Botulisme

Botulisme (ichthyisme, allantiisme; Engels botulisme, allantiasis, worstvergiftiging; Frans botulisme, allantiasis; Duits Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung) is een neuromusculaire vergiftiging die wordt veroorzaakt door een toxine geproduceerd door Clostridium botulinum. Infectie is niet noodzakelijk voor het ontstaan van deze ziekte; het is voldoende om het toxine te consumeren. Symptomen van botulisme zijn spierzwakte en verlamming. De diagnose van de ziekte is gebaseerd op klinische en laboratoriumidentificatie van het toxine. De behandeling van botulisme bestaat uit klinische ondersteuning en het gebruik van antitoxine.

Wat veroorzaakt botulisme?

Botulisme wordt veroorzaakt door Clostridium botulinum, dat zeven soorten neurotoxinen afgeeft, elk met verschillende antigenen. Vier daarvan (type A, B en E, en zelden F) kunnen mensen infecteren. Type A en B zijn krachtige gifstoffen. Het zijn eiwitten die niet kunnen worden afgebroken door gastro-intestinale enzymen. Ongeveer 50% van de voedselgerelateerde uitbraken van botulisme in de Verenigde Staten wordt veroorzaakt door type A-toxine, gevolgd door toxine B en E. Type A-toxine komt voornamelijk voor ten westen van de Mississippi, type B-toxine in het oosten van de Verenigde Staten en toxine E in Alaska en het gebied van de Grote Meren (Superior, Huron, Michigan, Erie, Ontario; Canada en de Verenigde Staten).

Botulisme kan in drie vormen voorkomen: voedselbotulisme, wondbotulisme en infantiel botulisme. Bij voedselbotulisme wordt de toxine opgenomen via de inname van besmet voedsel. Bij wondbotulisme en infantiel botulisme komt de neurotoxine in vivo vrij in respectievelijk het geïnfecteerde weefsel en de dikke darm. Eenmaal opgenomen, remt de toxine de afgifte van acetylcholine uit de perifere zenuwuiteinden.

Clostridium botulinum-sporen zijn zeer goed bestand tegen hoge temperaturen. Ze kunnen na enkele uren koken nog steeds levensvatbaar blijven. Ze worden gedood door blootstelling aan een vochtige omgeving bij 120 °C gedurende 30 minuten. Aan de andere kant worden toxines snel vernietigd door hoge temperaturen, dus koken bij 80 °C gedurende 30 minuten is een betrouwbare bescherming tegen botulisme. Toxineproductie (met name toxine type E) kan plaatsvinden bij lage temperaturen, rond de 3 °C, d.w.z. in een koelkast, en MO vereist geen strikte anaërobe omstandigheden.

De meest voorkomende bron van botulisme is thuis ingemaakt voedsel, maar ongeveer 10% van de uitbraken betreft commercieel ingeblikt voedsel. De meest voorkomende bronnen van de toxine zijn groenten, vis, fruit en specerijen, maar ook rundvlees, zuivelproducten, varkensvlees, gevogelte en andere voedingsmiddelen kunnen besmet zijn. Bij uitbraken van vis en schaaldieren is in 50% van de gevallen sprake van toxine type E, en in de overige 50% van toxines type A en B. In de afgelopen jaren zijn er uitbraken van botulisme in restaurants geweest die werden veroorzaakt door ongeconserveerd voedsel, zoals aardappelen gebakken in folie, sandwiches met smeltkaas en gehakte knoflook gebakken in olie.

Clostridium botulinum-sporen komen veel voor in de natuurlijke omgeving en kunnen in veel gevallen te wijten zijn aan inademing van stof of absorptie via de ogen of huidletsels. Infantiel botulisme komt het meest voor bij baby's jonger dan 6 maanden. De jongste bekende patiënt was 2 weken oud en de oudste 12 maanden. Infantiel botulisme is het gevolg van inname van sporen, die vervolgens de dikke darm koloniseren waar ze in vivo de toxine beginnen te produceren. In tegenstelling tot voedselbotulisme is infantiel botulisme niet het gevolg van inname van vooraf gevormde toxines. In de meeste gevallen van infantiel botulisme kan de bron van de infectie niet worden vastgesteld, hoewel honing in sommige gevallen als bron van de sporen is geïdentificeerd.

Wat zijn de symptomen van botulisme?

Voedselbotulisme begint plotseling, meestal 18 tot 36 uur na inname van het toxine, hoewel de incubatietijd kan variëren van 4 tot 8 dagen. Misselijkheid, braken, buikkrampen en diarree gaan vaak vooraf aan neurologische symptomen. Neurologische symptomen van botulisme zijn meestal bilateraal en symmetrisch, beginnend met betrokkenheid van de hersenzenuw, gevolgd door zwakte en verlamming van de dalende spieren. Veel voorkomende eerste symptomen van botulisme zijn onder andere een droge mond, dubbelzien, ptosis, verminderde accommodatie en verminderde of verloren pupilreflex. Symptomen van bulbaire parese (bijv. dysartrie, dysfagie, dysfonie en een vaste gezichtsuitdrukking) ontwikkelen zich. Dysfagie kan leiden tot aspiratiepneumonie. Ademhalingsspieren en spieren van de ledematen en romp verzwakken progressief van boven naar beneden. In dit geval ontwikkelt zich geen sensorische stoornis. Er is geen koorts, de pols is normaal of licht verlaagd. Deze indicatoren veranderen alleen in het geval van een intercurrente infectie. Obstipatie ontstaat vaak na het optreden van neurologische symptomen. Ernstige complicaties van botulisme zijn onder andere acuut ademhalingsfalen door middenrifverlamming en longinfecties.

Wondbotulisme presenteert zich, net als voedselbotulisme, met neurologische symptomen, maar er zijn geen gastro-intestinale symptomen of aanwijzingen voor inname van besmet voedsel. Een voorgeschiedenis van traumatisch letsel of een diepe steekwond binnen twee weken na aanvang van de symptomen kan wijzen op botulisme. Een grondig lichamelijk onderzoek is noodzakelijk om huidletsels of abcessen op te sporen die verband houden met drugsgebruik.

Bij infantiel botulisme is constipatie in 90% van de gevallen het eerste symptoom, gevolgd door neuromusculaire verlamming, beginnend bij de hersenzenuwen en verdergaand naar de ademhalings- en perifere spieren. Deficiënties van de hersenzenuwen uiten zich doorgaans in ptosis, parese van de extraoculaire spieren, zwak huilen, slecht zuigen, verminderde zuigreflex, ophoping van speeksel en een uitdrukkingsloze gelaatsuitdrukking. De ernst van de ziekte varieert van lichte lethargie en slechte voeding tot acute hypotensie en ademhalingsfalen.

Hoe wordt botulisme vastgesteld?

Botulisme kan verward worden met het syndroom van Guillain-Barré, polio, myasthenia gravis, tekenverlamming en vergiftiging door de alkaloïden curare en belladonna. In de meeste gevallen laat elektromyografie een karakteristieke vertraagde reactie op snelle, herhaalde stimulatie zien.

Bij voedselbotulisme zijn de opeenvolging van neuromusculaire afwijkingen en de inname van verdacht voedsel in de voorgeschiedenis belangrijke diagnostische bevindingen. Gelijktijdige identificatie van twee patiënten die hetzelfde voedsel hebben gegeten, vereenvoudigt de diagnose. De diagnose wordt bevestigd door de detectie van toxine in serum of ontlasting, of door kweek van het botulismemateriaal uit ontlasting. Detectie van toxine in het verdachte voedsel stelt de bron van de vergiftiging vast.

Bij wondbotulisme bevestigt de detectie van toxine in het serum of in een anaërobe kweek van MO uit de wond de diagnose.

Infantiel botulisme kan worden verward met sepsis, congenitale spierdystrofie, spinale spieratrofie, hypothyreoïdie en goedaardige congenitale hypotonie. Het vinden van Clostridium botulinum-toxine of het organisme in de ontlasting maakt de diagnose duidelijk.

Hoe wordt botulisme behandeld?

Alle personen van wie bekend is of vermoed wordt dat ze besmet voedsel hebben gegeten, moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op botulisme. Toediening van actieve kool kan nuttig zijn. Patiënten met ernstige symptomen hebben vaak verminderde ademhalingsreflexen. Daarom moet bij toediening van actieve kool een maagsonde worden gebruikt en moeten de luchtwegen worden beschermd met een endotracheale tube met rubberen manchet. Vaccinatie met toxoïden kan worden overwogen voor personen die werken met Clostridium botulinum of de toxines daarvan.

Ademnood en de bijbehorende complicaties vormen de grootste bedreiging voor het leven. Patiënten moeten in het ziekenhuis worden opgenomen en voortdurend worden gecontroleerd op bepaalde indicatoren van levensvatbaarheid. Progressieve verlamming voorkomt dat patiënten tekenen van ademnood vertonen, terwijl hun levensvatbaarheid afneemt. Ademnood vereist behandeling van de patiënt op de intensive care, waar intubatie en beademing beschikbaar zijn. Door dergelijke maatregelen kan de mortaliteit tot minder dan 10% worden teruggebracht.

Nasogastrische intubatie is de voorkeursmethode voor kunstmatige voeding omdat het de toediening van calorieën en vocht vereenvoudigt. Het stimuleert ook de darmperistaltiek, waardoor Clostridium botulinum uit de darm wordt verwijderd. Het maakt het ook mogelijk dat baby's borstvoeding krijgen. Het voorkomt ook infectieuze en vasculaire complicaties die anders zouden kunnen optreden bij intraveneuze voeding.

Trivalente antitoxine (A, B en E) is verkrijgbaar bij centra voor ziektebewaking en -preventie. Het antitoxine neutraliseert geen toxine dat zich al aan de neuromusculaire junctie heeft gebonden, waardoor bestaande neurologische schade mogelijk niet snel kan worden hersteld. Volledig herstel hangt af van de snelheid waarmee de zenuwuiteinden zich herstellen, wat weken of zelfs maanden kan duren. Het antitoxine kan echter verdere progressie van de ziekte vertragen of stoppen. Antitoxine moet zo snel mogelijk na de klinische diagnose worden toegediend en mag niet worden uitgesteld in afwachting van de kweekresultaten. Als antitoxine meer dan 72 uur na het begin van de symptomen wordt toegediend, is het onwaarschijnlijk dat het effectief is. Trivalente antitoxine voor paarden wordt in de Verenigde Staten gebruikt. Het wordt toegediend als een enkele dosis van 10 ml. Elke dosis bevat 7500 IE antitoxine A, 5500 IE antitoxine B en 8500 IE antitoxine E. Alle patiënten die antitoxine nodig hebben, dienen te worden gemeld bij de directeuren ziektebewaking en -preventie van het centrum. Omdat het antitoxine afkomstig is van paardenserum, bestaat er een risico op anafylactische shock of serumziekte bij de ontvanger. Het gebruik van paardenantitoxine wordt niet aanbevolen bij zuigelingen. Het gebruik van botulinumimmunoglobuline (afkomstig uit het plasma van mensen die geïmmuniseerd zijn met Clostridium botulinum-toxoïd) bij zuigelingen wordt momenteel onderzocht.

Omdat zelfs kleine hoeveelheden Clostridium botulinum-toxine ernstige ziekte kunnen veroorzaken, vereisen alle materialen waarvan vermoed wordt dat ze met het toxine besmet zijn, speciale behandeling. Informatie over het verzamelen en behandelen van monsters is verkrijgbaar bij de gezondheidsdiensten van de staat of bij de Centers for Disease Control and Prevention.

Hoe voorkom je botulisme?

Botulisme kan worden voorkomen door blikvoer goed in te maken en goed te koken vóór consumptie. Bedorven blikvoer en voedsel dat tekenen van een opgeblazen gevoel vertoont, moet worden weggegooid. Baby's jonger dan 12 maanden mogen geen honing krijgen, omdat deze sporen van Clostridium botulinum kan bevatten.