Microscopische polyangiitis

Microscopische polyangiitis is een necrotiserende vasculitis met weinig of geen immuunafzettingen, die kleine bloedvaten (arteriolen, capillairen, venulen) aantast, soms ook slagaders van gemiddelde diameter, waarbij necrotiserende glomerulonefritis en pulmonale capillaritis de boventoon voeren in het klinische beeld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Momenteel wordt microscopische polyangiitis bijna 10 keer vaker geregistreerd dan nodulaire polyarteriitis. De incidentie van microscopische polyangiitis is 0,36 per 100.000 inwoners. Microscopische polyangiitis ontwikkelt zich meestal rond de leeftijd van 50-60 jaar, met vrijwel gelijke frequenties bij mannen en vrouwen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oorzaken microscopische polyangiitis

De ziekte microscopische polyangiitis werd in 1948 door J. Davson et al. beschreven als een aparte variant van nodulaire polyarteriitis, waarbij arteriële hypertensie zeldzaam is, maar er wel focale necrotiserende glomerulonefritis is, wat wijst op schade aan kleine bloedvaten. De vorm van nierschade (segmentale necrotiserende pauci-immuun glomerulonefritis), die microscopische polyangiitis, de ziekte van Wegener en snel progressieve glomerulonefritis combineert zonder extrarenale tekenen van vasculitis, bevestigt de legitimiteit van het isoleren van microscopische polyangiitis als een onafhankelijke nosologische vorm, verschillend van nodulaire polyarteriitis. De detectie van ANCA in het bloed van patiënten met microscopische polyangiitis maakte het mogelijk om deze vorm van systemische vasculitis te classificeren in de groep van ANCA-geassocieerde vasculitis, en glomerulonefritis bij deze vorm van vasculitis in laag-immuun snel progressieve glomerulonefritis geassocieerd met de aanwezigheid van ANCA (type III nr. R. Glassock, 1997).

De basisconcepten van de rol van ANCA in de pathogenese van systemische vasculitis werden uiteengezet in de beschrijving van de ziekte van Wegener. In tegenstelling tot de ziekte van Wegener wordt pANCA tegen myeloperoxidase gedetecteerd in het bloed van de meeste patiënten met microscopische polyangiitis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenese

Een kenmerkend kenmerk van microscopische polyangiitis is segmentale necrotiserende vasculitis van de kleine bloedvaten zonder tekenen van granulomateuze ontsteking. Naast vasculitis van de microcirculatie kan zich necrotiserende arteriitis ontwikkelen, histologisch vergelijkbaar met die van nodulaire polyarteriitis. De kleine bloedvaten van de nieren, longen en huid worden het vaakst aangetast.

• In de huid is de ontwikkeling van dermale leukocytoclastische venulitis kenmerkend.
• Necrotiserende alveolitis met septumcapillairen en massale neutrofiele infiltratie ontwikkelt zich in de longen. Bij overlijden van een patiënt aan een longbloeding wordt bij autopsie pulmonale hemosiderose vastgesteld.
• De nieren vertonen een morfologisch beeld van focale segmentale necrotiserende glomerulonefritis met halve manen, identiek aan glomerulonefritis bij de ziekte van Wegener. In tegenstelling tot laatstgenoemde wordt nierschade bij microscopische polyangiitis niet gekenmerkt door interstitiële granulomen en necrotiserende vasculitis van de efferente vasa recta en peritubulaire capillairen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomen microscopische polyangiitis

Symptomen van microscopische polyangiitis beginnen met koorts, migrerende gewrichtspijn en spierpijn, hemorragische purpura en gewichtsverlies. Ongeveer een derde van de patiënten lijdt aan ulceratieve necrotische rhinitis aan het begin van de ziekte. In tegenstelling tot de ziekte van Wegener zijn de veranderingen in de bovenste luchtwegen reversibel, gaan ze niet gepaard met weefselvernietiging en leiden ze daarom niet tot misvorming van de neus.

Biopsie van het neusslijmvlies toont geen granulomen aan, maar alleen aspecifieke ontstekingen. De verschijnselen van schade aan inwendige organen bij microscopische polyangiitis en de ziekte van Wegener zijn vergelijkbaar.

De prognose wordt bepaald door schade aan de longen en nieren.

• Bij 50% van de patiënten zijn de longen betrokken bij het pathologische proces. Klinisch worden hemoptysis, kortademigheid, hoesten en pijn op de borst opgemerkt. Het gevaarlijkste symptoom is een longbloeding, die in de acute fase de belangrijkste doodsoorzaak wordt bij patiënten met microscopische polyangiitis. Röntgenfoto's tonen massieve infiltraten in beide longen, tekenen van hemorragische alveolitis.
• Nierschade wordt vastgesteld bij 90-100% van de patiënten met microscopische polyangiitis. Deze manifesteert zich in de meeste gevallen met symptomen van snel progressieve glomerulonefritis met toenemend nierfalen, aanhoudende hematurie en matige proteïnurie, die meestal niet het nefrotische niveau bereikt. Arteriële hypertensie is matig en ontwikkelt zich, in tegenstelling tot de ziekte van Wegener, niet vaak.

Bij ongeveer 20% van de patiënten met de ziekte van Wegener is er op het moment van de diagnose sprake van ernstig nierfalen. Hemodialyse is noodzakelijk. Bij de meeste patiënten kan hemodialyse later worden stopgezet.

Naast de nieren en longen worden ook het maag-darmkanaal en het perifere zenuwstelsel aangetast door microscopische polyangiitis. De aard van de schade is vergelijkbaar met die bij de ziekte van Wegener.

Diagnostics microscopische polyangiitis

Bij patiënten met microscopische polyangiitis worden een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), matige hypochrome anemie, toename in het geval van longbloedingen, neutrofiele leukocytose en een verhoogde concentratie van C-reactief proteïne vastgesteld.

In tegenstelling tot polyarteriitis nodosa zijn HBV-markers bij de meeste patiënten afwezig. Bijna 80% van de patiënten heeft ANCA in hun bloed, voornamelijk myeloperoxidase (p-ANCA), maar 30% heeft c-ANCA.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Differentiële diagnose

Microscopische polyangiitis wordt gediagnosticeerd op basis van het klinische beeld, morfologische gegevens en laboratoriumgegevens. Bijna 20% van de patiënten heeft echter geen ANCA in het bloed en een nierbiopsie is niet altijd mogelijk. In deze gevallen laat de combinatie van snel progressieve glomerulonefritis met andere symptomen van vasculitis van de kleine vaten ons vermoeden van necrotiserende vasculitis.

Omdat de behandeling van microscopische polyangiitis en de ziekte van Wegener bij aanwezigheid van ernstige visceritis, die bepalend is voor de prognose, hetzelfde is, is er geen noodzaak om een duidelijk onderscheid te maken tussen deze vormen van systemische vasculitis.

Differentiële diagnostiek van microscopische polyangiitis wordt ook uitgevoerd bij nodulaire polyarteriitis. In dit geval dient de arts zich te laten leiden door de klinische en laboratoriumkenmerken van beide aandoeningen. Nodulaire polyarteriitis wordt gekenmerkt door buikpijnsyndroom en polyneuropathie, ernstige, soms kwaadaardige, arteriële hypertensie, die vrijwel nooit voorkomt bij patiënten met microscopische polyangiitis, schaars urinesyndroom, aneurysma's of stenose van bloedvaten tijdens angiografie, en frequente HBV-infectie. Bij microscopische polyangiitis, een combinatie van hemorragische alveolitis met snel progressieve glomerulonefritis, wordt ANCA in het bloedserum het vaakst gedetecteerd.

Bij patiënten met microscopische polyangiitis is voor het renaal-pulmonaal syndroom een differentiële diagnose nodig, waarbij een aantal ziekten worden gekenmerkt door vergelijkbare klinische symptomen.

Behandeling microscopische polyangiitis

De behandeling van microscopische polyangiitis, een van de vormen van ANCA-geassocieerde vasculitis, bestaat uit een combinatie van glucocorticoïden en cytostatica. De principes en behandelschema's van immunosuppressieve behandeling zijn vergelijkbaar met die van de ziekte van Wegener.

Bij de behandeling van pauci-immuun snel progressieve glomerulonefritis in het kader van microscopische polyangiitis kan een kortere kuur met cyclofosfamide worden gebruikt om remissie te induceren, gevolgd door een overgang naar azathioprinetherapie als onderhoudstherapie. Bij hemorragische alveolitis in combinatie met snel progressieve glomerulonefritis wordt een dergelijk behandelschema echter niet gebruikt. Ernstige pulmonale vasculitis in het kader van microscopische polyangiitis is een indicatie voor herhaalde plasmaferesekuren en intraveneus immunoglobuline. Een andere indicatie voor toediening van immunoglobuline is resistentie tegen actieve immunosuppressieve therapie, wat wordt begrepen als het uitblijven van effect (voortdurende progressie van vasculitis) na 6 weken of langer gebruik van glucocorticoïden en cytostatica.

Prognose

De prognose voor microscopische polyangiitis, evenals voor de ziekte van Wegener, wordt bepaald door long- en nierschade. Hemoptoë is een prognostisch ongunstige factor voor de algehele overleving van de patiënt. Een creatininegehalte in het bloed, hoger dan 150 μmol/l vóór de behandeling, is een risicofactor voor chronisch nierfalen. Rekening houdend met de frequentie van massale longbloedingen, de belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met microscopische polyangiitis, bedraagt de 5-jaarsoverleving, zelfs bij gecombineerd gebruik van glucocorticoïden en cytostatica, 65%. Naast longbloedingen in de acute periode, treedt overlijden vaak op door infectieuze complicaties.

[ 25 ], [ 26 ]