Open verwondingen en blaastrauma

Informatie over de frequentie van open (penetrerende verwondingen) schade aan de blaas is nogal tegenstrijdig. Volgens verschillende auteurs worden open letsels en trauma's van de blaas bereikt in 0,3-26% van de gewonden en gewonden. Tijdens de Grote Patriottische Oorlog open letsel (wonden) van de blaas bij 6,4% van de verwondingen in het bekkengebied, 24,1% - in de maag, en 19,3% - onder de mannen met wonden van de urogenitale organen.

Intraperitoneale wonden waren goed voor 27,2% van alle blaaswonden en onder hen was slechts 13,8% geïsoleerd. Meestal werden intraperitoneale wonden gecombineerd met schade aan de darm. Extraperitoneale wonden werden geregistreerd in 72,8% van de gevallen, waarvan 32,8% werden geïsoleerd.

Nauwkeurige gegevens over het aantal geschoten wonden gecombineerd met blaaswonden tijdens het voeren van vijandelijkheden in moderne lokale militaire conflicten zijn niet te wijten aan het feit dat ze voornamelijk in aanmerking worden genomen in statistische rapporten in de groep wonden in de buik en ze worden vaak niet gediagnosticeerd. Volgens sommige auteurs is er echter een duidelijke toename van deze indicator als de ontwikkeling van militair materieel, bewapening en het niveau van medische evacuatiemaatregelen. Wonden van de blaas worden geclassificeerd als ernstig letsel.

Factoren die de ernst van blaaswonden bepalen, gecombineerd:

• type verwonding (kogel, fragmentatie, mijnexplosieve wonden);
• de functionele toestand van de urogenitale organen op het moment van de verwonding (bijvoorbeeld de mate van vullen van de urineblaas met urine);
• aard van de schade (intraperitoneaal of extraperitoneaal);
• de volgorde van passage van een verwond projectiel door weefsels en organen;
• geassocieerde verwondingen en ziekten.

Van nature zijn de gecombineerde wonden van de blaas enkelvoudig of meervoudig.

De hoofdgroepen met verschillende varianten van wonden van de genito-urinaire organen.

• de prostaat;
• achterste deel van urethra;
• mochetochnyky;
• geslachtsorganen;
• verwondingen aan andere organen van de buik en het bekken (dunne, gezongen rectum)
• organen van andere anatomische gebieden (hoofd, ruggengraat, nek, borst, buik, ledematen).

Schietwondwonden van het rectum en de blaas in relatie tot het peritoneum worden verdeeld in intra- en extraperitoneale laesies of hun combinatie (gemengd).

Typen geweerschotwonden van de blaas in termen van ernst:

• extreem zwaar:
• zwaar;
• srednetyazholye;
• longen.

Soorten schade afhankelijk van de locatie van het wondkanaal:

• raaklijnen;
• door middel van;
• de blinden.

Lokalisatie van blaaswonden:

• voorwand;
• achterwand;
• zijmuur;
• veržuška;
• bottom;
• de hals van de blaas;
• de blaasdriehoek.

Door de aanwezigheid van complicaties:

• gecompliceerd door:
  • shock;
  • bloedverlies;
  • peritonitis;
  • urinaire infiltratie;
  • urinaire phlegmon;
  • urosepsis.
• Ongecompliceerd.

[1], [2], [3]

Wat veroorzaakt open verwondingen en blaastrauma?

Het mechanisme van trauma van open verwondingen en blaasletsel

In vredestijd, de meest voorkomende stab en slash geopend letsel, mede als gevolg van letsel blaas fragmenten fracturen van het bekken, goed onbedoelde schade tijdens chirurgische ingrepen (herniotomy, vooral bij het schuiven hernia die de blaaswand, obstetrische en gynaecologische handelingen, uitroeiing van het rectum). In oorlogstijd, de open blaas letsel in de meeste gevallen, gunshot - geweerschot of granaatscherven.

Wanneer gewond door moderne hogesnelheid verwondingselementen die grote kinetische energie bezitten, zijn naast hun directe werking, indirecte schade door de zijdelingse impact van een verwond projectiel en de druk van een tijdelijke pulserende holte mogelijk.

Pathologische anatomie van open verwondingen en blaastrauma

Pathologische veranderingen afhankelijk van het kaliber, het ontwerp, het gewicht en de vluchtsnelheid verwonden projectiel energieoverdracht karakter (directe en indirecte actie), de mate van vulling van de blaas, de afstand tot het weefsel van de wond kanaal en andere factoren. Het wondkanaal in moderne wonden is zelden rechtlijnig vanwege de onstabiele vlucht van verwondingen in de weefsels: door weefselverplaatsing, hematoomcompressie, oedeem, infiltratie van urine.

Necrotische en destructieve veranderingen overheersen in het gebied van het wondkanaal. In de volgende uren na trauma verschijnt een traumatisch oedeem in de omliggende weefsels, waardoor de microcirculatie verslechtert, wat bijdraagt tot de ontwikkeling van secundaire necrose en etterende complicaties samen met urinelozing.

Pathologische veranderingen in de open letsel (in tegenstelling tot private) manifesteerde nog meer gewicht als gevolg van schade aan het bot en zacht weefsel, een combinatie van verwonding van de blaas en het rectum, of andere delen van de darm, infectie weefsel na verwonding, inclusief anaërobe flora. Dit leidt tot vroege ontwikkeling van peritonitis, bekkenflegmon, osteomyelitis met een slecht tot uitdrukking gebrachte neiging om het ontstekingsproces te onderscheiden.

Het gebruik van vuurwapens met snel rakende granaten leidde tot enkele kenmerken van de schade. Intraperitoneale en gemengde wonden zijn verantwoordelijk voor 50% van alle blaaswonden. De frequentie van ernstige shock en massaal bloedverlies nam toe. Meerdere uitgebreide vernietiging van de bekkenorganen, overvloedig bloedverlies bij meer dan 85% van de gewonden veroorzaakt een traumatische schok.

Deze kenmerken eigentijdse wonden van de blaas aanzienlijk bemoeilijkt de diagnose, de toename van het volume en de complexiteit van chirurgische ingrepen hebben ze vitale gemaakt en tegelijkertijd vervreemd de mogelijkheid om de bewerking uit te voeren als gevolg van de noodzaak van reanimatie en antishock maatregelen.

Symptomen van open letsels en blaasletsel

De belangrijkste symptomen van open blaasschade zijn vergelijkbaar met die met gesloten verwondingen. Het meest betrouwbare symptoom, kenmerkend voor open letsels van alle urinekanalen, is de uitscheiding van urine uit de wond. Hematurie komt in bijna 95% van de gevallen voor.

Symptomen van een blaasletsel in de eerste uren na een blessure bestaan uit tekenen van algemene aard, symptomen van schade aan de intraperitoneale organen, bekkenbodem en blaas. De meest voorkomende tekenen van algemene aard zijn instorting en shock. Bijna 40% van de gewonden gaat naar het stadium van gekwalificeerde assistentie in shock III-graad of terminale toestand.

De symptomen geassocieerd met beschadiging van de buikholte omvatten pijn rond de maag, spierspanning voorste buikwand, een scherpe pijn bij palpatie, afstomping op hellingen van de buik percussie en de overhang van de voorwand van het rectum met handmatige onderzoek.

Met de ontwikkeling van peritoneale symptomen wordt de spanning van de voorste wand van de buik vervangen door zwelling van de darm, ontlasting en gasretentie en braken. Peritonitis met geassocieerde verwondingen van de darm treedt vroeg op en gaat gepaard met ernstige symptomen, wat de reden is dat de symptomen van een blaasblessure vaak worden gemist en de schade alleen tijdens chirurgische interventie wordt gediagnosticeerd. Op de gecombineerde schade van de blaas en rectum geeft de afgifte van gas en ontlasting met urine.

Symptomen van blaas letsel - vertraging urineren, frequent, tenesmus af te geven een geringe hoeveelheid of enkele druppels urine in afwezigheid van bloedige percussie gedefinieerde contouren blaas na een tijd tussen urinelozing: hematurie behouden tijdens urineren en uitstroom van urine uit de wond. Deze klinische tekenen van letsel van de blaas in een aantal van de gewonden in de vroege uren niet onthullen of ze glad manifestaties van shock en bloedverlies.

In combinatie intraperitoneale letsel van de blaas en darmen gemorst rond de buik pijn en symptomen van peritoneale irritatie waargenomen in slechts 65% van de gewonden. Met dezelfde frequentie peritoneale tekenen en extraperitoneale verwondingen, gecombineerd met schade aan het bekken, en dus de differentiële diagnose van extra- en intra-abdominale letsel praktisch onmogelijk zonder speciale onderzoeksmethoden.

Hematurie moeilijk urineren en urine uit de wond worden afzonderlijk of in verschillende combinaties met in 75% van de letsels, waaronder bijna alle extraperitoneale of gemengd met wonden 60% - 50% en intraperitoneale - kneuzingen blaas.

In ernstige gecombineerde letsels in het ziektebeeld wordt overheerst door symptomen van traumatische hemorragische shock, de symptomen van inwendige bloeden en letsels van het abdomen, bekken en andere organen, het maskeren van de klinische manifestaties van de blaas letsel.

Complicaties van open verwondingen en blaasletsel

Na een gekwalificeerde behandeling zijn complicaties zeldzaam. Deze omvatten urineweginfecties, abces, peritonitis. In gevallen van trauma in de blaashals is urine-incontinentie mogelijk.

[4], [5]

Diagnose van open letsels en letsels van de blaas

De diagnose met gestoken en ingesneden wonden van de blaas is niet fundamenteel anders dan bij gesloten verwondingen. Wanneer schotwonden en het gebruik van instrumentele methoden radiologische diagnose beperkte omstandigheden waarbij chirurgische zorg voor dood ernst van de aandoening en de noodzaak de werking vaak genoeg uit te voeren voor de gezondheid (inwendige bloeden et al.).

In dit opzicht is de belangrijkste diagnostische methode in de periode van de Grote Patriottische Oorlog - blaas catheterisatie uitgevoerd in 30,5% van de gewonden met intraperitoneale en 43,9% - extraperitoneaal blaas verwondingen. Iets vaker (bij 55% van de slachtoffers) wordt deze methode gebruikt in moderne lokale oorlogen. Catheterisatie is informatief in 75% van de waarnemingen van het gebruik.

Als de katheter niet mogelijk de urine te ontvangen (bij penetratie van de katheter in de buikholte van de snavel), moet niet meer aan de katheter en de blaas was: de wasvloeistof zal toenemen obsemenonnost buik darm combinatie schade zonder dat er wezenlijke duidelijkheid diagnostiek.

De lokalisatie van de wond, het verloop van het wondkanaal, de aard van de wond die afneembaar is en de macrohematurie maken het bij een primair onderzoek mogelijk om blaasschade te vermoeden. Intraveneuze introductie van indigokarmijn, waarbij de urine in blauw wordt gekleurd, maakt bevestiging van de uitscheiding van urine uit de wond mogelijk.

Diagnostische methoden die worden gebruikt in gevallen van open blaasschade verschillen niet fundamenteel van de methoden die worden gebruikt om hun gesloten laesies te diagnosticeren.

De leidende rol behoort tot de methoden voor stralingsdiagnostiek, die het mogelijk maken de schade van de blaas te verifiëren en het karakter ervan te bepalen. De belangrijkste methode om schade aan de blaas te bevestigen is oplopende (retrograde) cystografie. Indicaties voor het gedrag en de methodologie voor implementatie worden beschreven in het gedeelte over verwondingen aan gesloten blaas.

Een andere voordelige en betrouwbare werkwijze voor het diagnosticeren laesies van de buikholte, zoals intraperitoneale blaas letsel, - ultrageluid en paracentesis met de studie van de geëvacueerde vloeistof op bijmenging van bloed, urine, gal en darminhoud. Het vergemakkelijkt de diagnose van blaas letsel inbrengen in de holle ruimte een oplossing van methyleenblauw of indigo karmijn en kleuring hen laparocentesis geëvacueerde vloeistof.

Laparocentesis in een aanzienlijk aantal observaties maakt het mogelijk om foutieve laparotomie te voorkomen, met 12% leidend tot dodelijke bloedafvloeiing in militaire veldomstandigheden tijdens de Grote Patriottische Oorlog. Retrograde cystografie maakt, indien correct uitgevoerd, in de meeste gevallen de wond van de blaas te identificeren, om de lokalisatie en grootte ervan te bepalen, om de verhouding van de wond tot de buikholte en gerichte urinestromen te bepalen. Cystografie voor blaasletsels wordt echter alleen bij 10-16% van de slachtoffers gebruikt. Nog zeldzamer gebruik excretor urografie vanwege de lage informatie in shock. Deze methode, zoals cystoscopie, wordt voornamelijk gebruikt in het stadium van gespecialiseerde urologische zorg om complicaties te diagnosticeren, terwijl in het stadium van gekwalificeerde chirurgische zorg bij meer dan 50% van de blaaswonden de diagnose laparotomie wordt gesteld.

Tijdige herkenning van urinaire infiltratie van bekkenvezels levert aanzienlijke moeilijkheden op vanwege het feit. Dat de lokale reactie niet altijd mogelijk is om te detecteren en dat de algemene reactie afwezig of zwak uitgedrukt is.

Het is met name moeilijk om urine-uitstrijkjes te diagnosticeren in de getroffen met shock en bloedverlies, in verband waarmee de bekken-slijmvliezen ontwikkelen in hun kom en meer stromen.

Typisch voor shock symptomen: verlaging van de lichaamstemperatuur, frequente lage bloeddruk, onverschilligheid voor de conditie en anderen - worden gecombineerd met symptomen van urinaire infiltratie. Patiënten zijn rusteloos, soms euforisch klagen over pijn en een gevoel van zwaarte in de diepte van het bekken, dorst. Verdere verslechtering optreedt 3-5 dagen na die wordt aangetoond tekenen van septische omstandigheden en als gevolg van de ontwikkeling van urine-cellulitis - de belangrijkste complicaties van extraperitoneaal blaas letsel. Huidcovers zijn bleek, asy of icterisch; eetlust is afwezig; tong droog, bedekt met een bruine coating, met scheuren.

Er verschijnt pastositeit van de weefsels in de inguinale regio, perineum, op het binnenoppervlak van de dij; de huid van deze gebieden krijgt vervolgens een blauwpaarse of geelachtige kleur. Met een doelgerichte studie worden infiltraten of etterende ontlasting gevonden. De randen van de wond zijn droog, de granulaties zijn traag, de bodem van de wond is bedekt met een grijze coating. Puls is frequent, zwakke vulling. De lichaamstemperatuur is hoog, met rillingen en gezwollen zweten, in de toekomst als zich sepsis ontwikkelt, neemt deze af tot normaal vanwege de niet-reactiviteit van het organisme. Het optreden van etterende complicaties gaat gepaard met hoge neutrofiele leukocytose met een linkse verschuiving en toxische granulariteit, hoge ESR, toenemende hypochrome anemie en hypoproteïnemie.

Bekken abcessen en osteomyelitis bekken te karakteriseren een geleidelijke verslechtering van de algemene conditie, zwakte, terugkerende koorts, tekenen van toxiciteit, een geleidelijke vermindering van het lichaamsgewicht en atrofie van de skeletspieren en degeneratieve veranderingen van de inwendige organen.

Diagnose van open blaasschade wordt vaak voltooid met de intraoperatieve revisie.

[6], [7],

Behandeling van open verwondingen en verwondingen van de blaas

Behandeling van blaaswonden werkzaam. De hoeveelheid hulp is afhankelijk van het type en de locatie van de schade, complicaties en mogelijkheden voor het stadium van medische zorg.

De standaardaanpak voor de behandeling van open blaasletsels is een noodoperatie - revisie en herstel van de integriteit van de blaas. Cystostomie, drainage van peri-bubbelweefsel en cellulaire ruimten van het bekken. Indicaties en contra-indicaties voor de operatie, de basisprincipes verschillen niet van die met gesloten penetrerende blaaslaesies.

Als er verdenking is van perforatie van de blaas tijdens de operatie, wordt intra-operatieve cystografie uitgevoerd. Kleine kneuzingen van contrastmateriaal zijn niet van groot klinisch belang: patiënten worden alleen genezen door een katheter in de blaas te steken via de urethra. Aanzienlijke extraperitoneale perforaties kunnen de installatie van afvoeren vereisen. Intraperitoneale perforaties zijn beter geschikt voor behandeling en herstel van de integriteit van de blaas, vooral als ze significant zijn.

De eigenaardigheid van therapeutische tactieken in de meeste open blaaslaesies is dat. Dat deze laesies zelden worden geïsoleerd. In dit verband, als er een vermoedelijke combinatie van schade aan de buikorganen is, is de belangrijkste operatieve toegang de onderste mediaan laparotomie.

Na de revisie van de buikorganen en de uitvoering van de buikfase, beginnen de operaties de blaas te herzien. De laatste wordt geopend door de mediane incisie van de voorste buikwand, de toestand van de wanden en de distale ureterverdelingen worden geëvalueerd. Evaluatie van de integriteit van de distale ureter is een belangrijk onderdeel van de operatie met penetrerend trauma aan de blaas. Voor dit doel is het mogelijk om intraveneuze indigo-karmijn of methyleenblauw, retrograde katheterisatie van de ureter of intra-operatieve retrograde pyelofafia te gebruiken.

Verder worden een milde behandeling van de niet-levensvatbare spierwand op de plaats van de verwonding en een meerlagige naad met behulp van absorbeerbare filamenten uitgevoerd. Als ureterale estuaten of intramurale delen van de urineleiders worden beïnvloed, beschouwen ze de mogelijkheid van herimplantatie.

In ernstige gelijktijdig letsel is het mogelijk om het concept van de algemene traumatologie gebruiken, de zogenaamde damage control (damage control), waarmee u uit te stellen het uitvoeren van reconstructieve chirurgie voor verwondingen die geen bedreiging voor het leven van de patiënt niet inhouden, waarvan de toestand is instabiel.

De hoofdtaak van de eerste operatie is het stoppen van bloedingen, uitscheiding van urine en het voorkomen van infectieuze en inflammatoire complicaties.

Wanneer de patiënt zich in een ernstige toestand bevindt, wordt een tijdelijke tamponisatie van het bekken uitgevoerd om het bloeden te stoppen en een epicystostomie op te leggen. Na herstel van vitale functies wordt de laatste reconstructieve operatie op de blaas uitgevoerd.

Moderne methoden voor endoscopie bieden de mogelijkheid van onmiddellijk laparoscopisch herstel van de integriteit van de blaas in iatrogeen trauma.

De belangrijkste bepalingen van de operationele behandeling van gewonden in deze categorie, uitgewerkt tijdens de Grote Patriottische Oorlog, hebben hun betekenis nog steeds niet verloren.

De belangrijkste bepalingen van de chirurgische behandeling van open letsels en blaasletsel.

• Dissectie van het wondkanaal om een goede uitstroom van de inhoud van de wond, urine en pus te creëren; excisie van necrotisch weefsel, verwijdering van vreemde lichamen en botfragmenten. Verplichte verwijdering is onderhevig aan vreemde voorwerpen in de buurt van de blaas, omdat ze de chronische ontsteking ondersteunen en vaak in de blaas migreren om stenen te vormen.
• Toegang tot de blaas is inferieur, ongeacht de locatie van het wondkanaal. Verplicht onderzoek van de holte van de blaas en het verwijderen van verwondingen, botfragmenten en andere vreemde voorwerpen.
• Intraperitoneale wond gehecht met absorbeerbare catgut of ander materiaal in de twee rijen van de buikholte, die wordt afgevoerd en stevig gehecht waardoor een dunne PVC-buis voor toediening van antibiotica. Met grove veranderingen in het peritoneum voor fractionele dialyse bij de behandeling van peritonitis, wordt een polyvinylchloride buis met een groot aantal gaten met een diameter van 1-2 mm additioneel in de bekkenholte ingebracht. Bij gecombineerde verwondingen van de buikholte-organen worden deze in de eerste plaats uitgevoerd door geschikte ingrepen volgens dezelfde principes als bij afwezigheid van beschadiging van de blaas.
• Beschikbare extraperitoneale wonden van de blaas worden van buitenaf gehecht met een dubbel hechtdraad resorbeerbare draad. Wonden gelegen in het gebied van de bodem, de urineblaas of de nek van de blaas, worden van de slijmvlieszijde gehecht door absorbeerbaar materiaal. Als het onmogelijk is om de wond met een dergelijke lokalisatie te bedekken, worden de randen bij elkaar gebracht en worden afvoeren naar buiten gebracht.
• De urine uit de blaas wordt verwijderd via een epicystostoom die bovenaan wordt geplaatst en aan de spieren wordt gehecht en aponeurose met draden van de darm. Bij grote wonden en moeilijkheden bij het hechten wordt epicystostomie aangevuld met actieve aspiratie van urine.
• Afvoer van de bekken weefsel, gezien de infecties na verwonding en een hogere incidentie van geassocieerde letsels van de darm, meestal uitgevoerd met een wond kanaal suprapubische toegangsmethode Buyalsky-McWhorter of Kupriyanov. Bij combinatie van rectale schade voor de preventie van urinaire slokdarm phlegmon, het meest effectief is de toepassing van een onnatuurlijke anus voor de sigmoid colon.
• In combinatie schotwonden van de blaas hechten aan een reeks van bepaalde operatieve ingrepen uitvoeren (stop bloeden, chirurgische ingrepen in de buikholte, bekkenholte aanpassing, en hechten de chirurgische behandeling van wonden van de urineblaas cystostomy). Het niet naleven van dit principe compliceert de chirurgische behandeling en is een van de belangrijkste risicofactoren voor wondinfectie.

Behandeling van slachtoffers met blaasletsels op het slagveld en de stadia van medische evacuatie is als volgt georganiseerd. Eerste pre-medische zorg:

• aanbrengen van een aseptisch wondverband;
• immobilisatie bij fracturen van bekkenbodems en uitgebreide schade aan zachte weefsels;
• toediening van anesthetica uit een injectiespuitbuis;
• gebruik van een breed-spectrum antibioticum;
• prime evacuatie in de liggende positie.

Eerste medische hulp:

• controle en correctie van verbanden;
• tijdelijke stop van bloeden met een strakke wond Tamponade of overlapping
• klemmen op een bloedend vat: o toediening van antibiotica in weefsels rond de wond en intramusculair;
• toediening van tetanustoxoïd en tetanustoxoïd;
• het uitvoeren van anti-shock en infusie-transfusietherapie ter voorbereiding op evacuatie.

In moderne militaire conflicten zijn alle gewonden met gecombineerde letsels van de blaas en de bekkenbotten verplicht om een intraoculaire Novocain-blokkade te maken volgens Shkolnikov en Selivanov.

Gekwalificeerde chirurgische zorg omvat chirurgische behandeling van de wond, de laatste stop van bloedingen, werking op de blaas en andere organen, rekening houdend met de hierboven genoemde principes.

Moderne meercomponenten narcose maakt operaties gezondheid uitvoeren (vervolg bloeden, schade aan inwendige organen, zoals de blaas verwondingen, et al.) Gewonden in schok tijdens het uitvoeren antishock therapie.

Op het podium van gespecialiseerde zorg voor de gewonden ontvangen nazorg en corrigeren van complicaties niet-genezende fistels, urine strepen, acute en chronische bekken abcessen en osteomyelitis fiber bekken.

Behandeling van complicaties van blaas schade het winkelwagentje individuele toegang van de chirurgische behandeling van etterende wonden en zweren drainage: een zorgvuldige uitsnijding van het littekenweefsel en de beschikbaarstelling van de galblaas muur, een aantal waarnemingen - het gebruik van spierflappen de vaatsteel de sluiting van niet-genezende fistel.

Bij de behandeling van etterig-septische complicaties worden antibiotica, immunostimulantia veel gebruikt. Transfusie van eiwitoplossingen. Componenten van bloed, verschillende fysiotherapeutische methoden.

De uitkomsten van verwondingen van de blaas worden bepaald door de tijdigheid van de chirurgische ingreep. Vroege uitscheiding van urine, drainage drainage, correcte en tijdige behandeling van botweefsel en rectale wonden kan de letaliteit in deze ernstige categorie van de gewonden aanzienlijk verminderen.