Bacteriurie: oorzaken, diagnose en behandeling

Bacteriurie is de aanwezigheid van bacteriën in de urine. Het kan symptomatisch zijn (wanneer er tekenen zijn van een urineweginfectie: dysurie, frequent/pijnlijk urineren, pijn in de onderbuik of flank, koorts) of asymptomatisch (ASB ), wanneer bacteriën in de urine worden uitgescheiden maar er geen symptomen zijn. Dit onderscheid is belangrijk: de behandelaanpak is radicaal anders. De behandeling van asymptomatische bacteriurie doet bij de meeste groepen meer kwaad dan goed, omdat het het risico op complicaties niet vermindert en de bacteriële resistentie tegen antibiotica vergroot. [1]

Waarom treedt bacteriurie op? Meestal is het te wijten aan kolonisatie van de urethra en blaas door darmflora (meestal Escherichia coli ). Verschillende factoren dragen hieraan bij: seksuele activiteit, zwangerschap, hormonale veranderingen na de menopauze, de aanwezigheid van een katheter en een eventuele obstructie van de urinestroom. Een "bacteriële bevinding" op zichzelf wijst echter niet noodzakelijkerwijs op een ziekte: de context (symptomen), de methode van urineverzameling en het aantal kolonies in de kweek zijn allemaal van belang. [2]

De huidige richtlijnen benadrukken de behandeling van symptomen, niet van laboratoriumresultaten. Uitzonderingen zijn onder meer een paar bijzondere situaties: zwangerschap en voorbereiding op endourologische chirurgie met mucosaal trauma, waarbij behandeling van asymptomatische bacteriurie aantoonbaar het risico op complicaties vermindert. In alle andere gevallen zijn screening en behandeling voor ASB niet geïndiceerd. [3]

Termen en soorten bacteriurie (en waarom 'significant' niet altijd 10⁵ betekent)

De klassieke definitie van "significante bacteriurie" in schone, verzamelde ontlasting bij vrouwen zonder katheter is ≥ 10⁵ CFU/ml van hetzelfde micro-organisme in twee opeenvolgende monsters bij afwezigheid van symptomen. Deze drempelwaarde is van oudsher specifiek gebruikt voor asymptomatische bacteriurie. Voor symptomatische cystitis bij vrouwen zijn lagere waarden – 10²-10³ CFU/ml – ook klinisch significant als er typische klachten zijn en de groei van de "juiste" ziekteverwekker. Dit is geen tegenspraak met de criteria, maar eerder een aanvulling erop. [4]

Bij patiënten met een katheter en met een vers verwijderde katheter/suprapubische aspiratie zijn de diagnostische drempels verschillend (meestal lager), en de aanwezigheid van symptomen of tekenen van een systemische reactie is cruciaal voor een kathetergerelateerde infectie. Voor ziekenhuisbewaking worden gestandaardiseerde CDC/HHSN-criteria gebruikt, die onderscheid maken tussen "kathetergerelateerde urineweginfectie" (CAUTI) en asymptomatische kolonisatie. [5]

Pyurie (leukocyten in de urine) en positieve nitrieten op teststrips staan niet gelijk aan een infectie: ze zijn vaak aanwezig bij asymptomatische bacteriurie en behoeven geen behandeling zonder klinische manifestaties. Pyurie is slechts een marker voor een ontstekingsreactie van het urotheel, terwijl nitrieten een indirect teken zijn van nitraatreducerende bacteriën. De beslissing wordt altijd genomen op basis van symptomen en kweek. [6]

Wanneer moet specifiek gezocht worden naar bacteriurie (screening)

Screening op ASB is alleen geïndiceerd voor twee groepen:

1. Zwangere vrouwen - Eén enkele vroege urinekweek vermindert het risico op pyelonefritis en ongunstige zwangerschapsuitkomsten; Sterkte van aanbeveling van USPSTF: B.
2. Vóór endourologische interventies waarbij de integriteit van het slijmvlies geschonden moet worden (biopsie, resectie, lithotripsie met een hoog risico op letsel) is het noodzakelijk om ASB te identificeren en te behandelen om het risico op postoperatieve infecties te verminderen. [7]

Screening is niet geïndiceerd bij: niet-zwangere volwassenen, mensen met diabetes, ouderen in verpleeghuizen, patiënten met een ruggenmergletsel, patiënten met kortdurende of langdurige urethrale/suprapubische katheters, vóór de meeste niet-urologische operaties (orthopedische/hartchirurgie) en zelfs bij niertransplantatiepatiënten buiten het onmiddellijk postoperatieve venster. Dit zijn de standpunten van de IDSA en EAU. [8]

Tabel 1. Screening en behandeling van asymptomatische bacteriurie (ASB)

Situatie	Screening	Behandelen indien zaaien +	Baseren
Zwangerschap	Ja (vroege voorwaarden)	Ja, specifiek voor gevoeligheid	USPSTF 2019, ACOG 2023 [9]
Endourologische procedures met mucosaal trauma	Ja	Ja (vóór interventie)	EAU 2024 [10]
Niet-zwangere volwassenen (inclusief diabetici)	Nee	Nee	IDSA 2019, EAU 2024 [11]
Langdurige katheter	Nee	Nee	IDSA 2019 [12]
Voor niet-urologische chirurgie	Nee	Nee	IDSA 2019 [13]

Diagnostiek: Hoe u tests correct afneemt en waar u op moet letten

1) Hoe het monster te verzamelen. Bij vrouwen en mannen zonder katheter, verzamel een schoon midstream urinemonster na perineale hygiëne. Herhaal de kweek is gerechtvaardigd indien er een vermoeden van besmetting bestaat (gemengde groei, verschillende microben, lage titers zonder symptomen). Bij patiënten met een katheter, verzamel urine uit een speciaal daarvoor bestemde poort na deze te hebben gereinigd, en vervang indien mogelijk de katheter en verzamel het monster uit een nieuw systeem. [14]

2) Snelle tests. Een dipsticktest (leukocytenesterase, nitrieten) is een screeningsinstrument. Negatieve nitrieten sluiten een infectie niet uit (sommige pathogenen verlagen nitraten niet, en de blaas kan te vaak leeglopen). Een positieve dipstick zonder symptomen wijst niet noodzakelijkerwijs op antibioticagebruik. De beslissing is gebaseerd op de totaliteit van de gegevens. [15]

3) Urinekweek. De gouden standaard voor het bevestigen van bacteriurie en het selecteren van therapie. Lage titers zijn ook significant bij vrouwen met klinische tekenen van infecties van de lagere urinewegen; zonder klinische tekenen worden klassieke ASB-drempelwaarden gebruikt. Bij verdenking op acute pyelonefritis is een kweek verplicht voordat met antibiotische therapie wordt begonnen. [16]

4) Wanneer moeten er aanvullende onderzoeken worden uitgevoerd? Bij flankpijn/koorts - volledig bloedbeeld, C-reactief proteïne; bij recidieven of een atypisch beloop - echografie (om obstructie/stenen uit te sluiten), beoordeling van urineresidu, soms - CT bij spoedeisende indicaties. Bij zwangere vrouwen is de drempel voor herhaalde kweekcontrole na behandeling laag. [17]

Tabel 2. Interpretatie van de resultaten

Scenario	Wat is belangrijk	Opmerking
Een vrouw met typische symptomen van blaasontsteking	≥10²-10³ CFU/ml uropathogeen	Wij behandelen, zelfs met een ‘lage’ titer, als het klinische beeld kenmerkend is. [18]
Asymptomatische volwassene zonder katheter	≥10⁵ CFU/ml (in 2 monsters bij vrouwen; 1 bij mannen)	Wij behandelen niet, behalve in uitzonderlijke gevallen (zwangerschap, uroprocedures). [19]
Patiënt met een katheter	De drempel ligt lager; we kijken naar de symptomen/systemische reactie	We scheiden CAUTI van kolonisatie, waarbij we ons richten op CDC/HSN. [20]

Speciale groepen: wat u niet mag missen

Zwangere vrouwen. Screening met kweek in het eerste trimester is verplicht; indien ASB wordt vastgesteld, behandel deze dan. Aanbevolen orale opties voor ongecompliceerde infecties van de onderste luchtwegen zijn nitrofurantoïne, fosfomycine en cefalexine/amoxicilline-clavulaanzuur (rekening houdend met lokale resistentie). Nitrofurantoïne en fosfomycine zijn niet geschikt voor pyelonefritis (ze creëren geen therapeutische niveaus in het parenchym). Na de therapie wordt vaak een controlekweek uitgevoerd. [21]

Patiënten met een katheter. Screen niet op ASB en behandel het ook niet; indien CAUTI wordt vermoed, vervang de katheter dan indien mogelijk, laat een kweek afnemen en behandel alleen als er symptomen/systemische reacties aanwezig zijn. Preventie: minimaliseer de indicaties en de duur van de katheterisatie en houd u aan de juiste verpleegtechnieken. [22]

Ouderen en bewoners van langdurige zorginstellingen. Troebele urine, "geur" en asymptomatische pyurie zijn geen indicaties voor antibiotica. Gedragsveranderingen/verwardheid bij ouderen mogen niet automatisch worden toegeschreven aan een "urine-infectie" zonder andere tekenen; alternatieven moeten worden gezocht en bevestigd door middel van kweek als er symptomen aanwezig zijn. [23]

Vóór urologische ingrepen waarbij sprake is van mucosaal trauma. Screening en behandeling van ASB vóór de ingreep vermindert het risico op postoperatieve infecties; het medicijn moet worden geselecteerd op basis van de vatbaarheid voor de geïsoleerde ziekteverwekker en moet worden gestart binnen het tijdsbestek dat is vastgelegd in het lokale protocol (vaak 30-60 minuten vóór de ingreep). [24]

Behandeling: wanneer en hoe te gebruiken

1) Asymptomatische bacteriurie (ASB). Wij behandelen alleen: zwangere vrouwen en vóór endourologische ingrepen die het slijmvlies verstoren. Bij alle anderen behandelen we het niet en zoeken we er zelfs niet actief naar (screening is niet geïndiceerd). Het doel is om onnodig antibioticagebruik en resistentie te verminderen. [25]

2) Acute ongecompliceerde cystitis (vrouw). Empirisch - korte kuren, gecorrigeerd voor lokale resistentie: nitrofurantoïne 5 dagen; fosfomycine 1 dosis; trimethoprim/sulfamethoxazol 3 dagen (indien resistentie laag is); bètalactams zijn alternatieven. Kweek is wenselijk, maar bij een typisch klinisch beeld kan de behandeling direct worden gestart. [26]

3) Pyelonefritis. Neem altijd een kweek vóór antibiotica; begin met systemische medicijnen die het parenchym bereiken (fluorochinolonen met acceptabele resistentie/alternatieven; bètalactams met/zonder een aminoglycoside). Nitrofurantoïne en fosfomycine zijn niet geschikt voor pyelonefritis. Tijdens zwangerschap, ziekenhuisopname of nauwlettend toezicht, parenterale initiatie gevolgd door een orale kuur; in totaal ongeveer 14 dagen. [27]

4) Catheter-geassocieerde urineweginfectie (CAUTI). Indien symptomen optreden, vervang dan de katheter, neem een kweek af en behandel met een gerichte aanpak, rekening houdend met potentiële multiresistente pathogenen. Preventie omvat het minimaliseren van het kathetergebruik, dagelijkse beoordeling van de noodzaak en gesloten drainagesystemen. [28]

Tabel 3. Samenvatting van de behandeling (indien ja, indien nee)

Situatie	Antibioticum?	Opmerking
ASB bij zwangere vrouwen	Ja	Selectie op basis van gevoeligheid; controlecultuur is vaak geschikt. [29]
ASB vóór endourologie (mucosale schade)	Ja	Screening + gerichte preventie/behandeling. [30]
ASB bij niet-zwangere vrouwen, met diabetes, bij ouderen, met een katheter	Nee	Behandeling is schadelijk/nutteloos; volg IDSA/EAU. [31]
Symptomatische cystitis	Ja	Korte kuren, medicijn tegen lokale resistentie. [32]
Pyelonefritis	Ja	Systemische medicijnen; nitrofurantoïne/fosfomycine - niet geschikt. [33]

Zwangerschap: praktische details

Wat het vaakst wordt voorgeschreven bij ASB/cystitis: nitrofurantoïne 100 mg 2 maal daags gedurende 5-7 dagen; fosfomycine 3 g eenmaal; cefalexine of amoxicilline-clavulaanzuur 5-7 dagen (bij voorkeur na het verkrijgen van gevoeligheid vanwege E. coli -resistentie voor aminopenicillines). De keuze is individueel, rekening houdend met de zwangerschapsduur en lokale protocollen. Bij pyelonefritis - parenterale regimes met daaropvolgende overgang naar orale; nitrofurantoïne/fosfomycine worden niet gebruikt om de behandeling te voltooien. [34]

Wanneer een nieuwe kweek nodig is. ACOG merkt op: Het bewijs voor routinematige follow-upkweken na de behandeling is beperkt; de beslissing wordt door de clinicus genomen, rekening houdend met het risico op recidief. Sommige praktijken voeren na 1-2 weken een nieuwe kweek uit. Bij recidief kan, afhankelijk van de individuele indicatie, suppressieve therapie worden gebruikt. [35]

Tabel 4. Veelgebruikte opties tijdens de zwangerschap (lagere urineweginfecties)

Voorbereiding	Schema (typisch)	Opmerking
Nitrofurantoïne	100 mg 2 maal daags gedurende 5-7 dagen	Niet geschikt voor pyelonefritis. [36]
Fosfomycin	3 g eenmaal	Niet geschikt voor pyelonefritis. [37]
Cefalexine	500 mg 2-4 keer per dag gedurende 5-7 dagen	Selectie op basis van gevoeligheid. [38]
Amoxicilline-clavulaanzuur	500/125 mg 3 keer per dag 5-7 dagen of 875/125 mg 2 keer per dag 5-7 dagen	Empirisch beginnen is niet wenselijk vanwege de weerstand. [39]

Preventie en beheersing van risicofactoren

Het handhaven van een hydratatieregime en het regelmatig legen van de blaas verminderen urinestagnatie. Het is belangrijk om onnodige katheterisatie te vermijden, en indien een katheter noodzakelijk is, de indicaties dagelijks te evalueren en te streven naar vroegtijdige verwijdering. Ziekenhuizen hebben CDC/HHSN-checklists voor het voorkomen van CAUTI. [40]

Antibioticabeheer. Schrijf geen antibiotica voor "voor de zekerheid" voor bij geïsoleerde pyurie/"troebele urine" bij asymptomatische patiënten. Elk onnodig voorschrift draagt bij aan resistentie en een C. difficile-infectie. Het volgen van IDSA/EAU vermindert onnodige therapie zonder complicaties te vergroten. [41]

Veelgemaakte fouten (en hoe u ze kunt vermijden)

1. De behandeling van asymptomatische bacteriurie bij ouderen/diabetici/met een katheter is een vergissing: er is geen voordeel, maar wel nadeel. [42]
2. Alleen vertrouwen op de teststrip. Pyurie en nitrieten zonder symptomen zijn geen indicatie voor antibiotica. [43]
3. Het negeren van contaminatie. Gemengde groei en lage titers bij afwezigheid van symptomen zijn een reden om de correcte urineverzameling te herhalen. [44]
4. Onjuiste medicijnkeuze tijdens de zwangerschap. Nitrofurantoïne/fosfomycine wordt niet gebruikt bij pyelonefritis. [45]
5. Vervang de katheter niet als er een vermoeden bestaat van CAUTI. Vervanging en kweek vóór toediening van antibiotica verbeteren de nauwkeurigheid en het succes van de therapie. [46]

Stapsgewijs algoritme (kort)

Stap 1. Zijn er symptomen van een urineweginfectie? Zo nee, behandel ASB dan niet en zoek geen behandeling (behalve tijdens de zwangerschap/vóór endourologie). Zo ja, ga naar stap 2. [47]

Stap 2. Verzamel de urine op de juiste manier (midden in de urine; indien gekatheteriseerd, via een poort, bij voorkeur na vervanging). Voer een teststrip en kweek uit (vooral voor pyelonefritis/atypie). [48]

Stap 3. Begin met de behandeling van symptomatische gevallen (het regime is afhankelijk van cystitis versus pyelonefritis; zwangerschap - aparte protocollen). [49]

Stap 4. Pas de antibioticagevoeligheid aan; beoordeel de risicofactoren voor terugval en informeer de patiënt. [50]

Tabel 5. "Sleutel tot oplossingen" voor bacteriurie

Vraag	Ja	Nee
Heeft u symptomen van een urineweginfectie?	Behandel als UTI (cystitis/pyelonefritis), neem een kweek	Niet behandelen, behalve in speciale gevallen
Zwangerschap of aankomende traumatische endourologie?	Screen met kweek en behandel indien er groei optreedt	Screening is niet nodig
Is de katheter geplaatst?	ASB niet behandelen; indien symptomen optreden, katheter vervangen + kweek + gerichte therapie	Standaardcriteria (zie hierboven)
De teststrip is “slecht”, maar er zijn geen symptomen?	Schrijf geen antibiotica voor	-