Beknelde nervus ulnaris: symptomen en behandeling

Ulnaire zenuwbeknelling is een compressiemononeuropathie van de bovenste extremiteit, die het vaakst voorkomt in het ellebooggewricht in de cubitale tunnelregio. Klassieke klinische symptomen zijn paresthesie in de pink en de mediale helft van de ringvinger, pijn langs de mediale zijde van de elleboog en onderarm, en, met progressie, zwakte van de interossale spieren van de hand en klauwachtige misvorming van de vingers. Vroegtijdige herkenning is belangrijk, aangezien langdurige compressie leidt tot demyelinisatie en axonale schade met aanhoudende functionele tekorten. [1]

Beknelling van de nervus ulnaris komt op verschillende niveaus voor, maar het cubitaaltunnelsyndroom is klinisch het meest significant, terwijl compressie van het Guyon-kanaal in de pols minder vaak voorkomt en een ander profiel van sensorische en motorische stoornissen heeft. Het onderscheid tussen de niveaus van letsel bepaalt de keuze van de behandeling en de prognose voor herstel. [2]

De pathogenese combineert mechanische druk, ischemie en micro-ontsteking, wat een cascade van demyelinisatie, zenuwzwelling en secundaire axonale schade in gang zet. Deze processen zijn gedeeltelijk omkeerbaar in de vroege stadia, maar bij langdurige compressie ontwikkelen zich aanhoudende tekorten die minder goed reageren op behandeling. [3]

De belangrijkste methoden om de diagnose te bevestigen blijven klinisch onderzoek, neurofysiologie en echografie met hoge resolutie. Deze stellen ons in staat om de mate van compressie, de ernst en de indicaties voor een operatie te bepalen, en om de progressie tijdens conservatieve therapie te monitoren. [4]

Codeer volgens ICD-10 en ICD-11

In de tiende revisie van de Internationale Classificatie van Ziekten worden ulnaire zenuwletsels gecodeerd met G56.2. Om lateralisatie te specificeren, worden codes G56.21 gebruikt voor de rechterarm, G56.22 voor de linkerarm, G56.20 voor een niet-gespecificeerde zijde en G56.23 voor bilaterale letsels. Deze categorieën behoren tot de klasse "Mononeuropathieën van de bovenste ledematen." [5]

In de Internationale Classificatie van Ziekten, Elfde Revisie, wordt een ulnaire zenuwlaesie geclassificeerd onder het blok "Mononeuropathieën van de bovenste ledematen" en gecodeerd als 8C10.1 "Ulnaire zenuwlaesie". Het gebruik van ICD-11 is belangrijk voor de vergelijkbaarheid van epidemiologische gegevens en de planning van zorgdiensten. [6]

Tabel 1. ICD-codes voor letsel aan de nervus ulnaris

Classificator	Code	Naam
ICD-10	G56.2	Beschadiging van de ulnaire zenuw
ICD-10	G56.20	Ulnaire zenuwlaesie, niet gespecificeerd bovenste ledemaat
ICD-10	G56.21	Ulnaire zenuwlaesie, rechter bovenste ledemaat
ICD-10	G56.22	Ulnaire zenuwlaesie, linker bovenste ledemaat
ICD-10	G56.23	Ulnaire zenuwlaesie, beide bovenste ledematen
ICD-11	8C10.1	Beschadiging van de ulnaire zenuw

Epidemiologie

Het cubitaaltunnelsyndroom is na het carpaletunnelsyndroom de meest voorkomende compressieneuropathie van de bovenste extremiteit. De geschatte incidentie bedraagt ongeveer 30 gevallen per 100.000 persoonsjaren en de prevalentie in onderzoeken varieert van 2% tot 6%, afhankelijk van de criteria. Het percentage chirurgische behandeling in grote cohortstudies bedraagt 41%. [7]

Mannen en mensen met fysiek werk waarbij frequente elleboogflexie vereist is, hebben een grotere kans op deze aandoening. Het percentage patiënten dat een operatie nodig heeft, neemt toe met de leeftijd, wat gepaard gaat met langdurige blootstelling aan risicofactoren en toenemende degeneratieve veranderingen in het ellebooggebied. [8]

Beknelling van de nervus ulnaris in de pols is verantwoordelijk voor een minderheid van de gevallen, maar bij bepaalde beroepen met een lokale belasting van de hypothenarische regio van de hand is deze locatie van belang. Een goede stratificatie van de ernst van het letsel is belangrijk voor de beoordeling en selectie van tactieken. [9]

In bevolkingsonderzoeken varieert de prevalentie als gevolg van verschillen in diagnostische methoden en drempelwaarden. Standaardisatie van criteria, inclusief een combinatie van klinische, neurofysiologische en echografische onderzoeken, verbetert de vergelijkbaarheid van gegevens tussen regio's en centra. [10]

Tabel 2. Epidemiologische mijlpalen

Indicator	Cijfer
Incidentie van cubitaal tunnelsyndroom	≈ 30 per 100.000 persoonsjaren
Prevalentie volgens onderzoeken	≈ 2% tot 6%
Frequentie van chirurgische behandeling in het cohort	≈ 41% van degenen die de diagnose hebben gekregen

Redenen

De directe oorzaak is mechanische compressie en wrijving van de zenuw op plaatsen van natuurlijke vernauwing of als gevolg van structurele weefselveranderingen. Bij de elleboog spelen het dak van het cubitale kanaal, de mediale epicondylus, de peesbogen en variaties in spieren en bloedvaten een rol. Bij de pols zijn vernauwing van het Guyon-kanaal en occluderende processen van belang. [11]

Trauma's en de gevolgen van fracturen, osteofyten, posttraumatische misvormingen, hygromen en synoviale chondromatose creëren extra compressiepunten en verhogen de kans op chronische zenuwbeschadigingen.

Herhaalde microtrauma’s door langdurige ondersteuning van de elleboog, een gewoonte van langdurige flexie van de elleboog tijdens de slaap of het werk, evenals professionele belastingen met meerdere flexie-extensiebewegingen verhogen het risico. [12]

Gecombineerde veranderingen in de zachte weefsels en fasciale structuren leiden tot verdikking en verminderde mobiliteit van de zenuw, waardoor de compressie-ischemische cyclus in stand wordt gehouden en de pathologie voortduurt. [13]

Risicofactoren

Systemische factoren zijn onder meer reumatoïde artritis, artrose van de elleboog, obesitas, diabetes, hypothyreoïdie en vochtretentie die zwelling en kanaalverstopping verergert. Houdingsgewoonten en activiteiten waarbij de elleboog langdurig gebogen moet worden, spelen ook een rol.

Anatomische predisposities zijn onder meer valgus- of varusdeformiteit van de elleboog, hypermobiliteit van de nervus ulnaris met subluxatie door de mediale epicondylus en de aanwezigheid van accessoire spieren of vezelige bogen. Deze factoren verhogen de kans op wrijving en compressie.

Beroepsrisicofactoren zijn opgemerkt bij werknemers met herhaaldelijke elleboog- en onderarmbelasting, evenals bij atleten, bij wie flexie en ondersteuning van de elleboog een regelmatig voorkomend verschijnsel zijn. Vroegtijdige aanpassing van deze factoren vermindert het risico op chroniciteit. [14]

Terugkerende lokale cysten, ganglia en bursitis in het elleboog- of polsgebied vernauwen de kanalen mechanisch en kunnen neuropathie veroorzaken, zelfs bij matige inspanning.

Tabel 3. Belangrijkste risicofactoren

Categorie	Voorbeelden
Systemisch	Obesitas, diabetes, schildklieraandoeningen
Anatomisch	Cubitus valgus, zenuwsubluxatie, accessoire spieren en vezelbogen
Professioneel en gedragsmatig	Langdurige elleboogflexie, elleboogondersteuning, herhaalde belasting
Gelokaliseerde ruimte-innemende laesies	Hygroma, synoviale chondromatose, osteofyten

Pathogenese

Compressie verstoort de perfusie in de endoneurale en perineurale vasculaire plexus, wat ischemie en oedeem veroorzaakt. Myeline wordt primair aangetast, wat leidt tot demyelinisatie en geleidingsvertraging, gevolgd door axonopathie. Het verlichten van compressie in de vroege stadia kan leiden tot remyelinisatie en klinische verbetering. [15]

Dynamische factoren zoals herhaalde flexie van de elleboog en zenuwspanning verhogen de intratunneldruk, wat de ischemische component versterkt en bijdraagt aan de verdikking en stijfheid van de zenuwstam.[16]

Echografie toont een grotere dwarsdoorsnede van de nervus ulnaris ter hoogte van de mediale epicondyle, wat correleert met de neurofysiologische ernst. Meta-analyses geven diagnostische drempels van ongeveer 10–10,5 mm² aan voor gevoelige detectie van de laesie. [17]

Neurofysiologisch gezien zijn vertraging van de motorische geleiding door de elleboog, vermindering van de amplitude van de motorische respons en sensorische potentialen, evenals tekenen van denervatie bij naald-elektromyografie in de spieren van de hand typisch. [18]

Symptomen

Vroege manifestaties omvatten episodische paresthesie en gevoelloosheid in de nervus ulnaris, die verergeren bij flexie, ondersteuning en 's nachts. Patiënten beschrijven vaak een "schietende" pijn in de elleboog en een "tintelend" gevoel in de pink en ringvinger. [19]

Naarmate de aandoening vordert, ontwikkelen zich zwakte van de interossale spieren, moeite met knijpgrepen, "wegglijden" van voorwerpen en verminderde fijne motoriek. De tekenen van Froman en Wartenberg verschijnen, samen met een positief teken van Tinel over het cubitale kanaal en reproduceerbaarheid van de symptomen tijdens de elleboogflexietest. [20]

Bij langdurige progressie worden atrofie van de hypothenar- en interossale spieren, een klauwachtige positionering van de vierde en vijfde vinger en een aanhoudende afname van de gevoeligheid waargenomen. Deze veranderingen duiden op een ernstig stadium met een lagere kans op volledig herstel. [21]

Wanneer de symptomen zich op de pols bevinden, verschuiven ze naar distaal. Er is een dissociatie van sensorische en motorische tekorten mogelijk, met een overheersende betrokkenheid van de takken van de zenuw in het kanaal van Guyon. Dit is belangrijk om in acht te nemen tijdens het onderzoek. [22]

Classificatie, vormen en stadia

In de praktijk wordt de McGowan-schaal, aangepast door Dellon, gebruikt. Stadium I omvat alleen sensorische klachten zonder objectieve zwakte. Stadium IIA omvat sensorische klachten plus zwakte zonder atrofie. Stadium IIB omvat zwakte met atrofie. Stadium III omvat ernstige atrofie en ernstige sensorische stoornis. Deze schaal helpt bij het nemen van behandelbeslissingen en het beoordelen van uitkomsten. [23]

Neurofysiologische stratificatie houdt rekening met de motorische geleidingssnelheid door de elleboog en de amplitudes van de reacties. Een snelheid van minder dan 50 ms met vergelijkbare segmenten en laterale vergelijkingen wordt vaak beschouwd als een significant teken van schade. [24]

Bij echografiestratificatie wordt gebruikgemaakt van de dwarsdoorsnede van de zenuw en tekenen van instabiliteit of subluxatie tijdens dynamisch scannen, waardoor de nauwkeurigheid van de lokalisatie en de keuze van het decompressievolume wordt verbeterd. [25]

Tabel 4. McGowan's ernstclassificatie zoals aangepast door Dellon

Fase	Klinische criteria
I	Paresthesie, zonder zwakte en atrofie
IIA	Paresthesie en zwakte, zonder atrofie
IIB	Paresthesie, zwakte en atrofie van de interossale spieren
derde	Duidelijke atrofie en ernstig sensorisch tekort

Complicaties en gevolgen

Zonder behandeling zijn aanhoudende motorische stoornissen van de hand, zwakte van de knijpgreep, vingercontracturen en chronisch pijnsyndroom mogelijk, wat leidt tot langdurige invaliditeit en een verminderde kwaliteit van leven. [26]

Terugkerende of aanhoudende symptomen zijn zeldzaam na chirurgische behandeling, maar kunnen optreden als gevolg van onvolledige decompressie, cicatriciële fibrose of onjuiste compressielokalisatie. Herhaalde interventies vereisen diepgaande diagnostiek en een andere aanpak. [27]

In ernstige stadia garandeert zelfs adequate decompressie niet altijd volledig herstel, vooral niet bij ernstige atrofie en axonaal verlies. Dit rechtvaardigt een vroege diagnose en tijdige verwijzing naar een specialist. [28]

Gelijktijdige ruimte-innemende letsels en elleboogmisvormingen verhogen het risico op recidief en vereisen gelijktijdige correctie tijdens de operatie voor een blijvend resultaat. [29]

Wanneer moet u een arts raadplegen?

U dient medische hulp in te roepen als u paresthesie ervaart in de pink en de mediale helft van de ringvinger, wat verergert bij flexie van de elleboog, bij het 's nachts wakker worden door gevoelloosheid in de hand, of als er voorwerpen uit de hand vallen. Vroegtijdige behandeling vergroot de kans op een conservatieve genezing. [30]

Toenemende handzwakte, spieratrofie, aanhoudende gevoelloosheid en pijn die niet verlicht wordt door rust zijn redenen voor een spoedconsult. Deze tekenen duiden op progressie en het risico op een onomkeerbaar tekort. [31]

Als er symptomen optreden na een elleboog- of polsblessure, is beeldvorming noodzakelijk om botafwijkingen, osteofyten en ganglia uit te sluiten die blijvende compressie kunnen veroorzaken.

Als de episodes zich herhalen bij werknemers met een professionele belasting, wordt preventief overleg over ergonomie en de selectie van ortheses voor het rechtzetten van de elleboog 's nachts aanbevolen. [32]

Diagnostiek

Het klinisch onderzoek omvat het testen van de gevoeligheid van de nervus ulnaris, het testen van de interossale spierkracht, het teken van Tinel over de cubitale tunnel en provocerende elleboogflexietesten. Tekenen van subluxatie van de nervus ulnaris tijdens flexie worden onderzocht. [33]

Neurofysiologie evalueert, volgens de normen van beroepsverenigingen, de motorische geleiding door de elleboog met behulp van opnames van de musculus abductor digiti minimi, responsamplitudes en naaldelektromyografie. Vertraging van de geleiding en geleidingsblokkade bevestigen de compressie en de ernst ervan. [34]

Hoge-resolutie echografie visualiseert verdikking en veranderingen in de echostructuur van de zenuw, registreert de dwarsdoorsnede van de mediale epicondyle en dynamische instabiliteit. Diagnostische gebiedsdrempels van ongeveer 10–10,5 mm² tonen de beste combinatie van sensitiviteit en specificiteit. [35]

Er wordt radiografie en, indien nodig, magnetische resonantiebeeldvorming uitgevoerd om te zoeken naar botafwijkingen, osteofyten en occluderende processen. Dit is vooral belangrijk bij het plannen van een operatie en in geval van terugkerende symptomen. [36]

Tabel 5. Stapsgewijs diagnostisch algoritme

Stap	Wat doen we?	Waarvoor
1	Klinische en provocatieve tests	Bevestiging van het waarschijnlijke compressieniveau
2	Neurofysiologie volgens normen	Objectivering van de ernst, actuele verificatie
3	Echografie van de zenuw	Het meten van de dwarsdoorsnede, het zoeken naar instabiliteit en volumetrische oorzaken
4	Röntgenfoto van de elleboog en pols	Zoeken naar misvormingen en osteofyten
5	MRI zoals aangegeven	Evaluatie van oorzaken van weke delen en complexe gevallen

Differentiële diagnose

Differentieer met urofunctionele stoornissen als gevolg van compressie van de nervus ulnaris in het kanaal van Guyon in de pols, waar het profiel van de prolapsen verschillend is en proximale tests vaak negatief zijn. [37]

Cervicale radiculopathie van de niveaus C8-T1 wordt uitgesloten, waarbij cervicale symptomen en een andere zone van hypo-esthesie aanwezig zijn, en elektrodiagnostiek de radiculaire aard van de laesie aantoont. [38]

Het wordt onderscheiden van het carpaal tunnelsyndroom en proximale plexopathieën, evenals van perifere neuropathieën met andere etiologieën. Een gedetailleerd klinisch beeld en de combinatie van neurofysiologie en echografie verbeteren de nauwkeurigheid. [39]

Tabel 6. Differentiële herkenningspunten

Staat	Verschillen
Cubitaal kanaal	Symptomen nemen toe bij flexie van de elleboog, Tinel boven de elleboog, verminderde geleiding door de elleboog
Guyon-kanaal	Distale prolaps, ander takprofiel, gelokaliseerde pijn in de pols
Radiculopathie C8-T1	Nekpijn, dermatomale zone, neurofysiologische en nekbeeldvormingsgegevens
Carpaal tunnelsyndroom	Mediane zenuwlaesie met een andere verdeling van symptomen

Behandeling

De eerste fase is een conservatief programma voor lichte tot matige ernst. Aanbevolen maatregelen omvatten aangepaste belasting, het vermijden van langdurige elleboogflexie en elleboogondersteuning, een nachtelijke extensiespalk en het gebruik van een zachte elleboogbeschermer overdag. Fysiotherapie en training in zenuwhygiëne verminderen de symptomen bij een aanzienlijk deel van de patiënten. [40]

Medicatieondersteuning omvat kortdurende pijnstillers en ontstekingsremmende middelen; bij neuropathische pijn worden medicijnen gebruikt met bewezen werkzaamheid voor neuropathische pijn op basis van algemene principes. Lokale corticosteroïdinjecties voor ulnaire neuropathie bleken in een gerandomiseerde studie niet beter dan placebo, dus hun gebruik is beperkt en individueel. [41]

Echogeleide injectietechnieken met hydrodissectie en perineurale dextrose worden bestudeerd als alternatieven wanneer een operatie wordt vermeden. Voorlopige studies tonen verbetering op korte termijn aan, maar de bewijsbasis blijft beperkt en er zijn geen normen vastgesteld. Dergelijke technieken zijn alleen toegestaan na geïnformeerde toestemming en met deskundige ervaring. [42]

Indicaties voor een operatie zijn onder meer ernstige of progressieve deficiënties, atrofie, aanhoudende geleidingsstoornissen en het uitblijven van een respons op conservatieve therapie gedurende ongeveer 3-6 maanden. Chirurgische opties omvatten eenvoudige in-situ decompressie, anterieure subcutane of submusculaire transpositie van de nervus ulnaris en mediale epicondylectomie. De keuze hangt af van de anatomie, zenuwinstabiliteit en bijbehorende misvormingen. [43]

Vergelijkende studies en meta-analyses hebben aangetoond dat eenvoudige decompressie over het algemeen niet inferieur is aan anterieure transpositie in termen van uitkomsten en complicaties, en daarom vaak wordt gekozen als de primaire optie voor een stabiele zenuw zonder significante deformiteit. In gevallen van subluxatie of ernstige deformiteit hebben transpositie-opties de voorkeur. [44]

Endoscopische decompressie is een alternatief voor de open techniek met potentieel minder morbiditeit en littekenvorming en vergelijkbare functionele resultaten in ervaren handen. Indicaties en training zijn cruciaal voor de veiligheid. [45]

Revisieoperaties voor aanhoudende of terugkerende symptomen vereisen herhaalde lokale verificatie, vaak uitgebreide decompressie en correctie van cicatriciële fibrose, soms met de keuze voor een andere transpositiemethode. Het opeenvolgende gebruik van echografie en neurofysiologie verhoogt het succes van revisie. [46]

Postoperatieve revalidatie richt zich op pijnbestrijding, vroege mobilisatie zonder overbelasting, bescherming tegen langdurige flexie van de elleboog, geleidelijke terugkeer van de functie en zenuwglijdingsoefeningen. Neurofysiologische en echografische evaluaties, indien geïndiceerd, helpen bij het documenteren van het herstel. [47]

Tabel 7. Vergelijking van behandelingsmethoden

Benadering	Voordelen	Nadelen	Bij het kiezen
Conservatief programma	Niet-chirurgisch, goed voor milde stadia	Vereist inzet, niet effectief bij ernstige tekortkomingen	Stadia I-II bij afwezigheid van atrofie
Corticosteroïdinjecties	Kan zenuwzwelling verminderen	Geen bewezen superioriteit ten opzichte van placebo	Individueel, zelden
Hydrodissectie en dextrose	Stimulerende gegevens, minimaal invasief	Beperkte bewijsbasis	In overleg, bij weigering van de operatie
In situ decompressie	Effectief, technisch eenvoudiger	Niet geïndiceerd bij instabiliteit	Meestal de eerste lijn van de operatie
Anterieure transpositie	Elimineert wrijving en instabiliteit	Het interventievolume is hoger	Subluxatie, vervormingen, revisies
Endoscopische decompressie	Kleiner litteken, vergelijkbare resultaten	Vereist ervaring en selectie	Centra met expertise

Preventie

Belangrijke maatregelen zijn onder meer ergonomie op de werkplek, het vermijden van langdurige flexie en ondersteuning van de elleboog, het gebruik van een nachtspalk bij terugkerende nachtelijke symptomen, en het nemen van pauzes en rek- en strekoefeningen bij activiteiten met herhaalde bewegingen. [48]

Atleten en handarbeiders wordt aangeraden de juiste techniek te leren, de elleboog te beschermen met zachte pads en de belasting te controleren. Vroegtijdige symptoomcorrectie voorkomt chronische klachten. [49]

Gewichtscontrole en correctie van systemische factoren verminderen het risico op oedeem en kanaalconflicten. Regelmatige beoordeling van de symptomen en een vroege verwijzing naar een specialist vergroten de kans op een conservatieve behandeling. [50]

Als er anatomische predisposities worden vastgesteld, zijn individuele aanbevelingen over het behandelplan en, indien nodig, tijdige chirurgische eliminatie van de oorzaken van de compressie nuttig. [51]

Voorspelling

In milde tot matige stadia bereiken veel patiënten een klinisch significante verbetering met factormodificatie en ortheses. De tijd tot effect hangt af van de duur van de symptomen en de mate van demyelinisatie. [52]

In ernstige stadia met atrofie is de kans op volledig herstel lager vanwege axonaal verlies, maar decompressie vermindert de pijn en vertraagt de progressie. De resultaten zijn beter bij vroege verwijzing voor chirurgische behandeling indien geïndiceerd. [53]

Vergelijkbare resultaten van eenvoudige decompressie en anterieure transpositie in typische gevallen maken individualisering van de techniek mogelijk op basis van anatomie en zenuwstabiliteit. Revisies vereisen een gespecialiseerde aanpak en een grondige herbeoordeling van de oorzaken van het falen. [54]

De prognose op de lange termijn wordt bepaald door de oorzaken van de compressie aan te pakken, preventieve maatregelen te volgen en tijdig in te grijpen. De meeste patiënten kunnen, met de juiste behandeling, hun normale activiteiten hervatten. [55]

Veelgestelde vragen

Is een operatie mogelijk?
Ja, in milde en sommige matige gevallen kunnen belastingaanpassing, nachtspalken, fysiotherapie en voorlichting helpen. Een operatie is geïndiceerd bij progressie, atrofie, ernstige neurofysiologische tekorten of falen van een conservatief programma binnen ongeveer 3-6 maanden. [56]

Welke operatie is beter: eenvoudige decompressie of anterieure transpositie?
In de meeste studies is eenvoudige decompressie niet inferieur aan transpositie; de keuze hangt af van zenuwinstabiliteit en anatomie. Bij subluxaties, misvormingen en revisiepatiënten is transpositie vaker nodig. [57]

Helpen steroïde-injecties?
Bij ulnaire neuropathie in de elleboog kon een gerandomiseerde studie niet aantonen dat corticosteroïden beter zijn dan placebo. In individuele onderzoeken kan een kortdurend effect worden waargenomen, maar deze methode is niet standaard. [58]

Heeft iedereen elektromyografie nodig?
Neurofysiologie helpt bij het bevestigen van de diagnose, het bepalen van de ernst en de mate van compressie, en dient als startpunt vóór de operatie en voor het monitoren van de voortgang. Bij twijfelachtige gevallen wordt echografie met hoge resolutie toegevoegd. [59]

Welke echografische bevindingen zijn het meest betrouwbaar?
Een vergroting van de dwarsdoorsnede van de mediale epicondyle tot ongeveer 10-10,5 mm² en dynamische visualisatie van instabiliteit verbeteren de diagnostische nauwkeurigheid en de ernststratificatie. [60]