Medisch expert van het artikel
Nieuwe publicaties
Urinaire fistels
Laatst beoordeeld: 23.04.2024
Alle iLive-inhoud wordt medisch beoordeeld of gecontroleerd op feiten om zo veel mogelijk feitelijke nauwkeurigheid te waarborgen.
We hebben strikte richtlijnen voor sourcing en koppelen alleen aan gerenommeerde mediasites, academische onderzoeksinstellingen en, waar mogelijk, medisch getoetste onderzoeken. Merk op dat de nummers tussen haakjes ([1], [2], etc.) klikbare links naar deze studies zijn.
Als u van mening bent dat onze inhoud onjuist, verouderd of anderszins twijfelachtig is, selecteert u deze en drukt u op Ctrl + Enter.
De baarmoederfistel is een pathologische communicatie tussen de urinewegen en de darm.
Epidemiologie
Het aantal nieuwe gevallen bij patiënten met sigmoid diverticulosis in de VS bedraagt 2%. Gespecialiseerde medische centra produceren hogere cijfers. Maligne neoplasmata van de dikke darm gaan gepaard met de vorming van urolithiasis in 0,6% van de gevallen.
Ondertussen, in de afgelopen decennia is het aantal patiënten met nier- en intestinale ureterovaginal intestinale fistels aanzienlijk gedaald, als gevolg van de vroege opsporing en effectieve behandeling van ontstekingsziekten van de urinewegen. Volgens de gegevens van VS Ryabinskii en V.N. Stepanova, slechts zes (6,7%) van de negentig waargenomen patiënten met uro-intestinale fistels leden aan nier- en ureteric-intestinale fistels. De overige patiënten werden gediagnosticeerd met vesicoreterale en urethrerectale fistels. Urinaire fistels komen 3 keer minder vaak voor bij vrouwen dan bij mannen, wat kan worden verklaard door vaker voorkomende ziekten en schade aan de dikke darm en de blaas in de laatste.
[1],
Oorzaken urolithische fistels
De urinaire fistel kan aangeboren en verworven zijn. Congenitale vesicouterale fistels zijn uiterst zeldzaam. Meestal ontstaan ze tussen het rectum en de regio van de urineblaas, soms gecombineerd met atresie van de anus. De meest voorkomende zijn de verworven urolieten. Ze zijn verdeeld in posttraumatische en spontaan ontstaan (als gevolg van verschillende pathologische aandoeningen). De eerste reden wordt beschouwd gelijktijdige schade van de urinewegen en de darm als gevolg van iatrogene schade, bestralingstherapie en chirurgische ingrepen (trocar epitsistostomiya, TURP en blaashals, RPE).
Spontane mochekishechnye fistels worden gewoonlijk gevormd als gevolg van verschillende ontstekingsprocessen, tumoren, vreemde lichamen perforatie van de darmwand en de blaas. Nier-fistels ontstaan vaak als gevolg van purulent-inflammatoire, waaronder specifieke, ziekten van de nieren en pericardiale cellulose. Ureterovaginal intestinale fistels voordeel iatrogene aard en zijn gevormd met gelijktijdige beschadiging van de ureter en darmen tijdens operaties op de abdominale organen en de urinewegen. Aldus pochechno- ureterovaginal en intestinale fistels, meestal ontstaan van ontstekingsziekten van de nieren en de urinewegen met secundaire betrokkenheid bij verschillende processtappen darm en vesico-intestinale fistels - als gevolg van de onderliggende ziekte en darmschade voortplanten naar de blaas.
Diverticulosis en chronische colitis zijn de meest voorkomende oorzaak van entero-cystische fistels. Deze ziekten leiden bij 50-70% van de patiënten tot de vorming van interne communicatie tussen de darm en de urineblaas. In 10% van de gevallen zijn fistels het gevolg van de ziekte van Crohn en deze vormen zich meestal tussen de blaas en het ileum. Meer zelden cystic enterocutaneous fistel gevormd als gevolg mekkeleva divertikel, appendicitis en het bekken urogenitale coccidioidomycosis actinomycose.
De tweede belangrijkste (20% van de gevallen) is de oorzaak van de vorming van enterische-fistel-fistel - kwaadaardige neoplasmata (meestal - colorectale kanker). Bij tumoren van de blaas wordt de vorming van vesicouterale fistels zeer zelden waargenomen, wat kan worden verklaard door een vroege diagnose van de ziekte.
Radiotherapie op afstand of brachytherapie kan zelfs na enkele jaren leiden tot de vorming van pathologische boodschappen tussen de darmen en de urinewegen. Het uiterlijk van een fistel als gevolg van stralingsschade en perforatie van de darm met de vorming van een bekkenabces, dat in de blaas brak, wordt beschreven. Er zijn veel publicaties gewijd aan de vorming van intestinale cystische fistels vanwege de aanwezigheid van vreemde lichamen in het lichaam. Dit laatste kan in de darm (botten, tandenstokers, etc ..), Abdominale (stenen gevangen in het uit de galblaas tijdens laparoscopische cholecystectomie). Urineblaas (langdurige orgaankatheterisatie). De oorzaak van urethrectectale fistels kan iatrogene schade aan de urethra en darmen zijn tijdens transurethrale manipulatie.
Symptomen urolithische fistels
Klachten van patiënten met uro-intestinale fistels zijn meestal te wijten aan veranderingen in het urinestelsel. Met nier- en ureterisch-intestinale fistels op de achtergrond van de urostase zijn er pijn in het lumbale gebied, een toename van de lichaamstemperatuur, koude rillingen. Patiënten met vesicouterale fistels noteren ongemak of matige pijn in de onderbuik, frequent pijnlijk urineren, tenesmus. De urine van de patiënten verwerft een stinkende geur. De temperatuurstijging wordt veroorzaakt door acute pyelonefritis of de vorming van een intercute abces voorafgaand aan de vorming van een enterococcus-fistel.
Specifieke symptomen van de enterische-fistel-fistel zijn in sommige gevallen afwezig en de ziekte van de twaalfvingerige darm fistel komt voor onder het masker van een recidiverende urineweginfectie. Fecalurie en pneumaturie kunnen sporadisch voorkomen en daarom moet speciale aandacht worden geschonken aan het verzamelen van een anamnese. Pneumaturie wordt bij 60% van de patiënten gevonden, maar het wordt niet als een specifiek teken van de ziekte beschouwd. Het wordt ook waargenomen in de aanwezigheid van gasvormende micro-organismen (clostridia), schimmels in de blaas bij patiënten met diabetes mellitus, na een instrumenteel onderzoek. Pneumaturie wordt vaker gevonden in diverticulosis van de sigmoid colon of de ziekte van Crohn dan in neoplasmata van de darm.
Bij urethro-rectale fistels klagen patiënten over pneumaturie, afscheiding van darmgassen uit de uitwendige opening van de urethra buiten de handeling van urineren. Fecalurie is een pathognomonisch symptoom van de twaalfvingerige darm fistel waargenomen bij 40% van de patiënten. Zeer kenmerkend voor de symptomen van de twaalfvingerige darm fistel is het vertrek van kleine, vormloze fecale deeltjes met urine. De overdracht van inhoud gebeurt in de meeste gevallen van de darm naar de blaas en niet omgekeerd. Patiënten merken zelden een mengsel van urine in de darminhoud.
In combinatie achterste urethrale stricturen (haar slechte weg) met uretrorektalnym fistel gehele urine of bijna geheel in het rectum stromen, waardoor patiënten te urineren doorheen, als het gebeurt na transplantatie urineleiders in sigmoïde colon. In de fistel van de nier en de ureteric intestinale in urine, wordt een mengsel van gal en voedselstukken ontdekt.
Vaak is er winderigheid, diarree of constipatie. In sommige gevallen wordt een vermenging van bloed in de ontlasting waargenomen. Het klinische beeld hangt grotendeels af van de ziekte die de vorming van de fistel veroorzaakte. Dat is de reden waarom de nier- en darmfistels zich manifesteren met symptomen van purulente pyelo- en paranefritis. De stroom purulente urine in de darmen kan gepaard gaan met diarree, misselijkheid en braken. Met de penetratie van fecaal materiaal in de nier is het mogelijk urine uit te scheiden met een mengsel van gal, voedseldeeltjes, gassen en ontlasting.
Met externe urokishechnom fistel detecteren de cutane opening van de laatste. Waardoorheen urine vrijkomt uit de darminhoud aan onzuiverheden gas bij uitwendig onderzoek bij patiënten met diverticulose predelyayut colitis en chronische pijn langs de sigmoid colon. Vorming van het intercusieve infiltraat en het abcessen ervan vergezellen de symptomen van irritatie van het peritoneum. U kunt de volumevorming in de buikholte bepalen, die ook kenmerkend is voor de ziekte van Crohn en maligne neoplasmata.
Diagnostics urolithische fistels
In de studie van urine, leucocyten, erythrocyten, bacteriën en fecale vermenging worden gevonden. Het wordt aanbevolen om een test uit te voeren voor de detectie van steenkool (na inname) in het urinesediment. In de bacteriologische analyse van urine wordt meestal de groei van verschillende soorten micro-organismen met overwegend E. Coli waargenomen. Bij patiënten met oncologische aandoeningen wordt bloedarmoede opgemerkt, een toename van de ESR. Leukocytose kan een gevolg zijn van een urineweginfectie, een teken van een opkomend abces. Zorg ervoor dat u een uitvoert van de bloed- biochemische bloedtest (bepaling van creatinine, elektrolyten, enz.).
Instrumentele diagnose van de twaalfvingerige darm fistel
Echografie is niet voldoende informatief, dus het is niet op grote schaal gebruikt bij de diagnose van urolithiasis.
Met een externe uro-fistelolfistel kan fistulografie worden uitgevoerd, waarbij contrasterende fistels van de darm en de urinewegen worden opgemerkt.
Met een onderzoek en excretor urografie, kunt u concrementen en vreemde lichamen vinden in het lumen van de urinewegen of de darm, de nierfunctie en tonus van de bovenste urinewegen beoordelen. Bij nier- en ureterisch-intestinale fistels aan de kant van de laesie worden ectasie en deformatie van de kelk en het bekken genoteerd en neemt de nierfunctie af. Met dalende cystografie, als resultaat van het contrastmiddel dat het sigmoid en rectum binnentreedt, is het mogelijk om de contouren van de laatste te bepalen (met vesicouterale fistels). Bij nier- en ureterale-intestinale fistels is retrograde ureteropyelografie informatief.
Met retrograde cystografie, die zou moeten worden uitgevoerd in twee projecties en met een nauwe vulling van de blaas, is het mogelijk om de stroom contrastmateriaal in de darm te detecteren.
CT met contrast is de meest gevoelige methode voor het diagnosticeren van darmfistels, die in de onderzoeksnorm voor deze ziekte moeten worden opgenomen.
MPT is effectief voor de diagnose van diepe perineale fistels (gebruikt volgens indicaties).
Radiopaque onderzoek van de darm maakt niet altijd detectie van de urokinus fistel mogelijk, maar het helpt bij de differentiële diagnose van diverticulose en neoplasma van de darm.
De introductie van een gekleurde oplossing in de blaas verbetert de visualisatie van de opening van de fistel met sigmoïdoscopie en colonoscopie. Met hun hulp kun je de ziekte van de darm bepalen, die de vorming van de fistel veroorzaakte, de lokalisatie en grootte van de laatste, de mate van perifocale ontsteking, en een gerichte biopsie uitvoeren.
Cystoscopie is een van de meest informatieve onderzoeksmethoden, waarmee niet alleen de aanwezigheid van een fistel visueel bepaald kan worden, maar ook om een biopsie uit te voeren om het oncologische proces uit te sluiten. Beperkte hyperemie, papillaire of bulleuze veranderingen in het slijmvlies, slijm of ontlasting in de blaas zijn te vinden bij 80-90% van de patiënten. In verband met de ontwikkeling van bulbair oedeem van het slijmvlies, is het niet altijd mogelijk om de fistuleuze loop te bepalen. In dit geval is het raadzaam om de laatstgenoemde te katheteriseren en te contrasteren. Men moet niet vergeten dat fistels zich meestal in het gebied van de punt van de blaas bevinden.
Aangezien de intestinale cystitis fistels (die het vaakst voorkomen) ontstaan als gevolg van een primaire darmziekte, moet de chirurg deelnemen aan het diagnostische proces en de therapeutische tactieken bepalen.
Wat moeten we onderzoeken?
Hoe te onderzoeken?
Met wie kun je contact opnemen?
Behandeling urolithische fistels
Conservatieve behandeling bij nier- en ureterale-intestinale fistels is niet effectief. Continue inname van darminhoud, gepaard gaand met verergering van pyelonefritis, draagt bij aan de ontwikkeling van de etterende vormen en sepsis, die wordt beschouwd als een indicatie voor vroege chirurgische behandeling.
In sommige gevallen is het aan te raden een conservatieve behandeling van kleine vesico-intestinale fistel veroorzaakt door diverticulose van de sigmoid colon en de ziekte van Crohn, een verzwakte, ernstige somatische patiënten als voorbereiding op een operatie uit te voeren. Wijs sulfonamiden, metronidazol, breedspectrumantibiotica, glucocorticoïden, mercaptopurine, enz. Toe
Operatieve interventie, die de sluiting van de twaalfvingerige darm fistel en de eliminatie van de ziekte die zijn basale en radicale methode van behandeling veroorzaakt heeft.
Operatieve behandeling van urolithische fistels
Radicale operatieve behandeling van urolithiasis fistels. Indicaties - een urolithische fistel. De standaardmethode voor chirurgische behandeling is de implementatie van een ééntraps of meertraps fistuloplastiek waarbij de pathologische focus wordt verwijderd die de vorming van de fistel heeft veroorzaakt.
Meertrappige fistuloplastiek omvat de voorlopige afleiding van urine en feces. Bij fistels van de nieren en de twaalfvingerige darm kan het nodig zijn om de etterende focus te ontsmetten en het retroperitoneale weefsel te draineren. Overtreding van urodynamica vereist de implementatie van nefrostomie. Multistage-interventie, die gemakkelijker door patiënten wordt verdragen, veroorzaakt minder postoperatieve complicaties.
Een eentrapsoperatie wordt uitgevoerd buiten de verergering van het ontstekingsproces (pyelonefritis, cystitis, colitis) en met de geconserveerde functie van de nieren, urinewegen en darmen. Het verkort de voorwaarden voor behandeling en revalidatie van patiënten aanzienlijk.
Eenmalige operatie met nier-darmfistel wordt in de regel uitgevoerd via lumbale toegang. Eerst wordt de nier uitgevoerd (in de meeste gevallen wordt een nefrectomie weergegeven), waarna een grondige excisie van de fistulous-baan wordt uitgevoerd. De volgende stap is een operatie aan de darm, waarvan het volume afhangt van de aard van de primaire ziekte, de toestand van de patiënt en de lokalisatie van de fistelige opening. Voltooi de operatie door het retroperitoneale weefsel te draineren.
De meest voorkomende chirurgische interventie met intestinale ureterale fistels met etterende laesie en nierfunctieverlies is nefroureterectomie. Het vuistige openen van de darm wordt gehecht, minder vaak wordt het weggesneden. Met een goede functie van de nieren uitvoeren van orgaansparende operaties: resectie van de ureter met superpositie van ureterocysto-anastomose, Boari operatie of intestinale ureterplastiek.
Een eentrapsoperatie met vesicouterale fistels wordt uitgevoerd via de lagere mediane abdominale toegang. Bij het herzien van de buikholte bepalen de staat van zijn organen, vooral die. Die betrokken zijn bij de vorming van de fistel. Stom en acuut mobiliseren de lussen van de darm, de wand van de blaas en het gebied van de vuistcursus. Met nog een doelmatige bypass afscheidingszone rond deze laatste, en autopsie blaaswand op een afstand van 1,5-2 cm van de fistulous openingen en randen spleet blaas wordt gescheiden van het conglomeraat en colon fistel.
Als het nodig is om de etiologie van de darm- en blaasaandoening te bepalen, voer dan een biopsie in een noodgeval uit en controleer vervolgens de blaas. Bij afwezigheid van andere pathologische veranderingen die snelle correctie vereisen. Hecht goed aan met een tweerijige onophoudelijk nodulaire vikrilovymnaad met drainage door de urethra door de Foley-katheter. In een aantal gevallen (uitgesproken als cystitis, IVO, hypotonie m. Detrusor urinae, enz.) Epicystostomie uitvoeren. Verder wordt een operatie uitgevoerd op de darm, waarvan het volume afhangt van de kenmerken van de gedetecteerde ziekte, de mate van prevalentie van het pathologische proces en de toestand van het maag-darmkanaal.
Wanneer de blaas communiceert met de appendix, wordt blindedarmoperatie uitgevoerd. De voorkeursmethode in de dunne darm fistel is de resectie van de darm met het herstel van de doorgankelijkheid van de darm als "end-to-end" of "side-to-side". De blaaswormfistel, veroorzaakt door diverticulosis van de darm, vereist een grondige herziening van de gemobiliseerde darm om gebieden met divertikels te detecteren. Met enkele divertikels in een beperkt deel van de darm is excisie van het fistuüm in gezonde weefsels mogelijk, waarbij sigmoïd colon defect in de transversale richting wordt gehecht door een tweerijige vikrilhechting.
Wanneer meerdere divertikulilah die leiden tot destructieve veranderingen in de wand van de colon sigmoideum tumorvorming dolichosigma of orgaanlesies noodzakelijke verwijdering van de sigmoïde colon bij gezonde weefsel anastomose "kop aan kop" en DIP-knooppunt Vicryl hechtdraad.
De buikholte wordt afgetapt met siliconenslang en gelaagd.
De implementatie van meerstaps-chirurgie wordt aanbevolen voor acuut begin van de ziekte, ontstekingsinfiltraat, grote bekkenabcessen, stralingsblessures, intoxicatie, evenals ernstige oncologische patiënten. In de eerste fase is het noodzakelijk om colostomie uit te voeren en urine te verwijderen. Na verbetering van de algemene toestand van de patiënt (gemiddeld 3-4 maanden) kan fisteloplastiek worden uitgevoerd.
Chirurgische behandeling van patiënten met een hoog risico bestaat uit een volledige drainage van de blaas met behulp van een Foley-katheter of epicystostomie. Verdunning van de ontlasting wordt uitgevoerd door het toepassen van colostomie.
Het voorkomen
De urinaire fistel kan worden voorkomen. Deze preventie bestaat uit het tijdig diagnosticeren en behandelen van ontstekingsziekten en neoplasmata van de nieren, urinewegen en darmen. Bij het uitvoeren van basisoperaties zoals TURP en blaashals, radicale prostatectomie, laparoscopische chirurgie, evenals prostaatkanker brachytherapie moet onthouden en voorkomen de mogelijkheid gelijktijdig urethrawand letsel, de blaas en de darm.
Prognose
Prognose van de duodenale fistel hangt af van de ernst van de primaire ziekte die de urolithiasis fistel veroorzaakte. Opgemerkt moet worden dat spontane genezing van de duodenale fistel zelden wordt waargenomen, dus een goede prognose is geassocieerd met een tijdige en kwalitatieve chirurgische behandeling.