Gescheurde nier

Schending van de anatomische integriteit – nierruptuur – met gedeeltelijke of volledige disfunctie van dit vitale inwendige orgaan is een levensbedreigende aandoening.

Epidemiologie

Volgens de statistieken treedt nierschade op bij ten minste 10% van alle ernstige buikletsels, en de prevalentie van nierruptuur is 3-3,25%. In 90-95% van de gevallen is de nierschade stomp gesloten en de meest voorkomende oorzaak (meer dan 60%) is een auto-ongeluk.

Daarna volgen nierrupturen door catatrauma (43%) en als gevolg van verschillende sportblessures (11%).

Volgens buitenlandse bronnen ontstaat een nierruptuur bij kinderen in 30% van de gevallen als gevolg van verkeersongevallen (in 13% als voetganger); in 28% als gevolg van stomp letsel bij een val op de fiets; in 8% door valpartijen en kneuzingen op speelplaatsen en sportvelden.

Oorzaken nierbreuk

De meest voorkomende oorzaken van nierletsel dat tot een nierruptuur leidt, houden verband met gesloten trauma's, waaronder sporttrauma's: een nier kan scheuren door een klap (directe stomp) op de bovenbuik, de zijkant, het midden of de onderrug, of de onderborst; door een klap tijdens een catatrauma (val van grote hoogte); door hypercompressie tijdens een verkeersongeval, enzovoort.

Een trauma kan indringend zijn, met een steek- of schotwond met hevig bloeden tot gevolg, wat kan leiden tot de dood door een gescheurde nier of schade aan andere parenchymatische organen die onverenigbaar is met het leven. [ 1 ]

Iatrogene oorzaken zijn onder meer complicaties van chirurgische ingrepen en procedures, met name nierbiopsie en schokgolflithotripsie (het vermalen van nierstenen).

Een atraumatische spontane of onvrijwillige nierruptuur is zeldzaam en kan, zoals deskundigen opmerken, worden veroorzaakt door de ruptuur van een neoplasma in de nier, bijvoorbeeld progressief maligne hypernefroom, renaal angiolipoom (goedaardige mesenchymale tumor) [ 2 ], evenals een hemorragische ruptuur van een niercyste. [ 3 ]

Risicofactoren

Factoren die mede bepalend zijn voor het verhoogde risico op nierruptuur zijn onder meer:

• kindertijd (vanwege de lagere ligging van de nieren ten opzichte van de ribben en het kleine volume vetweefsel rond de nier);
• afwijkingen in de nierontwikkeling;
• verstoring van de positie van het orgaan - nefroptose (nierverzakking);
• de aanwezigheid van neoplasmata in de nieren;
• pathologische veranderingen geassocieerd met grote solitaire cysten en polycysteuze nierziekte; [ 4 ], [ 5 ]
• een hele reeks ziekten en aangeboren syndromen met complicaties in de vorm van hydronefrose van de nier;
• urolithiasis die leidt tot een obstructie van de urinewegen;
• aneurysma van de nierslagader;
• auto-immuunziekten van bindweefsel. [ 6 ]

Pathogenese

De ribben, buik- en rugspieren, evenals het ondersteunende fasciasysteem en het omliggende vetweefsel, beschermen de nieren goed. Hun onderste polen bevinden zich echter onder de twaalfde rib, en dit is het meest kwetsbare deel van de nieren bij een botsing of val.

De pathofysiologie van de ruptuur bij dergelijke verwondingen bestaat uit compressie en verplaatsing van het orgaan, evenals vertragings- en versnellingskrachten. Deze werken op verschillende manieren; versnellingskrachten kunnen bijvoorbeeld verplaatsing van de nier en een "botsing" ervan met de ribben of dwarsuitsteeksels van de wervels (T12-L3) veroorzaken. Het compressie-effect tijdens niercompressie wordt veroorzaakt door een sterke drukstijging - intraluminaal en in het urine-accumulatiesysteem. [ 7 ]

Bij een tumor, cyste, nierstenen of hydronefrose worden een gedeeltelijke atrofie van de cortex en destructieve veranderingen in het nierparenchym, een verdunning van de wanden van het nierkapsel en een uitzetting ervan waargenomen.

Symptomen nierbreuk

De eerste tekenen van een nierruptuur zijn hematurie (bloed in de urine) en aanhoudende rugpijn – in de lumbale regio – met spanning in de lumbale spieren. De pijn is rechts gelokaliseerd als de rechternier is geruptureerd, links als de linkernier is geruptureerd. De intensiteit hangt af van de mate van schade aan de integriteit van het orgaan.

Daarnaast uiten de symptomen zich in de vorm van progressief oedeem (zwelling) in de lumbale regio (als gevolg van perirenale bloedingen en hematomen in de retroperitoneale ruimte); verlaagde bloeddruk; algemene zwakte en duizeligheid; koud zweet en een bleke huid; misselijkheid en braken; koorts; verminderde of volledige stopzetting van de urineproductie. [ 8 ]

Waar blijft de urine bij een nierruptuur? Door de verstoring van de integriteit van het nierbekken en/of de nierkelken lekt urine (extravasatie) buiten de nier en hoopt zich op in het aangrenzende gebied (in de perirenale weefsels) en in de retroperitoneale ruimte. Urine die in het perirenale vetweefsel terechtkomt, leidt tot ontsteking met celdood (lipolyse) en vervanging door bindweefsel. Er vormt zich een ingekapselde formatie in de vorm van een perirenale pseudocyste - urinoom, die ook pijn en een drukkend gevoel kan veroorzaken.

Tachycardie, ernstige cyanose, wazig zien en verwardheid tegen de achtergrond van een dalende bloeddruk duiden op de ontwikkeling van een shocktoestand.

Afhankelijk van de locatie van de schade onderscheiden deskundigen de volgende soorten breuken:

• breuk van het nierkapsel (capsula adiposa) – het dunne vezelachtige membraan met gedeeltelijke schade aan de corticale laag (en de vorming van een perirenaal hematoom);
• subcapsulaire ruptuur van de nier - een ruptuur van het nierparenchym, dat wil zeggen van de inwendige weefsels, die geen invloed heeft op de structuur van het urineaccumulatiesysteem (het calicea-pelviene complex);
• breuk van het nierparenchym met beschadiging van de nierbekers en het nierbekken, gepaard gaand met trombose van een deel van de nierslagader;
• verbrijzelde (totale) breuk van de nier.

Complicaties en gevolgen

Een nierruptuur kan complicaties en gevolgen hebben in de vorm van:

• secundaire arteriële bloeding als gevolg van de vorming van een pseudoaneurysma of een arterioveneuze fistel;
• vorming van urine- of hemorragische niercysten;
• urinefistel;
• ontsteking van de perirenale weefsels, wat kan leiden tot abces en pyelosepsis;
• focale littekenveranderingen (fibrose) van het parenchym met de ontwikkeling van obstructieve nefropathie en ernstig nierfalen;
• posttraumatische hydronefrose;
• nierischemie met nefrogene hypertensie;
• secundaire pyelonefritis met pyonefrose;
• vorming van stenen.

Diagnostics nierbreuk

Bij zowel traumatische als spontane nierrupturen is een tijdige diagnose op basis van visualisatie van het orgaan van groot belang.

Daarom staat instrumentele diagnostiek voorop: röntgenfoto van de nieren en excretie-urografie; echografie van de nieren en computertomografie (CT) met contrast. [ 9 ]

Conventionele nierechografie kent bepaalde beperkingen, aangezien de gevoeligheid in dergelijke gevallen niet hoger is dan 22% en de parenchymschade isoechogeen kan zijn. Nierruptuur op echografie toont heterogene echogeniciteit op de plaats van de parenchymschade, hematoom en ophoping van vochtcomponenten buiten de nier – in de retroperitoneale ruimte. Echografie kan echter niet nauwkeurig bloed van urine onderscheiden.

De gevoeligheid van contrastversterkte echografie bij het detecteren van nierschade bedraagt echter 63-69% en de specificiteit is vrij hoog (meer dan 90%).

Tegenwoordig wordt bij acute nierbeschadiging met ruptuur meer complete anatomische en fysiologische informatie verkregen door middel van computertomografie (multispiraal).

Magnetic resonance imaging (MRI) van de nieren wordt uitgevoerd als er sprake is van meerdere verwondingen aan de buikorganen of als er contra-indicaties zijn voor het inbrengen van contrastmiddel tijdens CT.

Noodzakelijke onderzoeken: urineonderzoek en klinisch bloedonderzoek.

Differentiële diagnose

CT wordt gebruikt om differentiële diagnose te stellen bij schade aan andere organen in de buik, met name de milt, alvleesklier en lever.

Behandeling nierbreuk

De behandelingstactiek bij een nierruptuur wordt bepaald op basis van de mate van orgaanschade en de toestand van de patiënt, waaronder de hematocrietwaarde.

Conservatieve behandeling wordt gebruikt bij lichte parenchymschade. Deze behandeling omvat bedrust (twee tot drie weken) met bewaking van de vitale functies en laboratoriumonderzoek van urine en bloed; calciumchloride (oraal en via injectie); intraveneuze toediening van systemische antibiotica. Aanhoudende bloeding vereist bloed- en plasmatransfusie.

Bij verslechtering van de algemene toestand en bij langdurigere hematurie is angio-embolisatie door middel van röntgenvasculaire occlusie en drainage van het hematoom effectief, en bij urine-extravasatie drainage van het urinoom en, indien nodig, endourologische stenting. [ 10 ]

Een aanvankelijk hoge graad van nierschade (vastgesteld bij opname van de patiënt), evenals hemodynamische instabiliteit en de aanwezigheid van tekenen van inwendige bloedingen, zijn indicaties voor een spoedoperatie: er wordt een operatie uitgevoerd om de nier te herstellen (door de rupturen te hechten), chirurgische verwijdering van het niet-levensvatbare deel van de nier (resectie) of - als de tweede nier intact is - nefrectomie (verwijdering), waarvan de frequentie volgens sommige gegevens varieert van 3,5 tot 9%. [ 11 ]

Meer informatie in het materiaal - Nierletsels en -schade

Het voorkomen

Preventieve maatregelen tegen nierruptuur bestaan onder andere uit het voorkomen van letsel dat leidt tot verstoring van de anatomische integriteit van het orgaan, maar ook uit het identificeren en behandelen van ziektes die het risico op nierschade vergroten.

Prognose

In elk specifiek geval hangt de prognose af van de mate waarin de nier beschadigd is geraakt door de ruptuur en van het tijdig verstrekken van de juiste medische zorg.