoeveelheid van een medicijn die een therapeutisch effect veroorzaakt tot de hoeveelheid die een toxisch effect heeft), dus de veiligheid van het gebruik van zijn medicijnen vereist medisch toezicht; digoxine wordt gewoonlijk gebruikt in dagelijkse doses van 0,125 tot 0,25 mg.

De glycosiden van deze plant zijn de belangrijkste werkzame stof van de Dilanizide-injectieoplossing; laat Lantozid vallen; tabletten, druppels en oplossing  Celanide . En Kordigit-tabletten bevatten glycosiden van digitalis purpurea (Digitalis purpurea L.). Bovendien hopen glycosiden van beide soorten van deze plant zich - bij langdurig gebruik van medicijnen - op in het lichaam en worden langzaam uitgescheiden.

Een remedie voor parenteraal gebruik in dringende gevallen - Strofanthin K - bevat bijna een dozijn cardioactieve glycosiden van de strophanthuss-boomliaan (Strophanthuss), waaronder: strophanthin G, cymarine, glucocimarol, K-strophanthoside.

De werkzame bestanddelen van  Adonis-broomtabletten  zijn hartglycosiden van Adonis of Adonis spring (Adonis vernalis): adonitoxine, cymarine, K-strophanthin-β, acetyladonitoxine, adonitoxol, vernadigine.

Druppels Cardiovalen bevatten extracten van gewone geelzucht (Erysimum diffusum) van de kruisbloemige familie en lente-adonis, dat wil zeggen een mengsel van glycosiden eryzimin, erysimoside, adonitoxine, cymarine, enz.

De samenstelling van Corezid - een preparaat voor intraveneuze toediening - omvat glycosiden van icterus levkoin (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) werkt op het myocard door het daarin aanwezige convallatoxine, convallatoxol, convalloside en glucoconvalloside - hartglycosiden verkregen uit mei lelietje-van-dalen (Convallaria majalis).

Het werkingsmechanisme van therapeutische doses van deze geneesmiddelen is: remming van het membraantransportenzym - natrium-kalium-adenosinetrifosfatase (Na+/K+-ATP-ase) of natrium-kalium-ATP-ase-pomp; bij de onderdrukking van de actieve beweging van calciumionen (Ca2+) en kalium (K+) door de membranen van hartcellen; in een lokale toename van de Na+-concentratie. Tegelijkertijd neemt het Ca2+-niveau in de hartspiercellen toe en neemt de samentrekking van de hartspier toe.

Overschrijding van de dosering verstoort de farmacodynamiek van hartglycosiden en ze beginnen te werken als cardiotoxinen, veranderen de regulatie van membraanpotentiaal en veroorzaken  verstoringen in het ritme en de geleiding van het hart .[1]

Risicofactoren

Het risico op intoxicatie met geneesmiddelen van hartglycosiden is verhoogd:

• op oudere leeftijd;
• met langdurige bedrust;
• met individuele overgevoeligheid voor cardioactieve plantensteroïden;
• als er onvoldoende spiermassa van het lichaam is;
• in aanwezigheid van coronaire hartziekte en cor pulmonale;
• met nierfalen;
• in gevallen van zuur-base-onbalans in het lichaam;
• als diuretica, het antiaritmicum Amiodaron, calciumantagonisten, macrolide-antibiotica, sulfonamiden, antischimmelmiddelen (Clotrimazol, Miconazol) worden ingenomen;
• met een tekort aan schildklierhormonen (hypothyreoïdie);
• met lage serumkaliumspiegels (hypokaliëmie);
• in geval van verhoogd calciumgehalte in het bloed (wat gebeurt bij hyperparathyreoïdie en maligne neoplasmata).

Als chronische toxische effecten van hartglycosiden vaker voorkomen bij oudere patiënten als gevolg van verminderde klaring, nierfalen of gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen, dan kan acute vergiftiging een iatrogene etiologie hebben (vanwege behandelingsfouten) of het gevolg zijn van accidentele of opzettelijke (suïcidale) overschrijding van een enkele dosis.

Pathogenese

Het mechanisme van toxiciteit - de pathogenese van vergiftiging met hartglycosiden - is te wijten aan een aantal elektrofysiologische effecten, aangezien cardioactieve steroïde verbindingen de natrium-kalium-ATPase-pomp in hartspiercellen beïnvloeden, waardoor hun functie verandert.

Dus door de blokkering van Na+/K+-ATP-ase door verhoogde doses glycosiden, neemt het niveau van extracellulair kalium (K+) toe. In dit geval treedt intracellulaire ophoping van natrium (Na +) en calcium (Ca2 +) ionen op, waardoor de automatisme van de impulsen van de atriale en ventriculaire myocyten toeneemt, waardoor spontane depolarisatie van de membranen van de hartspiercellen ontstaat en  ventriculaire extrasystole .

Hartglycosiden werken op de nervus vagus, waardoor de tonus toeneemt, wat leidt tot een afname van de atriale en ventriculaire effectieve refractaire periode en een vertraging van het sinusritme -  sinusbradycardie .

Ventriculaire excitatie vordert tot  ventriculaire fibrillatie  , en een vermindering van de snelheid van geleiding van impulsen van de atria naar de ventrikels kan evolueren tot levensbedreigende blokkade van de atrioventriculaire (AV) knoop.[2]

Symptomen vergiftiging met hartglycosiden

Omdat hartglycosiden een toxisch effect kunnen hebben op het cardiovasculaire, centrale zenuwstelsel en spijsverteringsstelsel, zijn de symptomen van vergiftiging door hen onderverdeeld in hart-, neurologisch en gastro-intestinaal.

De eerste tekenen van acute vergiftiging bij inname van digitalispreparaten - hartglycosiden digoxine of digitoxine - zijn gastro-intestinaal (treedt op na 2-4 uur), waaronder: volledig verlies van eetlust, misselijkheid, braken, maagkrampen en darmklachten.

Na 8-10 uur verschijnen cardiovasculaire symptomen: hartritmestoornis met voortijdige samentrekking van het hart; atriale aritmieën; vertragingen in de hartgeleiding (bradyaritmie); sterke maar trage hartslag (bradycardie); ventriculaire tachycardie tot fibrillatie, bloeddrukdaling, algemene zwakte.

In ernstige gevallen zijn stupor, convulsies, verwardheid, hallucinogeen delirium, shock mogelijk.

Bij chronische intoxicatie met digitalis worden duizeligheid, verhoogde diurese, lethargie, vermoeidheid, spierzwakte, tremor, visusstoornis (scotoom, verandering in kleurwaarneming) waargenomen. Hyper- of hypokaliëmie kan optreden.

Complicaties en gevolgen

Toxische effecten van hartglycosiden kunnen leiden tot fatale aritmie, atriale flutter en verslechtering van de intracardiale hemodynamiek.

De belangrijkste gevolgen en complicaties van een afname van de atrioventriculaire elektrische geleidbaarheid manifesteren zich door een volledig  atrioventriculair blok , waarbij een persoon het bewustzijn verliest en - bij afwezigheid van dringende medische zorg - sterft aan een hartstilstand.

Diagnostics vergiftiging met hartglycosiden

De diagnose is gebaseerd op een voorgeschiedenis van recente overdosering van cardiotonische geneesmiddelen die hartglycosiden bevatten, de klinische presentatie en een analyse van de plasmakaliumspiegels. Instrumentele diagnostiek omvat  elektrocardiografie .

Aangezien de eerste tekenen van gastro-intestinale aard zijn, wordt de differentiële diagnose op dezelfde manier uitgevoerd als de  diagnose van acute vergiftiging . Bovendien houden artsen rekening met de mogelijkheid van bradycardie of geleidingsstoornissen bij de onderliggende hartziekte, evenals bij het gebruik van andere geneesmiddelen, zoals bètablokkers.

Om cardiale digitalisglycosiden te onderscheiden van andere cardioactieve glycosiden, kan een laboratoriumonderzoek naar het gehalte aan  digoxine in het bloedserum worden uitgevoerd . Acute vergiftiging wordt klinisch duidelijk wanneer de serumconcentratie van digoxine hoger is dan 2 ng/ml.

Hoewel digoxinespiegels de diagnose kunnen helpen bevestigen, correleren serumdigoxinespiegels niet goed met toxische effecten en moeten ze worden geïnterpreteerd in combinatie met klinische symptomen en ECG-bevindingen.

Behandeling vergiftiging met hartglycosiden

Spoedeisende zorg in geval van acute vergiftiging met hartglycosiden - met de inname van enterosorbents (actieve kool) en zoutlaxeermiddel en maagspoeling - wordt uitgevoerd in volledige overeenstemming met de regels  voor spoedeisende zorg .

Maagspoeling vereist echter premedicatie met atropine, omdat deze procedure de vagale tonus verder verhoogt en een hartblok kan veroorzaken.

In een medische instelling wordt  symptomatische intensieve therapie uitgevoerd voor vergiftiging  met constante hartbewaking, in het bijzonder plaatsen ze druppelaars met oplossingen van kaliumchloride, glucose en insuline; met bradycardie en atrioventriculaire blokkade worden m-anticholinergica (Atropine, Metoprolol) intraveneus toegediend; om de activiteit van de natrium-kalium-ATP-ase-pomp te behouden, wordt een oplossing van magnesiumoxide geïntroduceerd.

Ook worden medicijnen gebruikt zoals lidocaïne en fenytoïne, klasse 1B anti-aritmica.

Een volledig hartblok vereist pacing en  cardiopulmonale reanimatie .

Er is een tegengif voor vergiftiging met hartglycosiden, meer bepaald digostine - digoxine-specifiek antilichaam - Digoxine-specifiek antilichaam (Fab) fragmenten, Digibind (Digibind) of DigiFab, geproduceerd door buitenlandse farmaceutische bedrijven uit fragmenten van schapenimmunoglobuline geïmmuniseerd met een digoxinederivaat (DDMA). Dit tegengif wordt toegediend voor acute digoxinevergiftiging wanneer de serumspiegel hoger is dan 10 ng/ml.

In de huishoudelijke toxicologie wordt intoxicatie uitgevoerd met chelerende eigenschappen van ethyleendiaminetetra-azijnzuur (EDTA) of natriumdimercaptopropaansulfonaatmonohydraat (handelsnamen Dimercaprol, Unitiol). Onder de bijwerkingen van mercaptanderivaten zijn misselijkheid, braken, verhoogde bloeddruk, tachycardie.[3]

Het voorkomen

Als het nodig is om hartglycosiden in te nemen, bestaat de preventie van vergiftiging door hen uit het naleven van het toedieningsschema en de voorgeschreven dosering (soms tot 60% van de dodelijke dosis). En ook door rekening te houden met alle contra-indicaties en functionaliteit van de nieren van patiënten.

Prognose

In gevallen van vergiftiging met hartglycosiden, in het bijzonder acute intoxicatie met digitalispreparaten, hangt de prognose samen met mortaliteit. Bij een kaliumspiegel van meer dan 5 mg-eq / l, zonder de introductie van een tegengif, kan de dodelijkheid oplopen tot 50% van de gevallen.