Koraalnefrolithiasis (koraalstenen in de nier)

Koraalstenen in de nieren (koraalnefrolithiasis) - een onafhankelijke ziekte die verschilt van alle andere vormen van urolithiasiskenmerken van pathogenese en die een klinisch beeld heeft.

Epidemiologie van koraalstenen in de nieren

Coronale stenen in de nieren komen vrij vaak voor (volgens verschillende gegevens, bij 3-30% van de gevallen van detectie van normale nierstenen). Bij vrouwen wordt de ziekte twee keer vaker gediagnosticeerd dan bij mannen; in 68% van de gevallen - bij mensen van 30-50 jaar.

[1], [2]

Wat veroorzaakt koraalstenen in de nieren?

Koraalstenen in de nieren ontwikkelen zich tegen de achtergrond van schendingen van hemo- en urodynamica en worden gecompliceerd door pyelonefritis, wat leidt tot een progressieve afname van de nierfunctie. Het optreden van koraalnephrolithiasis is het meest bevorderlijk voor verschillende congenitale en verworven tubulo- en glomerulopathieën, die zijn gebaseerd op enzymen. De meest voorkomende enzympathogenese bij koraalnephrolithiasis leidt tot oxalurie (85,2%); Tubulopathieën die leiden tot fructosurie, galactosurie, tubulaire acidose en cystinurie komen veel minder vaak voor. Als deze factoren de bepalende factoren zijn bij de ontwikkeling van de ziekte, dan werken alle andere exogene en endogene factoren alleen als bevorderlijk voor de ontwikkeling van de ziekte, d.w.z. Minder belangrijk. De klimatologische omstandigheden zijn van speciaal belang, vooral voor mensen die hun woonplaats hebben veranderd in warme landen, water, voedsel, vervuiling van de atmosfeer. Steenvorming wordt vergemakkelijkt door ziekten van het spijsverteringskanaal, lever, hyperfunctie van bijschildklieren, botbreuken die langdurige bedrust vereisen. In sommige gevallen wordt de vorming van koraalstenen tijdens de zwangerschap opgemerkt, die wordt veroorzaakt door verstoring van de waterelektrolytische aandacht van urodynamica, hormonale veranderingen. Een aantal onderzoekers vestigen de aandacht op de rol van erfelijke factoren in de ontwikkeling van de ziekte, die ongeveer 19% vormen.

Veel auteurs etiologische factor van nephrolithiasis. In 38% van de gevallen rekening houden met hyperparathyreoïdie. Ondanks de duidelijke veranderingen in de patiënt met primaire hyperparathyreoïdie, bewijzen dat de leidende rol van de bijschildklieren functioneren veranderingen in het optreden van nierstenen is niet mogelijk. Triade van symptomen van primaire hyperparathyreoïdie (hypercalciëmie, hypofosfatemie en hypercalciurie) is kenmerkend niet voor alle patiënten met staghorn nephrolithiasis, en niet alle patiënten met hyperparathyreoïdie hebben staghorn steen.

Voor diagnostiek van adenoom van bijschildklieren worden meestal echografie en radioisotop scintigrafie gebruikt.

Echter, de vorming van nierstenen in de oorzaak van de algemene en koraal in het bijzonder een onopgeloste kwestie blijft dat maakt het moeilijk om de tactiek van de behandeling van patiënten met staghorn nephrolithiasis, effectieve preventie van steenvorming en herhaling te ontwikkelen.

Hoe ontwikkelen zich koraalstenen in de nieren?

De kern van de meeste stenen wordt gevormd door een organische substantie. Bij het bestuderen van de chemische samenstelling van stenen is echter vastgesteld dat hun formatie op een anorganische basis kan beginnen. In elk geval is er voor de vorming van stenen, zelfs met de oververzadiging van urine met zouten, een bindend onderdeel nodig, dat een organische substantie is. Een dergelijke organische matrix van concrementen zijn colloïdale lichamen met een diameter van 10-15 micron, gevonden in het lumen van de tubuli en lymfatische capillairen van het stroma. De samenstelling van colloïde lichamen onthulde glycosaminoglycanen en glycoproteïnen. Naast de gebruikelijke componenten (cystine, fosfaat, calcium, uraat, enz.), Omvat de samenstelling van de steen mucoproteïnen en plasma-eiwitten van verschillend molecuulgewicht. Meestal is het mogelijk om de uromucoïde te detecteren. Albumine en immunoglobulinen IgG en IgA.

De meest interessante gegevens werden verkregen door immunochemische analyse van de eiwitsamenstelling van de urine, waarbij de gedetecteerde excretie in de urine kleine plasmaproteïnen, zoals alfa-zuur glycoproteïne, albumine, transferrine en IgG, wat een teken is van buisvormig proteïnurie, maar soms gedetecteerd en eiwitten hogermoleculaire , zoals IgA en a2-macroglobuline.

Deze eiwitten dringen in de secundaire urine vanwege glomerulaire overtredingen, namelijk de glomerulaire basaalmembraan van structurele integriteit Deze gegevens bevestigen dat staghorn nierstenen vergezeld niet alleen buisvormig aandoeningen, maar ook glomerulopathie.

Elektronenmicroscopische onderzoeken van nierweefsel brachten afwijkingen in de plaats van het plasmalemma aan het licht, die de processen van verplichte en facultatieve reabsorptie verzekeren. In nefrocyten van de niertubuli van de proximale en distale secties werden veranderingen in de microvilli van de borstelrand gedetecteerd. Elektronisch los schilferig materiaal werd gevonden in het lumen van Henle's lus en verzamelbuizen.

De kernen van de cellen die de Henle-lus bekleden, worden altijd vervormd en de grootste veranderingen worden gevonden in het basale membraan.

Studies hebben aangetoond dat met nefrolithiasis van het koraal het nierparenchym in alle afdelingen wordt veranderd.

De studie van de immuunstatus van patiënten volgens de resultaten van de analyse van bloed en urine vertoonde geen significante afwijkingen van de norm.

Symptomen van koraalstenen in de nieren

Symptomen van corvoïde nephrolithiasis zijn niet-specifiek, evenals klachten die alleen bij patiënten met deze ziekte voorkomen.

Met gedetailleerde analyse kan worden opgemerkt dat het klinische beeld wordt uitgedrukt door symptomen van verstoring van urodynamica en nierfunctie.

Op basis van het klinische beeld worden vier stadia van koraalnephrolithiasis onderscheiden:

• I - de latente periode;
• II - begin van de ziekte;
• III - stadium van klinische manifestaties;
• IV - hyperazotemisch stadium.

I-stadium wordt een latente periode genoemd, omdat er op dit moment geen heldere klinische verschijnselen van nierziekte zijn. Patiënten klagen over zwakte, toegenomen vermoeidheid, hoofdpijn, droge mond en koude rillingen.

Het begin van de ziekte (stadium II) wordt gekenmerkt door milde stompe pijn in het lendegebied en soms intermitterende veranderingen in de urine.

In het stadium van klinische manifestaties (stadium III) is de doffe pijn in het lumbale gebied constant, de subfebrile temperatuur verschijnt en de voortgang van vermoeidheid, zwakte en malaise. Vaak is er hematurie en de passage van kleine stenen, vergezeld van nierkoliek. Er zijn tekenen van chronisch nierfalen - een latente of gecompenseerde fase.

In de IV-fase - hyperazotemie - klagen patiënten over dorst, droge mond, algemene zwakte, verhoogde vermoeidheid, pijn in de lumbale regio, dysurie en symptomen van exacerbatie van pyelonefritis. Deze fase wordt gekenmerkt door een intermitterend of zelfs terminaal stadium van chronisch nierfalen.

Classificatie van koraalstenen in de nieren

Afhankelijk van de grootte en locatie van de koraalsteen in het bekken-en-bekkensysteem en de configuratie, worden vier stadia van koraalnefrolithiasis onderscheiden:

• Coronal nephrolithiasis-1 - concrement voert een bekken en een van de cups uit;
• Coronal nephrolithiasis-2 - bevindt zich in het bekken van het extrarenale type met processen in twee of meer bekers;
• Coronal Nephrolithiasis-3 - gelokaliseerd in het bekken van het intrarenale type met processen in alle kelkvormen;
• Coralloid nephrolithiasis-4 heeft processen en voert het gehele gedeformeerde darmcupsysteem uit.

Retinale veranderingen in koraalnephrolithiasis zijn divers: van matige pyeloectasie tot totale uitzetting van niet alleen het bekken, maar alle bekers.

De belangrijkste factor bij het kiezen van een behandelmethode is de mate van verminderde nierfunctie. De vier fasen van verminderde nierfunctie weerspiegelen een tekort aan hun secretoire capaciteit:

• Fase I - tubulaire secretie deficiëntie 0-20%;
• Fase II - 21-50%;
• Fase III - 51-70%:
• IV-fase - meer dan 70%.

Aldus kan met deze classificatie, waardoor complexe afmeting en configuratie van de stenen, de beker ectasia verbindingssysteem, de mate van renale dysfunctie en ontstekings processtap schatten aanwijzingen naar voren voor een specifieke behandelingsmethode.

Diagnose van koraalstenen in de nieren

Coronale stenen worden in de regel per ongeluk gedetecteerd met echografie of op een röntgenonderzoek van de urinewegen.

Diagnose van koraalnephrolithiasis is gebaseerd op algemene klinische symptomen en gegevens van aanvullend onderzoek.

Patiënten met koraalstenen in de nieren verhoogden vaak de bloeddruk. De oorzaak van arteriële hypertensie is de schending van hemodynamisch evenwicht.

Gelijktijdige koraalnephrolithiasis chronische pyelonefritis kan in elk stadium van het klinische beloop worden gediagnosticeerd.

Een gedetailleerde studie van levende patiënten, medische voorgeschiedenis en klinische beeld, radiologische en laboratorium gegevens, indicatoren van radio-isotopen en immunologische studies toonden tekenen van de verschillende stadia van chronische nierziekte (latent gecompenseerd, intermitterende en terminal). Opgemerkt moet worden dat als gevolg van technische vooruitgang en verbetering van diagnostische methoden in het afgelopen decennium, patiënten met koraalstenen in het terminale stadium van chronisch nierfalen uiterst zeldzaam zijn.

GFR in het latente stadium van chronisch nierfalen is 80-120 ml / min met de neiging tot geleidelijke afname. In de gecompenseerde fase wordt de GFR verminderd tot 50-30 ml / min, met tussenpozen - 30-25 ml / min, in de terminal - 15 ml / min. De uitgesproken verzwakking van glomerulaire filtratie leidt altijd tot een toename van ureum en creatinine in het bloedserum. Het natriumgehalte in het plasma schommelt binnen normale limieten, de uitscheiding wordt teruggebracht tot 2,0-2,3 g / dag. Vaak waargenomen hypokaliëmie (3,8-3,9 meq / l) en hypercalciëmie (5,1-6,4 meq / l). In het gecompenseerde stadium van chronisch nierfalen treedt polyurie op, wat altijd gepaard gaat met een afname van de relatieve dichtheid van urine. De verandering in eiwitmetabolisme leidt tot proteïnurie, dysproteïnemie, hyperlipemie. Een relatieve toename in aspartaataminotransferaseactiviteit en een afname in serumalanine-aminotransferaseactiviteit werden opgemerkt.

Bij chronisch nierfalen bij patiënten met koraalstenen in het aantal uroproteïnen gevonden plasmaproteïnen: zuurglycoproteïne, albumine, transferrine. In ernstige gevallen komen eiwitten met een hoger molecuulgewicht in de urine: immunoglobulines, a2-macroglobulines, beta-lipoproteïnen. Dit bevestigt de aanname van een schending van de integriteit van glomerulaire basale membranen, die normaal gesproken deze plasma-eiwitten niet in de urine doorlaten.

Veranderingen in de functionele activiteit van de nieren gaan altijd gepaard met een overtreding van het koolhydraatmetabolisme, dat wordt veroorzaakt door een verhoogd insulinegehalte in het bloed.

Doffe pijn in de lendenstreek, zwakte, vermoeidheid symptomatisch vele nierziekten zoals chronische pyelonefritis, andere klinische vormen van urolithiasis, polycystische nierziekte, hydronephrosis transformatie, niertumor etc ..

Op basis van klachten van patiënten kan alleen een nierziekte worden vermoed. De leidende plaats in de diagnostiek wordt ingenomen door echografie en röntgenonderzoek. Ultrageluid bepaalt in 100% van de gevallen de grootte en contouren van de nier, de schaduw. Door de projectie, de grootte en configuratie van de koraalsteen, wordt de aanwezigheid van uitzetting van het bekken-en-bekkensysteem vastgesteld.

Op de röntgenopname in de projectie van de nier is de schaduw van de koraalsteen zichtbaar.

Excretie-urografie maakt het mogelijk om de functionele activiteit van de nieren nauwkeuriger te beoordelen, de aanwezigheid van dilatatie van het kelk-bekkensysteem te bevestigen.

[3], [4], [5], [6]

Klinische diagnose van koraalstenen in de nieren

Patiënten klagen over doffe pijn in de lumbale regio, vaak erger voor het begin van de nierkoliek, het ontsnappen van kleine stenen, koorts, dysurie, een verandering in de kleur van urine. Naast deze symptomen verschijnen dorst, droge mond, zwakte, vermoeidheid en jeuk van de huid bij de patiënten. Huidomhullingen zijn bleek, bij de ernstigste groep patiënten - met een geelachtige tint.

[7], [8], [9]

Laboratoriumdiagnostiek van koraalstenen in de nieren

Laboratoriumtests helpen de ernst van het ontstekingsproces te beoordelen. Om de functionele status van de nieren, andere organen en systemen vast te stellen. Bij alle patiënten in het stadium van de klinische ontwikkeling van de ziekte kan een toename van ESR, leukocytose en pyurie worden vastgesteld.

Met een scherpe schending van het filtratieproces wordt de creatinineklaring teruggebracht tot 15 ml / min. Een verhoging van de concentratie van aminozuren in het bloedplasma is geassocieerd met een gestoorde leverfunctie.

Instrumentele diagnose van koraalstenen in de nieren

Instrumentele onderzoeksmethoden, in het bijzonder cystoscopie, kunnen de oorzaak van bloedingen in macrohematurie identificeren. De echografie van de nieren helpt niet alleen om de koraalsteen te vinden, maar ook om de configuratie ervan, veranderingen in het nierparenchym en de aanwezigheid van dilatatie van het bekken-en-bekkensysteem te bestuderen. De belangrijkste plaats in de diagnose van nierstenen met koraalberekeningen wordt toegekend door röntgenonderzoeksmethoden. Een overzichtsbeeld van de urinewegen toont koraalsteen, je kunt de vorm en grootte ervan evalueren.

Excretie-urografie maakt het mogelijk om de grootte van de nier, de contouren ervan, segmentale veranderingen in nefrogrammen, vertraging van de secretie van contrastmiddel, ophoping ervan in uitgezette kelklagen, afwezigheid van nierfunctie vast te stellen.

Retrograde pyelografie wordt zeer zelden uitgevoerd, onmiddellijk voor de operatie als er een vermoedelijke schending van de urodynamica is.

Met renale angiografie kunt u de locatie van de nierslagader bepalen aan de hand van de aorta, de diameter van de nierslagader en het aantal segmenttakken. Nier-angiografie is geïndiceerd in gevallen waarin nefrotomie is gepland voor intermitterend klemmen van de nierslagader.

De methode van isotopenrenografie met een beoordeling van de bloedklaring laat ons toe om het niveau van functionele activiteit van de nieren te bepalen.

Dynamische nefroscintigrafie helpt om de functionele toestand van niet alleen de aangedane, maar ook de contralaterale nier te beoordelen.

Indirecte nierangiografie is een waardevolle studie die toelaat om kwalitatieve en kwantitatieve schendingen van de hemodynamiek in individuele segmenten van de nieren vast te stellen.

Voor diagnostiek van adenoom van bijschildklieren worden meestal echografie en radioisotop scintigrafie gebruikt.

Behandeling van koraalstenen in de nieren

Een patiënt met koraalnephrolithiasis in stadium KH-1, als de ziekte voortgaat zonder pijn, exacerbaties van pyelonefritis en nierdisfunctie, kan bij de uroloog worden waargenomen en een conservatieve behandeling krijgen. Antibacteriële geneesmiddelen worden voorgeschreven rekening houdend met de bacteriologische analyse van urine. Gebruiken op grote schaal litholytische geneesmiddelen, voeding en diuretica.

Medicatie voor koraalstenen in de nieren

Om de vorming van urinezuur te verminderen, kunnen uricuretica worden voorgeschreven aan patiënten. Indien nodig gelijktijdig nitraatmengsels (blemarene) aanbevelen om de pH van de urine binnen het bereik van 6.2-6.8 te houden. Om de pH van urine te verhogen, kunt u ook frisdrank gebruiken in een dosis van 5-15 g / dag.

Bij oxalurie leverde een combinatie van pyridoxine of magnesiumoxide met een merrielijn goede resultaten op. Bij hypercalciurie zijn zuivelproducten uitgesloten, hydrochloorthiazide wordt tweemaal daags aanbevolen in een dosis van 0,015-0,025 g. Het kaliumgehalte in het bloed wordt goed ondersteund door de introductie van gedroogde abrikozen, rozijnen, gebakken aardappelen of 2,0 g kaliumchloride per dag in de voeding. Het gebruik van calcitonine bij patiënten met primaire hyperparathyroïdie leidt tot een afname van hypercalciëmie.

Om purulente ontstekingscomplicaties te voorkomen, is het noodzakelijk om antibiotische profylaxe uit te voeren.

Operatieve behandeling van koraalstenen in de nieren

In die gevallen waarin de ziekte optreedt met frequente aanvallen van acute pyelonefritis. Gecompliceerd door hematurie of pionefrose, is een chirurgische behandeling geïndiceerd.

De introductie van nieuwe technologieën - PNL en DLT - verminderde de indicaties voor open chirurgische ingrepen en verbeterde grotendeels de behandeling van een ernstige categorie patiënten met koraalnephrolithiasis. Verbeterde en open chirurgische ingrepen gericht op het behoud van het nierparenchym.

De optimale en meest spaarzame manier om koraalsteen te verwijderen in de stadia KH-1 en KN-2 is PNL. In deze stadia wordt dit type behandeling beschouwd als een voorkeursmethode en in het stadium van KH-3 als een alternatief voor open chirurgische interventie.

DLT wordt voornamelijk gebruikt in het stadium van KH-1. Het werd genoteerd voor zijn hoge efficiëntie bij kinderen. DLT is effectief voor stenen in het bekken van het intrarenale type, een afname van de nierfunctie met niet meer dan 25% en normale urodynamica tegen een achtergrond van remissie van chronische pyelonefritis.

Veel auteurs geven de voorkeur aan combinatietherapie. De combinatie van open chirurgie en DLT of PNL en DLT voldoen het meest volledig aan de behandelprincipes van deze categorie patiënten.

Ontwikkelingen in de geneeskunde in de afgelopen jaren hebben het mogelijk gemaakt om indicaties uit te breiden voor open chirurgische behandeling van patiënten met koraalnephrolithiasis. De meest zachte open operatie voor koraalstenen in de nieren is pyelolithotomie lager, posterior subcortaal of met de overgang naar cups (pyelocalocolotomy). Bij pyelolithotomie is het echter niet altijd mogelijk stenen in de kelk te verwijderen. De belangrijkste methode voor de behandeling van koraalstenen in de stadia KH-3 en KN-blijft pyelonephrolithotomy. De uitvoering van een of meer nefrotopathische incisies met intermitterende klemming van de nierslagader (de duur van de ischemie gewoonlijk 20-25 minuten) heeft geen significante invloed op de functionele toestand van de nier. De bewerking wordt voltooid door de nefrostomie in te stellen.

De introductie van nieuwe technologieën bij de behandeling van koraalnephrolithiasis (PNL en DLT) verminderde het aantal complicaties tot 1-2%. Open chirurgische ingrepen met geschikte pre-operatieve voorbereiding, verbetering van de anesthesiologie en methoden van pyelonephrolithotomy met klemming van de nierslagader maakten het mogelijk om orgaansparende operaties uit te voeren. Nefrectomie met koraalstenen wordt in 3 5% van de gevallen uitgevoerd.

Verder management

Coronale stenen in de nieren kunnen worden voorkomen als de dynamische controle door een uroloog op de plaats van verblijf. Wanneer metabole stoornissen (giperurikuriya, hyperurikemie, een afname of toename van de pH van de urine, hyperoxaluria, hypo- of hypercalciëmie, hyperfosfatemie of hypo-) moet toewijzen corrigeren therapie. Het is noodzakelijk om de hoeveelheid geconsumeerd voedsel, inclusief vetten en keukenzout, te verminderen, exclusief chocolade, koffie, cacao, bijproducten, bouillons, gefrituurde en pittige gerechten. De hoeveelheid verbruikte vloeistof moet minimaal 1,5-2,0 liter per dag zijn bij normale glomerulaire filtratie. Aangezien de remmer van xanthine-oxidase allopurinol het niveau van uricemie vermindert, zijn ze geïndiceerd in overtreding van het purinemetabolisme.