Onstabiele Angina

Onstabiele angina wordt beschouwd als een uiterst gevaarlijk stadium van exacerbatie van coronaire hartziekten, waardoor de ontwikkeling van een hartinfarct of een plotselinge dood wordt bedreigd. In termen van klinische manifestaties en prognostische waarde, neemt onstabiele angina een tussenliggende plaats in tussen stabiele angina en acuut myocardiaal infarct, maar in tegenstelling tot een hartaanval zijn de mate en duur van ischemie niet voldoende voor de ontwikkeling van myocardiale necrose bij onstabiele angina.

Wat veroorzaakt onstabiele angina?

Het gebeurt zo dat een myocardiaal infarct plotseling ontstaat, zonder precursoren. Maar vaker ervaren patiënten binnen een paar dagen of zelfs weken symptomen die kunnen worden beschouwd als tekenen van het begin of verergering van coronaire insufficiëntie. Dit kan een verandering in de aard van bestaande angina zijn, dat wil zeggen aanvallen kunnen het gebied van bestraling vergroten, vergroten, veranderen of vergroten, optreden met minder stress. Nachtaanvallen of afleveringen van aritmie kunnen meedoen.

De ontwikkeling van onstabiele angina wordt meestal geassocieerd met een ruptuur van een atherosclerotische plaque en daaropvolgende intracoronaire trombusvorming. In sommige gevallen is de oorzaak een toename van de tonus van de kransslagaders of hun spasmen.

Soms wordt de pre-infakt-periode gekenmerkt door symptomen van type vermoeibaarheid of algemene zwakte, die relatief niet-specifiek zijn voor coronaire insufficiëntie. Het is meer dan moeilijk om dergelijke symptomen te interpreteren, tenzij ze vergezeld gaan van elektrocardiografische veranderingen in ischemie van de hartspier.

Hoe manifesteert onstabiele angina?

Onstabiele angina omvatten:

• first-time angina pectoris (binnen 28-30 dagen vanaf het moment van de eerste pijnlijke aanval);
• progressieve angina (voorwaardelijk - tijdens de eerste 4 weken). Pijnlijke aanvallen komen vaker voor, worden ernstiger, verminderen de tolerantie voor stress, verschijnen angina-aanvallen in rust, verminderen de effectiviteit van eerder gebruikte anti-angineuze geneesmiddelen, verhogen de dagelijkse behoefte aan nitroglycerine;
• vroege post-infarct angina pectoris (binnen 2 weken na de ontwikkeling van een hartinfarct);
• spontane angina pectoris (het optreden van ernstige pijnlijke aanvallen in rust, vaak langer dan 15-20 minuten en vergezeld van zweten, een gevoel van gebrek aan lucht, ritmestoornissen en geleiding, verlaagde bloeddruk).

Voor de eerste keer vereist angina geen aanvullende definitie. Progressieve angina verwijst naar een plotselinge verslechtering van het klinische beloop van angina pectoris: het begin van stress angina-aanvallen met een lichtere belasting, een toename in de duur ervan, het begin van rust angina pectoris, en het verschijnen van ECG-veranderingen die blijven bestaan na het stoppen van angina pectoris. Bij progressieve angina, duren aanvallen meestal meer dan 20 minuten, komen ze 's nachts voor en treden er bijkomende symptomen op: angst, zweet, misselijkheid, hartkloppingen).

Angina, dat verschijnt in de vroege periode na een hartinfarct (variërend van 2 weken tot 1 maand vanaf het begin van een hartinfarct) of na een coronaire bypassoperatie, wordt geïsoleerd als een afzonderlijke variant.

De richtlijnen voor de diagnose en behandeling van onstabiele angina, ontwikkeld in de Verenigde Staten (1994), stelden voor om de volgende klinische opties voor onstabiele angina te onderscheiden:

1. Stille angina (meestal aanvallen die langer dan 20 minuten duren;
2. Voor het eerst de optredende angina van de inspanning (niet minder dan de functionele klasse III);
3. Progressieve angina is een toename van de ernst van angina van graad 1 tot graad III of IV.

De classificatie van onstabiele angina, voorgesteld door J. Braunwald (1989) is bekend:

Mate van risico	Optie
I - Ernstige exertionele angina (eerst ontstaan of progressief)	A - secundair
II - subacute rest angina (remissie in de laatste 48 uur)	B - primair
III - acute angina pectoris (aanvallen in de laatste 48 uur)	C - na een hartinfarct

De secundaire onstabiele angina omvatten gevallen waarbij de oorzaak van instabiliteit niet-cardiale factoren zijn (anemie, infectie, stress, tachycardie, etc.)

Bij onstabiele angina neemt het risico op een hartinfarct sterk toe. De maximale kans op een hartinfarct is in de eerste 48 uur van onstabiele stenocardia (klasse III - acute instabiele stenocardia van rust).

[1], [2], [3], [4], [5]

Hoe wordt onstabiele angina gedetecteerd?

Gewoonlijk zijn er, met onstabiele angina op het elektrocardiogram, geen persistente ST-segmentverhogingen, er is geen afgifte van biomarkers van myocardiale necrose (cardiospecifieke enzymen) in de bloedbaan. In sommige gevallen, met onstabiele angina, zijn er helemaal geen veranderingen die duiden op ischemie en hartschade. Ongunstige prognostische symptomen voor onstabiele angina:

• ST-segment depressie;
• kortstondige ST-segment hoogte;
• omkering van tanden van T (polariteitsverandering).

Een echocardiografisch onderzoek bij patiënten met onstabiele angina kan een verminderde mobiliteit van de ischemische hartspierregio's zijn. De omvang van deze veranderingen is rechtstreeks afhankelijk van de ernst van de klinische manifestaties van de ziekte.

ECG-registratie tijdens inbeslagnames en in de interictale periode is erg belangrijk. Hoewel de afwezigheid van ECG-veranderingen de aanwezigheid van ischemie niet uitsluit, is het risico op een hartinfarct bij dergelijke patiënten meestal relatief klein. Aan de andere kant wijst de registratie van eventuele veranderingen in het ECG en het behoud van ECG-veranderingen na het stoppen van aanvallen op een hoog risico op een hartinfarct en complicaties. Meestal worden patiënten met instabiele angina, ST-segmentdepressie of negatieve T-tanden waargenomen.In sommige patiënten manifesteert onstabiele angina pectoris zich in de vorm van spontane angina pectorisaanvallen met ST-segmentstijging. Opgemerkt moet worden dat voor de eerste keer dat stenocardia optreedt, deze in klinisch opzicht stabiel (of "voorwaardelijk stabiel") kunnen zijn, bijvoorbeeld voor de eerste keer dat angina pectoris optreedt van II FC.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]