Geknelde elleboogzenuw

Wanneer de nervus ulnaris, een van de drie belangrijkste zenuwen van de hand, bekneld raakt, ontwikkelt zich een compressiefractuur genaamd mononeuropathie van de bovenste ledematen; de ICD-10-code is G56.2. Compressie-neuropathie is een van de interessantste, maar ook meest uitdagende aspecten van handchirurgie. Compressie- of beknellingsneuropathie treedt op wanneer een zenuw op een bepaald punt in zijn loop in de bovenste ledematen bekneld raakt of bekneld raakt. Dit kan leiden tot een veranderde functie en, indien onbehandeld, tot een aanzienlijke beperking van de handfunctie. Daarom is het belangrijk om deze aandoeningen vroegtijdig te diagnosticeren en te behandelen. [ 1 ]

Epidemiologie

Beknelling van de nervus ulnaris in de elleboog is de op één na meest voorkomende compressieve neuropathie in de arm. De aandoening kan het dagelijks leven en werk ernstig verstoren. Epidemiologische studies die rekening houden met risicofactoren zijn echter zeldzaam. [ 2 ]

De exacte incidentie van compressie van de nervus ulnaris is onbekend, maar klinische ervaring suggereert dat compressie van de nervus ulnaris in de elleboog de op één na meest voorkomende oorzaak is van neuropathie aan de bovenste extremiteit. Mondelli voerde echter een retrospectieve studie uit met behulp van elektromyografie en schatte de gestandaardiseerde jaarlijkse incidentie van compressie van de nervus ulnaris in de elleboog op 20,9 per 100.000. [ 3 ] De prevalentie van compressie van de nervus ulnaris wordt geschat op 1% in de Verenigde Staten. [ 4 ]

Deskundigen merken op dat van de perifere mononeuropathieën het carpaletunnelsyndroom het meest voorkomt. Dit syndroom ontstaat wanneer de middelste handzenuw bekneld raakt. Het cubitaaltunnelsyndroom komt ook het meest voor, dit syndroom ontstaat wanneer de elleboogzenuw bekneld raakt.

Oorzaken beknelling van de elleboogzenuw

Bij het identificeren van de belangrijkste oorzaken van beknelling van de nervus ulnaris (nervus ulnaris), benadrukken neurologen meestal de traumatische oorzaak ervan, te wijten aan schade ter hoogte van de onderarm (code S54.0 volgens ICD-10), wat geclassificeerd wordt als een perifeer zenuwletsel. Beknelling kan ook het gevolg zijn van een schoudergordelletsel; een fractuur van de condylus of epicondylus van de humerus; een ernstige kneuzing van de elleboog (met name een directe klap op de binnenkant); een ontwrichting of fractuur van het ellebooggewricht; en polsletsels.

Vaak ontstaan er na verwondingen plaatselijke littekens: door onvoldoende genezing van de breuk raken botstructuren vervormd en ontstaan er posttraumatische contracturen van zachte weefsels langs de zenuw.

Veelvoorkomende oorzaken van compressie zijn onder meer langdurige flexie van de elleboog en overmatige mechanische belasting – herhaaldelijke flexie van de elleboog of pols (intense, repeterende beweging); langdurig leunen op de elleboog (druk op de ellepijp).

Als een zenuw bekneld raakt in het ellebooggewricht – in de tunnel achter de binnenkant van de elleboog – wordt de diagnose cubitaal tunnelsyndroom gesteld. [ 5 ]

Specialisten houden rekening met de aanwezigheid van aangeboren en verworven afwijkingen van het ellebooggewricht - valgus- of varuselleboog - die vatbaar zijn voor beknelling van de nervus ulnaris. Cubitus valgus is een afwijking waarbij de onderarm, gestrekt langs het lichaam, hiervan afwijkt (5-29°). Een aangeboren valguselleboog wordt gezien bij het syndroom van Turner of Noonan, en een verworven afwijking kan een complicatie zijn van een fractuur van de laterale condylus van de humerus. De cubitus varus-afwijking uit zich in een afwijking van een deel van de gestrekte onderarm naar de middenlijn van het lichaam.

Chronische beknelling van de elleboogzenuw waar deze door de pols loopt, leidt tot het ulnaire tunnelsyndroom, het Guyon-kanaalsyndroom of het ulnaire-carpaletunnelsyndroom.

Overigens kunnen beide syndromen idiopathisch zijn. Lees meer:

• Soorten ulnaire neuropathie
• Tunnelsyndromen

Risicofactoren

Enkele risicofactoren voor beknelling van de nervus ulnaris zijn:

• reumatoïde artritis;
• elleboogartrose, artrose of misvormende artrose;
• zwelling van het ellebooggewricht;
• ontsteking van de pezen (tendinitis);
• synoviale chondromatose;
• synoviale cyste (hygroma of ganglion) in het polsgebied;
• aanwezigheid van supracondylaire osteofyten;
• osteoom, corticale hyperostose, lipoom en andere misvormingen;
• de aanwezigheid van spierafwijkingen van de bovenste ledematen, bijvoorbeeld 12-15% van de mensen heeft een extra korte spier, de anconeus epitrochlearis, die over de nervus ulnaris loopt en de nervus ulnaris kruist, posterieur aan de cubitale tunnel.
• Het mannelijke geslacht en een elleboogfractuur kunnen de ontwikkeling van compressie van de nervus ulnaris in het ellebooggewricht bevorderen. [ 6 ], [ 7 ]
• Er is vastgesteld dat roken een risicofactor is voor de ontwikkeling van compressie van de nervus ulnaris.[ 8 ]

Pathogenese

De anatomische en topografische kenmerken van de nervus ulnaris, een van de vijf terminale takken van de plexus brachialis (de middelste bundel van het subclaviale deel), verklaren grotendeels de pathogenese van de beknelling ervan, aangezien er langs het verloop van de zenuw gebieden zijn die vatbaar zijn voor compressie.

Vanuit het beginpunt loopt de nervus ulnaris langs de mediale zijde van de humerus; in het midden van de arm loopt de zenuw door het mediale intermusculaire septum (de arcade van Struthers) en loopt door de triceps brachii. Soms kan de nervus ulnaris hier bekneld raken, omdat deze door de triceps in het onderste deel van de arm verankerd is.

In het ellebooggewricht kan de zenuw bekneld raken wanneer deze door de supracondylaire groeve (sulcus nervi ulnaris) loopt. Heel vaak treedt de beknelling op in het ulnaire kanaal (canalis ulnaris) of de cubitale tunnel: in het Latijn is ulna de ellepijp en cubitus de elleboog.

Deze tunnel bevindt zich tussen de mediale epicondylus van de humerus en het olecranon en heeft een elastisch "dak" van een peesboog - myofasciaal trilaminair ligament (fascie van het ulnaire kanaal of ligament van Osborn). Wanneer de arm in de elleboog wordt gebogen, verandert de vorm van het kanaal en vernauwt het zich tot de helft, wat leidt tot dynamische compressie van de nervus ulnaris.

De nervus ulnaris daalt langs de onderarm af via de flexoren van de pols en de pronatorspieren van de onderarm en komt de hand binnen via de fibreus-benige tunnel van de pols, die tot 4 cm lang is - het kanaal van Guyon. Dit is tevens een typische lokalisatie van compressie van de nervus ulnaris. Beknelling in dit kanaal is het gevolg van overmatige compressie van buitenaf bij een gebogen pols. Het mechanisme van beknelling van de nervus ulnaris in het polsgebied is echter anders bij aanwezigheid van een afwijkende lange handpalmspier (musculus aberrant palmaris longus).

Symptomen beknelling van de elleboogzenuw

De nervus ulnaris verzorgt de pink, de helft van de ringvinger en de sensorische innervatie van de huid in de hypothenarische regio (de spieruitsteeksel op de handpalm (onder de pink)) en het dorsale deel van de hand. De nervus ulnaris bestuurt ook de meeste kleine handspieren (betrokken bij flexie en extensie van de mediale en distale vingerkootjes) en de twee grote spieren in de voorste onderarm die de hand in de pols buigen en abduceren en de grijpkrachten van de bovenste ledematen ondersteunen.

Als gevolg van de knijpende beweging ontstaan er motorische, sensorische of gemengde motorisch-sensorische symptomen. In dit geval zijn de allereerste tekenen sensorisch van aard, wat zich uit in gevoelsverlies in de ringvinger en pink en paresthesie, dat wil zeggen gevoelloosheid of tintelingen (vooral uitgesproken bij een gebogen elleboog).

Motorische symptomen zijn onder andere spierzwakte (verzwakking van de grip) en moeite met de coördinatie van de vingers die door de nervus ulnaris worden geïnnerveerd. Bij een beknelling in het ellebooggewricht treedt neuralgische pijn van wisselende intensiteit en duur op in de elleboogstreek, vaak uitstralend naar de schouder. Compressie in het kanaal van Guyon leidt tot spierzwakte en gevoelsverlies aan de laterale en dorsale buitenzijde van de hand.

Categorieën van zenuwstoornissen (McGowan [ 9 ] en Dellon [ 10 ])

• Bij een lichte zenuwfunctiestoornis treden er intermitterende paresthesieën en subjectieve zwakte op.
• Matige disfunctie gaat gepaard met intermitterende paresthesieën en meetbare zwakte.
• Ernstige disfunctie wordt gekenmerkt door aanhoudende paresthesieën en meetbare zwakte.

Meer informatie in het artikel: Symptomen van schade aan de elleboogzenuw en zijn vertakkingen.

Complicaties en gevolgen

Ongeacht de lokalisatie van de beknelling van de nervus ulnaris kunnen de gevolgen bestaan uit gedeeltelijke, gesloten schade aan de vezels van de romp (axonotmese) of ernstiger open schade aan de gehele romp, het perineurium en het epineurium (neurotmese). Afhankelijk hiervan kunnen complicaties optreden zoals:

• ulnaire neuropathie;
• ischemie en fibrose van de nervus ulnaris;
• Schade aan de myelineschede van de axonen, waardoor de zenuwimpulsoverdracht stopt.

Ook een late verlamming van de elleboogzenuw (en verlamming van de ledemaat) en onomkeerbare spierverspilling – spieratrofie (amyotrofie) – van de hand zijn mogelijk.

Diagnostics beknelling van de elleboogzenuw

De diagnose van dit letsel begint met een anamnese, lichamelijk onderzoek van de patiënt en analyse van de bestaande symptomen. Een aantal speciale neurodynamische tests worden gebruikt om de mate van mobiliteitsbeperking van verschillende delen van de ledemaat en de mate van sensorische uitval te beoordelen.

Provocerende tests: [ 11 ]

• Test van Tinel langs de nervus ulnaris
• Elleboogflexietest.
• Drukprovocatietest (waarbij gedurende 60 seconden directe druk op de cubitale tunnel wordt uitgeoefend) en
• Gecombineerde elleboogdrukbuigtest.

Een positieve Tinel-test is slechts 70% gevoelig, terwijl de elleboogflexietest 75% gevoelig is na 60 s. Na 60 s is de druktest echter 89% gevoelig en de gecombineerde elleboogflexie- en druktest 98%. Deze onderzoeksresultaten kunnen in combinatie worden gebruikt om het cubitaaltunnelsyndroom beter te diagnosticeren.

Predisponerende oorzaken:

• Supracondylaire fractuur bij kinderen (late ulnaire zenuwverlamming)
• Chronische hallux valgus stress
• Elleboogfracturen die behandeld worden zonder ulnaire zenuwtransplantatie (olecranonfracturen, distale humerusfracturen, mediale supracondylaire fracturen).

Er worden instrumentele diagnostieken uitgevoerd: röntgenfoto's van de elleboog of pols (om afwijkingen in de botstructuur op te sporen); echografie van de zenuwen; elektromyografie (onderzoek van de zenuwgeleiding). [ 12 ]

Differentiële diagnose

Bij de differentiële diagnose moet rekening worden gehouden met de aanwezigheid van vergelijkbare neurologische symptomen bij: het carpaal tunnelsyndroom gepaard gaande met compressie van de nervus medianus van de hand; beknelling van de nervus radialis (met ontwikkeling van het supinatorsyndroom of syndroom van Froese); syndroom van Kylo-Nevin; mediale epicondylalgie (golferselleboog); radiculopathie en spondylose van de cervicale wervelkolom; brachiale plexopathie; perifere polyneuropathie; thoracic outlet-syndroom (scalenusspiersyndroom); amyotrofische laterale sclerose; syndroom van Pancoast-Tobias bij longkanker en primaire bottumoren.

Behandeling beknelling van de elleboogzenuw

Een mild cubitaaltunnelsyndroom kan vaak conservatief worden behandeld. Er is een tendens tot spontaan herstel bij patiënten met milde en/of intermitterende symptomen, mits de uitlokkende factoren kunnen worden vermeden en er voldoende rust wordt genomen.

Volgens de Cochrane Database Syst Review (2016) bestaat de behandeling van beknelling van de nervus ulnaris voornamelijk uit het verwijderen van fysieke belasting van de aangedane ledemaat en het immobiliseren ervan met een brace. Het kan nodig zijn om de beroepsactiviteit te beperken als de symptomen van tunnelsyndroom tijdens het werk verergeren. [ 13 ]

Medicijnen tegen beknelling van de ulnaire zenuw worden gebruikt om pijn en zwelling te verlichten en zijn meestal niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's). Alle details vindt u in de documentatie:

• Pillen voor neuralgie
• Behandeling van neuropathie van de bovenste ledematen
• Behandeling van neuropathische pijn

Hoewel corticosteroïden zeer effectief zijn, worden injecties met corticosteroïden over het algemeen niet gebruikt vanwege het grote risico op zenuwbeschadiging.

Massage bij een beknelde ulnaire zenuw is gericht op decompressie en is effectief in het verlichten van symptomen. Met name massage van gespannen en verkorte spieren, gevolgd door rekken om ze te verlengen, helpt de beknelling te verlichten.

Om stijfheid in de elleboog en pols te voorkomen, worden therapeutische oefeningen voor beknelde ulnaire zenuwen gebruikt. Dit zijn speciale oefeningen om de spierspanning te behouden en het bewegingsbereik te vergroten. Deze oefeningen worden aangeleerd door een fysiotherapeut. Het hele fysiotherapie-complex is belangrijk voor het herstel van de motoriek en het geleidelijk opbouwen van verloren spierkracht. Meer informatie vindt u in de publicatie ' Fysiotherapie voor neuritis en neuralgie van perifere zenuwen'.

In ernstige gevallen wordt als laatste redmiddel overgegaan tot chirurgische ingrepen (verbreding van de cubitale tunnel, decompressie met zenuwtranspositie, epicondiectomie, enz.). [ 14 ]

De behandeling met volksremedies bestaat onder meer uit het aanbrengen van ijs op de elleboog of pols (tegen pijn en zwelling), maar ook uit het drinken van waterinfusies of alcoholische extracten van planten met antioxiderende en neuroprotectieve werking, zoals ginkgo biloba, salie (Salvia officinalis) en basilicum (Ocimum basilīicum).

Het voorkomen

Maatregelen om beknelling van de nervus ulnaris te voorkomen, zijn onder meer het vermijden van langdurige belasting van de ellebooggewrichten en polsen, het zo nu en dan onderbreken van monotone bewegingen waarbij deze anatomische structuren betrokken zijn (het strekken van de armen), slapen met gestrekte ellebogen, haalbare fysieke activiteit (om de spierkracht te vergroten) en het snel raadplegen van een arts als er ten minste één van de hierboven genoemde symptomen optreedt.

Prognose

De prognose is onvoorwaardelijk afhankelijk van de mate van beknelling van de zenuw en een tijdig bezoek aan een neuroloog. Als de symptomen van beknelling mild zijn, leidt tijdige conservatieve therapie bij bijna 90% van de patiënten tot verwijdering van de zenuw en herstel van alle functies van de nervus ulnaris. Bij meer uitgesproken symptomen en uitstel van het zoeken van medische hulp, levert de behandeling slechts in 38% van de gevallen een positief resultaat op.